Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Глаукома занимает одно из центральных мест в офтальмологии. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике, профилактике и лечении она является одной из основных причин слепоты и слабовидения, занимая в последние годы второе место в нозологической структуре инвалидности. При этом роль глаукомы среди причин первичной инвалидности по зрению значительна и достигает 32,2%. Основное место в структуре инвалидности вследствие глаукомы занимает открытоугольная форма. Однако, к полной утрате трудоспособности чаще приводят формы глаукомы с частично или полностью закрытым углом передней камеры (Е.С.Либман с соавт. ,1981,1985; А.П.Нестеров,1995; Ж.Г.Мустафина,1979,1987).
Частота распространения различных форм глаукомы по данным медико-социальных исследований следующая: открытоугольная глаукома от 36,6% до 72%, закрытоугольная - от 20% до 30% от числа больных глаукомой. Частота выявления больных с частично закрытым углом передней камеры составляет от 1,4% до 27% (А.П.Нестеров с соавт, 1982-95; В.И.Козлов, Н.Н.Ерескин, 1990-91; З.Д.Ахророва, 1990; С.М.Федорова, 1984 и др.). Из них около половины больных приходится на трудоспособный возраст. Таким образом проблема изучения форм глаукомы с частично закрытым углом передней камеры имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку речь идет о сохранении трудоспособности у значительного контингента больных.
Исторически сложилось, что на протяжении более чем полувека постоянно дискутировался вопрос классификации глауком (А.П.Нестеров, 1970-85; М.М.Краснов,1970-80; Т.И.Брошевский,1971; Б.Л.Поляк, 1970; А.Я.Бунин, Л.А.Кацнельсон,1970; Becker В. ..Shaffer R.N. ,1961; Lowe R.F.,1967,1973; Floman et al.,1977 и др.). Если понятие откры-тоугольной глаукомы практически всегда не вызывало разногласий, то при определении закрытоугольнои формы возникали сомнения. В отличие от зарубежных школ, в принятой отечественной классификации (А.П.Нестеров, А.Я.Бунин, 1975) для определения глаукомы с частично закрытым углом передней камеры был предложен и в настоящее время используется термин "смешанная" глаукома. В литературе среди других приведены такие названия глаукомы с неполным закрытием угла как комби-
нированная, переходная, перемежающаяся, узкоугольная глаукома (В.И. Козлов, Н.Н.Ерескин,1991; Г.А.Шилкин,1983; А.В.Супрун,1989 и др.). Однако, по вопросу целесообразности выделения комбинированной формы глаукомы до настоящего времени не существует единого мнения исследователей. Отсутствует общепринятое четкое определение заболевания. В литературе практически нет системного и подробного описания клинической картины комбинированной формы глаукомы, особенностей течения и прогрессирования процесса.
В период активного внедрения в практическую работу офтальмологов методов хирургического лечения форме глаукомы с частичным закрытым углом передней камеры стали уделять больше внимания (М.М. Краснов, 1978-80; С.Н.Федоров с соавт. ,1990-91; В.В.Волков с соавт., 1985; В.И.Козлов с соавт.,1989; Р.Г.Бабичева, Ф. С.Амирова, 1984; Ж.Г.Мустафина с соавт., 1984; Л.Г.Гиря, 1985; А.И. Гмыря, Г.В.Кот-лубей.1986; А.С.Смеловский с соавт.,1985,1989 и др.), т.к. полиморфизм клинических и анатомо-физиологических изменений в тканях глазного яблока создает трудности в диагностике и лечении заболевания, особенно после хирургического лечения.
Помимо этого в ряде исследований по глаукомам, имевшим явно вторичное происхождение (поствоспалительная глаукома афакичного глаза, вторичная контузионная, травматическая хирургическая глаукома), выявлено много общего с глаукомой с неполным закрытием угла передней камеры (В.И.Лакомкин,1968; Ю.А.Чеглаков,1989,1995; Хермас-си Шакри,1995; Е.А.Карташева с соавт.,1980; Ю.М.Корецкая,1976; Б.0.Сулеева,1984; В.П. Шикунова, 1986,1990; Р.А. Гундорова, А.В.Степанов,1985; В.К.Скрипка, 1987; Ф.Э.Кадымова,1992).
