Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы. 16
1.1 Способы хирургического лечения РГ. 16
1.2 Фистулизирующие операции. 18
1.2.1 Различные типы фистулизирующих операций. 18
1.3 Причины неудач фистулизирующих операций и патогенез некоторых форм рефрактерной глаукомы . 20
1.4 Способы борьбы с избыточным рубцеванием при РГ. 23
1.4.1 Применение цитостатиков при РГ. 23
1.4.2 Применение эксплантодренирования в хирургии РГ. 25
1.4.3 Применение КГ в хирургии глаукомы. 28
1.5 Циклодеструктивные операции при РГ. 32
1.5.1 Традиционная циклодеструкция. 32
1.5.2 Современные способы циклодеструкции . 35
1.6. Применение лазеров в лечении РГ. 37
1.7 Комбинированные методы лечения РГ. 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 47
2.1. Методика экспериментальных исследований. Основные этапы операций.
2.2. Общая характеристика клинического материала. 50
2.3. Материалы и методы клинических исследований. 53
Методы статистической обработки материала. 54
Техника хирургического вмешательства . 55
Ведение послеоперационного периода. 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 62
3.1. Результаты экспериментальных исследований. 62
3.1.1. Клинические наблюдения за экспериментальными животными. 62
3.1.2. Морфологическая характеристика экспериментального материала. 63
3.2. Клинический материал.
3.2.1. Непосредственные исходы операций. 83
3.2.2. Отдаленные результаты. 105
3.2.3. Результаты через 6 месяцев после операции . 105
3.2.4. Результаты через 1 год после операции. 121
3.2.5. Результаты через 2,5 года после операции. 134
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов. Заключение. 144
Выводы. 164
Практические рекомендации. 166
Список литературы. 167
- Причины неудач фистулизирующих операций и патогенез некоторых форм рефрактерной глаукомы
- Современные способы циклодеструкции
- Техника хирургического вмешательства
- Результаты через 6 месяцев после операции
Введение к работе
Актуальность исследования.
Хирургическое лечение РГ представляет собой трудную и, вместе с тем, актуальную проблему практической офтальмологии. Несмотря на успехи в создании новых хирургических способов лечения глауком, которые постоянно совершенствуются и обновляются, компенсация ВГД при рефрактерной глаукоме, особенно в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, остается наименее успешной.
Основной причиной (в 10 45% случаев) снижения гипотензивного эффекта в отдаленном периоде является избыточное рубцевание зоны операции (Еричев В.П., 2000). По данным разных авторов, это осложнение встречается у 10 55% оперированных пациентов (Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1988; Bechetoille A., Brachet A., Saraux H., 1976; Liebmann J.M., Ritch R., Marmor M., Nunes J., Wolner B., 1991). По этой причине гипотензивный эффект повторных операций уступает первично проводимым вмешательствам. В связи с этим неоднократно оперированную первичную открытоугольную и вторичную неоваскулярную глаукому в силу их резистентности к различным, даже современным видам хирургического лечения, относят наряду с некоторыми другими формами, к так называемым рефрактерным глаукомам (Еричев В.П., 1998).
Применяемые традиционные методы лечения НВГ малоэффективны вследствие большого количества осложнений. Вскрытие глазного яблока в области лимба сопровождается усилением процессов неоваскуляризации, влечет за собой повторные кровоизлияния из новообразованных сосудов в углу ПК и на радужке, тем самым, вызывая быстрое рубцевание в области наружного и внутреннего концов операционной фистулы (Маdsen P. H., 1971; Данчева Л.Д., 1973; Рогозина Р.Д., 1978; Денисов И.О., 1987; Нестеров А.П., 1995).
Впервые возможность применения склерального туннеля при антиглаукоматозных операциях описана в работах Краснова М.М. в 1980 году и Шмыревой В.Ф. в 1988 году. В последующие годы туннельный разрез использовали для формирования склерального лоскута при синустрабекулэктомии (Егоров Е.А., 1988; Еричев В.П., 2000; Романенко Б.В., 2003; Долгова И.Г., 2005), при непроникающей склерэктомии (Малюгин Б.Э., 2006). Учитывая преимущества такого разреза, мы решили его использовать при проведении циклодиализа, тем более что в литературе мы не встретили подобных работ. Фильтрационная подушечка при таком вмешательстве располагается дистальнее лимба, содержащего большое количество сосудов, а также стволовых клеток, что уменьшает риск сосудистых нарушений и вероятность рубцевания путей оттока.
