Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Актуальность темы микрохирургического лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы 8
1.2. Физические методы воздействия на цилиарное тело 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 18
2.1. Характеристика экспериментальной части работы 18
2.2. Характеристика клинической части работы 20
ГЛАВА 3. Результаты экспериментально-клинических исследований 24
3.1. Результаты экспериментально-морфологических исследований 24
3.2. Результаты клинических исследований. Клиническая сравнительная характеристика обследуемых больных с глаукомой 46
ГЛАВА 4. Результаты ультразвуковой ілдклодеструкции и криоциклодеструкции у больных с терминальной глаукомой 49
4.1. Непосредственные результаты ультразвуковой циклодеструкции у больных с терминальной глаукомой 49
4.2. Непосредственные результаты криоциклодеструкции у больных с терминальной глаукомой 56
4.3. Отдаленные результаты ультразвуковой циклодеструкции у больных с терминальной глаукомой 62
4.4. Отдаленные результаты криоциклодеструкции у больных с терминальной глаукомой 71
4.5. Обсуждение клинических результатов 81
Заключение 99
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Актуальность темы микрохирургического лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы
- Характеристика экспериментальной части работы
- Результаты экспериментально-морфологических исследований
- Непосредственные результаты ультразвуковой циклодеструкции у больных с терминальной глаукомой
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на значительные достижения в лечении глауком, внедрение большого количества разнообразных микрохирургических, лазерных операций, а также широкого арсенала медикаментозных препаратов, глаукома продолжает занимать одно из первых мест в структуре инвалидности и неизлечимой слепоты во всех регионах Российской Федерации (Либман Е.С., 2000).
В связи с изменившимися социально-экономическими условиями значительно возросло число больных с далекозашедшей и терминальной глаукомой с высоким уровнем внутриглазного давления.
Микрохирургические вмешательства на таких глазах часто сопровождаются серьезными осложнениями с потерей остаточного зрения и развитием болевого синдрома (Петухов В.М. 1988; Еричев В.П. 1999).
В связи с этим для предупреждения геморрагических осложнений, сохранения остаточного зрения, снижения офтальмотонуса широко используются различные методы циклодеструкции: криокоагуляция и лазерная транссклеральная коагуляция цилиарного тела (Бирич Т.В. 1984; Нестеров А.П. с со-авт. 1995; Семенов А.Д. с соавт. 1999; Бакуткин В.В. 1990; Балашевич Л.И. с соавт. 2000). Однако, наряду с возможностью снижения внутриглазного давления (ВГД), названные операции могут вызывать значительную воспалительную реакцию, особенно при криокоагуляции.
Лазерное воздействие на цилиарное тело хотя и отличается меньшей травматичностью по сравнению с криодеструкциеи, однако для достижения стойкого снижения ВГД требуется неоднократно повторять лазерную коагуля-
цию цилиарного тела.
Исходя из вышеизложенного, поиск и разработка новых методов лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы с высоким ВГД, болевым синдромом являются актуальной проблемой в офтальмологии.
Целью настоящей работы явилось экспериментально-клиническое обоснование нового способа лечения терминальной стадии глаукомы путем транссклеральной ультразвуковой циклодеструкции.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Экспериментально обосновать оптимальный и безопасный акустический режим для циклодеструкции с использованием морфологических исследований.
Провести сравнительную оценку клинического течения ультразвуковой транссклеральной деструкции цилиарного тела и криоциклодеструкции у больных с терминальной глаукомой.
Проанализировать непосредственные результаты транссклеральной УЗ циклодеструкции и криоциклодеструкции у больных с первичной и неоваску-лярной вторичной глаукомой в терминальной стадии.
Оценить отдаленные результаты нового способа лечения глаукомы.
5. Определить показания и противопоказания к УЗ транссклеральной
циклодеструкции у больных с первичной и вторичной глаукомой.
