Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре глазной патологии, приводящей к значительному снижению, либо полной утрате зрительных функций, одно из лидирующих мест устойчиво занимает глаукома, поражающая около 1,5 - 2,5 % всего населения стран мира в возрасте свыше 40 лет. В России ее доля составляет 20% в структуре первичной слепоты в целом, а у лиц пенсионного возраста это значение поднимается до 40% (Е.С. Либман, 2000).
В последнее время среди большого разнообразия клинических форм заболевания, отечественные и зарубежные офтальмологи стали выделять понятие рефрактерной глаукомы, включающей целую группу нозологических форм, характеризующихся, как правило, упорством течения болезни, а также частым отсутствием эффективности проводимого лечения.
К наиболее распространенным формам рефрактерной глаукомы в настоящее время относят, в первую очередь, неоднократно и безуспешно оперированную первичную открытоугольную, афакическую и псевдофакическую глаукому (В.П. Еричев 1998; ЕА Корчуганова 2001; Budenz D., Scott I., 2002; Kim С, Kim Y, 2003).
Из существующих способов лечения основных форм рефрактерной глаукомы приоритет отдается методикам хирургической направленности.
Следует отметить, что, несмотря на очевидные достоинства операций непроникающего типа, они оказываются неэффективными в глазах с рефрактерной глаукомой, в связи с наличием в этих случаях грубых изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза (В.Г. Абрамов 1983; Г.Г. Зиангирова, 1987; В.И. Козлов, Т.В. Соколовская 1997; P. Demailly, 1996).
Доминирующим направлением в хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы, по мнению большинства офтальмологов, признаны оперативные вмешательства проникающего типа, обеспечивающие положительный эффект в 4 2-68 % случаев (В.Г. Абрамов, 1988; Ю.М. Корецкая, 1976; Т.Л. Маркова, 1983).
Одной из причин отсутствия эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных хирургических вмешательств в лечении основных форм рефрактерной глаукомы большинство авторов считают неконтролируемое, избыточное рубцевание тканей глазного яблока в зоне хирургического вмешательства, клинически проявляющееся в рецидивах гипертензии (А.Э. Бабушкин, 1990; О.И.Лебедев, 1990,1993);
В этой связи следует подчеркнуть, что к настоящему времени предложено немало способов борьбы с репаративными процессами, развивающимися после антиглаукоматозных вмешательств. При этом наиболее эффективными принято считать имплантацию дренажей, изготовленных из различных материалов (Н.Ф.
4 Быков 1966; В.Я. Бедило, 1968; В.В. Волков, А.И. Горбань, 1972; В П. Еричев 1998; A.M. Бессмертный, 2001; FreedmanS., 1985; Hammard P., 2003).
За рубежом наибольшее клиническое применение при выполнении операций фистулизирующего типа получили дренажи Molteno (1969, 1983, 1985) и Krupin-Denver (1985, 1994). Из отрицательных моментов, связанных с применением указанных дренажей, необходимо отметить сложность их конструкции и техники имплантации, что зачастую приводит к выраженной послеоперационной гипотонии, формированию фиброзной капсулы вокруг имплантата и облитерации сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (Brown R., 1983; Guerro R, 2000).
Среди полимерных материалов, применяемых для изготовления дренажей, несомненно следует выделить гидрогели, обладающие комплексом физико-механических, химических и биологических свойств, позволяющих признать их приоритет и перспективность, по сравнению с применяемыми в настоящее время прочими полимерными материалами (Ю.А. Чеглаков 1989; Д.В. Давыдов 2000; Hjersten V., 1962; Refojo M.F., 1971; Hoffman A.S. 1975; Krejci L, 1980).
На сегодняшний день в клинической практике нашли применение гидрогелевые дренажи с плоской (Ю.А. Чеглаков 1989, 2000, 2003; Ф.Э. Кадымова 1992; СВ. Копаева 1993; Ш. Хермасси, 1995) и трубчатой формой (Krejci L, 1980; David Т., 2001; Egerer J., 1983). К недостаткам применения плоских дренажей следует отнести необходимость широкого вскрытия передней камеры. С этой точки зрения более предпочтительным видится использование дренажей трубчатой формы, имплантацию которых можно было бы осуществлять через небольшие по протяженности разрезы. Однако использование дренажей трубчатой формы не исключает возможность избыточной неконтролируемой фильтрации переднекамерной влаги в раннем послеоперационном периоде.
Другой причиной отсутствия успеха фиступизирующей хирургии в случаях рефрактерной глаукомы считается широкое вскрытие передней камеры. Данное обстоятельство нередко является пусковым моментом к наступлению резкой декомпрессии глазного яблока в ходе операции и провоцирует избыточную неконтролируемую фильтрацию камерной влаги в раннем послеоперационном периоде, приводя к развитию серьезных осложнений, в том числе хронического увеита, кистозной макуподистрофии, катаракты и т.д. (Э.Ф. Левкоєва 1965; Т.И. Брошевский, 1972; Е.А. Егоров, 1976; В.Г. Абрамов, 1976; ГА Киселев, 1978; Л.Т. Кашинцева, 1996; Е.К. Финк, 1996; Е.Н. Архангельская, 1997; Ш.А. Амансахатов, 1998; Б.Г. Ормухамедов 1998; Cristiansson J. 1967; Shields V., 1993).
В связи с этим в настоящее время актуальным направлением признана разработка технологий операций по принципу "экономичного" использования тканей, т.е. минимальной травматичности с одной стороны и достаточности для достижения стойкого гипотензивного эффекта - с другой (Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов, Д.Б. Бардасов2003).