Среди медикаментозных средств, замедляющих процессы рубцевания в послеоперационном периоде, используют кортикостероиды и цитостатики, обладающие противовоспалительными и антипролиферативными свойствами (Шмырева В.Ф., 1988; Финк Е. К., 1996; Борисова Н.А., 1999; Molteno A.C., 1969; Каtz G. О., 1995; Mietz H., 1996; Fourman S., 1995). В связи с этим, целесообразным, на наш взгляд представилось изучение влияния на процессы заживления бетаметазона (торговое название Дипроспан), разрешенного к применению в виде субконъюнктивальных инъекций (РЛС России, 2006 год, стр.130) и использовавшегося другими авторами субконъюнктивально и парабульбарно (Егоров Е.А., Разумова И.Ю., 1978; Морозов В.И., Яковлев А.А., 2001) при лечении послеоперационных осложнений. Ранее проводимые работы по имплантации в раневой канал нативного коллагенового дренажа не обнаружили его влияния на замедление процессов рубцевания (Финк Е.К., 1996).
Известно, что бетаметазон, как и все глюкокортикостероиды, снижает экссудацию за счет стабилизации лизосомальных мембран и спазма артериол; ингибирует синтез медиаторов воспаления, обладает антипролиферативным эффектом за счет уменьшения пролиферации фибробластов (Войткевич А.А.,1961; Кроль Д.С.,1982), подавляет ангиогенез (Gourad T. J. and al., 1994). У лиц пожилого возраста, а именно они составили наш контингент больных рефрактерной глаукомой, целесообразно применять ГК, а не ЦС, т.к. у них на фоне истончения конъюнктивы и склеры возможно полное подавление пролиферативной активности фибробластов и склероцитов вплоть до ацеллюлярности (Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Антонова О.В., 1987; Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Нестеров А.П.,1995; Watanabe J.et al., 1991).
Лечение РГ с третьей степенью рефрактерности (по Еричеву В.П.) неразрывно связано с проблемой сохранения глазного яблока, так как у неоднократно оперированных больных и у пациентов с неоваскулярной глаукомой наблюдается быстро прогрессирующая потеря зрительных функций и нарастающий стойкий болевой синдром.
В ходе лечения РГ воздействие на один из механизмов регуляции офтальмотонуса часто бывает недостаточным, тогда как комбинированный способ лечения может приводить не только к сохранению глазного яблока, но и к избавлению пациента от мучительных болей, снижению ВГД до «давления цели». Однако работы, посвященные этой теме, носят единичный и разрозненный характер (Еричев В.П. с соавт., 2003; Артеменко Н.И. с соавт., 1997; Пастухова А.Н. с соавт., 1997).В связи с этим, целесообразным, на наш взгляд, представляется использование при рефрактерной глаукоме сочетание циклодеструктивных и фистулизирующих операций.
Воздействие циклокриопексии и лазерной диодной циклокоагуляции на структуры цилиарного тела по имеющимся в литературе данным неидентичное (Егорова Э.В.,1969; Качанов А.Б., 1995; Кац Д.В., 2003). С другой стороны, хорошо известно, что гипотензивный эффект однократно проведенной циклокриопексии или лазерной диодной циклокоагуляции является недостаточно стойким, что ограничивает применение этих методов в лечении глаукомы. В связи с этим представляет клинический интерес сочетание данных типов циклодеструкций в лечении РГ.
Необходимость решения поставленных проблем послужила основанием для проведения настоящей диссертационной работы.
Цель исследования: на основании экспериментально-морфологического исследования разработать и апробировать в клинике новые комбинированные методы лечения наиболее тяжелых форм рефрактерной глаукомы.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:
1. Исследовать в эксперименте на кроликах патоморфологические изменения в глазу при постановке коллагеновых имплантатов, пропитанных бетаметазоном, и проанализировать возможность и эффективность их применения при операциях фильтрующего гониоциклодиализа в качестве дренажей.
2. Изучить в эксперименте тканевую реакцию в ответ на лазерную- и криокоагуляцию цилиарного тела и их комбинацию.
3. Выявить зависимость между количеством аппликаций при циклокриопексии и величиной конечного ВГД в эксперименте.
4. Разработать и внедрить в клинику новые комбинации операций:
при первичной рефрактерной глаукоме фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием + крио- или лазерная циклокоагуляция;
при вторичной неоваскулярной глаукоме комбинированная циклодеструкция + панретинальная криопексия.
5. Изучить в клинике эффективность предложенных комбинаций операций по следующим параметрам: динамика зрительных функций, состояние неоваскуляризации, функционирование путей оттока; гипотензивный, анальгезирующий и органосохранный эффекты.
6. Сконструировать и изготовить пинцет для быстрого, дозированного и атравматичного проведения коллагенового имплантата в супрацилиарное пространство.
