Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Анатомические и приобретенные особенности глаз, предрасполагающие к развитию узкоугольной и закрытоугольной глаукомы 18
1.2 Осложнения фистулизирующих антиглау коматозных вмешательств 24
1.3 Вискоэластичные растворы, используемые в офтальмохирургии (классификация, требования, свойства, применение) 33
1.4 Основные направления хирургического лечения рефрактерной глаукомы 48
1.5 Использование эксплантодренажей в хирургическом лечении глаукомы 55
1.6 Хирургическое лечение больных с сочетанием глаукомы и катаракты 70
1.7 Одномоментная интраокулярная коррекция афакии у больных
глаукомой на единственном функционально сохранном глазу 72
Глава 2. Экспериментальные, морфологические и токсикологические исследования 75
2.1 Экспериментальные и морфологические исследования операции циклодиализа ab interno в комбинации с экстракцией катаракты 75
2.2 Токсикологические, экспериментальные и морфологические исследования анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа 78
Глава 3. Характеристика клинического материала, методов исследования и хирургического лечения 85
3.1 Клинические методы исследования 85
3.2 Хирургическое лечение больных с глаукомой, имеющих анатомические предпосылки к развитию осложнений в послеоперационном периоде 88
3.3 Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной и вторичной глаукомой с использованием анизотропнорасширяющегося дренажа 93
3.3.1 Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа 104
3.4 Операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno 108
3.4.1 Техника операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno ПО
3.4.2 Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с глаукомой на единственном функционально сохранном глазу 115
Глава 4. Результаты применения вискоэластичных растворов на основе гиалуроновои кислоты при хирургическом лечении узко- и закрытоугольнои глаукомы 129
4.1 Клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде 129
4.1.1 Гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде 130
4.1.2 Динамика зрительных функций в раннем послеоперационном периоде 130
4.1.3 Осложнения раннего послеоперационного периода 131
4.1.4 Ультразвуковая биомикроскопия в раннем послеоперационном периоде 133
4.2 Особенности позднего послеоперационного периода 134
4.2.1 Гипотензивный эффект операций 134
4.2.2 Динамика зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде 139
4.2.3 Ультразвуковая микроскопия в отдаленном послеоперационном периоде 143
4.3 Показания и противопоказания к проведению операции синустрабекулэктомии с введением вискоэластика в переднюю камеру 144
4.4 Резюме 144
Глава 5. Клинико-функциональные результаты операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде 150
5.1 Гипотензивный эффект операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде. 152
5.2 Состояние зрительных функций в раннем послеоперационном периоде. 153
5:3 Интраоперационные осложнения и осложнения раннего послеоперационного периода. 154
5.4 Клинико-функциональные результаты операций, с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в отдаленном послеоперационном периоде 161
5.5 Результаты биомикроскопии, гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии в различные сроки,после операций. 175
5.6 Показания и противопоказания к проведению операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа. 181
5.7 Резюме 183
Глава 6. Результаты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты 195/
6.1 Ранний послеоперационный период экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno 195
6.2 Операционные и послеоперационные осложнения 203
6.3 Зрительные функции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno .209
6.4 Функциональная целесообразность интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу. 212
6.4.1 Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов 212
6.2 Офтальмоэргономические исследования на ЕФСГ у пациентов после операции. 217
Глава 7. Система хирургического лечения больных с тяжелыми формами глаукомы 230
Практические рекомендации 239
Выводы 24Г
Список литературы .242
- Вискоэластичные растворы, используемые в офтальмохирургии (классификация, требования, свойства, применение)
- Токсикологические, экспериментальные и морфологические исследования анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа
- Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа
- Осложнения раннего послеоперационного периода
Вискоэластичные растворы, используемые в офтальмохирургии (классификация, требования, свойства, применение)
В настоящее время установлено, что в возникновении первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) значительную роль играют анатомические особенности глаз врожденного (конституционального) и приобретенного (в результате возрастных изменений) характера. Анатомически предрасположены к развитию ЗУГ глаза с уменьшенной передне-задней осью, мелкой передней камерой, крупным хрусталиком, массивным цилиарным телом [186, 329, 418, 457, 490-492, 732].
Вышеперечисленные параметры характерны для глаз с гиперметропической рефракцией. Этим объясняется то, что ЗУГ особенно часто развивается в гиперметропических глазах, значительно реже - у эмметропов и лишь как исключение у миопов [137, 268, 304, 404].
