Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние проблемы хирургии катаракты с использованием малых разрезов 17
1.1 Хирургическая анатомия хрусталика 19
1.2. Клинические методы определения характеристик хрусталика 21
1.2.1. Методы оценки степени помутнения хрусталика 22
1.2.2. Классификация катаракт 22
1.2.3. Дооперационное определение механических параметров хрусталика 25
1.3. Некоторые аспекты липидного обмена хрусталика 28
1.3.1. Жирнокислотный состав хрусталика человека 30
1.3.2. Роль жирных кислот в катарактогенезе 33
1.4. Современные методы экстракции катаракты через малый разрез 34
1.4.1. Методы факоэмульсификации 34
1.4.2. Механические методы экстракции катаракты через малый разрез 37
1.5. Современное оборудование для хирургии малого разреза 40
1.5.1. Факоэмульсификаторы 40
1.5.2. Инструменты 43
1.6. Воздействие хирургического ультразвука на ткани глаза 44
1.7. Современные модели ИОЛ и инструменты для их имплантации в процессе хирургии катаракты малого разреза 46
1.7.1. Жёсткие ИОЛ 47
1.7.2. Эластичные ИОЛ 54
1.7.3. Инструменты для имплантации эластичных ИОЛ 58
ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования 60
2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования ядра хрусталика человека. 61
2.1.1. Определение оптических характеристик хрусталика 63
2.1.2. Измерение акустической плотности хрусталика 64
2.1.3. Исследование рентгеновской плотности хрусталика по данным компьютерной томографии. 65
2.2. Лабораторные исследования хрусталика человека 66
2.2.1. Определение механических характеристик ядра хрусталика 67
2.2.2. Исследование состава жирных кислот хрусталика, слезы и ушной серы. 70
2.3. Результаты экспериментальных исследований 74
2.3.1. Результаты исследования ультразвуковой плотности хрусталика 74
2.3.2. Сравнение показателей ультразвуковой плотности хрусталика и его толщины 76
2.3.3. Сравнение полученных показателей механической твёрдости с известными данными оптической плотности хрусталика 77
2.3.4. Сравнительная характеристика рентгеновской плотности и механической твёрдости ядра хрусталика 78
2.3.5. Результаты исследования жирнокислотного состава хрусталика 81
2.3.6. Результаты сравнительного исследования зависимости жирнокислотного состава слезы и ушной серы от плотностных характеристик катарактального ядра. 83
2.4. Обсуждение результатов экспериментальных исследований 86
ГЛАВА 3. Клинические исследования: общаяя характеристика пациентов; клинические группы и методы обследования 95
3.1. Общая характеристика пациентов 95
3.2. Принципы формирования клинических групп 96
3.3. Методы клинических исследований 103
ГЛАВА 4. Разработка и клиническая оценка хирургических технологий 110
4.1. Клиническая классификация катаракты по твёрдости и размеру ядра (Акустическая классификация) 110
4.2. Техника операций 111
4.3. Обезболивание 113
4.4. Энергетические методы удаления катаракты 118
4.4.1 Техника операции ультразвуковой факоэмульсификации 118
4.4.2.Техника операции факоэмульсификации с предварительным расколом ядра оригинальным разрушителем 120
4.5. Мануальные методы удаления катараты 122
4.5.1. Техника операции по методу "mini-nuc" 123
4.5.2. Техника операции мануальной тоннельной экстракции катаракты с механическим разрушением ядра 124
4.6. Послеоперационное ведение 127
4.6.1.Устройство для кислородотерапии роговицы 128
4.7. Сравнительные результаты применения оригинального метода разрушения ядра хрусталика 129