Мы считаем целесообразным выделить комбинированную глаукому в самостоятельную форму и отнести к ней такие случаи заболевания глаукомой, когда основными патогенетическими механизмами являются не только изменения, характерные для первичной глаукомы с частично закрытым углом передней камеры, но и ряд не выделявшихся ранее факторов, имеющих вторичное происхождение и обуславливающих этим особенности течения заболевания. Такими вторичными факторами являются изменения глазного яблока в результате ранее проводимого хирургического лечения (поствоспалительные изменения в области угла передней камеры, иридохрусталиковой диафрагмы глаза), наличие сочетанной
патологии (катаракта, послеоперационная афакия), а также анатомические особенности глаза.
Таким образом, комбинированная глаукома - заболевание глаза, сочетающее патогенетические элементы первичной и вторичной глаукомы и имеющее признаки закрыто- и открытоугольной формы заболевания, а именно:
-
Наличие изменений, характерных для первичной глаукомы, в сочетании с поствоспалительными изменениями иридокорнеального угла (гониосинехиями) и иридохрусталиковой диафрагмы глаза (задними си-нехиями).
-
Выявление частично закрытого угла передней камеры у больных с характерными для закрытоугольной глаукомы анатомическими параметрами глаза в сочетании с имевшими место хирургическими осложнениями и их последствиями.
-
Сочетание узкоугольной глаукомы с развитием катаракты, когда на уже существующий ангулярный органический блок (переднее прикрепление корня радужки) наслоился блок угла вследствие увеличения размеров хрусталика при возникновении помутнений.
-
Постхирургические изменения иридокорнеальной зоны глаза с формированием претрабекулярного, трабекулярного и интрасклерального блоков (синехии и рубцовые изменения в структурах угла, остатки хрусталиковых масс и др.) в сочетании с послеоперационной афакией.
Достаточно полно изучены этиология и патогенез глаукоматозных изменений первичного характера. Однако, данных по изучению роли вторичных факторов в развитии комбинированной глаукомы мало.
Среди изученных ранее факторов остается неясной роль степени открытия и протяженности блокирования угла передней камеры в развитии комбинированной глаукомы. Не выяснена роль характера и распространенности дистрофических изменений глазного яблока. Практически нет исследований значения таких биометрических показателей как объем стекловидного тела, его взаимоотношения с объемом глаза, а также роли послеоперационных осложнений в развитии и течении комбинированной глаукомы.
Вопросы лечения и профилактики комбинированной формы глаукомы разработаны мало. Актуальным является создание многофункциональных методов лечения, в основе которых лежит совершенствование техноло-
гий оперативных вмешательств, уменьшение числа хирургических осложнений, активное использование малотравматичных физических факторов наряду или вместо традиционных хирургических вмешательств (ультразвук, лазер, злектровоздействие и др.).
Таким образом, перечисленные вопросы нуждаются в конкретизации, дальнейшей разработке, что и определило выбор данной темы работы и ее актуальность.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка и внедрение методов диагностики и системы мер профилактики и лечения комбинированной формы .глаукомы на основе изучения некоторых патогенетических механизмов заболевания и расширения комплекса консервативных и хирургических методов коррекции нарушений офтальмотонуса, гемодинамики глаза и сокращения риска развития операционных и послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:
-
Определить анатомо-физиологические предпосылки развития комбинированной глаукомы (КГ) со стороны глазного яблока и общесоматического состояния больного.
-
Изучить влияние хирургических вмешательств на глазном яблоке, ранних и поздних послеоперационных осложнений, сроков и количества операций на развитие КГ.
-
Провести изучение в эксперименте зтиопатогенеза некоторых послеоперационных осложнений, способствующих развитию КГ.
-
Исследовать состояние гидро- и гемодинамики у больных глаукомой комбинированной формы.
