Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Обзор литературы. Клинический опыт и современные патофизиологические данные в обосновании целесообразности микроинвазивнои технологии хирургии открытоугольной глаукомы 13
1.1 .Основные направления микрохирургии глаукомы 13
1.2 Профилактика избыточного рубцевания 20
1.3 Влияние АГО на основные системы регуляции гомеостаза глаза 22
1.4. Иммунологические маркеры течения местного раневого процесса 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Клинические методы обследования 34
2.3. Лабораторные методы исследования 3 9
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3. 1 Математическое обоснование параметров фильтрационной зоны при непроникающей хирургии глаукомы 42
3.2. Результаты дооперационного клинико-офтальмологического обследования пациентов 51
3.3. ТехникаМНГСЭ 55
Глава 4 . Комплексная оценка клинико-функциональных и лабораторных результатов МНГСЭ в сравнении с НГСЭ в различные сроки после операции 62
4.1. Сравнительные клинико-функциональные результаты МНГСЭ и НГСЭ в различные сроки после операции 62
4.2. Результаты иммунологического исследования 79
4.3. Результаты лазерной тиндалеметрии 83
Заключение 85
Выводы 100
Список использованной литературы 102
- .Основные направления микрохирургии глаукомы
- Иммунологические маркеры течения местного раневого процесса
- Клинические методы обследования
- 1 Математическое обоснование параметров фильтрационной зоны при непроникающей хирургии глаукомы
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По данным ВОЗ, глаукома как причина слепоты в мире составляет от 0,6 до 33,0%. В России частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995). На основании широкомасштабных эпид-нозологических исследований установлено, что за последние годы глаукома вышла на первое ранговое место в качестве причины первичной инвалидности по зрению, опередив катаракту и травматические повреждения органа зрения (Гундорова Р.А., 2001; Либман Е.С., 2004; Фокин В.П., 2005).
Высокая медико-социальная актуальность проблемы глаукомы обуславливает перманентный характер разносторонних исследований как отечественных, так и зарубежных офтальмологов, направленных на поиск эффективных методов лечения данной патологии.
Ведущим методом современной хирургии открытоугольной глаукомы является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. в 1984 году (Федоров С.Н., Козлов В.И. с соавт., 1989; Белова Л.В. с соавт., 2003; Соколовская Т.В. с соавт., 2003).
Важнейшим достоинством НГСЭ является то, что операция производится без вскрытия передней камеры глаза, что обуславливает отсутствие резкого интраоперационного перепада ВГД, значительно снижает риск развития геморрагических осложнений. Контролируемый характер гипотензивного эффекта, интактность и функциональная сохранность основных анатомо-физиологических структур, участвующих
в регуляции гидродинамики, обуславливает снижение катарактогенного эффекта вмешательства.
Однако наряду с несомненными положительными сторонами НГСЭ, остается проблема снижения гипотензивного эффекта в 37-70% случаев в различные сроки после хирургического вмешательства (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. с соавт., 2005; Егоров Е.А., 2003). Причины повышения офтальмотонуса связывают с прогрессированием самого глаукомного процесса и продолжающимися изменениями естественной дренажной системы глаза, а также Рубцовыми изменениями хирургически сформированных путей оттока. Декомпенсация ВГД обуславливает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств. Манипуляции на измененных рубцовых тканях сопровождаются более интенсивным кровотечением, что требует большего объема коагуляции (ожоговой травмы), что в свою очередь провоцирует развитие рубцовых процессов, снижает вероятность хорошего результата и технически усложняет проведение операции.
По мнению ряда авторов, для повышения эффективности вмешательства повторные операции необходимо проводить в зонах без Рубцовых изменений, что сложно сделать при предшествующих широких доступах.
Непроникающие микрохирургические операции значительно снизили, но не избавили офтальмологов от таких осложнений, как отслойка сосудистой оболочки (ОСО).
Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение активности провоспалительных цитокинов, в то время как активность регуляторных цитокинов снижается; возрастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и адгезивных молекул. Антиглаукоматозные операции (АГО) детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенерационного
ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления (отек, воспаление, фибробластная реакция, избыточное рубцевание) над анаболической (репарация, восстановление поврежденной ткани) фазой (Вышегуров Я.Х., 2000; Курышева Н.В., 2004).
Разработанная в Екатеринбургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта в 91% случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; патент № 2184514).
Предложенная операция, сохраняя основные этапы классической НГСЭ, отличается сокращением зоны хирургического вмешательства и параметрами проводимых разрезов, включая формирование трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), что в целом уменьшает объем хирургической инвазии. Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект, не уступающий классической методике (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б., 2003; Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. с соавт., 2005). Однако исследований, посвященных сравнительной оценке НГСЭ и микроинвазивной НГСЭ, в данном аспекте не проводилось.
К положительным особенностям данного метода следует отнести минимальное повреждение тканей в зоне фильтрации, что существенно снижает ответную воспалительную реакцию тканей на повреждение, обуславливая меньший объем рубцевания. Кроме того, уменьшение линейных размеров хирургического вмешательства оставляет интактной значительную зону для возможных повторных операций вне зоны первичной операции, что существенно повышает гипотензивный эффект при повторных вмешательствах. А также минимизирует ограничения для проведения других полостных операций.
МНГСЭ позволяет сохранить более физиологичные условия для гидродинамики глаукомного глаза в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, что в свою очередь обеспечивает быструю адаптацию гидродинамической системы глаза.
В целом можно утверждать, что микроинвазивная техника создает условия для увеличения ресурсов и возможностей хирургического лечения глаукомы.
Вместе с тем анализ проблемы показал, что целый комплекс вопросов, имеющих существенное научно-практическое значение, остался вне поля целевых исследований. В частности, не представлено патогенетическое обоснование МНГСЭ, не проводилось определения оптимальных размеров зоны вмешательства с точки зрения минимального травматизма и полноценного гипотензивного эффекта, не изучены в сравнительном аспекте вопросы степени активности репаративного и иммунного ответа, реакции сосудистой оболочки, особенностей функционирования вновь созданных путей оттока. Кроме того, существенное уменьшение зоны оперативного вмешательства требует создания адекватного микрохирургического инструментария и совершенствования технологии.
Цель исследования - на основании теоретических и клинико-функциональных исследований обосновать применение и оценить эффективность МНГСЭ в хирургии ПОУГ.
Задачи исследования:
На основании математического моделирования научно обосновать оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока при МНГСЭ для обеспечения компенсации офтальмотонуса при ПОУГ.
Провести сравнительный анализ характера изменений активности основных цитокинов у пациентов с ПОУГ после различных видов АГО.
3. По данным ультразвуковой биомикроскопии оценить ответную
реакцию цилиарного тела в зависимости от вида хирургического
вмешательства.
4. На основании ультразвуковых биомикроскопических
исследований исследовать в динамике морфо-функциональное состояние
и особенности хирургически сформированных путей оттока в различные
сроки после МНГСЭ.
5. Изучить в сравнительном аспекте клинико-функциональные результаты МНГСЭ в различные сроки после операции.
Научная новизна
На основании проведенных клинико-лабораторных и
экспериментально-теоретических исследований обоснованы
патогенетические аспекты МНГСЭ при ПОУГ, создающие оптимальные условия для хирургического лечения и достижения стабильного гипотензивного эффекта.
Разработана математическая модель распределения потоков внутриглазной жидкости (ВГЖ) после АГО, на основании которой впервые рассчитаны оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока для обеспечения компенсации офтальмотонуса.
Впервые при комплексном иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургических вмешательств показано, что МНГСЭ в отличие от НГСЭ не вызывает значимого дисбаланса уровней цитокинов ИЛ-1(3, TGF-(32 и циркулирующих иммунных комплексов.
Впервые на основании сравнительных клинико-лабораторных и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано значительное снижение ответной микрососудистой и воспалительной реакции тканей глаза после МНГСЭ, объективным свидетельством чего является стабильность акустических характеристик цилиарного тела, данных лазерной тиндалеметрии, а также результатов исследований локального иммунитета.