7. Изучить в клинике значение предоперационного снижения ВГД травапростом 0,004% (траватановая проба) для прогностической оценки эффективности операции фильтрующего гониоциклодиализа с коллагенодренированием (модифицированного циклодиализа).
8. Оценить целесообразность комбинации крио- и лазерной циклодеструкции в клинике.
9. Выработать показания для комбинированных вмешательств, оценить частоту и характер развития операционных и послеоперационных осложнений, разработать методы их профилактики и лечения.
10. Выработать оптимальную схему лечения рубеоза радужки.
Научная новизна и практическая значимость исследования.
1. Для лечения неоднократно оперированной открытоугольной и вторичной глауком при отсутствии новообразованных сосудов в углу передней камеры предложена новая комбинированная операция фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием и контактной лазерной транссклеральной диодной циклокоагуляцией или циклокриокоагуляцией, не требующая наложения герметизирующих швов. Особенностью операции является субконъюнктивальная инъекция бетаметазона в область проксимального конца коллагенового дренажа. В ранний послеоперационный период коллагеновая губка и склеральный туннель препятствуют развитию такого частого осложнения циклодиализа, как цилиохориоидальная отслойка и гипотония глаза.
2. Показано, что комбинация ФГЦД с ЛЦК или циклокриопексией способствует усилению и пролонгированию эффекта операции, что обусловлено более выраженным снижением секреции внутриглазной жидкости, чем в случаях применения каждого метода в отдельности. Предложенная операция комбинированной циклодеструкции исключает проведение повторных ЛЦК или циклокриопексии, позволяет в течение однократного вмешательства добиться стойкого органосохранного, гипотензивного и анальгезирующего эффекта.
3. Впервые выявлены закономерности течения процессов послеоперационного воспаления и формирования фильтрационного хода в супрацилиарном пространстве на фоне субконъюнктивального пропитывания коллагенового имплантата бетаметазоном. Метод является эффективным способом пролонгирования гипотензивного эффекта операции путем предотвращения избыточного рубцевания, не вызывает побочных эффектов, не влияет на число послеоперационных осложнений, что подтверждено экспериментальными и клиническими исследованиями.
4. Нами предложен эффективный метод борьбы с рубеозом радужки с использованием бетаметазона на коллагеновой губке и парабульбарного введения протеаз (гемазы, коллализина).
5. Показана прогностическая значимость предложенной нами предоперационной пробы с травапростом 0,004% в оценке эффективности ФГЦД с коллагенодренированием.
6. Предложена оригинальная формула: «Nкоаг = ВГДт - ВГДцели/ 3», выведенная эмпирическим путем, по которой рассчитывается количество аппликаций при циклокриопексии в зависимости от величины ВГД, что позволяет снизить их число, равно как и вероятность послеоперационных осложнений.
7. Сконструирован и изготовлен пинцет, обеспечивающий быстрое и дозированное проведение коллагеновой губки в супрацилиарное пространство.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Разработанная модификация малотравматичного циклодиализа, выполняемого через склеральный туннель с коллагеновым имплантатом, пропитанным в субконъюнктивальном отделе бетаметазоном, продлевает сроки функционирования фильтрационного канала (до 2,5 мес. - у кроликов, до 1 года – у человека).
Модифицированный циклодиализ в комбинации с циклодеструктивными операциями потенцирует эффект снижения секреции внутриглазной жидкости, позволяет добиться у пациентов с рефрактерной глаукомой стойкого и длительного анальгезирующего, органосохранного и гипотензивного эффектов и снизить количество осложнений.
Модифицированный циклодиализ с панкриопексией и комбинированная циклодеструкция при неоваскулярной глаукоме приводят к запустеванию новообразованных сосудов в ранние сроки после операции и препятствуют развитию рубеоза в отдаленный период.
Апробация диссертации.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:
на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета и врачей 1 ГКБ (май 2006), на лекции для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ (сентябрь 2005, июнь 2006). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати, получен патент на полезную модель №№55574. Приоритет полезной модели 11.05.06г. по заявке №2006115868.
Структура диссертации.
Причины неудач фистулизирующих операций и патогенез некоторых форм рефрактерной глаукомы
У больных тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы фистулизирущие операции зачастую не дают стойкого гипотензивного результата.
При операции фистулизирующего типа большая часть внутриглазной жидкости покидает переднюю камеру по искусственно созданным путям оттока. Замедленное обновление жидкости в передней камере приводит к тому, что в ней накапливаются продукты обмена, обладающие цитотоксическим действием. Повышение уровня таких метаболитов, как активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, вызывает прогрессирование дистрофических изменений в трабекулярном аппарате. Это приводит к нарастанию ретенции, к еще большему накоплению токсичных продуктов в водянистой влаге. Развивается медленно прогрессирующий порочный круг [62].