Достоверные различия параметров глаз при различной рефракции, при открытоугольной и закрытоугольной формах глаукомы подтверждены методами ультразвуковой биометрии, гониоскопии многими отечественными [228, 273-277, 455, 458] и зарубежными авторами [515, 532, 562, 564, 607, 609-612, 659].
Lowe R.F., Cockes R.L. с соавт. отмечают, что передняя камера у больных ЗУГ в среднем на 1 мм мельче, чем у здоровых лиц того же возраста [522,612].
По мнению Кривопаловой Л.А. (1982), при всех формах глаукомы глубина передней камеры и толщина хрусталика значительно меньше, чем в норме, особенно значительна разница при закрытоугольной и смешанной формах заболевания. Длина заднего отдела глаза (протяженность стекловидного тела) и передне-задняя ось при открытоугольной и смешанной глаукоме практически не отличаются от нормы, имея лишь половое различие
(у мужчин эти параметры больше). При ЗУГ задний отдел глаза и ось глаза короче не только по сравнению с нормой, но и с открытоугольной и смешанной формами болезни, с сохранением половых различий. Коэффициент Lowe, отражающий взаиморасположение внутриглазных структур в норме и при открытоугольной глаукоме практически не отличается, но значительно уменьшается при закрытоугольной или смешанной глаукоме, что говорит о смещении иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [228].
По данным Нестерова А.П., у больных ЗУГ наблюдаются острая вершина угла передней камеры (УПК) и заднее положение шлеммова канала. Цилиарное тело у таких больных с чаще массивное, имеющее на разрезе треугольную конфигурацию, занимает переднее положение и сочетается с узким УПК и задним положением шлеммова канала. При такой форме цилиарного тела легче возникают как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок (ЦХБ) [186, 188, 221, 304].
Duke-Elder в своих исследованиях отмечал, что в гиперметропических глазах чаще отмечается наличие массивного цилиарного тела, в отличие от миопических глаз с плоской формой цилиарного тела [540].
В своих исследованиях Алексеев Б.Н., Lippas J. отмечали, что у большинства больных ЗУГ при циклоскопии найден контакт отростков цилиарного тела с экватором хрусталика, что может приводить к ЦХБ [15, 604].
Исследуя анатомические параметры хрусталика при различной рефракции глаза, Zeeman W.P.S., Устименко Л.Л. отмечали увеличение его толщины у гиперметропов [404, 737].
Среди возрастных факторов, влияющих на развитие ЗУГ, выделяют следующие: непрерывный рост хрусталика в течение жизни, старческое уплощение роговицы, дистрофические изменения в радужной оболочке, трабекуле, дренажной зоне склеры, депигментация и появление псевдоэксфолиаций на цилиарных отростках, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела, смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [204, 223, 274, 301, 313, 371, 401, 427, 520, 561, 712, 719].
Sprenger U., изучая параметры глаз здоровых людей в возрастном аспекте, отмечал заметное уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с увеличением возраста [704].
В своих исследованиях Rosengren В., Castroviejo R., Сайфулина М.Г. отмечают уменьшение глубины передней камеры с возрастом [513, 677, 352].
Lowe R.F., исследовав 118 глаз 61 больного с ЗУГ, выявил заметное уменьшение глубины передней камеры при глаукоме (1,8 мм) по сравнению с таковой у лиц контрольной группы того же возраста (2,8 мм) [613].
По данным Rosengren В., Tornquist R. при уменьшении глубины передней камеры на 1 мм вероятность развития ЗУГ увеличивается в 177 раз [677,717].
Мачехин В.А. и Протасов А.И., анализируя результаты собственных исследований, отмечают статистически достоверное уменьшение глубины передней камеры и одновременное увеличение толщины хрусталика с увеличением возраста у здоровых лиц. И еще большее статистически достоверное уменьшение глубины передней камеры в глазах людей, больных глаукомой по сравнению с этим показателем для нормальных глаз у лиц того же возраста (2,0-2,25 мм вместо 2,43 мм). Авторы также отмечают более выраженное уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика при глаукоме с узким или закрытым углом [274].
Lowe R.F. отмечал, что уменьшение глубины передней камеры на 1,0 мм при ЗУГ является результатом утолщения хрусталика на 0,35 мм и смещения иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) на 0,65 мм, а среди причин, ведущих к смещению хрусталика, выделял: увеличение экваториального диаметра и толщины хрусталика, ослабление цинновых связок [611,609, 608, 607].