Впервые дана оценка качественным и количественным ультразвуковым биомикроскопическим характеристикам хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ в различные сроки после операции.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная технология непроникающей хирургии глаукомы, позволяющая достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить объем операционной травмы.
Созданы объективные условия для высокоэффективного амбулаторного хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I, II, III стадий, ранней и стабильной медико-социальной их реабилитации.
Разработан инструментарий, позволяющий оптимизировать техническое выполнение основных этапов операции.
Положения, выносимые на защиту
По данным математического моделирования, оптимальное распределение потоков внутриглазной жидкости через интактную трабекулу и хирургически сформированную фильтрационную зону осуществляется при ее линейном размере от 1,2 до 2,5 мм, что соответствует параметрам МНГСЭ.
При МНГСЭ формируются благоприятные условия для физиологического заживления хирургически сформированных путей оттока, за счет минимального нарушения баланса уровня ЦИК и цитокинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания, и снижения ответной воспалительной реакции.
3. МНГСЭ за счет уменьшения эксцизионной травмы тканей глаза и
плавной декомпрессии не нарушает морфо-функциональную
стабильность цилиарного тела и обеспечивает сохранность его
влагопродуцирующей функции. Благодаря этому формируется
адекватный гидродинамический тонус для предупреждения вторичной
адгезии хирургически сформированных путей, что по данным УБМ
визуализируется в виде гипоэхогенных полостей в течение всего срока наблюдения (до 3 лет).
Случаи послеоперационной гипертензии, при снижении их абсолютного числа, встречаются преимущественно не в поздних сроках, как после НГСЭ, а в раннем послеоперационном периоде, что создает благоприятные условия для своевременной коррекции в амбулаторных условиях (проведение лазерной десцеметогонио-пунктуры - ЛДГП).
МНГСЭ является эффективным малотравматичным методом хирургического лечения ПОУГ, обеспечивающим стабильные клинико-функциональные результаты за счет снижения риска развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.
Внедрение в практику
Метод микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии внедрен и широко используется в практической деятельности клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Федоровские чтения», (Москва, 2006, 2007, 2008); на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); Конгрессе Немецкого общества Офтальмологов DOG (Берлин, 2007); Съезде офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007); Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования
.Основные направления микрохирургии глаукомы
Лидирующая позиция глаукомы в структуре слепоты, слабовидения и инвалидности является отправным положением, обуславливающим актуальность поиска эффективных методов ее лечения. Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса. Многочисленные исследования показали, что оперативное вмешательство целесообразно и эффективно проводить в начальной стадии заболевания при наименьших органических изменениях дренажной зоны и всего переднего отрезка глаза (Нестеров А.П., 1995; Затулина Н.И., 1987; Козлов В.И., Могилевцев В.В. с соавт., 1990). Первым проводником хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы в СССР и за рубежом был С.Н. Федоров. Им была предложена концепция раннего хирургического лечения глаукомы и разработаны основные микрохирургические технологии операций.
В историческом аспекте развития хирургии глаукомы следует выделить два узловых этапа, определивших эволюцию направления в целом, а также предопределить его основные современные тенденции.
Первый этап - синустрабекулэктомия, представленная в 1969 году на Международном симпозиуме в Великобритании тремя хирургами — Linner, Cairns, Watson. Техника каждой из предложенных трех операций лишь незначительно отличалась друг от друга (Cairns J., 1968). В отечественной офтальмологии развитие данного направления нашло отражение в операции трабекулотомия, разработанной М.М. Красновым в 1967 году. В результате этой операции производится разрыв трабекулярной ткани и формирование свободного сообщения между полостью передней камеры и шлеммовым каналом.