Для решения поставленных задач проведены исследования на базе кафедры глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета, экспериментальная часть с гистологическими исследованиями выполнялась в центральной научно-исследовательской лаборатории РГМУ, отработка акустического режима, модернизация автоматической системы управления акустическим режимом проводилась совместно с кафедрой оптимизации производственных процессов Донского государственного технического университета под руководством д. т. н., профессора Г.Г.Палагнюк.
Научная новизна работы
Разработан новый способ лечения глаукомы путем транссклеральной ультразвуковой циклодеструкции (патент РФ 2177285 от 25.12.2001 г.).
Впервые изучено действие низкочастотного ультразвука с крутильным направлением колебательных смещений на структуры цилиарного тела, особенно эпителия, на гистологическом уровне.
Впервые оценено влияние локального транссклерального воздействия низкочастотного ультразвука со сдвиговой волной на структуры переднего отрезка глаза у больных с первичной и вторичной глаукомой в терминальной стадии.
Практическая значимость работы Разработанный новый способ транссклеральной ультразвуковой цикло-коагуляции эффективен в лечении сложной категории больных с первичной и вторичной глаукомой в терминальной стадии.
Внедрение в практику Новый способ лечения терминальной глаукомы внедрен в практику глазного отделения Областной клинической больницы, городского муниципального медицинского учреждения г. Ростова-на-Дону.
Результаты исследований используются в лекционных курсах и практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации кафедры глазных болезней РГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Экспериментально-гистологическими исследованиями доказана возможность циклодеструкции при транссклеральном воздействии низкочастотным ультразвуком с крутильным направлением колебательных смещений и безопасность способа при оптимальном акустическом режиме.
Новый способ лечения терминальной глаукомы отличается минимальной травматичностью и достаточной эффективностью.
7 .
3. Основными показаниями для ультразвуковой транссклеральной цик-лодеструкции являются высокий уровень ВГД, выраженный болевой синдром, васкуляризация радужной оболочки и угла передней камеры у больных с терминальной первичной и вторичной глаукомой.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского унивеситета 2000, 2002 гг., на региональной конференции офтальмологов (май 2002 г., г. Краснодар).
В завершенном виде диссертация доложена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезней № 2 и № 1 Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы № 1 г. Ростова-на-Дону (протокол № 15 от 2 апреля 2002 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.
Библиографический указатель включает 209 работ, из них 156 источников отечественной и 53 иностранной литературы.
Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 22 таблицами.
Актуальность темы микрохирургического лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы
Глаукома является одним из самых распространенных заболеваний глаз. Прогрессирующий характер заболевания приводит к резкому снижению зрения вплоть до слепоты. Несмотря на внедрение в практику различных микрохирургических операций, число больных с далекозашедшеи и терминальной стадией с 1994 г. по 2000 г. возросло в несколько раз (Волков В.В. с соавт. 1985; Кремкова Е.В. 1993; Либман Е.С. 2000; Лузьянина В.В. с соавт. 2000).
Длительное существование повышенного внутриглазного давления (ВГД) приводит к развитию дистрофических изменений в оболочках глаза, появлению новообразованных сосудов в радужной оболочке, в углу передней камеры, что в свою очередь сопровождается рецидивирующими кровоизлияниями с дальнейшим повышением ВГД. Все это приводит к развитию болевого синдрома, слепоте и заставляет больного настаивать на удалении глаза (Ефимова М.Н. 2000; Голубев СЮ. с соавт. 2002)..
Для профилактики описанных осложнений и сохранения остаточного зрения в настоящее время предложено несколько лекарственных препаратов, снижающих офтальмотонус за счет угнетения продукции камерной влаги: фо-тил, фотил-форте, трусопт, азопт (Дегтяренко Т.В. с соавт. 1995; Егоров с соавт. 1996-2001; Ермакова В.Н. 1999; Магеп Т.Н. 1995).
Многие авторы указывают на низкую эффективность применения консервативной терапии при терминальной, а часто и при далекозашедшеи стадии глаукомы, в связи с выраженными дистрофическими процессами в дренажной системе глаза (Кашинцева Л.Т. 1985; Нестеров А.П. 1995; Бакуткин В.В с соавт. 1996; Bron A.M. 1989; Wilkerson Н. et al. 1995).