При смещении ИХД кпереди происходит ухудшение оттока водянистой влаги из передней камеры глаза, в открытых участках УПК появляются гониосинехии [224, 237, 325, 360, 453, 455, 677]. С целью выявления возрастных изменений гидродинамики глаз Старчак М.И. обследовал 200 глаз здоровых лиц в возрасте от 20 до 70 лет и пришел к выводу, что с возрастом (особенно после 40 лет) коэффициент сопротивления оттока увеличивается, а скорость секреции камерной влаги уменьшается. Таким образом, между скоростью секреции камерной влаги и коэффициентом сопротивления оттока существует обратно пропорциональная зависимость, которая обеспечивает постоянство ВГД [237, 379].
Токсикологические, экспериментальные и морфологические исследования анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа
В отдаленном периоде наблюдения нормализация ВГД получена у 76,4% пациентов, у 12,9% пациентов потребовалось повторное проведение операции.
Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: циклит (23,4%), гифема (17,6%), отслойка сосудистой оболочки (16,7%), макулярный отек (8,3%), частичный гемофтальм (1,5%). Также отмечалась гипертензия (3,1%), связанная с блокадой зоны операции фрагментами стекловидного тела, крови, пигмента и преципитатов. У 30 пациентов отмечалась гипотония, в результате повышенной фильтрации ВГЖ под конъюнктиву в области наружного конца дренажа у вершины склерального лоскута. И хотя в работе речь идет о вторичной, неоднократно оперированной глаукоме, различной этиологии и стадии, все-таки наибольший гипотензивный эффект глубокой склерэктомии с эксплантодренированием (ГСЭ+Э), как отмечает сам автор, получен при начальных стадиях заболевания, когда еще не сформировались грубые органические изменения в углу передней камеры (стабильная нормализация ВГД в начальной стадии - 91,4%, в развитой - 80,5%, в далекозашедшей -58,7%, терминальной - 48%). Также автором отмечена зависимость гипотензивного эффекта ГСЭ+Э от этиологии глаукоматозного процесса (самый низкий процент нормализации ВГД после ГСЭ+Э отмечен у пациентов с сосудистой глаукомой) и количества ранее проведенных антиглаукоматозных операций. С увеличением количества проведенных антиглаукоматозных вмешательств, гипотензивный эффект ГСЭ+Э снижается, что объясняется разрастанием соединительнотканных рубцовых изменений в местах ранее проведенных хирургических вмешательств и в зонах, находящихся рядом с ними.
В последующем был предложен ряд различных модификаций операции ГСЭ+Э [73, 74, 85,166].
Дальнейшим этапом в эволюции эксплантодренирования было создание дренажей, подвергающихся биологической деструкции.
Копаева СВ., Чеглаков Ю.А. впервые разработали принципиально новый биодеструктирующий дренаж из гидрогеля с 96,6-99,9% содержанием воды с запрограмированным периодом биодеструкции, соответствующим времени окончательного формирования стабильных путей оттока ВГЖ (2-3 месяца). В сухом виде дренаж представлял собой полоску в форме прямоугольного микропараллелепипеда из гидрогеля площадью 14,01 мм2, длиной - 3,59 мм, шириной - 1,92 мм, высотой - 0,02 мм. В экспериментальных исследованиях было показано, что биодеструкция дренажа начинается на 7-14-й день после имплантации, полная его фрагментация - к 3-му месяцу и к 1,5-2 годам сохраняется сформированная в ходе операции полость с микрофрагментами дренажа. Выполняя глубокую склерэктомию с использованием данного вида эксплантодренажа, авторы получили нормализацию ВГД в отдаленные сроки наблюдения у 89,9% пациенов вторичной, ранее оперированной глаукомой. Только у больных с сосудистой глаукомой отмечен самый низкий процент нормализации ВГД (70,4%). В работе также отмечено снижение гипотензивного эффекта в далеко зашедшей (57,1%) и терминальной стадиях глаукомы (42,8).
К числу последних разработок можно отнести гелеобразный биодеструктирующий дренаж из гидрогеля с 92-97% содержанием воды, обогащенный гликозаминогликанами и дексазоном, помещенный в однограммовом шприце со специальной канюлей [167, 169]. Авторы использовали данный вид дренажа в ходе непроникающей глубокой склерэктомии, покрывая обнаженную часть десцеметовой оболочки, вскрытый шлеммов канал и глубокие слои склеры гелеобразной субстанцией. Достоинством предлагаемого дренажа, по мнению авторов, является простота его применения, отсутствие возможности смещения в послеоперационном периоде, что исключает необходимость его фиксации к окружающим тканям, а также способность к биодеструкции. После формирования путей оттока и стихания явлений воспаления, гелеобразная субстанция рассасывается, переставая быть инородным телом в тканях глаза.