По данным Нестерова А.П., наиболее частой причиной НГ является диабетическая ретинопатия (40%) и ишемическая форма окклюзии центральной вены сетчатки - ЦВС (40%). Одной из актуальных проблем является изучение патогенетических механизмов, ведущих к развитию внутриглазной неоваскуляризации, т.к. решение этой проблемы позволит более эффективно справляться с повышением внутриглазного давления (ВГД), воздействуя на основные звенья патогенеза.
В настоящее время основной является теория ретинальной гипоксии, [105,22] вызывающей выработку вазопролиферативного фактора (ВПФ). Ангиогенный фактор, выделяемый сетчаткой, индуцирует не только ретинальную неоваскуляризацию, но и, проникая в передний сегмент глазного яблока, стимулирует новообразование сосудов на радужке, в трабекулярной сети, в углу передней камеры. Усиление неоваскуляризации ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка, гифеме и главное, к блокаде УПК и подъему ВГД. Один из основных ангиогенных факторов - фактор роста сосудистого эндотелия(VEGF),-был обнаружен в слое ганглиозных клеток, во внутреннем и наружном ядерных слоях сетчатки. VEGF является полипептидом и может стимулировать все уровни неоангиогенеза при НВГ: коллагеназную активность эндотелиальных клеток, их миграцию и пролиферацию [272,287].
По литературным данным, нарушение компенсации внутриглазного давления отмечается в 10 - 53 % случаев [7,15,113,232]. Следует отметить, что по своему гипотензивному эффекту повторные операции уступают первично проведенным вмешательствам. Так, при СТЭ, в раннем послеоперационном периоде гипотензивная эффективность составляет более 95%. Но, в то же время, при сроках наблюдения более года, 5-15 % пациентов нуждаются в дополнительной медикаментозной терапии или в повторном хирургическом вмешательстве в основном из-за избыточного рубцевания в зоне операции [62]. Гипотензивная эффективность трабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме составила 37% после второй операции и 10% после третьей операции. Эти исследования наглядно показывают, что повторные операции дают худшие результаты, эффективность операций снижается с увеличением их количества в связи с увеличением риска рубцевания путей оттока [283].
Причинами неэффективности фистулизирующих операций считают: рубцевание фильтрационной подушки и формирование грубых послеоперационных рубцов, блокирующих сформированные операцией пути оттока для внутриглазной жидкости; блокаду корнем радужки внутренней фистулы; склеро-конъюнктивальные и склеро-склеральные сращения; короткий конъюнктивальный лоскут, послеоперационное воспаление; позднее хирургическое вмешательство; повреждение капсулы хрусталика во время операции; злокачественная глаукома, кровоизлияния и позднее восстановление передней камеры; слишком роговичное или склеральное расположение операционного разреза [108,145, 150, 177,183, 198, 250].
Наименее неблагоприятен прогноз при увеальной глаукоме [29,83,152], т.к. именно внутриглазная зона фистулы выступает активным фактором риска для быстрого рубцевания на фоне вялотекущего воспаления. Многие авторы связывают избыточное рубцевание при РГ с иммунной недостаточностью [54,288,299]. Она является негативным фоном, на котором развивается реактивное воспаление с пролиферативными процессами в зоне операции. В 51% случае среди больных глаукомой выявлен высокий уровень дозы активных рибосомных генов [27]. Было доказано, что иммуномодуляторы достоверно повышают гипотензивный эффект ЛТП и синустрабекулотомии [54]. Некоторые авторы [130] к предоперационным маркерам риска избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций относят: снижение концентрации ТФР- lp в сыворотке и/или слезной жидкости, отсутствие сывороточных антител к коллагенам I и III типов и ДНК, дефицит ИНФ-а. В целом, полученные данные указывают на необходимость включить в группу риска не только лиц молодого возраста и повторно оперированных больных - как это традиционно принято в хирургии глаукомы - но и всех пациентов с иммунной недостаточностью.
По мнению некоторых исследователей, рубцевание хирургически выполненных путей оттока в поздние сроки связано с развитием ЦХО и измельчением глубины передней камеры на 30% и более в раннем послеоперационном периоде [70]. Неудачные исходы наблюдаются главным образом тогда, когда операция предпринята при далекозашедшем процессе [243]. Итак, неуспех антиглаукоматозных операций имеет несколько составляющих, но наиболее частой причиной повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде принято считать рубцовую блокаду вновь созданных путей оттока камерной влаги.
