Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной офтальмологии проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. По последним данным (А. М. Южаков с соавт., 1991), глаукома среди причин первичной инвалидизации по зрению в РСФСР составляет 21,6% и занимает II место после травм глаза. Глаукома также является одной из основных причин необратимой слепоты во всем мире (А. В. Топалова, И. А. Ту-рыкина, 1984).
В лечении глаукомы достигнуты определенные успехи. Созданы патогенетически обоснованные системы микрохирургии (М. М. Краснов, 1974, 1980) и медикаментозного лечения глаукомы (А. Я. Бунин с соавт., 1968, 1981, 1990). Современные анти-глаукоматозные микрохирургические операции дают достаточно высокий гипотензивный эффект (В. Н. Алексеев, 1986; Л. А. Малахова, 1976; С. Н. Федоров, Н. Г. Тимошкина, 1983). Однако указанные операции производятся со вскрытием передней камеры глаза и в дальнейшем имеют более или менее выраженный фистулизируюший эффект. Указанные два фактора обуславливают целый комплекс возможных осложнений во время операции и в послеоперационный период, из которых прежде всего следует назвать гифему, экспульсивное кровотечение, иридоцик-лит, цилиохориоидальную отслойку и послеоперационную прогрессирующую катаракту. Опасность указанных осложнений сдерживает хирургическую активность как в ранних, так и в особо тяжелых случаях глаукомы.
В последние годы разработаны принципиально новые анти-глаукоматозные операции, производимые без вскрытия передней камеры глаза (Ю. Е. Батманов с соавт., 1985; В. И. Козлов с соавт., 1990; С. Г. Пучков, А. В. Супрун, 1985; С. Н. Федоров с соавт., 1989 и некоторые другие). Указанные операции значительно безопаснее для глаза, чем традиционные микрохирургические.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальной разработка новых хирургических методов снижения ВГД при глаукоме, производимых без вскрытия передней камеры глаза. Одним из наиболее перспективных направлений в этом является активация внедренажного оттока. Между тем вопрос о дополнительных путях оттока ВГЖ остается не совсем ясным. Бесспорно, что это комплекс морфологических структур и гидродинамических механизмов. Распространенный термин «увеосклеральный отток» не отражает, на наш взгляд, всей полноты дополнительного оттока. Имеются данные о наличии оттока по волокнам зрительного нерва (М. Я. Фрадкин с соавт., 1960, 1961). В. И. Козлов в своих выступлениях выдвигал гипотезу об участии в дополнительном оттоке также роговицы. А. П. Нестеров с соавт. (1973), Л. Н. Карюкина с соавт. (1981) описывают анастомозы между цилиарным телом с одной стороны и интра-склеральным венозным сплетением и шлеммовым каналом с другой стороны.
Отсюда следует, что перед тем как разрабатывать операции, активирующие внедренажный отток, необходимо комплексно исследовать механизм и структуру всех компонентов последнего, состояние внедренажного оттока у здоровых лиц, его динамику при глаукоме. Большое значение имеет также изучение активации дополнительных путей оттока уже разработанными и получившими распространение операциями.
Цель и задачи исследования. Цель работы—на основе комплексного изучения внедренажного оттока ВГЖ и его составляющих у животных и человека разработать новые клинические методы эффективной диагностики и хирургического лечения глаукомы.
Достижение цели было намечено путем решения следующих конкретных задач:
-
В эксперименте на лабораторных животных (кроликах) выяснить структуру путей оттока ВГЖ.
-
Выявить решающие факторы влияния на интенсивность внедренажного оттока ВГЖ и каждой из его составляющих.
-
Изучить формирование и функционирование дренажной системы глаза и внедренажных путей оттока в эмбриональном периоде развития у человека.
-
Исследовать состояние внедренажного оттока у различных групп здоровых лиц. Выяснить факторы, влияющие на величину внедренажного оттока.
-
Определить значение внедренажного оттока в патогенезе различных форм глаукомы. Изучить динамику данного показа-
теля в зависимости от стадии процесса.
-
Выяснить состояние дренажного и внедренажного оттоков на стадии латентной глаукомы.