На сегодняшний день предложено большое разнообразие новых патогенетически ориентированных модификаций антиглаукоматозных операций как проникающего, так и непроникающего типов с использованием гидрогелевых дренажей различных видов.
Для хирургического лечения некоторых форм вторичной глаукомы Семин СБ. (2002) предложил способ проникающей глубокой склерэктомии с супрахориоидальным эксплантодренированием в комбинации с вискоканалостомией. С этой целью был создан новый дренаж из отечественного гидрофильного гидрогелевого материала на основе полиакриламида с 90% содержанием воды, обладающий низкой биодеградацией и биодеструкцией, высокой биосовместимостью и атравматичностыо. Всего автором произведена 51 операция. Основной этап операции заключается в имплантации гидрогелевого дренажа прямоугольной формы длиной 6 мм, шириной 1 мм и толщиной 0,15 мм на дно склерального ложа и над зоной вскрытого шлеммова канала. Один конец дренажа вводится в супрахориоидальное пространство, а противоположный - в переднюю камеру через тоннель в строме роговицы на 1 мм выше шлеммова канала. Стойкая нормализация ВГД в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет) была достигнута в 87,5% случаев. Следует отметить также достаточно низкий процент воспалительных послеоперационных осложнений, иридоциклит с образованием фибринозного экссудата в передней камере наблюдался только лишь в 2 случаях (3,9%), что также свидетельствует о высокой биосовместимости и атравматичности гидрогелевого дренажа на основе полиакрил амида [358].
Перспективным направлением в лечении рефрактерной глаукомы [156, 162], является применение гидрогелевого дренажа, изготовленного на основе полигидрооксиэтилметакрилата (рНЕМА), с 78% содержанием воды диаметром 1,0 мм, длиной 4 мм цилиндрической формы в хирургии малых тоннельных разрезов, что позволяет избежать широкого вскрытия глазного яблока, его выраженной декомпрессии и избыточной неконтролируемой фильтрации влаги, за счет четко дозированного, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытия передней камеры. В эксперименте было доказано, что гидрогелевые дренажи, содержащие довольно крупные поры в центральной части (размером 40-50 нм) и мелкие по периферии (размером 15-20 нм) могут функционировать наподобие клапанов, и обладают влагопропускной способностью 2,2-2,5 мм куб/мин. при уровне перфузнойного давления 22-24 мм рт. ст. Анализ отдаленных результатов (2,5 года) показал, что благодаря имплантации данного дренажа на этапе операции с использованием малого операционного разреза, удалось достичь гипотензивного эффекта в 78,6% и обеспечить органосохранный эффект в 93,1% наблюдений.
Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа
Отек эпителия и стромы роговицы диагностирован на 29 (37,2%) глазах в основной группе и 15 (23,4%) - в контрольной, буллезная кератопатия - на 5 (6,4%) глазах в основной и 2 (3,1%) - контрольной группы. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы наблюдалась у 4 (5,1%) человек основной группы и 1 (1,6%) - контрольной.
Рубеоз радужки различной стадии наблюдался у 26 (38,2%) пациентов основной «В» группы и 14 (21,9%) - контрольной. Первая стадия рубеоза радужки - единичные новообразованные сосуды по зрачковому краю радужки - была на 5 (7,4%) глазах в основной «В» и 10 (15,6%) в контрольной группе. Вторая стадия - новообразованные сосуды во всех зонах радужки и в УПК - отмечалась на 12 (17,6%) глазах в основной «В» группе и 4 (6,3%) - контрольной. Третья стадия - была выявлена только у пациентов основной группы «В» - 9 (13,2%) человек (рис. 24).
Пациенты контрольной группы в основном были с рубеозом радужки I стадии, а в основной «В» группе с рубеозом II и III стадии. Гифемы от 0,5 до 1,5 мм наблюдались у 3 пациентов основной группы (рис. 25, 26).
Неоднократно Рис. 26. Терминальная болящая оперированная терминальная глаукома, рубеоз радужки III глаукома, рубеоз радужки III стадии стадии, рецидивирующая гифема У всех пациентов выявлены различной степени выраженности дистрофические изменения радужки: деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, отложение пигмента и псевдоэксфолиаций на эндотелии роговицы, поверхности радужки и передней капсуле хрусталика.