Долгое время доминирующее положение занимали операции фистулизирующего типа. По мере накопления сведений о развитии патологического процесса при глаукоме и, в частности, о механизме регуляции ВГД, путях проникновения камерной влаги из передней камеры в дренажную зону, о характере и месте сопротивления оттоку ВГЖ конкретизировались технические требования к операциям, формировался принципиально новый тип вмешательств, получивших определение патогенетически ориентированных. Такие вмешательства, по сравнению с классическими операциями фистулизирующего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой, благодаря чему снижается риск возникновения осложнений (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. с соавт., 1989; Кузьмин СИ., 2005).
Трабекулотомия является патогенетически ориентированной операцией, направленной на устранение трабекулярной ретенции. В литературе описаны осложнения проникающей хирургии глаукомы, такие как гифема, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), гипотония, гипертензия, воспаление, зрачковый блок. К поздним осложнениям относятся ускоренное прогрессирование катаракты, инфицирование фильтрационной подушки, гипотензия, гипертензия, избыточное рубцевание, ЦХО, рецидивирующая гифема, кистозные изменения фильтрационной подушки (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. с соавт., 1989; Соколовская Т.В. с соавт., 2003).
Таким образом, несмотря на достаточный гипотензивный эффект (74-85%) проникающей хирургии глаукомы, обилие послеоперационных осложнений определило поиск более щадящих хирургических подходов. Разработанная С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1987 году непроникающая глубокая склерэктомия ознаменовала новый этап развития хирургии глаукомы. При НГСЭ передняя камера не вскрывается, и влага из нее проходит через сохраненный трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается при удалении наружной стенки шлеммова канала и обнажении десцеметовой мембраны.
Такой способ исключает возможность различных операционных и послеоперационных осложнений, таких как гифема, послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка, воспалительные осложнения. Отток ВГЖ осуществляется через хирургически сформированную мембрану, что обеспечивает более контролируемый характер интраоперационного снижения ВГД и как следствие меньший метаболический стресс, что в свою очередь нивелирует катарактогенный эффект операции.
В отделе хирургии глаукомы МНТК "Микрохирургия глаза" на основе операции глубокой склерэктомии была разработана новая антиглаукоматозная операция - непроникающая глубокая склерэктомия (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. с соавт., 1989). Эта технология положила начало новому современному этапу развития методов хирургического лечения глаукомы.
Механизм неперфорирующей глубокой склерэктомии основан на фильтрующей способности мембраны, микрохирургически сформированной из трабекулы и прилегающего к ней участка десцеметовой оболочки, и локализованной в проекции линии Швальбе, после удаления над ней глубоких слоев корнеосклеральной ткани. Фильтрующая трабекуло-десцеметова мембрана выполняет роль основного активного пути оттока внутриглазной влаги. Внутриглазная влага, оттекая через фильтрующую ТДМ, попадает через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему хориоидеи, супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. Данная технология обеспечивает сохранность фиброзной оболочки глаза, а присутствие ТДМ обеспечивает более плавное и регулируемое снижение ВГД. Эти особенности способствуют значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений, таких как гифема, послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, цилиохориоидальная отслойка, воспалительные осложнения и прогрессирование катаракты (Козлова Т.В., Котляр К.Е., 2002; Белова Л.В., Балашевич Л.И. с соавт., 2003).
На наш взгляд, техническое (хирургическое) решение проблемы профилактики катарактогенного эффекта при НГСЭ, на самом деле имеет под собой глубокие патофизиологические механизмы, которые сегодня находят всеобъемлющее отражение в учении о дизрегуляционном стрессе и дизрегуляционной патологии (Адо А.Д., 2000; Крыжановский Г.Н., 2002, 2004).
На основании методики проведения глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии разработан ряд модифицированных операций, заключающихся в применении различных дренажей с целью повышения эффективности операции. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева СВ. (1990) рекомендовали использование дренажа из гидрофильного гидрогеля при проведении операции глубокой склерэктомии с целью защиты от блокирования сформированных путей оттока влаги. Козлов В.И. с соавт. (1990) для расширения показаний к применению НГСЭ разработали ее модификацию с применением сшитого лиофилизированного коллагена в качестве дренажа.