-
Разработать методы ранней диагностики глаукомы, основанные на раздельной оценке дренажного и внедренажного оттоков.
-
Изучить основные осложнения, возникающие после традиционных микрохирургических антиглаукоматозных операций.
-
Выяснить, насколько та или иная из распространенных антиглаукоматозных операций усиливает дренажный и внедренаж-
НЫ№ ОТТОКИ.
-
Разработать показания к различным видам антиглаукоматозных операций в зависимости от исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков.
-
Разработать новые антиглаукоматозные операции, производимые без вскрытия передней камеры глаза, и направленные исключительно на активацию внедренажного оттока ВГЖ.
-
Изучить морфофункциональные и клинические результаты данных операций, а также выяснить частоту операционных и послеоперационных осложнений и разработать меры их профилактики.
-
Сформулировать показания и противопоказания к вновь разработанным операциям.
-
Оценить роль операции множественной задней склерэк-томии в динамике отдаленных результатов лечения глаукомы.
-
Определить влияние важнейших лечебных факторов на конечные результаты лечения глаукомы по показателям состояния здоровья населения целого региона.
На защиту выносятся следующие положения:
-
У человека основным является отток ВГЖ по дренажной системе глаза, однако в эмбриональном развитии он формируется довольно поздно и начинает функционировать к моменту рождения человека. У животных основным является увеоскле-ральный отток, однако имеются зачатки дренажного аппарата глаза, которые несут вспомогательную функцию.
-
Внедренажный отток является понятием собирательным. Он осуществляется по нескольким путям. Увеальная порция оттока не зависит от уровня внутриглазного давления, остальные порции прямо пропорционально связаны с офтальмотонусом.
-
Внедренажный отток у здоровых лиц имеет индивидуальную величину. В норме на долю внедренажного оттока приходится около 1/3 всего оттока.
-
При глаукоме процесс затруднения оттока начинается с дренажной системы глаза, при этом внедренажный отток компенсаторно увеличивается, сохраняя офтальмотонус в течение некоторого времени на нормальном уровне. В определенный момент внедренажный отток может обеспечивать до 80% от общего оттока. В дальнейшем внедренажный отток начинает страдать и глаукома приобретает клинические формы.
-
Традиционные микрохирургические антиглаукоматозные операции усиливают как основной, так и дополнительный пути оттока, но в разной степени. При выборе типа предстоящей антиглаукоматозной операции целесообразно учитывать уровень основных составляющих оттока ВГЖ.
-
Значительное количество осложнений после традиционной микрохирургии глаукомы связано со вскрытием передней камеры глаза во время операции и явлениями наружной фильтрации в послеоперационном периоде. Перспективным направлением является разработка антиглаукоматозных операций, производимых без вскрытия передней камеры глаза.
-
Множественная задняя склерэктомия является эффективной антиглаукоматозной операцией, производимой без вскрытия передней камеры глаза и направленной исключительно на активацию внедренажного оттока. Данной операции не свойственны такие осложнения, как ЦХО и послеоперационная прогрессирующая катаракта.
-
Показанием к множественной задней склерэктомии является далеко зашедшая, терминальная-болящая и осложненная глаукома.
-
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий: расширение показаний к хирургическому лечению глаукомы в начальной стадии, повышение технического уровня операций, внедрение операций, производимых без вскрытия передней камеры глаза, использование лазерных методов лечения позволяет значительно сократить инвалидность от глаукомы и число энуклеации, производимых на глазах с терминальной-болящей глаукомой.
Научная новизна исследования. В работе впервые проведены морфофункциональные параллели эмбриогенеза глаза человека в аспекте раздельного изучения дренажного и дополнительного путей оттока внутриглазной жидкости. Установлено, что в сроках внутриутробного развития до 26 недель отток ВГЖ происходит диффузно через все оболочки, в сроках 26—40 недель функционирует преимущественно увеосклеральный отток, а затем начинает функционировать дренажная система глаза.