При биомикроскопии хрусталика помутнения различной степени наблюдали у подавляющего числа пациентов обеих групп. У 2 больных основной группы хрусталик был сублюксирован, у 3 - люксирован в стекловидное тело. В контрольной группе сублюксация хрусталика была отмечена у 2 пациентов (рис. 27-30).
Для оценки состояния УПК, определения его ширины, степени пигментации его структур и наличия патологических изменений (гониосинехий, новообразованных сосудов), а также состояния внутренней фистулы после предыдущих операций выполняли гониоскопические исследования (табл. 8).
Угол передней камеры был открыт у 49 (62,8%) человек основной группы и 44 (68,8%) контрольной. В основной "А" группе УПК был широкий у всех 22 (100%) пациентов. У большинства пациентов основной "В" группы угол передней камеры был средней ширины - 14 (25,0%) человек, широкий угол выявлен у 8 (14,3%) и узкий - у 5 (9,0%) человек. Наличие единичных гониосинехий отмечалось у 7 (12,5%) человек.
Среди пациентов контрольной группы УПК средней ширины был также у большинства - 21 (32,8%), широкий угол наблюдался у 16 (25,0%) человек, узкий у - 7 (10,9%). Единичные гониосинехий отмечены у 9 (14,1%) человек.
Выраженная пигментация опознавательных структур УПК была выявлена на 40 (51,3%) глазах основной и 28 (43,8%) контрольной группы. Умеренная пигментация наблюдалась на 31 (39,7%) глазах основной группы и 20 (31,3%) - контрольной. Слабая пигментация отмечена на 7 (8,9%) глазах основной группы и 5 (7,8%) - контрольной.
Неоваскуляризация УПК наблюдалась на 15 (26,8%) глазах основной «В» группы и 4 (6,3% ) глазах контрольной группы. Заращение внутренней фистулы выявлено на 12 (15,5%) глазах основной и 8 (12,5%) - контрольной группы.
Особое внимание уделяли соматическому состоянию пациентов. Перед госпитализацией всем проводили общее обследование, включающее лабораторные исследования: клинический анализ крови (формула, время кровотечения, свертываемость), анализ крови на сахар, протромбин, RW, HBs-антиген, ВИЧ, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа и консультации смежных специалистов. Осмотр терапевта с обязательным контролем артериального давления, стоматолога, ЛОР-врача и анестезиолога.
Среди общих заболеваний у пациентов обеих групп преобладали: гипертоническая болезнь - у 92 (64,8%) человек, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у - 8 (5,6%), ишемическая болезнь сердца - 58 (40,8%) пациентов, перенесенный инфаркт миокарда - у 10 (7,0%). Сахарным диабетом страдали 18 (12,7%) человек (I тип наблюдался у 6 человек, II тип - у 12 человек).
Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа Циклодиализ с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство
Обработка операционного поля обычная. После проведения анестезии 2% раствором лидокаина ретробульбарно - 2,0 мл и акинезии 2% раствором лидокаина - 5,0 мл, накладывали уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.
Разрез и отсепаровку конъюнктивы и теноновой капсулы производили в верхнее-наружном квадранте в 6-7 мм от лимба протяженностью 6 мм, затем - тщательный гемостаз (рис. 31). Далее выполняли сквозной разрез склеры до цилиарного тела на расстоянии 4-5 мм от лимба длиной 3 мм параллельно ему (рис. 32). Через сформированный склеральный разрез в супрацилиарное прстранство вводили шпатель и постепенно проводили между склерой и цилиарным телом в направлении передней камеры. Когда конец шпателя на 2 мм выходил в переднюю камеру, движениями шпателя вправо и влево осуществляли постепенное отслаивание цилиарного тела от склеральной шпоры на протяжении от 10 до 11 часов (рис. 33). В сформированную циклодиализную щель имплантировали гидрогелевый дренаж в лиофилизированном состоянии длиной 6 мм, диаметром 200-250 мкм (0,20-0,25 мм) (рис. 34). Один конец дренажа вводили в переднюю камеру на 1,0-1,5 мм, другой - в супрацилиарное пространство (рис. 35). При соприкосновении с влагой передней камеры, диаметр дренажа увеличивается до 800-900 мкм (0,8-0,9 мм), расширяя циклодиализную щель. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов 8-0 (рис. 36). Операцию заканчивали субконъюнктивальным введением 2 мг
Осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения раннего послеоперационного периода, такие, как ЦХО, синдром мелкой передней камеры чаще развиваются у больных с анатомическими особенностями глаз врожденного и приобретенного характера. Эти пациенты также составляют основную группу риска по развитию в послеоперационном периоде злокачественной глаукомы.