Наблюдения подтверждают, что при отсутствии гипотензивного эффекта от медикаментозного лечения глаукома совершает быстрый переход в терминальную стадию (Шмырева В.В. 1988; Чеглаков Ю.А. с соавт. 1995; Яковлев А.А., Морозов В.И. 1999).
В связи с этим сохранение остаточного зрения у больных с далекозашедшей глаукомой является актуальной и главной задачей офтальмолога (Брошевский Т.И. с соавт. 1966; Каспаров А.А. с соавт. 1993; Еричев В.П. 1998).
С целью сохранения остаточного зрения или глазного яблока как косметического органа при далекозашедшей и терминальной глаукоме предложены различные микрохирургические операции (Малов В.М. с соавт. 1986, 2000; Сергиенко Н.М. с соавт. 1993; Лебедев О.И. 1993; Мачехин В.А. с соавт. 2000).
Ряд авторов отмечают снижение ВГД на 5-7 мм рт. ст. после множественной задней склерэктомии (Джалиашвшш О.А., Жданова Л.В. 1989, 1993; Пеньков М.А. с соавт. 1998; Лузьянина В.В., Смолякова Г.П. 2002; Busse К, Klein Y. 1983).
Однако после обнажения цилиарного тела на большом протяжении, наряду со снижением ВГД у части больных сохраняется болевой синдром.
Для купирования болевого синдрома при терминальной глаукоме было предложено ретробульбарное введение аминозина (Ченцова О.Б. с соавт. 1993; Сюняева СИ., Янгирова М.З. 1994; Бастриков Н.И., Епихин A.M. 2002). Такая манипуляция не предотвращает прогрессирующее развитие дистрофии, так как офтальмотоігус остается высоким, и через некоторое время болевой синдром возвращается.
Поскольку в патогенезе неоваскуляризации при терминальной первичной глаукоме и при вторичных неоваскулярных важным звеном является нарушение микроциркуляции в цилиарном теле с его отеком и гиперпродукцией водянистой влаги, предложены комбинированные методы хирургического лечения, включающие в себя проведение антиглаукоматозных операций в комбинации с операциями реваскуляризирующего типа и с активным дренированием супрацилиарного и супрахориоидалыюго пространств (Чеглаков Ю.А., 1989; Захарова И.А., Махмудов В.Ю. 1991; Еричев В.П. 1999; Мачехин В.А., Николашии СИ. 2002; Родионов О.В., Корнилаева Г.Г. 2002; Papst W., Brunke R. 1981; Folberd et al. 1982, Alter H. et al. 1999).
Одни авторы отмечают хороший гипотензивный эффект при использовании силиконового дренажа (Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. 1986; Нурмаме-дов Н.Н. с соавт. 1991; Алексеев В.В. 1992; Рязанова Т.В., Сапрыкин П.И. 1993; Кузнецова Н.А. 1993; Денисов И.О. 1987).
Другие авторы подчеркивают преимущества эксплантодренирования в сочетании с глубокой склерэктомией (Денисов И.О. 1989; Зубарева Л.Н. с соавт. 1992; Каспаров А.А., Маложен С.А. 1993; Бакуткин В.В., Семенова Т.Н. 1993; Folberd R. et al. 1982; Krapin Т., Kaufman P. 1983; Mermoud A. et al. 1997).
О положительном эффекте использования коллагенового дренажа при дале-козашедшей стадии глаукомы писали авторы: Гальперин И.М. 1995; Максимова Л.В. 2000; Присташ И.В. 2000; Borel Yaigus-Paul 1993; Alter Н. et al. 1999.
Некоторые исследователи обосновывают высокую эффективность гид-рогелевого клапанного дренажа в лечении тяжелых форм глаукомы (Золота-ревский А.В., Мороз З.И. 2000; Еременко А.И., Стеблюк А.Н. 2002; Ильенко Г.Н., Горбунова И.В. 2002).