-
Разработать рациональную систему мер, направленную на предупреждение и лечение глаукомы комбинированной формы:
а) изучить влияние электростимуляции цилиарной зоны глазного
яблока у больных различными формами глаукомы;
б) определить эффективность комплексной лазерной и медикамен
тозной терапии, направленной на уменьшение тяжести послеоперацион
ных осложнений после антиглаукоматозных операций (АГО) и экстракции
катаракты (ЭК);
в) усовершенствовать методики хирургической коррекции наруше
ний офтальмотонуса и кровоснабжения глазного яблока у больных глау
комой.
6. Для уменьшения частоты хирургических осложнений разработать
в эксперименте и применить в клинике способ улучшения репаративной
регенерации тканей глаза в зоне оперативного вмешательства с ис
пользованием нового шовного материала:
а) разработать методику введения лекарственных препаратов на
шовном материале при хирургическом лечении;
б) отработать в эксперименте оптимальные дозы препаратов при
зашивании ран-,
в) изучить в эксперименте и клинике эффективность сочетанного
действия лекарственных препаратов, вводимых на шовном материале
(качество рубца, время заживления, частота и характер послеопераци
онных осложнений).
7. Провести анализ результатов лечения и методов профилактики
комбинированной глаукомы.
В диссертации использовался комплекс клинических, офтальмологических, функциональных, электрофизиологических, экспериментальных и математических методов иследования и хирургического лечения больных глаукомой и сочетанной патологией. В ней обобщен опыт пятнадцатилетнего наблюдения и лечения больных комбинированной глаукомой.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Предложено выделить комбинированную глаукому в самостоятельную форму заболевания, сочетающую патогенетические элементы первичной и вторичной глаукомы. Установлены некоторые ранее неизвестные закономерности развития и течения комбинированной глаукомы. Выделены основные разновидности заболевания, включающие сочетание первичной глаукомы с катарактой, послеоперационной афакией и постхирургическими воспалительными изменениями глазного яблока. Предложены критерии выделения группы риска по развитию комбинированной глаукомы, определены наиболее информативные показатели и методы обследования больных.
Установлено, что среди послеоперационных осложнений наиболее значимы в развитии комбинированной глаукомы воспалительные процессы увеального тракта, пузыревидная отслойка хориоидеи, реактивная ги-пертензия, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и рану, гифема с длительным нахождением крови в передней камере.
Получены новые данные по патогенетическим механизмам некоторых факторов риска развития КГ. Впервые в эксперименте была создана мо-
дель послеоперационных изменений водянистой влаги с помощью введения в переднюю камеру глаза катионных белков нейтрофилов, появляющихся при внутриглазных операциях и способных вызывать неспецифическое повреждение структур глазного яблока (патент РФ N 2008723 от 28.02.94г. и положительное решение по заявке 4948755 от 08.05.92г.). В результате отмечено развитие иридоциклита и синехий в переднем отделе глаза у всех животных, появление или прогрессирование помутнений хрусталика в 43% случаев. Эти осложнения могут способствовать развитию комбинированной формы глаукомы после офтальмохирургических вмешательств.
Установлено, что среди первичных патогенетических механизмов глаукомы для комбинированной формы наиболее значимы анатомо-физио-логические особенности глазного яблока. К развитию комбинированной глаукомы конституционально предрасполагают смещение центра иридох-русталиковой диафрагмы глаза кпереди, большая величина хрусталика, небольшие размеры глазного яблока, увеличение относительного объема стекловидного тела в глазном яблоке до 65,8%. К предрасполагающим приобретенным первичным факторам риска развития комбинированной глаукомы отнесены дистрофические изменения преимущественно в переднем отделе глазного'яблока, нарушение микроциркуляции/
Изучены особенности кровоснабжения глазного яблока у больных комбинированой глаукомой. Для этого усовершенствован способ определения кровоснабжения глаза на основе количественных показателей оф-тальмосфитмограммы, соответствующих геометрическим характеристикам пульсовой кривой и реальным физиологическим показателям гемодинамики органа зрения (патент РФ N 1734734 от 1.03.93г.).