Из врожденных особенностей следует отметить: уменьшенный переднее-задний размер глазного яблока, мелкую переднюю камеру, крупный хрусталик, массивное цилиарное тело. К приобретенным особенностям относят: непрерывный рост хрусталика в течение жизни, уменьшение глубины передней камеры с возрастом, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела.
Развитие в послеоперационном периоде осложнений может резко снижать функциональные результаты операций, однако существующие методы их профилактики не всегда эффективны.
Для профилактики развития ЦХО важно сохранить в раннем послеоперационом периоде нормальные анатомические взаимоотношения в переднем отрезке глазного яблока (восстановление и поддержание глубины передней камеры) и предотвратить гиперфильтрацию по сформированным путям оттока.
Целью нашего исследования являлось изучение возможности применения вископротекторов при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа для предупреждения развития послеоперационных осложнений. Для восстановления и поддержания глубины передней камеры интраоперационно применялся когезивныи вискоэластическии препарат гиалуронат натрия - Хеалон.
По предложенной методике СТЭ с использованием ВЭ было прооперировано 136 человек (140 глаз), составивших основную группу. Контрольную группу составили 70 человек (70 глаз) прооперированных по традиционной методике СТЭ. Обе группы формировались однородными по основным критериям, которые могли оказывать существенное влияние на исход оперативного лечения, что было важно для проведения сравнительного анализа. В частности, учитывались такие факторы, как: возраст пациентов, стадия заболевания, наличие у пациентов сопутствующей глазной и общесоматической патологии, наличие предшествующих оперативных вмешательств.
Большинство наблюдений в основной и контрольной группах приходилось на развитую и далеко зашедшую стадии. Достоверности различий между группами по стадиям глаукомы выявлено не было, таким образом, риск возникновения осложнений, обусловленных более тяжелой стадией заболевания, у пациентов обеих групп был одинаковым.
Большинство пациентов находились до операции на максимальном местном гипотензивном режиме (84,3% основной группы и 90,0% -контрольной). Использовали: комбинированный препарат Фотил или сочетания бетаксалола или тимолола малеата с пилокарпином.
Ведение больных в раннем послеоперационном периоде в обеих группах было одинаковым. После операции всем больным назначали инстилляции мидриатиков (1 % раствор цикломеда 2 раза в день) в течение 2 недель и дексаметазона с антибиотиком (Макситрол) в течение 1—1,5 месяцев. Конъюнктивальные швы снимали на 10-14-й день после операции.
Ни в одном случае у пациентов основной группы не было отмечено токсического воздействия вископротектора (Хеалона) на роговицу, не отмечалось также развития аллергических реакций, воспалительной активности, что подтверждает данные литературы о хорошей биосовместимости препаратов на основе гиалуроната натрия.
Снижение количества осложнений, вызванных выраженной гипотонией, свидетельствует о том, что постепенная элиминация ВЭ через новообразованные пути оттока, его тампонирующее действие в области фистулы предотвращает гиперфильтрацию по вновь сформированным путям оттока, резкие перепады ВГД, смещение ИХД кпереди, то есть устраняются основные причинные факторы развития ЦХО.
Кроме того, ВЭ, поддерживая глубину и объем передней камеры в раннем послеоперационном периоде, препятствуя смещению ИХД кпереди, уменьшает плотность и площадь контакта между задней поверхностью радужки и передней поверхностью капсулы хрусталика, тем самым, уменьшая сопротивление тока жидкости из задней камеры в переднюю, уменьшая выраженность элементов зрачкового блока.
Также ВЭ (Хеалон), находясь в передней камере, препятствует ее измельчению, сопровождающемуся явлениями послеоперационного циклита с образованием гонио-, задних и передних синехий, образованием нежных повреждений хрусталика и, таким образом, снижает вероятность прогрессирования катаракты.
Следует отметить, что при введении в переднюю камеру во время операции ВЭ, отмечалось его гемостатическое, тампонирующее действие на сосуды радужки при их повреждении в момент иридэктомии.
Анализируя полученные данные, можно заключить, что ВЭ не оказывает существенного влияния на предотвращение развития гифемы в послеоперационном периоде, однако при введении в переднюю камеру во время операции оказывает тампонирующее (кровоостанавливающее) действие. Применение ВЭ оказывает статистически достоверное (р 0,05) снижение количества ЦХО с последующей необходимостью дополнительной склеротомии.
