Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы современные представления о синдроме «сухого глаза» 10
1.1. Распространенность синдрома «сухого глаза», факторы риска его развития 10
1.2. Актуальность проблемы дефицита слезы 11
1.3. Структура слезной пленки, ее функции 11
1.4. Тесты и пробы, применяемые для диагностики гиполакримии 14
1.5. Классификация синдрома «сухого глаза» 18
1.6. Блефарит — связь с синдромом «сухого глаза» 25
1.6.1. Классификация блефаритов демодекозной и недемодекознои этиологии 27
1.7. Диагностика блефароконъюнктивальной формы ССГ 28
1.8. Лечение различных форм синдрома «сухого глаза» 34
1.8.1. Лечение системно - органной формы ССГ 34
1.8.2. Лечение роговичной формы ССГ 36
1.8.3. Лечение блефароконъюнктивальной формы ССГ 36
1.8.3.1. Лечение блефаритов демодекозной этиологии 37
1.8.3.2. Коррекция состояния слезной пленки 39
1.8.3.3. Препараты искусственной слезы 40
1.8.3.4. Новые направления лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика пациентов 44
2.2. Методы обследования 47
2.2.1. Сбор анамнеза 47
2.2.2. Клинические критерии оценки выраженности блефарита при биомикроскопии 48
2.2.3. Функциональные методы исследования 50
2.2.4. Лабораторные методы исследования 53
2.3. Методы лечения 54
2.3.1. Медикаментозные методы лечения 55
2.3.2. Метод проведения терапевтической гигиены век 57
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Общая оценка наблюдений 59
3.1.1. Сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов с блефароконъюнктивальной формой синдрома «сухого глаза» 59
3.1.2. Оценка клинического состояния пациентов с блефароконъюнктивальной формой синдрома «сухого глаза» до начала лечения 61
3.2. Оценка результатов клинико-лабораторных исследований 64
3.2.1. Показатели тестов слезопродукции до начала лечения 64
3.2.2. Результаты обследования на демодекоз 67
3.2.3. Лабораторные исследования 74
3.2.4. Результаты биомикроскопического обследования 75
3.3. Результаты лечения 76
3.3.1. Динамика клинических показателей на фоне лечения 77
3.3.2. Функциональные тесты в динамики 85
3.3.3. Клинические примеры 95
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Распространенность синдрома «сухого глаза», факторы риска его развития
- Тесты и пробы, применяемые для диагностики гиполакримии
- Клиническая характеристика пациентов
- Общая оценка наблюдений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром «сухого глаза» (ССГ) - это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие сниженного качества и/или количества слёзной жидкости (Г.С.Полунин, Т.Н.Сафонова, Е.Г.Полунина, 2007 г.). Данное заболевание приобретает особое значение в связи с развитием научно-технического прогресса, поскольку во многом связано с последними достижениями цивилизации (компьютерами, кондиционерами, контактными линзами). ССГ снижает качество жизни пациентов. Особенности диагностики (сочетание изменения качества слезной пленки с гиперсекрецией слезной жидкости) создают значительные затруднения в определении истинного состояния слезной пленки (Г.С.Полунин, Т.Н.Сафонова, Е.Г.Полунина, Е. Э. Луцевич, 2005г., Д.Ю. Майчук, 2006г.). Все это, а так же недостаточная эффективность существующих методов лечения позволяет считать ССГ социально значимой проблемой.
Своевременная диагностика и лечение данного заболевания способствуют снижению риска развития деструктивных изменений роговицы, сохранению высокой остроты зрения, комфортности зрения, устранению или предупреждению развития косметических дефектов век и конъюнктивы.
В 2003 году предложена новая клиническая классификация ССГ (Г.С.Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина), выделяющая четыре основных формы ССГ, одна из них - блефароконъюнктивальная. составляет наиболыне число клинических случаев среди пациентов с ССГ. Нарушение качества слезной пленки при этой форме развивается вследствие воспалительных процессов в веках и конъюнктиве [69, 73]. Несмотря на распространенность данного заболевания, многие вопросы эпидемиологии и клинического течения остаются неизученными.