4.8. Обсуждение разработанных технологий 130
ГЛАВА 5. Разработка и клиническая оценка технического обеспечения хирургии катаракты с использованием малых разрезов 135
5.1. Разрушитель ядра хрусталика 135
5.2. Устройство для выведения ядра хрусталика 138
5.3. Пинцет для имплантации эластичных искусственных хрусталиков 140
5.4. Инжектор для имплантации эластичных ИОЛ 142
5.5. Комплекс для факоэмульсификации и эндовитреальной хирургии глаза «КФЭ-01-МЕДА-НН» 145
5.6. Сравнительный клинический анализ эффективности используемых факоэмульсификаторов 152
5.7. Обсуждение свойств разработанного оснащения 154
ГЛАВА 6. Разработка и клиническая оценка интраокулярных линз 157
6.1. Разработка модели эластичной интраокулярной линзы 157
6.2.Техника имплантации эластичных моделей "МИОЛ-2" с помощью сгибателя 159
6.3. Техника имплантации эластичных моделей с помощью оригинального инжектора 161
6.4. Сравнительные результаты имплантации интраокулярных линз 163
6.4.1. Течение интраоперационного периода 164
6.4.2. Реакция эндотелия роговицы на имплантацию 166
6.4.3. Гидродинамика глаз с имплантированными линзами 166
6.4.4. Степень индуцированного астигматизма в различные сроки после имплантации ИОЛ различными методами 168
6.4.5. Послеоперационные осложнения 172
6.5. Обсуждение результатов имплантации разработанных интраокулярных линз 175
ГЛАВА 7. Сравнительная клиническая оценка эффективности разработанного комплекса хирургии катаракты 179
7.1.Послеоперационные изменения гидродинамики 181
7.2.Реакция эндотелия роговицы 183
7.3. Сравнительная динамика послеоперационного отёка роговицы у больных с катарактой, осложнённой близорукостью 187
7.4. Показатели функциональной активности сетчатки и зрительного нерва у больных катарактой, осложнённой глаукомой 190
7.5. Структура послеоперационных осложнений 192
7.6. Острота зрения после операции в группе больных с неосложнёнными катарактами 199
7.7. Обсуждение результатов клинических исследований 205
ГЛАВА 8. Показания к экстракцрш катаракты на основе акустической классификации 213
8.1. Клиническая классификация катаракты по твёрдости и размеру ядра (Акустическая классификация) 214
8.2. Классификация твёрдости ядра хрусталика на основе липидного критерия твёрдости (ЛК 216
8.3. Показания к экстракции катаракты различными методами 217
9. Заключение 220
Выводы 235
Указатель литературы 239
- Механические методы экстракции катаракты через малый разрез
- Сравнительная характеристика рентгеновской плотности и механической твёрдости ядра хрусталика
- Техника операции мануальной тоннельной экстракции катаракты с механическим разрушением ядра
- Степень индуцированного астигматизма в различные сроки после имплантации ИОЛ различными методами
Механические методы экстракции катаракты через малый разрез
Наряду с ультразвуковой факоэмульсификацией продолжается поиск новых и модификация известных методов, основанных на механической экстракции катарактального хрусталика [13, 14, 18, 20, 38, 45, 49, 66, 67, 88, 104, 133, 179]. По мнению Л.И. Балашевича (1996), ультразвук не только не является главной составляющей успеха операции, но и далеко не всегда необходим для её успешного проведения, особенно в случаях зрелых катаракт. Перспективным направлением в этой области автор считает внедрение механической факосекции с использование всех остальных элементов современной технологии [12, 13].