Современные способы циклодеструкции
Альтернативой циклокриотерапии является воздействие на цилиарное тело лазерной энергией. Выполнение традиционных лазерных вмешательств при лечении глаукомы (ЛГП, ЛТП) в ряде случаев затруднено или технически невыполнимо (заболевания роговицы, состояние после неоднократных лазерных вмешательств на трабекуле, синехиальная блокада угла передней камеры и прочее), а также совершенно бесперспективно у больных с далеко зашедшей, пред - и терминальной стадиями. Диодная транссклеральная лазерная циклокоагуляция во многом решила эту проблему. С ее помощью стало возможным прямое деструктивное воздействие на цилиарные отростки и уменьшение их секреторной способности [36].
Бесконтактная ДТЦК позволяет стабилизировать ВГД у больных с различными формами глаукомы. В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта операция может быть проведена повторно. ДТЦК сделала возможным лечение поздних стадий глаукомы (предтерминальной и терминальной), а также вторичной глаукомы, которая не подлежала ранее лазерному лечению[36]. Транссклеральная ксеноновая фотокоагуляция, рубиновая лазерная коагуляция, действие гранатового лазера, контактная ИАГ-лазерная ТС ЦФК при транссклеральном воздействии оказались малоэффективными в лечении тяжелых некомпенсированных форм глаукомы [5,6,74,122,133,162,184,207,225,247,253,268,273,275,277,310].
При контактной ИАГ-лазерной ТС ЦФК нормализация ВГД достигнута в 41 -65% случаев[225,253,273], количество повторных операций составило 11- 50 % [184, 207,247,268,275,277]. Наиболее эффективную подачу лазерного излучения, по данным некоторых авторов, обеспечивает контактно-компрессионный способ, при котором осуществляется дозированное вдавление склеры торцом моноволокна, что повышает ее прозрачность за счет вытеснения межтканевой жидкости из зоны действия сдавливающей силы [32].
Наиболее эффективно использование для транссклеральной циклофотокоагуляции энергии ИАГ - и диодного лазеров. Это объясняется тем, что излучение ближней инфракрасной части спектра, которое они генерируют, проникает через склеру с относительно низкой абсорбцией. Более того, отсутствует слепящий эффект при их применении, т.к. инфракрасная область излучения находится вне зоны зрительной чувствительности глаза человека [17,31,41,43,100,125,170,211,212,263, 274,294,305]. Общепринятой теорией механизма снижения ВГД при диодной ЛЦК является снижение продукции внутриглазной жидкости при разрушении pars plicata. В пользу этой теории свидетельствуют гистологические исследования, доказывающие селективную деструкцию цилиарного эпителия с минимальными изменениями в цилиарной мышце и склере [187,206,269]. При этом повреждается беспигментный эпителий отростков цилиарного тела с образованием множественных кист различного размера, которые, отслаивая беспигментный эпителий, располагаются между ним и пигментным эпителием. Другие исследования показывают повреждение цилиарных сосудов непосредственно в послеоперационном периоде, что приводит к выраженной атрофии цилиарных отростков в последующие 4-8 недель [187]. Некоторые авторы считают, что первичным механизмом снижения ВГД может быть увеличение оттока при воздействии в проекции pars plana, за счет транссклеральной фильтрации или усиления увеосклерального оттока [155,231,270,271].
Излучение полупроводникового диодного лазера с длиной волны 810 нм проникает через склеру менее эффективно, чем излучение ИАГ-лазера, но обладает большей способностью абсорбироваться меланином. Простота эксплуатации, долговременный ресурс работы, невысокая стоимость, малый вес, портативность, мобильность, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок и ламп накачки многие авторы подчеркивают как преимущества диодного лазера относительно ИАГ-лазера [34,41,87,100,156,291].
В целом, по данным различных авторов, лазерные аппликаты наносятся на расстоянии 1,5-2,0 мм от лимба, мощность излучения составляет 1000-2500 мВт, экспозиция 0,5-3,0 сек., количество аппликаций 15-40, которые наносятся равномерно по окружности на 180-360 [34,41,87,100,101,156,267,284,291]. Эффективность диодной лазерной ТС ЦФК, по данным различных авторов составляет 55-84% [41,87,125,156,170,186,226,291,308,315]. Schlote Т. с соавт., при применении ДЛЦК отметили, что наилучшие результаты наблюдаются при поствоспалительной глаукоме (75%), первичной открытоугольной глаукоме (89,5%), неоваскулярной глаукоме (75%). Хуже результаты при посттравматической (57,1%), афакической (57,1%), врожденной и юношеской (62,5) глаукоме [267]. Несмотря на достаточно высокий уровень успеха ТС ЦФК с использованием различных методик, следует отметить, что в большинстве случаев вмешательство приходится повторять 2 и более раз.