Однако при этом наблюдаются различные осложнения в виде рецидивирующей гифемы, переднего увеита, образования кистозной блокады на уровне конъюнктивы. Для повышения эффективности такого вида операций предложены модификации глубокой склерэктомии с применением биодеструкти-рующего дренажа (Копаева СВ. 1993; Чеглаков Ю.А., Хермасси Ш. 1994, 1995;ХермассиШ. 1995).
Характеристика экспериментальной части работы
Экспериментальная часть выполнена на 18 кроликах (36 глаз) в возрасте 6-12 месяцев, весом 2-2,5 кг. С целью определения оптимального акустического режима для деструкции цилиарного тела проведено две серии опытов, при этом использовалась ультразвуковая установка, состоящая из ультразвукового генератора и ультразвукового инструмента в виде зонда с шариком на конце (рис. 1).
Ультразвуковой генератор позволяет получить акустический режим с частотой 42-44 кг, с амплитудой на рабочей части инструмента от 5 до 30 мкм с преимущественно крутильным направлением колебательных смещений, т. е. со сдвиговой УЗ волной. Мы исследовали режим с амплитудой 5-10-15-20 мкм. Операция выполнялась под наркозом, в стерильных условиях. После наложения блефаростата трансконъюнктивально через склеру осуществляли коагуляцию отростков в 2-3 мм от лимба в количестве 6-8 с разной амплитудой и экспозицией.
Клиническое обследование в эксперименте включало балльную оценку интенсивности и продолжительности послеоперационной реакции с изучением данных биомикроскопии и показателей тонометрии.
Балльная оценка реактивности послеоперационного воспаления включала: отсутствие признаков воспаления 0 баллов; наличие воспалительных признаков в конъюнктиве 1 балл; наличие признаков воспаления в конъюнктиве и склере 2 балла; наличие признаков воспаления радужной оболочки 3 балла; изменение прозрачности сред 4 балла. Глаза экспериментальных животных энуклеировались через 7-14-30 дней, фиксировались в 12%-м растворе нейтрального формалина, обезвоживались в спиртах и заливались в целлоидин.
Патоморфологическое изучение микропрепаратов, полученных при серийных срезах через зону ультразвукового воздействия и окрашивании гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон, осуществляли под световым микроскопом «Axiolab» (Германия).
Морфологические исследования проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории Ростовского государственного медицинского университета. 2.2. Характеристика клинической части работы 2.2.1. Материал Результаты клинической части работы основаны на данных обследования 66 больных с терминальной глаукомой. В зависимости от вида проводимого лечения больные были разделены на 2 группы (рис. 2). В 1-ю клиническую группу мы объединили 34 больных с терминальной глаукомой, которым выполнялась ультразвуковая циклодеструкция. Ко 2-й группе мы отнесли 32 больных с терминальной глаукомой, которым была выполнена криоциклодест-рукция на базе Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы.
Офтальмологическое обследование включало: визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию.
Поскольку у больных присутствовали жалобы на боли в глазу, для оценки интенсивности болевого синдрома использовали субъективный метод по шкале вербальных оценок (ШВО) - 5 баллов.
Боль оценивал сам больной. слабо выраженная - 1 балл; умеренная - 2 балла; сильная боль - 3 балла; очень сильная боль - 4 балла; нестерпимая боль - 5 баллов.
Обозначения; 1 - лимб, 2 - прямые мышцы глазного яблока, 3 - УЗ коагулянты Ультразвуковая циклокоагуляция осуществлялась амбулаторно. После ретробульбарной или крылонебно-орбитальной блокады 2%-м лидокаином и инстилляции 0,5%-го раствора дикаина накладывался векорасширитель, и по верхнему лимбу, отступая 2 мм, производили 6-8 УЗ аппликаций с амплитудой 15 мкм, частотой 42-44 кГц и экспозицией 2 секунды (рис. 4).