Воспалительные процессы век часто провоцируются клещами рода Demodex (отряд Acariformes, подотряд Trombidiformes, семейство Demodicidae),
5 которые вызывают воспаление ресничных краев век, и, как следствие, страдают мейбомиевые ресничные железы и железы Цейса, продуцирующие липидный компонент слезной пленки. Тем самым нарушается формирование полноценной слезной пленки [84].
С возрастом из-за гипофункции желез организма и ослабления иммунной системы, увеличивается число пациентов с ССГ, при этом значительно возрастает число пациентов, пораженных клещем рода Demodex (более 30% в структуре воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза — Е. И. Гумерова, 2003).
Несмотря на распространенность, блефароконъюнктивальная форма остается наименее изученной, хотя состоянию слезной пленки уделяется большое внимание (Ю.В.Юдина -1975г., Т.Н.Сафонова - 1993, 2005, 2008гг., Е. Э. Луцевич - 1997г., О. А. Кашникова - 2003г., Е. Г. Полунина - 2004г., Д. Ю. Майчук - 2006г.)
Существуют различные мнения по поводу количества клеща Demodex в веках, которое вызывает клиническую картину блефароконъюнктивита, предложены различные акарограммы. Большинство авторов связывают возрастное увеличение блефароконъюнктивитов демодекозной этиологии с возрастной дисфункцией мейбомиевых и сальных желез, а так же с более частой в зрелом возрасте, патологией желудочно-кишечного тракта и печени, нарушением обмена веществ и эндокринной патологией, что способствует распространению клещевой инвазии [4, 101], то есть демодекоз глаз развивается на фоне нарушенного общего и местного иммунитета [4,28,101].
Существующие методы лечения блефаритов и ССГ, отличаются низкой эффективностью, поскольку до сих пор основываются, главным образом, на эмпирическом подходе.
В последние годы появилось большое число препаратов для лечения блефаритов (антибиотики, стероидные и нестероидные противоспалительные
средства), среди которых имеются специальные средства по уходу за веками:
Блефарогели, Блефаролосьон. Нам представлялось целесообразным провести
комплексное исследование терапевтической эффективности предлагаемых
препаратов и разработать оптимальный курс лечения
блефароконъюнктивальной формы ССГ.
В нашей работе под термином «блефароконъюнктивальная форма ССГ» подразумевается гиполакримия и нестабильность слезной пленки, индуцированные блефароконъюнктивитом демодекозной этиологии. Все вышеизложенное определяет цель и задачи настоящей работы.
Цель работы: определить особенности клинического течения и разработать оптимальные способы профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии.
Задачи исследования:
Определить особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии.
Уточнить факторы риска развития блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Изучить состояние слезопродукции и слезной пленки при блефароконъюнктивитах, в том числе демодекозной этиологии.
Разработать показания к лечению данной формы ССГ, оптимальную схему профилактики и лечения, включающую различные медикаментозные средства и средства гигиены век.
Научная новизна:
В результате комплексного изучения особенностей клинического течения блефароконъюнктивальной формы ССГ доказано, что данная форма имеет отличительные особенности (характеризуется наличием изменений состава слезной пленки, дисфункцией мейбомиевых желез, воспалительным процессом в веках ( Демодекс - в 90 % случаев ) и поражением кожи лица клещем Демодекс - 72,5%). Блефароконъюнктивальная форма ССГ является одной из
7 самых распространенных среди всех форм ССГ (80 из 83 поступивших к нам пациентов). Показано, что лечение данного заболевания необходимо проводить комплексно (устранять блефароконъюнктивиты, восстанавливать структуру слезной пленки, устранять демодекоз век и кожи лица), что повышает эффективность лечения. Профилактическим направлением лечения является терапевтическая гигиена век.
Практическая значимость: выявлено, что демодекозный
блефароконъюнктивит сочетается с нарушением состояния слезной пленки.