Нестеров А.П. с соавт. предложили модифицированную диодную ТС ЦФК, заключающуюся в нанесении коагулятов в 3-5 мм от лимба. По мнению авторов, воздействие в этой зоне приводит не только к деструкции цилиарных отростков, но и к образованию биологически активных веществ, медиаторов воспаления, которые обладают вазодилататорным действием. Таким образом, кроме нормализации ВГД в 94% случаев [85], данная методика позволяет стабилизировать зрительные функции [109].
Офтальмохирурги, работающие с диодными лазерами, отмечают ряд осложнений: послеоперационное воспаление от реактивного иридоциклита (75,5%) до фибринозного увеита (10-19%), гифемы (3,3-11,4%), гемофтальм (0.5-4%), эпителиальные дефекты роговицы (2-3%), атония зрачка (29%), гипотония (0,8-18%), фтизис (0,8-3.5%), случаи злокачественной глаукомы, стафиломы склеры и склеральные перфорации после процедуры. Все авторы отмечают возможность снижения зрения в 15-40% случаев[87,170,186]. Отмечена неэффективность транспупиллярной коагуляции цилиарных отростков аргоновым лазером при неоваскулярной глаукоме [156]. По мнению авторов метода, эндоскопическая ЦФК с визуализацией повышает эффективность операций на цилиарном теле, предупреждает повреждение окружающих тканей и контролирует степень лазерного воздействия на каждый отросток [3,137,280]. Параметры мощности лазерного излучения и количество коагулятов зависели от величины ВГД и дооперационного уровня секреции внутриглазной жидкости, изменения цилиарных отростков и формы глаукомы [4,137]. По сравнению с традиционными методами хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой, дающими возможность сохранить глаз в 75-87% случаев, ЭЦЛК более эффективна, поскольку она позволяет сохранить глаз в 98,1% случаев. Использование ЭЦЛК привело к уменьшению в 2,5 раза числа и тяжести операционных и послеоперационных осложнений в сравнении с классической методикой глубокой склерэктомии.
Техника хирургического вмешательства
Предоперационная подготовка предусматривала назначение ангиопротекторов и седативных препаратов. Для снижения предоперационного офтальмотонуса использовался ингибитор карбоангидразы диакарб в дозе 0,25 мг. Вечером накануне вмешательства и утром за 60 минут до операции больной получал 50% раствор глицерина из расчета 1-1,5 гр. на килограмм веса. Премедикация включала 2,0 мл 50% раствора анальгина, 2,0 мл 0,5% раствора реланиума. При наличии сопутствующих заболеваний в предоперационную подготовку включались дополнительные мероприятия. Ретробульбарная анестезия и акинезия проводились по общепринятой методике. Перед операцией в оперируемый глаз закапывали 1 каплю раствора дексаметазона 0,1%.
В верхнем сегменте в 7 мм от лимба и параллельно ему производился разрез конъюнктивы длиной 7-10 мм, последняя вместе с субконъюнктивальной тканью отсепаровывалась до лимба (традиционный способ формирования конъюнктивального лоскута основанием к лимбу). Накладывалась лигатура на верхнюю прямую мышцу глаза. Разрез начинали с надреза склеры в верхнем секторе глазного яблока в интактной зоне на 1/3 ее глубины осколком бритвенного лезвия, протяженностью 3 мм в направлении, параллельном лимбу, отступив от него на 5 мм назад. Далее формировали склеральный тоннель протяженностью в 3 мм до супрацилиарного пространства с помощью одноразового стального расслаивателя склеры (фото 3). Во избежание резкого перепада ВГД, для профилактики гифемы, для облегчения отслаивания ЦТ от склеральной шпоры непосредственно перед следующим этапом операции производился парацентез на 9 часах, через который шприцом с тупоконечной канюлей вводился воздух (фото 4). Затем шпателем для циклодиализа производили циклодиализ, отслаивая цилиарное тело от склеральной шпоры и прижимая шпатель к склере, проводя кончик шпателя на 1 мм в переднюю камеру и, формируя склеральные карманы в боковые стороны для дополнительного оттока ВГЖ. Протяженность отслаивания была 4-7 мм, в зависимости от сохранности зрительных функций. Мы предпочитали при сохранных зрительных функциях не превышать протяженность ЦД 4 мм. Этот уровень был определен нами эмпирическим путем при первичной хирургической обработке проникающих ранений глаза как безопасный. Посттравматический циклодиализ протяженностью более 7 мм, для глаза в отдаленном периоде оборачивался субатрофией или гибелью.
