Введение к работе
Актуальность исследования
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) на сегодняшний день остаётся одной из важнейших проблем современной офтальмологии. При этой патологии помимо эффективного снижения внутриглазного давления до «давления цели», стоит не менее важная задача стабилизации зрительных функций, утраченных в результате глаукомного процесса.
По предварительным подсчётам, в настоящее время в Российской Федерации от глаукомы страдает около 1 миллиона человек (711 пациентов на 100 тысяч населения) (Нероев В.В., 2010). В то же время, лишь половина заболевших знают о своём заболевании, и только четверть из них получают адекватную терапию (Курышева Н.И., 2004).
Актуальность всестороннего изучения данной патологии диктуется, в первую очередь, тяжелыми исходами заболевания для зрения, двусторонним характером поражения, необходимостью постоянного соблюдения пациентом назначенного ему режима лечения, длительной и сложной реабилитацией. В клинической практике, наряду с консервативными и хирургическими методами лечения глаукомы, применяются различные лазерные методы, имеющие патогенетическую направленность, и оказывающие положительное влияние, как на гидродинамику глаза, так и на все структуры глазного яблока.
Однако, в связи с разработкой новых подходов к тактике лечения глаукомы, на сегодняшний день остаётся множество нерешенных проблем: разработка новых методов лазерного воздействия, использование комбинированных методик, совершенствование уже известных, возможности пролонгирования их эффекта, которые в конечном итоге должны приблизить стабилизацию глаукомного процесса. Это диктуется в первую очередь тем, что далеко не всегда при использовании лазерных методов лечения первичной глаукомы удаётся стабильно снизить внутриглазное давление (ВГД) на длительный срок.
Известно, что нормализация офтальмотонуса является непременным, но не гарантирующим стабилизацию глаукомного процесса условием. Порой даже на фоне нормотонии отмечается прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, особенно в случаях далекозашедшей глаукомы (Егоров Е.А., 1983; Groover A., 1997; Heijl A., 2002; Fuchsjager-Mayrl G., 2004). Поэтому, наряду с гипотензивной терапией, необходимо применение препаратов, обладающих нейропротекторной активностью (Osborne N.N., 1999; Ritch R., 2007; Robert N., 2007). Однако, на сегодняшний день весьма ограничен выбор препаратов с доказанной эффективностью (Басинский А.С., 2009). Это обусловливает актуальность поиска новых эффективных лекарственных препаратов, которые снижают или полностью предотвращают ухудшение зрительных функций при глаукоме (Курышева Н.И., 2006).
Не менее значима для специалиста проблема сотрудничества врача и пациента на весь период лечения. При этом врачу следует помнить, что совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние больного глаукомой, влияющее на течение заболевания (Козина Е.В., 2004). Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психоэмоционального состояния, которое, в свою очередь, усугубляет его течение. Поэтому врачу необходимо оценивать и учитывать психоэмоциональное состояние пациентов с данной патологией, а при необходимости корригировать его в процессе лечения.
Всё выше перечисленное обусловило актуальность поиска новых возможностей лечения нестабилизированной ПОУГ.
Цель исследования – разработка комбинированного лечения больных нестабилизированной ПОУГ, включающего гипотензивное, нейропротекторное и лазерное воздействия и коррекцию психоэмоционального состояния пациентов.
Задачи исследования:
1. Оценить антиоксидантную и антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори в условиях эксперимента и изучить эффективность его применения в лечении глаукомной оптической нейропатии.
2. Изучить эффективность воздействия препаратов митомицин-С и дексаметазон на продолжительность гипотензивного эффекта у больных первичной открытоугольной глаукомой после лазертрабекулопунктуры (ЛТП).
3. Дать комплексную оценку психоэмоционального состояния больных первичной открытоугольной глаукомой и исследовать возможность его фармакологической коррекции.
Научная новизна исследования
Установлена высокая антиоксидантная и антиапоптозная активность препарата экстракта гинкго билобы – Витрум Мемори экспериментально, что дало возможность доказательно обосновать его применение, как нейропротекторного средства, в комбинированном лечении нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы.
Впервые предложено введение митомицина-C и дексаметазона под конъюнктиву глаз после лазертрабекулопунктуры у больных нестабилизированной ПОУГ, что позволило пролонгировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.
Произведена экспериментальная оценка влияния ряда лекарственных препаратов на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и изучена их антиапоптозная активность.
Впервые предложен способ фармакологической коррекции психо-эмоциональных нарушений больных ПОУГ препаратом фенотропил.
Практическая значимость работы
Для пролонгирования гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры предложено применение однократной инъекции препарата митомицин-C в дозировке 0,04 мг или трехкратной инъекции препарата дексаметазон 0,4% – 0,5 мл субконъюнктивально.
Предложено и обосновано применение препарата Витрум Мемори в качестве нейропротекторного средства в комбинированном лечении нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы 1 раз в год в течение 3 месяцев.
Для коррекции психоэмоциональных нарушений больных ПОУГ рекомендовано использование препарата фенотропил в суточной дозировке 100 мг 1 раз в день утром в течение 1 месяца.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комбинирование ЛТП с введением под конъюнктиву митомицина-C или дексаметазона способствует более длительному гипотензивному эффекту лазерного вмешательства больных ПОУГ.
Препарат экстракта гинкго билобы – Витрум Мемори оказывает влияние на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и способствует повышению уровня эндогенных антиоксидантов – супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, витаминов Е и С в клетках растительного организма, что свидетельствует о его высокой антиоксидантной активности.
Метод оценки антиапоптозной активности лекарственных препаратов с выделением ДНК и определением биохимического маркера апоптоза на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) на растительной модели позволяет экспериментально оценить антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори, который на 33,4% ингибирует время развития апоптоза в сравнении с контролем.
При применении препарата Витрум Мемори в суточной дозировке 120 мг в течение 3-х месяцев наблюдается стабилизация или улучшение периферического зрения у 82,5% больных нестабилизированной ПОУГ, что выражается в уменьшении числа и глубины скотом.
Применение препарата фенотропил в комплексном лечении ПОУГ в суточной дозировке 100 мг в течение 1 месяца способствует улучшению психоэмоционального состояния пациентов (самочувствие, активность, настроение).
Внедрение результатов исследования в практику. Отдельные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»; используются при чтении курса лекций по офтальмологии для студентов, врачей-интернов, ординаторов, на циклах усовершенствования врачей на кафедре специализированных хирургических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет».
Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» в рамках комплексной темы «Изучение и коррекция влияния эндогенных и экзогенных факторов на здоровье человека» (номер государственной регистрации 14.00.03).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: VIII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2009); VII и IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2009, 2011); заседаниях областных научно-практических обществ врачей офтальмологов (Орел, 2010; Брянск, 2011); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); межкафедральном совещании медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орел, 2012).
Личный вклад автора. Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведены: информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка результатов и их интерпретация. Экспериментальная часть работы выполнена совместно с доцентом кафедры специализированных хирургических дисциплин, кандидатом медицинских наук А.С. Басинским при содействии сотрудников кафедры физиологии и биотехнологии растений ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный университет» доктора биологических наук, профессора Н.Е. Павловской и кандидата сельскохозяйственных наук И.Н. Гагариной.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника: 115 – отечественных и 89 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук.