Иммунологические маркеры течения местного раневого процесса
В контексте прогнозирования исхода АГО закономерным является интерес к различным показателям клеточного и гуморального звеньев иммунитета - как маркерам, указывающим на выраженность воспалительно-пролиферативного ответа тканей глаза. Известно, что при воспалении, развитии иммунного ответа и процессах пролиферации цитокины вырабатываются клетками практически всех органов и тканей, но наиболее активный их синтез обеспечивают клетки моноцитарно-макрофагального звена и лимфоциты, а адекватная их продукция обеспечивает межклеточную кооперацию. В ряде фундаментальных работ достаточно подробно описаны свойства различных интерлейкинов, функциональные особенности цитокиновой сети и отдельных цитокинов, что позволяет коротко остановиться на их главных функциях относительно развития воспаления и индукции иммунного ответа. Данная группа биологически активных веществ разделяется на интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИНФ), фактор некроза опухолей (ФНО), факторы роста, кроме того, цитокины условно подразделяются на провоспалительные и противовоспалительные. В процессах воспаления различного генеза активно участвуют цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО, ИНФ, которые относят к провоспалительным. К противовоспалительным интерлейкинам многие авторы относят ИЛ-4, ИЛ-10, TGF и ряд других. Важнейшим из провоспалительных интерлейкинов является ИЛ-1р. Интерлейкин-1(3 обладает широким спектром биологических эффектов: индукция синтеза белков острой фазы, активация Т-лимфоцитов, стимуляция продукции ИЛ-6, ИЛ-8 и др. Наличие ИЛ-ір - обязательное условие формирования практически всех этапов иммунного ответа. Активными ингибиторами продукции ИЛ-13 являются факторы роста, ИЛ-4, ИЛ-10 и др. (Несмеянов B.A., 1997; Фрейдлин И.С., 1998; Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П., 1999; Бережная Н.М., Симбирцев А.С., 2002, 2004; Dinarello С, 1997, 1998; Bonig Н., Packeisen J., Rohne В. et al., 1998). В свете последних экспериментально-морфологических и иммунно биохимических исследований установлена роль некоторых цитокинов в формировании условий избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. В частности, отмечается, что цитокины, регулирующие воспалительные и репаративные процессы, оказывают существенное влияние на исход вмешательства (Еричев В.П., Слепова О.С., Ловпаче Д.Н., 2001).
В норме развитие иммунного ответа в ходе воспалительных и репаративных процессов, происходящих в глазу, наряду с общими закономерностями, характеризуется рядом особенностей, проявляющихся в соотношениях секретируемых медиаторов и механизмов их действия на клетки-мишени.
Особая роль отводится ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, TGF-J32, так как они продуцируются практически всеми типами клеток тканей глаза и имеют широкий спектр функций: являются основными факторами, координирующими и инициирующими разнообразные клеточные программы, направленные на поддержание тканевого гомеостаза в норме или при развитии патологического процесса (Карлсон Б.М., 1986).
В настоящее время кроме участия TGF-P2 в механизмах развития глаукоматозного процесса доказана его роль в процессах пролиферации клеток и возникновения пролиферативного процесса после проведения операций (Tamm E.R., Fuchshofer R., 2007; Fuchshofer R., Yu A.H., Welge-LussenU.,2007). В этих исследованиях было убедительно показано, что неадекватно достоверное нарастание уровней этого цитокина прямо коррелирует с процессами избыточного рубцевания и неблагоприятным долгосрочным прогнозом для прооперированного пациента (Fuchshofer R., Yu А.Н., Welge-Lussen U., 2007;; Yu X.B., Sun X.H., Dahan E., 2007; Meyerer-Vehn Т., Grehn F., Schlunck G., 2008). В то же время в научной литературе рассматриваются вопросы, связанные с различными методами блокирования синтеза TGF-32, что, по мнению авторов, может привести как к разработке новых методов консервативного лечения глаукоматозного процесса, так и к повышению эффективности ее оперативного лечения (Khaw P., Grehn F., Hollo G., 2007; Fuchshofer R., Yu A.H., Welge-Lussen U., 2007).