Гидрофильный коллагеновый имплантат (фирмы «Мак Меди», из соединительной ткани животных, сертификат соответствия РОСС RU.0001.11ИМ15,см. приложение № 1) размерами 1х2х8 мм укладывался между браншами специально разработанного пинцета (патент №55574, см. приложение №2) до метки, отстоящей от конца бранш на 3 мм, и проводился в супрацилиарное пространство до склеральной шпоры благодаря наличию метки. Далее бранши пинцета немного расслабляли и, прижимая верхнюю браншу к склеральной губе, аккуратно выводили пинцет, при этом, 5 мм имплантата оставалось в склеральном ложе, а 3 мм выстояло под конъюнктивой в виде «фитиля». В эту область субконъюнктивально вводили 0,5 ± 0,025 мг бетаметазона (рис.2). В конце операции через парацентез при НВГ производилась замена влаги ПК физиологическим раствором с целью удаления накопившихся НВ факторов.
В 1 подгруппе I группы вторым этапом производили круговой разрез конъюнктивы по лимбу на 360о, производилась циклокриопексия в нижнем секторе в 2-3мм от лимба концентрично на 180о в 2 ряда перекрывающихся коагулятов d = 4 мм. Время воздействия – 60 сек. На основании экспериментальной части работы нами была разработана методика, при которой количество коагулятов зависело от дооперационной величины ВГД и вычислялось по формуле: Nкоаг = ВГДт - ВГД цели/ 3, так как было выяснено, что каждый криокоагулят снижает ВГД на 3 мм рт. ст. Экспозицию определяли индивидуально, ориентируясь на момент достижения коагулятом поперечного размера на склере в 5мм (рис.2).
Во 2 подгруппе I группы, используя офтальмохирургический диодный лазер АЛОД-01-«АЛКОМ», световодом, расположенным перпендикулярно к поверхности глазного яблока в 3-5 мм от лимба и концентрично ему на 180-270 градусах наносились 15-20 лазерных коагулятов в шахматном порядке (фото 5). Режим работы лазера: мощность составляла 0,8 Вт - при неоваскулярной глаукоме; 0,9 Вт- при посттромботической глаукоме. Длина волны излучения - 810 мкм, диаметр фокального пятна - 200мкм (рис.3). В l-ой подгруппе II группы с НВГ вторым этапом конъюнктива вместе с субконъюнктивальной тканью отсепаровывалась в сторону экватора, накладывались лигатуры на остальные прямые мышцы глаза. Панретинальная криопексия производилась боковой поверхностью катарактального наконечника криокоагулятора фирмы «Keeler» d = 2,5 мм в меридиональном направлении по всей окружности глазного яблока. В 10-15 мм от лимба наносили по 3-4 коагулята в каждом квадранте, в зоне проекции задних длинных цилиарных артерий, т.е. под наружной и внутренней прямыми мышцами, коагуляты наносились в 2 ряда (рис.5). Экспозиция составила 8-10 сек. Режим: t=-70, размеры коагулята 5x12 мм.