В последние годы появилось много сообщений о разработке и внедрении альтернативных ультразвуковым методов удаления катаракты через малый разрез [14, 18, 20, 38, 41, 66, 67, 94, 124, 150, 186, 191, 192, 210, 254, 255]. Метод факоаспирации с использованием бимануальной техники не обладает недостатками ультразвуковой факоэмульсификации и, по мнению некоторых авторов, может успешно применяться для удаления катаракты. Однако во всех случаях указано, что факоаспирация противопоказана в случаях с плотными ядрами [186, 254]. Блюменталь М. (1995) описывает мануальную экстракцию катаракты, основными техническими моментами которой является гидродиссекция ядра и его выведение при ПОМОЩИ специального глайда [18]. Кондратенко Ю.Н. с соавторами (1992) предлагает гидромеханический способ экстракции ядра хрусталика [38]. Кравцова Е.Л., Сапегина Э.Л. (1996) анализируют результаты факосекции, как альтернативного метода в хирургии возрастной катаракты и отмечают высокие функциональные результаты [49]. Метод факобисекции описывают также Миранти Ф., Менга М. и др. [66]. Ogino с соавт. (1991,1992), Matheu (1997), Zirm с соавт. (1999) и другие исследователи отмечают более низкий процент потери эндотелиальных клеток роговицы в ходе механического разрушения плотных ядер катарактальных хрусталиков различными способами, чем при использовании ультразвуковой факоэмульсификации [179,201,200,221, 255].
В нашей стране всё большую популярность в хирургии катаракты приобретает, так называемая, тоннельная экстракция [76,79,94,100,101,104]. Фёдоров С.Н., Иошин И.Э. (2000) рекомендуют эту методику при различной степени зрелости катаракты и плотности ядра хрусталика, особенно в случаях наличия таких состояний, как слабость волокон цинновых связок, миоз, перезревание катаракты [100, 101]. Толчинская А.И., Егорова Э.В., Иошин И.Э. (2002) считают перспективной данную технику при экстракции постувеальной, травматической, диабетической катаракты, а также катаракты, осложнённой миопией высокой степени и на глаукомных глазах.
Авторы считают данную технологию альтернативой энергетических методов в условиях нарушения гидро- и гемодинамики глаза [91]. Ещё одним преимуществом тоннельной экстракции перед традиционной экстракапсулярнои экстракцией катаракты является меньший процент случаев послеоперационного индуцированного астигматизма [20, 33, 34, 107]. Однако, возможно развитие обратного астигматизма, приводящего к значительному снижению зрения. Н.С Ходжаев, СИ. Андронов (2000) предлагают решение данной проблемы простым методом. С целью профилактики индукции обратного астигматизма авторы используют наложение непрерывного шва 10-0 на наружную часть разреза, что позволяет наблюдать в отдалённом периоде роговичный астигматизм в пределах 0,5±0,09дптр[107].
Тахчиди Х.П. с соавт. (2000) разработали методику туннельной экстракции катаракты с механической фрагментацией плотного ядра. В зависимости от размеров ядра, его разворачивали на 45 или 90 и фрагментировали специальным пинцетом на две или несколько частей. Эту же технику авторы предлагают использовать в случае факоэмульсификации очень плотных ядер [88].
Таким образом, многообразие технических приёмов как самой факоэмульсификации, так механической экстракции катаракты ещё раз подтверждает имеющуюся на сегодняшний день ситуацию: все исследователи единодушно приняли преимущества малого разреза и выбор метода определяется не только квалификацией хирурга или техническими возможностями, но в первую очередь характеристиками хрусталика, подлежащего экстракции и состоянием глаза пациента.
Поэтому, одной из ведущих проблем хирургии катаракты является систематизация и определение чётких показаний к применению того или иного метода или их комбинаций, исходя из оптимального использования как энергетических, так и мануальных методик фрагментации и удаления ядра с наименьшим риском повреждения реактивных внутриглазных структур.
В нашей стране метод ультразвуковой факоэмульсификации применяется более 20 лет, но его широкое распространение наблюдается последние 7 лет. За эти годы было предложено для использования в практике несколько моделей отечественных ультразвуковых факофрагментаторов [19, 36,46,47,48, 72].