Любая антиглаукоматозная операция является травматическим фактором, приводящим к повреждению тканей и развитию воспалительных реакций, в формировании которых значимую роль играет активация синтеза провоспалительных цитокинов, а также активации факторов, направленных на пролиферацию клеточных структур и развитие процессов рубцевания.
Очевидно, сравнительный анализ степени нарушения баланса основных воспалительных и регуляторных цитокинов после различных видов АГО позволит оценить степень инвазивности хирургических вмешательств в плане прогноза развития избыточного рубцевания.
Таким образом, исходя из вышесказанного, со всей очевидностью определяется целесообразность поиска методов хирургического лечения, обладающих минимальным влиянием на сложную систему взаимосвязанных и взаимообусловленных многофакторных механизмов, обеспечивающих стабильность гомеостаза глаза, из которых выделяются: иммунологический баланс; стабильность ГОБ и тонуса микроциркуляторного русла; стабильность гидродинамических показателей.
Клинические методы обследования
Комплексное обследование пациентов до и после операции выполнялось на базе поликлиники и стационара МНТК «Микрохирургия глаза». Общие клинические исследования проводились за 2-4 недели до операции и включали в себя: сбор анамнеза, полное общеклиническое обследование - общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на свертываемость, исследование сахара крови, серологические исследования на наличие специфической инфекции, электрокардиографию, флюорографию (или рентгенографию) органов грудной клетки, консультации и заключения терапевта, стоматолога, отоларинголога и при необходимости - эндокринолога, кардиолога, невропатолога.
Для оценки исходного состояния глаза до операции и результатов проведенного хирургического лечения в разные послеоперационные сроки проводились следующие исследования.
Визометрия. Остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией определяли с помощью рефракционного комбайна фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов «Hoel» фирмы «Zeiss (SZP 350)» (Германия).
Периметрия. Поле зрения исследовали на периметре АППЗ-01 (Россия) и по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения
Компьютерная периметрия. Исследования полей зрения выполняли на анализаторе фирмы "Humphrey" (США) в условиях фотопического освещения по специальной программе "Armaly full field screening test". Анализировались показатели уровней средней центральной пороговой и периферической светочувствительности. Тонометрия. Внутриглазное давление Р (мм рт.ст.) измеряли контактным методом под местной анестезией 1% раствором дикаина с использованием тонометра Маклакова с грузом весом 10 г.
Диаметр отпечатка измерялся линейкой Поляка Б.Л. Бесконтактное измерение ВГД осуществлялось пневмотонометром "Торсоп" (Япония). Тонография. Основные гидродинамические показатели (по Grant, 1950) определяли методом электронной тонографии с использованием тонографов ТНГ-6 и ТНЦ-100. Определяли и рассчитывали по специальной линейке: Р - внутриглазное давление (мм рт.ст.); Ро -истинное внутриглазное давление; С - коэффициент легкости оттока камерной влаги (мл/мин. мм рт.ст.); F - минутный объем камерной влаги (мл/мин); Кб - коэффициент Беккера (Ро/С). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике. Исследование осуществляли у всех пациентов во все сроки наблюдения. Биомикроскопия. Исследования переднего отрезка глазного яблока проводили на щелевой лампе фирмы «SL-130» фирмы «Carl Zeiss Meditec AG» (Германия). При осмотре оценивали состояние конъюнктивы и склеры, а в послеоперационном периоде — зоны хирургического вмешательства: состоятельность послеоперационного шва конъюнктивы, величины и характера формирования фильтрационной подушечки (ФП). Биомикроскопически за плоскую ФП принималась незначительная отечность и приподнятость покровных тканей над местом вмешательства; умеренно выраженную - ФП с умеренно развитым сосудистым рисунком, относительно толстостенная, по наибольшему диаметру не превосходящая 8 мм; выраженной считалась ФП, превышающая по наибольшему диаметру 8 мм, относительно тонкостенная, как правило, анемичная, без признаков кистозного перерождения. Также исследовались роговица, радужная оболочка, состояние ее пигментной каймы, степень прозрачности хрусталика и стекловидного тела. Определяли глубину и состояние влаги передней камеры, реакцию зрачка на свет.