Результаты экспериментально-морфологических исследований
Экспериментальная часть работы выполнена на 18 кроликах (36 глаз) в 2 этапа. На 1-м этапе эксперимента выполнен предварительный отбор акустического режима по клинической реакции глазных структур. При этом использовали балльную оценку интенсивности и продолжительности воспалительной реакции структур переднего отрезка глаза кроликов. Характеристика балльной оценки воспалительной реакции на ультразвуковое воздействие включала следующую градацию: отсутствие воспалительной реакции - 0 баллов; воспалительная реакция только конъюнктивы - 1 балл; воспаление конъюнктивы и склеры - 2 балла; воспаление конъюнктивы, склеры и радужной оболочки - 3 балла; наличие экссудата во влаге передней камеры и (или) в стекловидном теле - 4 балла
На 2-м этапе экспериментальных исследований выполняли морфологический контроль. Глаза кроликов энуклеировали в разные сроки после УЗ воздействия: через 7-14 и 30 суток. Акустический режим менялся по амплитуде (А) и времени воздействия, а частота (F = 42-44 кГц) и крутильный характер ультразвуковых колебательных смещений сохранялись неизменными. Амплитуда варьировала в пределах 5-10-15-20 мкм; экспозиция - 2-5 секунд.
Клиническая оценка воспалительной реакции переднего отрезка глаза кроликов на УЗ воздействие показала различие по степени ее проявления и продолжительности в зависимости от акустического режима. При выполнении ультразвукового транссклерального воздействия на зону расположения цилиарного тела в количестве 6-8 аппликаций (в режиме амплитуда 5 мкм, экспозиция 2 секунды и 5 секунд) воспалительная реакция со стороны конъюнктивы была минимальной.
Во-первых, после снятия Уз инструмента на конъюнктиве никаких следов не оставалось. Во-вторых, при экспозиции 2 секунды на каждую аппликацию, т. е. суммарно 12-16 секунд УЗ воздействия, на 2-й день после операции наблюдалась легкая конъюнктивальная инъекция в течение 1-2 дней. При экспозиции 5 секунд на каждую аппликацию, т. е. суммарно 30-40 секунд УЗ воздействия, конъюнктивальная инъекция сохранялась 5-6 дней. Со стороны радужки, цилиарного тела воспалительная реакция не наблюдалась при обоих акустических режимах.
Таким образом, по клинической оценке воспалительная реакция составила 1 балл на акустическое воздействие с амплитудой 5 мкм и экспозицией 2 секунды и 5 секунд.
В случаях использования акустического режима с амплитудой 10 мкм воспалительная реакция была более выраженной. При экспозиции каждой аппликации в течение 2 секунд конъюнктивальная инъекция сохранялась 5-7 дней вместе с инъекцией склеральных сосудов. Воспаление радужной оболочки наблюдалось в 1 случае из 4, т. е. в 25%. Влага передней камеры оставалась прозрачной. При экспозиции каждой аппликации в течение 5 секунд в 3 случаях (75%) из 4 наблюдались смешанная инъекция, помутнение влаги передней камеры, гиперемия радужной оболочки.
Признаки переднего увеита купировались через 20-25 дней. Сравнительная оценка в баллах воспалительной реакции структур переднего отрезка глаза кроликов на УЗ воздействие с амплитудой 10 мкм и экспозицией 2 секунды и 5 секунд представлена в табл. 1. Таблица 1 Балльная оценка реакции оболочек глаза кроликов на УЗ воздействие с амплитудой 10 мкм Экспериментальный режим УЗ воздействия А = 10 мкм Воспалительная реакция (баллы) ВГД(п=12) Число глаз (%) 1 4 3 4 норма повышение на 2-3 мм рт. ст. 5-8 мм рт. ст. Экспозиция2 секунды 75% 25% 50% 50 Экспозиция 5 секунд 25% 75% 25% 25% 50
Данные табл. 1 показывают, что экспозиция 5 секунд является достаточно травматичной для глазных структур. В связи с этим в дальнейших экспериментах экспозиция УЗ воздействия была ограничена 2 секундами для каждой аппликации, но повышали амплитуду до 15 мкм и 20 мкм.