Сравнительная характеристика рентгеновской плотности и механической твёрдости ядра хрусталика
Представленный в настоящей работе анализ литературных данных отражает большой опыт изучения вопроса неинвазивного определения твердости катарактального хрусталика с помощью различных методов инструментально-клинического исследования. Несмотря на очевидность несомненной практической и научной значимости возможности опосредованной оценки плотностных характеристик ядра по данным корреляционных показателей, доступных рутинными методами исследования, тем не менее данный вопрос не нашел глубокого освещения в доступной литературе. Вместе с тем многоплановые исследования относительно различных аспектов липидного обмена убедительно свидетельствуют о корреляционной связи между биохимическими показателями внутриклеточного липидного обмена различных, биологически тождественных, тканей и органов.
В связи с этим в ходе экспериментальных исследований нами были изучены возможности определения твердости катарактального хрусталика не только с помощью клинико-инструментальных методов, но и с помощью скриннинговых неинвазивных методик, основанных на корреляционной связи гомологичных биохимических показателей.
Целью экспериментальных исследований явилась разработка эффективных неинвазивных методов дооперационного определения твёрдости ядра хрусталика. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: In vitro исследовать механическую твёрдость хрусталика человека; In vivo изучить возможность определения количественных показателей плотности хрусталика с помощью ультразвука; In vivo исследовать рентгеновскую плотность хрусталика; Провести сравнение данных ультразвуковой, рентгеновской и визуальной плотности с показателями механической твёрдости хрусталика; In vitro выявить в хрусталике биохимические факторы, участвующие в формировании его механических характеристик; Разработать скрининговый неинвазивный метод оценки биохимических субстратов — маркеров твердости катарактального хрусталика; Дать обоснование полученным результатам. Для исследования была отобрана группа из 114 пациентов (228 глаз) в возрасте от 47 до 86 лет. Катаракта различной степени зрелости диагностирована в 160 глазах. Операция экстракапсулярной экстракции катаракты проведена на 144 глазах у 114 пациентов. Соматическое состояние всех пациентов соответствовало возрастной норме. Системные, эндокринные заболевания, а также заболевания, связанные с нарушением общего обмена выявлены не были. В качестве контроля исследованы прозрачные хрусталики 50 трупных глаз лиц, умерших до 40 лет. Нами были последовательно произведены следующие клинико лабораторные и инструментальные исследования ядра хрусталика: определение оптических характеристик хрусталика (228 глаз, 114 пациентов); измерение акустической (ультразвуковой) плотности с помощью ультразвукового диагностического прибора (228 глаз, 114 пациентов); измерение рентгеновской плотности хрусталика (102 глаза, из них 72 глаза с катарактой, 51 пациент); определение механических свойств с помощью твердомера (144 глаза, 114 пациентов, 50 трупных глаз) исследование биохимических показателей липидного обмена (144 глаза, 114 пациентов, 50 трупных глаз); исследование биохимических показателей липидного обмена секрета ушных желез (114 пациентов); исследование показателей липидного обмена слёзной жидкости (15 пациентов). Биомикроскопические исследования были проведены на щелевых лампах: ЩЛ-ЗГ, ЩЛ-2Б, Shin-Nippon, Karl Zeiss, Karl Kaps. Оценивали цветовые характеристики хрусталика в соответствии с классификацией JCCESGS. Данный критерий оценки оптических свойств хрусталика был выбран благодаря своей простоте и однозначности. Более того, некоторые авторы отмечают корреляцию именно цветовых характеристик хрусталика и его твёрдости (Чередниченко В.М., Воронцова Н.М., 1987, Коростелёва Н.Ф., 1989, 1990) [41, 44, 109). Всем больным в дооперационном периоде была определена акустическая плотность катарактального хрусталика. После выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты удаленные хрусталики были исследованы на микротвёрдомере 2034 ТМР (приоритетная справка от 22.11.2001 на заявку № 2003104208). Завершающим этапом экспериментальных исследований явилось изучение биохимических показателей липидного обмена удаленных катарактальных хрусталиков. В качестве контроля биохимические показатели прозрачных хрусталиков исследованы в 36 трупных глазах.