Гониоскопия выполнялась с помощью четырехзеркального гониоскопа Бойнингена при 18-кратном увеличении щелевой лампы. Оценивали ширину, конфигурацию и профиль угла передней камеры (УПК), равномерность его открытия, состояние трабекулярной ткани и шлеммова канала, степень их пигментации.
Офтальмоскопия. Прямая офтальмоскопия проводилась прямым электрическим офтальмоскопом фирмы "Heine" (Германия). Оценивали состояние диска зрительного нерва (цвет, величину, экскавацию), сосудистого пучка (ход и калибр сосудов), сосудов глазного дна, а также наличие сопутствующей патологии сетчатки.
Ультразвуковое В-сканирование. Осуществлялось на аппарате «OTI-Scan 2000» фирмы «Ophthalmic technologies INC.» (Канада) с целью исключения сопутствующей патологии сосудистой оболочки в ранние сроки после операции. Использовали датчик с частотой 10 МГц и разрешающей способностью 120 мкм в реальном масштабе времени. Скорость сканирования составляла 5 кадров в минуту. Ультразвуковая биомикроскопия. Выполнялась пациентам до и на 3-7-е сутки, через 1, 3, 6, 12, 24 месяца после операции. Исследовалась зона операции с регистрацией параметров, изменение анатомо-топографических параметров ЦТ и его отростков.
1 Математическое обоснование параметров фильтрационной зоны при непроникающей хирургии глаукомы
Тенденции современной офтальмохирургии ориентированы в направлении развития щадящих вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомо-топографической целостности тканей глаза. Общебиологические каноны, постулирующие зависимость выраженности послеоперационной тканевой воспалительной реакции и риска развития спаек от объема эксцизионной травмы, обоснованно определили попытки офтальмохирургов профилактировать избыточное рубцевание за счет уменьшения линейных параметров зоны хирургического вмешательства при АГО (Иванов Д.И., 2003; Thimmarayan S.K., Rao V.A., Gupta А., 2006; Ophir А., 2001). Однако анализ указанных работ показал, что авторы, стремясь уменьшить травматизацию тканей, руководствовались эмпирическим определением геометрии параметров хирургической зоны.
В связи с этим, нами была поставлена задача - обосновать оптимальный диапазон геометрических параметров зоны хирургического вмешательства, который обеспечивает стабильную адекватность гипотензивного эффекта при любых значениях гидродинамики и исходного уровня ВГД. С этой целью была разработана математическая модель распределения оттока ВГЖ после непроникающей АГО (рис. 2). Рис. 2. Схема потоков влаги Qi (ТДМ) и Q2 (интактная часть) В основу модели были положены известные принципы гидростатики и гидродинамики. Оценивался характер распределения потоков ВГЖ через хирургически сформированную зону ТДМ (Qi) и интактную часть (СЬ). При этом учитывался механизм, создающий эти потоки за счет градиентов давлений между ВГД (Ро), условным давлением склеры (Рс) и эписклеральных вен (Рэ). Основной структурой, при прочих равных условиях, определяющей особенности гидродинамики после непроникающей хирургии, является ТДМ. Протяженность ТДМ LT вычисляли по формуле: LT = тс dT мм. Площадь трабекулы ST вычисляли по формуле площади сферического слоя: ST = тс dp bT= 12,58 мм , где Ьт - ширина трабекулы, bT = 0,45 мм, dr - диаметр трабекулы, dp = 8,9 мм, тс - число пи, тс = 3,141592. Протяженность обнаженной части трабекулы вычисляли как длину дуги окружности трабекулы при заданном по проекции размере операционной зоны L по формуле: Lon = dr arcsin(L/ dp) Площадь обнаженной части трабекулы вычисляли по формуле Son = Lon Ьтоп (рис. 3), где Ьтоп - ширина зоны операции. Рис. 3. Схема операционной зоны в математической модели протяженности L при диаметре трабекулы йт и ширине трабекулы Ьт Основное уравнение гидродинамики глаза: AP = FR где АР = Р0 - Рэ - градиент давления, Р0 — внутриглазное давление, рэ — давление в эписклеральных венах, F - скорость поступления влаги, R — сопротивление оттоку, R = —, С — коэффициент легкости оттока. Мы выполнили последовательность расчетов так, чтобы определить параметры гидродинамики глаза в норме, при глаукоме, после классической НГСЭ в предположении, что ВГД после ее проведения нормализуется, и затем выполнить расчеты параметров гидродинамики после микроинвазивной НГСЭ, варьируя только размером зоны операции.