Определены основные критерии диагностики данного заболевания (наличие признаков хронических блефаритов, конъюнктивитов, наличие клеща рода Demodex на веках и лице, разбалансировка структуры слезной пленки).
Уточнены факторы, провоцирующие развитие и рецидивирование блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Разработан оптимальный терапевтический режим для ухода за веками, способствующий купированию воспалительных процессов в веках и нормализации секреции слезы, удобный в применении, нетоксичный. Положения, выносимые на защиту.
Для диагностики блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии необходима комплексная оценка состояния век и конъюнктивы, включая функциональные тесты (тест Ширмера, проба Норна, биометрия слезного ручья), биомикроскопическое исследование мейбомиевых желез, бактериологическое и паразитологическое исследования (в том числе кожи лица). Лечение должно быть направлено на купирование воспалительных процессов в веках, конъюнктиве и коже лица, а так же на восстановление слезной пленки.
Разработан курс терапевтической гигиены век, включающий в себя санацию век и конъюнктивы, противовоспалительную терапию, теплые компрессы, самомассаж век с применением Блефарогелей, слезазаместительную терапию, психологический тренинг.
Разработанный курс терапевтической гигиены век является эффективным способом профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии. Курс, применяемый в течение 1,5-3 месяцев купирует воспалительный процесс в веках и нормализует состояние слезной пленки. Дальнейшее применение данного курса лечения предотвращает рецидивы заболевания.
Факторами риска возникновения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии являются: демодекоз век и кожи лица, воспалительные процессы век и конъюнктивы, возраст пациентов старше 50 лет, аномалии рефракции.
Внедрение в практику. Разработанная схема лечения и профилактики блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии в настоящее время применяется в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Апробация работы:
Основные положения работы доложены на конференции The Sicca Award 2006 for «Research Projects» 27 октября 2006 года, на конференциях, посвященных актуальным проблемам офтальмологии в Санкт -Петербурге (2006г.), Одессе (2006г.), Ростове-на-Дону (2007 г.), Москве (2008 г.), Челябинске (2008 г.), Пятигорске (2008 г.). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 — в центральной печати. Представлен доклад на конкурс «Молодых ученых». Получен патент «Способ лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза», приоритетная справка № 2312640 от 20 декабря 2007 года. Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка научной литературы (222
9 наименований: 128 отечественной; 94 зарубежной). Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 34 таблицы, 4 графика, 17 диаграмм.
Работа выполнена в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.С. Полунин; директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.Э. Аветисов) при содействии кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского при ММА им. И.М. Сеченова В.П.Гутовой.
Распространенность синдрома «сухого глаза», факторы риска его развития
Современные офтальмологи все чаще сталкиваются с проявлениями дефицита слезы. Быстрый рост числа пациентов с данной патологией ставит проблему лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) в настоящее время в ряд самых актуальных проблем в офтальмологии. С одной стороны, изменения условий жизни человека, связанные с научно-техническим прогрессом (увеличение зрительной нагрузки за счет работы с компьютером) и ухудшением состояния экологической среды, провоцируют увеличение заболеваемости ССГ, с другой стороны, повышение требований пациентов к качеству жизни приводит к увеличению обращаемости пациентов к офтальмологу.
Нельзя недооценивать значимость ССГ в общей патологии организма. ССГ может развиваться у пациентов после трансплантации костного мозга [180,200], подвергающихся радиотерапии и химиотерапии, длительно использующих (3-блокаторы, страдающих ревматическими заболеваниями [19,86,104,126,182]. Так же ССГ может ассоциироваться с эндокринной офтальмопатией [22], с гормональными нарушениями [30,83,97,189,217,219], возникать или обостряться после операций на роговице (таких, как LASIK, ФРК, РЭИК) [1, 14,15,31,48,68,95,108,109], после операции на веках [222].