С целью повышения точности определения показателей гидро- и гемодинамики глаза нами разработана оптическая насадка к датчику первичного преобразователя офтальмотонографа, позволяющая исключить смещение датчика с центра роговицы во время тонографии (патент РФ N 1357011 от 15.02.93Г.).
Разработаны научные основы комплекса профилактических и лечебных мероприятий при комбинированной глаукоме, основой которого является ранняя диагностика первичной глаукомы, совершенствование методов хирургического лечения, мероприятия по сокращению хирургических осложнений, расширение комплекса методов консервативной терапии.
Впервые разработано устройство для измерения ВГД через веки (патент РФ N 1814870 от 9.12.93г.) для ранней диагностики глаукомы, где предусмотрено воздействие массами, меньшими общепринятых, и исключено влияние на результат исследования физиологических особенностей глазного яблока (упруговязкие свойства оболочек глаза).
Впервые проведена поисковая работа по созданию шовного материала (патент РФ 2035901 от 27.05.95г.), обеспечивающего новую технологию операционного воздействия посредством сочетания хирургического и медикаментозного этапов лечения и способствующего сокращению послеоперационных осложнений у больных глаукомой. Проведены сани-тарно-химические и токсикологические испытания шовных материалов согласно требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, используемым в хирургии.
Проведена серия экспериментальных исследований по определению влияния нового шовного материала с лекарственными средствами на конъюнктиву и роговицу глаза, изучено течение послеоперационного периода и заживление операционной раны. Проведено клиническое применение нового шовного материала при ушивании разреза конъюнктивы в ходе антиглаукоматозной операции.
Усовершенствована методика реваскуляризации хориоидеи у больных с различными формами глаукомы (рацпредложение отраслевого значения N 0/3647 от 15.03.91г.). Достигнуты коррекция нарушений оф-тальмотонуса у всех оперированных больных, повышение остроты зрения у 86,5%, расширение поля зрения у 86,3% больных, сокращение числа операционных осложнений на 6,8%, осложнений после операции на 11,8% в среднем.
Впервые применен метод прямой электростимуляции цилиарной зоны глаза у больных с различными формами глаукомы для снижения ВГД и диагностики состояния путей оттока внутриглазной жидкости в комплексе со стабилизацией и улучшением обменных процессов глаза (патент РФ N 2062080 и N 2062081 от 20.06.9бг.).
1. Комплексное изучение причин возникновения и клинико-патоге-нетических вариантов течения комбинированной формы глаукомы позволило учитывать ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов развития комбинированной глаукомы, обусловленных патологией хрусталика,
перенесенными хирургическими вмешательствами, развитием послеоперационных осложнений.
2. Разработана и внедрена система мероприятий по профилактике осложнений операции и послеоперационного периода, включающая совершенствование технологии хирургического лечения с помощью нового шовного материала, сочетания антиглаукоматозной операции с реваскуля-ризацией хориоидеи, применения гелий-неонового лазера в ранние сроки после операции.
_ 3. Усовершенствована и внедрена новая методика реваскуляриза-ции хориоидеи в сочетании с антиглаукоматозной операцией, дающая более эффективную стабилизацию зрительных функций и стойкий гипотензивный эффект.
-
Разработана и внедрена методика лечения больных комбинированной глаукомой методом электроимпульсной терапии с локализацией электродов на конъюнктиве глазного яблока в проекции цилиарной зоны.
-
Разработан новый шовный материал с лекарственными средствами и внедрен в хирургическую практику с целью сокращения таких послеоперационных осложнений как кистозная подушка и фистула конъюнктивы, грубое избыточное рубцевание, развитие инфекционных осложнений.
-
Разработаны, усовершенствованы, апробированы и внедрены в практику диагностические таблицы и соответствующие программы на персональных компьютерах для формирования групп риска по раннему выявлению глаукомы на основе алгоритмов, созданных с использованием многомерного математического анализа.
-
Разработанный комплекс мероприятий по профилактике и лечению комбинированной глаукомы позволяет улучшить результаты консервативного' и хирургического лечения больных глаукомой, сократить сроки лечения больных после операции.