В экспериментах на глазах кроликов с помощью радиоактивных изотопов комплексно изучено функционирование дренажного и внедренажного оттоков. Впервые количественно оценены все основные составляющие оттока ВГЖ, которыми у кролика являются: ангулярная, увеальная и склеральная. Выяснено, что увеальная часть оттока не зависит от уровня офтальмотонуса, но тесно связана с увеальньгм кровотоком, остальные части оттока ВГЖ подчиняются закону Пуазейля.
Автором впервые разработан простой и безопасный клинический метод определения индивидуальной величины внедренажного оттока у человека. При помощи данного метода установлена роль внедренажного оттока ВГЖ у здоровых лиц, а также его связь с гемодинамикой глаза. Впервые изучена зависимость уровня дренажного и дополнительного оттоков от формы и стадии глаукомы.
Впервые выяснено, что на стадии преглаукомы отток по дренажной системе глаза уже значительно снижен, однако, за счет компенсаторного увеличения внедренажного оттока, общий отток изменяется мало. На основании этих данных разработаны новые диагностические методы раздельной оценки дренажного и внедренажного оттоков, позволяющие выявить глаукому в латентной стадии, когда обычные показатели еще находятся в пределах нормы.
В работе впервые количественно определено, насколько та или иная из наиболее распространенных антиглаукоматозных операций активирует дренажную систему глаза, и насколько — внедренажный отток. Впервые разработаны рекомендации по выбору типа предстоящей антиглаукоматозной операции в зависимости от исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков.
Разработана новая операция — множественная задняя склер-эктомия, производимая без вскрытия передней камеры глаза и направленная исключительно на активацию дополнительных путей оттока ВГЖ (а. с. № 1524893). Выявлены типичные осложнения данной операции и разработана система их профилактики. Определены показания и противопоказания к ней. Доказано, что широкое внедрение в клиническую практику множественной задней склерэктомии позволяет сократить число энуклеации при терминальной-болящей глаукоме в три раза.
Впервые на материале целого региона численностью жителей более двух миллионов человек выявлено, что расширение показаний к хирургическому лечению глаукомы, особенно в начальных стадиях, повышение уровня хирургической техники,
внедрение современных и оригинальных антиглаукоматозных операций, использование лазерных методов лечения глаукомы позволило снизить уровень первичной инвалидности по глаукоме более чем в три раза.
Практическая значимость работы. Результаты работы помимо теоретического значения имеют выход в клиническую практику. Разработаны диагностические критерии выявления начальной и латентной глаукомы при помощи раздельной количественной оценки функционального состояния дренажного и внедренажного аппаратов глаза. Данный метод информативен в период, когда тонометрические и обычные тонографические показатели еще не выходят за пределы нормы. Определены показания к производству той или иной антиглаукоматозной операции на основании исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков. Разработана новая антиглаукоматозная операция, эффективная в случаях осложненной далеко зашедшей и терминальной глаукомы, а также на глазах с рубеозом радужки и ранее безуспешно оперированных глаз. Данная операция целесообразна у пациентов, страдающих глаукомой на фоне сахарного диабета. В работе даны рекомендации по повышению эффективности лечения глаукомы, по путям снижения уровня первичной инвалидности от глаукомы и уменьшения числа энуклеации при данном заболевании.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера» (Красноярск, 1981), всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев, 1982), конференции «Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения» (Владивосток, 1983), 7-м съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1984), конференции «Здоровье человека в Сибири» (Красноярск, 1988), конференции молодых ученых (Рига, 1989), конференции «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (Москва, 1990), конференции «Микрохирургия глаза» (Ленинград, 1990), конференции «Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний» (Новосибирск, 1991), на совместном заседании кафедры глазных болезней Омского медицинского института и научно-практического общества офтальмологов Омской области (Омск, 1991), на межотделенческой конференции в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 1992).
Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в клиническую практику Омского межобластного микрохирургического центра, Новосибирского, Иркутского филиалов МНТК
«Микрохирургия глаза», офтальмологических клиник г. Барнаула, г. Екатеринбурга, г. Кемерово.
По материалам работы опубликованы методические рекомендации.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 научные работы, из них 1 методическая рекомендация и 1 авторское свидетельство. Получено 1 удостоверение на отраслевое рацпредложение и 4 удостоверения на местные рацпредложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 327 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.