Результаты через 6 месяцев после операции
Обследовано 88 глаз у 88 пациентов с некоторыми формами РГ 3-ей степени рефрактерности по классификации Еричева В.П. с соавт. (2004г.). Исходя из поставленных задач, больные были распределены на 2 группы в зависимости от причины рефрактерной глаукомы. В первую группу отбирались пациенты на основании предложенной нами пробы с травапростом 0,004% для выяснения состояния увеосклерального оттока. Во всех случаях, когда при закапывании травапроста 0,004% ВГД снижалось на 7 и более мм рт. ст., пациенты включались в 1 группу для комбинированного вмешательства с фильтрующим гониоциклодиализом. Больные первой группы, в свою очередь, были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от вида оперативного вмешательства. В первой подгруппе пациентам выполняли фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием передней камеры и циклокриопексией. Во второй подгруппе проводилась контактная лазерная транссклеральная диодная циклокоагуляция с фильтрующим гониоциклодиализом с коллагенодренированием передней камеры. Больные II группы с НВГ также были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия новообразованных сосудов в углу передней камеры. Степени рубеоза радужки по классификации Wand с соавт.: стадии - единичные новообразованные сосуды по зрачковому краю. стадии – новообразованные сосуды во всех зонах радужки. стадии – новообразованные сосуды во всех зонах радужки и единичные - в углу ПК. В 1 подгруппе этой группы со второй степенью рубеоза (по Wand с соавт.) выполнялся фильтрующий гониоциклодиализ с коллагенодренированием передней камеры + циклокриопексия и панретинальная криопексия сетчатки. Во 2 подгруппу вошли пациенты с третьей степенью рубеоза и неоднократно оперированной вторичной глаукомой, у которых лазерная транссклеральная диодная циклокоагуляция сочеталась с циклокриопексией и панретинальной криопексией сетчатки. Контрольную группу составили 20 пациентов с неоваскулярной глаукомой, которым был проведен ФГЦД с коллагенодренированием супрацилиарного пространства без панретинальной криопексии. Все пациенты обращались в глазную клинику с сильными болями, локализующимися в области глазного яблока и иррадиирущими в область виска, надбровье, соответствующую половину головы. Эти боли обусловлены повышением ВГД более 35 мм рт.ст. и сокращением фиброваскулярной мембраны в случае вторичной неоваскулярной глаукомы (в этом случае раздражаются рецепторы радужки). В предоперационный период ВГД у всех пациентов колебалось от 37 до 56 мм рт.ст., составляя в среднем Рт=49 ± 6 мм рт.ст., несмотря на максимальный медикаментозный режим (сочетание - адреноблокаторов с холиномиметиками или проксофеллином) и прием гипотензивных препаратов внутрь. Всем пациентам с терминальной стадией до госпитализации была проведена алкоголизация ЗН, дающая временный анальгезирующий эффект.
Гидродинамические показатели свидетельствуют о значительном снижении коэффициента легкости оттока, скорости секреции внутриглазной жидкости и повышении истинного внутриглазного давления, что значительно затрудняет трофику оболочек глазного яблока. Тонографические исследования проводились исключительно на 3 стадии глаукомы ввиду претрабекулярного блока и опасности гифемы у пациентов с терминальной стадией.
Средний возраст пациентов 65 ± 15 (рис.7). В таком возрасте происходит истончение конъюнктивы и субконъюнктивальных тканей, поэтому мы сочли более целесообразным пропитывать КГ кортикостероидом (бетаметазоном). На этом фоне возможно полное подавление пролиферативной активности фибробластов и склероцитов вплоть до ацеллюлярности (Зиангирова Г.Г., Шмырева В.Ф., Антонова О.В., 1987; Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Нестеров А.П.,1995; Watanabe J.et al., 1991). Поэтому у данных пациентов более целесообразно, в случае применения коллагенового имплантата, пропитывать его кортикостероидом. Мы отказались пропитывать коллагеновый имплантат 5-ФУ или митомицином-С также на основании работ о высоком токсическом потенциале этих препаратов, вызывающих ряд осложнений.
Среди пациентов 1 группы ранее по поводу глаукомы дважды были оперированы 5 (15,2 %) человек, однократно- 20 (60,6 %) человек, три операции в анамнезе, в том числе лазерные, были выполнены у 8 (24,2 %) человек. Из пациентов 2 группы 5 человек (14%), а из контрольной- 3 пациента (15%) были ранее прооперированы. У большинства пациентов имелась низкая острота зрения (табл.№ 3), что свидетельствует о продвинутости и, в ряде случаев, сочетанности патологического процесса.
Глазной статус у всех пациентов имел много общих черт и выражался в застойной инъекции переднего отрезка глаза. У всех пациентов отмечен отек эпителия роговицы, у 5(5,68%) пациентов 2 группы и 3 пациентов(3,4%) контрольной группы роговица буллезно изменена.
На 62(70,5%) глазах наблюдалась выраженная субатрофия стромы радужки. Мелкая передняя камера (меньше 3 мм) имела место на 2 (2,3%) глазах пациентов 1 подгруппы I группы и 3(3,4%) - контрольной группы. Задние синехии и частичное заращение зрачка отмечено у 58(65,9%) пациентов, помутнение хрусталика - на 72(81,8%) глазах. В случаях с неоваскулярной глаукомой на 9(10,2%) глазах имела место небольшая гифема (1-2мм), субтотальная и тотальная гифема отмечалась на 8(9,1%) глазах, которые считались обреченными на неизлечимую слепоту и болевой синдром. Эти пациенты неоднократно отказывались от энуклеации.
Из-за отека роговицы проведение гониоскопии было затруднено, поэтому всем пациентам перед исследованием закапывался глицерол. В случаях, где проведение гониоскопии было возможным, у всех пациентов первой группы были выявлены гониосинехии в зоне прежней операции. Угол передней камеры - средней ширины со 2-3 степенью пигментации (по классификации А.П. Нестерова).