Определяли коэффициент, обратный удельному сопротивлению току влаги на длину протяженности трабекулы, который в интактной зоне остается таким же, как в глаукомном глазу, а в зоне операции уменьшается. Уменьшение сопротивления току влаги в зоне операции после НГСЭ рассчитывается, исходя из предположения, что ВГД нормализуется, а после МНГСЭ суммарное сопротивление вычисляется с учетом полученного удельного сопротивления и геометрических размеров зоны операции и, соответственно, интактной зоны. В норме при ВГД Р0 = 16 мм рт.ст., скорости поступления влаги F = 2,24 мм3/мин, коэффициенте легкости оттока С = 0,16 мм3 / (мин мм рт.ст.) гидравлическое сопротивление току влаги в трабекулярной сети составило R = 1/С = 6,25 (мин мм рт ст.) / мм .
Для моделирования состояния глаукомы были взяты повышенные значения ВГД и гидравлическое сопротивление току влаги в трабекулярной сети R= 1/С = 16,96 (мин мм рт.ст.) / мм3.
Поскольку при ламинарном течении жидкости поток пропорционален градиенту давления, квадрату площади и обратно пропорционален длине пути тока и вязкости жидкости, то при моделировании различных вариантов МНГСЭ, в том числе и НГСЭ с шириной обнажения ТДМ от 0,5 до 6,0 мм, гидравлическое сопротивление R1 интактной части трабекулы и R2 обнаженной части рассчитываются как обратно пропорциональные квадрату соответствующей площади. Диапазон изменения ширины зоны операции при моделировании принят от 0,5 до 6,0 мм.
Гидравлическое сопротивление интактной части трабекулы изменяется при различных вариантах ширины обнажения ТДМ в соответствии с обратной пропорциональностью квадрату площади, оставаясь равной сопротивлению в глаукомном глазу 16,96 (мин мм рт.ст.) / мм3 с полной площадью трабекулы (при ширине ТДМ, равной 0).
Для того чтобы характеризовать качество формирования ТДМ, введено понятие коэффициента гидравлического сопротивления ТДМ. В зоне ТДМ гидравлическое сопротивление уменьшается пропорционально коэффициенту адекватности к формирования ТДМ со значением, равным сопротивлению этого участка трабекулы в интактной зоне при к=0. При коэффициенте ТДМ к, равном 1, гидравлическое сопротивление равно минимальному значению, при котором в соответствии с основным уравнением гидродинамики остается положительный перепад давления между ВГД и давлением в склеральной полости, причем минимальное сопротивления току влаги имеет место при формировании ТДМ по всей площади трабекулы. Таким образом, изменение уровня ВГД в результате формирования ТДМ рассчитывается в математической модели на основании расчета перераспределения потоков влаги между Q1 через интактную часть и Q2 через сформированную ТДМ в соответствии с гидравлическим сопротивлением этих участков и градиентом давления.Поток Q2 при ширине обнажения более 1,2 мм начинает превосходить поток Q1, несмотря на значительно меньшую площадь, вследствие намного большего снижения гидравлического сопротивления (рис. 4).