Кроме того, необходимо учитывать, что под термином рефрактерной глаукомы, как правило, понимают заболевание, находящееся чаще всего на далекозашедшей и терминальной стадиях процесса. Очень низкие зрительные функции и/или их отсутствие, большая вероятность осложненного течения операции и послеоперационного периода, а также наличие болевого синдрома являются весомыми доводами, склоняющими хирургов в пользу удаления глаза (Е.Г. Михеева, 2000; М.К. Розенкранц, 2000). При этом ведущей причиной энуклеации в 18,9 -32,5% случаев является болящая глаукома (Н.Г. Волох, 1970; С.Ф. Зарбаева 1975; Л.Д. Крылова, Каминская 1977; М.А. Колесникова, 1981). Поэтому можно предположить, что поиски более эффективных способов лечения рефрактерной глаукомы позволят помимо прочего добиться выраженного органосохранного эффекта, что в подавляющем большинстве случаев имеет для пациентов неподдающееся оценке психоэмоциональное значение.
Резюмируя вышеизложенное, следует признать, что повысить эффективность лечения основных-форм рефрактерной глаукомы только за счет поиска новых дренажей или разработки модификаций операций проникающего типа, вряд ли позволят добиться высоких результатов в лечении этого заболевания, как, с точки зрения, достижения гипотензивного эффекта операции, так и снижения частоты осложнений проводимого лечения.
По всей вероятности лишь комбинация щадящего метода хирургии, исключающего, прежде всего, широкое вскрытие передней камеры глазного яблока, и применение дренажа, обладающего хорошими показателями биосовместимости и высокой влагопропускающей способностью, могли бы явиться одним из вариантов правильного направления в выборе адекватного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы.
Цель исследования - разработать методику хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы с применением гидрогелевого дренажа и технологии малых разрезов.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. На основании сравнительного анализа механических и фильтрующих свойств
различных гидрогелевых дренажей определить в них оптимальное содержание
воды.
В эксперименте определить оптимальные размеры гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды применительно к проникающей хирургии глаукомы с использованием технологии малых разрезов.
В эксперименте разработать технику антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез.
4. Апробировать в клинике технику разработанного антиглаукоматозного
хирургического вмешательства у больных с основными формами рефрактерной
глаукомы.
5. Оценить клинико-функциональные результаты разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы в различные сроки послеоперационного периода до 2,5 лет.
Научная новизна и практическая значимость В эксперименте проведен сравнительный анализ механических и фильтрующих свойств гидрогелевых дренажей с различным соотношением полимер-вода и определено, что оптимальным содержанием в них воды является 78%.
Определены оптимальные размеры гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды применительно к проникающей хирургии глаукомы с использованием малых разрезов -диаметр 1,0 мм, длина 4.0 мм.
Разработана техника антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез, основным условием которого является четко дозированное, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытие передней камеры.
Проведена клиническая апробация разработанного антиглаукоматозного хирургического вмешательства у больных с основными формами рефрактерной глаукомы.
Изучены особенности клинического течения и осложнения разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы
Проанализированы клинико-функциональные результаты разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы в различных стадиях заболевания и в различные сроки послеоперационного периода до 2,5 лет.
Положения, выносимые на защиту
- Гидрогелевый дренаж с 78% содержанием воды удовлетворяет всем
основным требованиям, предъявляемым к дренажам, используемым в хирургии
глаукомы: он высоко эластичен и прочен, не подвержен старению, имеет
мелкопористую структуру на периферии с диаметром пор 15-20 мкм и
крупнопористую структуру в центре с диаметром пор 40-50 нм, при величине
перфузионного давления 22-24 мм.рт.ст. обладает влагопропускающей
способностью 2.2- 2,5 куб мм/мин/, длительной устойчивостью к резорбции и не вызывает выраженной воспалительной реакции.
- Гидрогелевый дренаж с 78% содержанием воды препятствует избыточному
рубцеванию в зоне хирургического вмешательства на протяжении всего периода
наблюдения до 2,5 лет.
Основным условием проведения антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез является четко дозированное, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытие передней камеры.
- Имплантация гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды на этапе
проникающей хирургии глаукомы с использованием малого операционного разреза в
глазах с рефрактерной глаукомой обеспечивает сохранение предметного зрения в
7 83 %, стабилизацию периферических границ поля зрения в 75,4%, достижение гипотензивного эффекта в 78,6% и органосохранного эффекта в 93,1 % случаев, что позволяет избежать повторных антиглаукоматозных операций при сроке наблюдения до 2,5 лет.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С Н Федорова МЗ РФ и кафедры глазных болезней МГМСУ (2001-2004гг.); Конференции посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова Санкт-Петербург 2001г.; Конференции "Современные технологии лечения глаукомы" Москва 2003г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, из них 2 в центральной печати. Имеется 1 патент РФ.
Внедрение. Разработанная методика имплантации гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды внедрена в практику 1 глазного отделения стационара головной организации ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов Список литературы содержит «рЗисточников, из них 1Ь2- отечественных и \0\ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками
Диссертация выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика
С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ
(генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор X. П. Тахчиди).
Клиническая часть работы выполнена на базе 1 глазного отделения стационара
(зав отделением - кандидат медицинских наук Е.В. Ковшун) головной организации
ГУ МНТК «МГ» Экспериментальная часть работы проводились на базе
Мембранного Центра Института Нефтехимического синтеза им. А В. Топчиева РАН
(директор - доктор наук, профессор, академик, Вице-президент АН России Н.А.
Платэ) Токсикологические исследования выполнены на базе ГУ НИИ
Трансплантологии и Искусственных органов МЗ и Соц. Развития России (директор -Герой Соц Труда, доктор мед наук, профессор, академик РАМН В И. Шумаков)