Техника операции мануальной тоннельной экстракции катаракты с механическим разрушением ядра
Адекватная анальгезия является безусловным компонентом всех микрохирургических операций в офтальмологии. Местная анестезия таковой является далеко не всегда. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) таит в себе большие опасности в виде непредсказуемых реакций на используемые препараты, особенно у пожилых пациентов.
Наш опыт показывает, что наиболее безопасным и адекватным методом является комбинированное обезболивание: местная анестезия на фоне седации, которую более целесообразнее назвать аналгоседацией, так как препараты, их дозы и методики применения выходят за рамки понятия "седация".
Данная методика отвечает требованиям обезболивания и безопасности и в полной мере учитывает особенности офтальмохирургии, которые заключаются в следующем: 1. необходимость контакта с больным во время операции (больной "присутствует" на операции); большинство операций выполняется под местной анестезией и для успешного проведения их необходим вербальный контакт с больным; 2. преклонный возраст большинства пациентов; 3. наличие у почти всех больных наряду с глазной и общей сопутствующей патологии; 4. необходимость нормализация внутриглазного давления перед операцией; 5. необходимость стабильной гемодинамики во время всей операции; 6. превышение анестезиологического риска над операционным. Местная анестезия с аналгоседацией является ведущим методом обезболивания в клинике при экстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации катаракт. Методика позволяет нивелировать гемодинамические сдвиги, снижая уровень активации симпатической нервной системы с клиническими проявлениями в виде тахикардии и гипертензии. Более того, седация с адекватной анальгезией создает психологический комфорт больному. Значительное число пациентов офтальмологической клиники страдает гипертонической болезнью. В предоперационную подготовку обязательно включают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, Р-блокаторы и клофелин для профилактики развития синдрома отмены в виде гипертонического криза. Гипотензивные препараты капотен, нифидипин, клофелин усиливают и пролонгируют обезболивающее действие наркотических и ненаркотических анальгетиков. Все больные, планируемые на операцию, проходят тщательное предоперационное обследование по месту жительства, включающее осмотр ЛОР врача, стоматолога, эндокринолога, кардиолога с обязательным заключением о возможности оперативного вмешательства. В клинике подготовка к операции проводится в течение 1-2 дней до операции (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента). Для устранения психологической напряжённости и чувства страха перед операцией, используют препараты бензодиазепинового ряда. Феназепам - препарат с выраженным анксиолитическим действием в виде таблеток по 0,0005 или 0,001 г назначают вечером накануне операции в дозе 0,0005-0,001 г повторно утром в день операции в той же дозе. Диазепам - обладает тормозящим воздействием на стуктуры мозга, принимающие непосредственное участие в регуляции вегетативных функций, эмоционального состояния, значительно повышает болевой порог в сочетании с анальгетиками, вызыает состояние седации со стабилизацией вегетативной нервной системы. Первым этапом непосредственно анестезиологического пособия является премедикация, а именно введение транквилизаторов, анксиолитиков для уменьшения или полного подавления чувства страха, что облегчает вводный наркоз и способствует стабилизации базис-наркоза. По показаниям применяют и антигистаминные препараты. В премедикацию включают: реланиум 10 мг в/м (0,14мг/кг), анальгин 1000 мг внутримышечно (14,29 мг/кг) или промедол 20 мг в/м (0,29 мг/кг). Следующим этапом является индукция, для чего применяют фентанил 0,05 (0,007 мг/кг). Фентанил - повышает порог болевой чувствительности и активизирует антиноницептивные системы Клофелин - предупреждает гипердинамические эффекты, обладает обезболивающим эффектом, вызывает седацию. Важно до начала хирургических манипуляций провести профилактическое обезболивание (pre-emptive analgesia). Инъекции местных анестетиков не ранее, чем через 2 минуты после внутривенной индукции. Такая тактика повышает эффективность и безопасность обезболивания и позволяет уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы, уменьшить вероятность разнообразных осложнений, позволяет избежать повышения артериального давления, что почти всегда бывает при выполнении операций под местной анестезией без предшествуюей седации, и стабилизировать гемодинамику. Для местной акинезии -анестезии применяют 2% растворы новокаина и лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина.