При акустическом воздействии с амплитудой 15 мкм и экспозицией 2 секунды во всех случаях наблюдались признаки воспаления в конъюнктиве и склере (2 балла), в 50% случаев отмечали гиперемию радужки, сужение зрачка, но прозрачность влаги передней камеры и стекловидного тела сохранялась. Клинические признаки воспаления конъюнктивы, склеры, радужки - 3 балла - исчезали в течение 2 недель после УЗ операции. Дальнейшее увеличение амплитуды до 20 мкм приводило к усилению воспалительной реакции переднего отрезка глаза у кроликов после УЗ воздействия (табл. 2).
Непосредственные результаты ультразвуковой циклодеструкции у больных с терминальной глаукомой
Ультразвуковая циклодеструкция была выполнена на 34 глазах больных с терминальной глаукомой, при этом у 19 больных с первичной глаукомой и у 15 пациентов с вторичной сосудистой глаукомой.
Пациентам 1-й группы была выполнена ультразвуковая циклодеструкция в режиме F = 42-44 кГц, А = 15 мкм, экспозиция 2 секунды, которая занимала суммарно 12-18 секунд, исключая другие этапы операции. Влажный фон операционного поля не мешал коагуляции. Во время выполнения УЗ воздействия наблюдался коагулирующий эффект мелких конъюнктивальных и склеральных сосудов. Повреждения конъюнктивы не отмечалось.
После завершения УЗ коагуляции на операционном столе измеряли внутриглазное давление.
При сравнении исходного ВГД на фоне разгрузочной терапии перед операцией и сразу после ее завершения достоверного изменения офтальмотонуса не выявлено. Если перед УЗ воздействием ВГД было в среднем 36,2±1,8 мм рт. ст., то после акустического воздействия ВГД = 36,6+2,4 мм рт. ст. (р 0,05).
Во время УЗ циклокоагуляции осложнений у больных 1-й группы мы не наблюдали. Акустическое воздействие воспринималось больными как малоболезненное.
В первые дни (2-4 дня) после ультразвуковой циклокоагуляции у части больных отмечались признаки реактивного воспаления с усилением болевого синдрома разной степени выраженности.
Частота и степень воспалительной реакции на акустическое вмешательство у больных с первичной глаукомой были несколько ниже, чем в группе больных с вторичной неоваскулярной глаукомой (табл. 5).
Данные табл. 5 указывают на преобладание воспалительной реакции у больных с неоваскулярной глаукомой в 1,5 раза по сравнению с пациентами с терминальной первичной глаукомой, однако воспалительный процесс ограничивался в наружных оболочках глаза. Экссудативной реакции в содержимом глазного яблока у обследуемых больных не наблюдалось.
Следует отметить преобладание кровоизлияний под конъюнктиву глазного яблока у больных с неоваскулярной глаукомой в 3 раза и в переднюю камеру - у каждого 5-го больного по сравнению с пациентами с первичной глау комой. Болевой синдром «сильной» и «очень сильной» боли также преобладал у больных с вторичной глаукомой.
Исследование ВГД в сроки 1-3-7-14-30 дней после УЗ вмешательства выявило динамику изменения офтальмотонуса. В первые 3 дня у всех больных ВГД повышалось на 2-5 мм рт. ст., в среднем на 3,0±0,2 мм рт. ст. у больных с первичной терминальной глаукомой и на 5,6+0,25 мм рт. ст. у пациентов с вторичной сосудистой глаукомой, по сравнению с исходным ВГД даже на фоне однократного приема диакарба в течение 30 дней. На 7-й день ВГД снизилось до 24-27 мм рт. ст. у 14 больных с первичной глаукомой (73,6%) и у 9 больных с вторичной глаукомой (60%). Через месяц офтальмотонус 25 мм рт. ст. и ниже наблюдался у 13 больных с первичной глаукомой (68,4) и у 10 больных с сосудистой глаукомой (66,7%). Уровень ВГД до 36 мм рт. ст. регистрировался у остальных больных. Характер изменения среднестатистического значения ВГД у больных с нормализованным офтальмотонусом представлен на рис. 21.