Степень индуцированного астигматизма в различные сроки после имплантации ИОЛ различными методами
Использование в клинике двух типов факомашин позволило придти к заключению, что определяющим фактором эффективности факоэмульсификации являются амплитудно-частотные характеристики аппарата. Несомненно, что удобный интерфейс, высокая защищённость от ошибочных действий, наличие большого числа дополнительных функций, дорогостоящая реклама, делают импортные факоэмульсификаторы более привлекательными для отечественных офтальмохирургов, особенно желающих не отставать от современных тенденций в хирургии катаракты [13, 138]. Однако необходимо помнить, что даже самый удобный и красивый аппарат не сделает операцию самостоятельно без участия хирурга.
Квалифицированный хирург понимает, что безопасность и успех операции зависит от того, что есть на конце иглы факоэмульсификатора, а не на передней панели аппарата. Низкое среднее эффективное время ультразвукового воздействия при работе отечественным аппаратом убедительно демонстрирует его преимущество перед однотипным немецким. Существуют импортные аппараты последнего поколения с высокими амплитудно-частотными характеристиками, но их стоимость в 20-30 раз превышает стоимость аналогичного отечественного [233, 244]. Более того, факоэмульсификатор «КФЭ-01-МЕДА-НН» лёгок и компактен, что позволяет без труда путешествовать с ним, проводя показательные и коммерческие операции. Особое внимание необходимо уделять борьбе с послеоперационными осложнениями. Эти осложнения могут часто возникать в процессе освоения новых методик или при «передозировке» ультразвука при твёрдых катарактах, а также в ходе борьбы с возникающими интраоперационными проблемами, такими как повреждение задней капсулы и другими [35, 52, 55, 84, 147, 149, 153]. Наиболее грозное из них - отёк роговицы, который в случае непринятия адекватных мер может перерасти в эпителиально эндотелиальную дистрофию. Эндотелиальный слой роговицы является наиболее чувствительной к различным воздействиям, будь то прямое повреждение ультразвуком или инструментами и интраокулярной линзой в ходе манипуляций в передней камере, так и химическое повреждение ирригационными растворами и вискоэластиками [106]. Хорошо известно, что утраченный в ходе операции эндотелий восстановить нельзя. С другой стороны большая часть повреждённых клеток находится в состоянии резкого угнетения функций, а не некроза, поэтому своевременное назначение интенсивной терапии препятствует переходу этого состояния в некроз. Основными направлениями терапии должны быть стимуляция функциональной активности клеток эндотелия и эпителия и выведение из глаза токсических продуктов. Ключевым моментом в этом лечении является кислородотерапия. Применение разработанного устройства для дозированной подачи кислорода на роговицу позволяет избежать перерастания отёка в необратимую дистрофию. Приведённые выше данные свидетельствуют о том, что предложенная оригинальная аппаратура обладает рядом оригинальных свойств, которые выгодно отличают её от известных образцов. Всё это вместе взятое позволяет использовать данное оснащение как часть определённой системы лечения катаракты.
Целевая направленность настоящего исследования определяет методическую необходимость изучения всех узловых этапов хирургии катаракты с использованием малых разрезов. Наряду с изучением аспектов повышения информативности диагностического комплекса, модификации центрального аспекта операции, связанного с хирургией ядра, не менее важным вопросом является выбор оптимальной модели ИОЛ.
Технология хирургии катаракты с использованием малых разрезов предполагает использование эластичных ИОЛ, имплантируемых через 3,0-3,5 мм разрезы.