Отмечено что, распространенность синдрома «сухого глаза» в популяции повышается с увеличением возраста пациентов [140]. «Сухой глаз» выявлен у 67-70% пациентов старше 40-60 лет [17,42], пациенты, страдающие ССГ, составляют до 30-45% всех офтальмологических пациентов [67], т.о. проблема остается актуальной и до сегодняшнего дня. Высказываются идеи об иммунноопосредованном механизме развития ССГ [19,54,139,143,175,187,188,215,218]. Оценивается связь между диетой человека и риском возникновения ССГ [193].Отмечена связь заболевания с общесоматической патологией [182], аллергическими заболеваниями [38], анемиями [35], болезнями ЛОР-органов [73,117]. Изменение условий жизни: работа с компьютером [17,40,60], работа в офисе [6, 36,70], авитаминоз, смог приводят к увеличению риска развития ССГ [55,62,80]. Синдром «сухого глаза» часто можно наблюдать при блефаритах [20,73]. 1.2. Актуальность проблемы дефицита слезы Согласно МКБ-10- международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, синдром «сухого глаза» входит в класс VII болезней век, слезных путей и глазницы. (НОО-Н06) - Н 04.1. Одними из первых проблему ССГ в своих работах рассмотрели зарубежные ученые (Lemp, Bron, Brewitt 1977-1995 годы). В нашей стране широкое распространение получили работы Ю.В. Юдиной, Т.Н.Сафоновой, Г.С.Полунина, Е.Э.Луцевич, Д.Ю.Майчук, Ю.И. Кудряшовой, В.В.Бржеского Е.Е. Сомова [19,54,64,65,66,68,69,86,103,126,211].
Под синдромом «сухого глаза» подразумевается недостаточная секреция слезы или ее ускоренное испарение с поверхности глаза, а так же сочетание этих причин [19,64,65,138,187]. Нарушение взаимоотношения прекорнеальнои слезной пленки с эпителием роговицы, количественный и качественный дефицит слезы приводит к развитию синдрома «сухого глаза» (Keratoconunctivits Sissa) [145,151,152,154,157,162,167]. Принято считать, что слезная пленка состоит из 3-х взаимосвязанных слоев: муциновый, водянистый, липидный. [133,169]. поверхностный липидный слой (0,11 мм), продуцируемый мейбомиевыми железами, основные функции которого заключаются в задержке испарения слезы и правильном ее распределении на поверхности глаза [59,125,169,190]; средний водяной слой (7,0 мм), продуцируемый основными слезными железами, а также дополнительными слезными железами Краузе и Вульфринга [59,93]. глубокий гидрофильный муциновый слой (0,02-0,05мм), продуцируемый бокаловидными клетками и эпителием конъюнктивы [59].
Липидный слой, продуцируемый мейбомиевыми железами, выполняет функцию поверхностно-активного вещества и барьера, задерживая испарение водяного слоя, а также обеспечивает гладкость оптической поверхности [167,169,186,194,196]. Он также выступает в качестве барьера для инородных частиц, обладает антимикробными свойствами. Мейбомиевые железы являются голокринными, поэтому их секрет состоит из полярных (по водно-липидной границе) и не полярных (по воздушно-слезной границе) липидов, а также из белковых соединений. Все эти компоненты связаны с помощью ионных водородных соединений, а также благодаря силам Ван дер Валса. [159,216]. Упомянутый секрет регулируется факторами нейронного (парасимпатические, симпатические и сенсорные), гормонального (андоген - и эстроген-рецепторы) васкулярного происхождения. Потеря слезы за счет испарения связана, в первую очередь, с дисфункцией мейбомиевых желез. Известно, что функция этих желез нарушается при блефаритах. Тогда липидный слой уже не является надежным барьером для слезной пленки и испаряемость водянистого слоя повышается.
Водяной компонент (средний слой) продуцируется слезными железами основной и добавочной [12] и состоит из 60 разных белков, электролитов и воды [33,52,61,136], участвует в метаболизме В водяном слое слезы также присутствуют альбумины (в том числе пептид псориазин, играющий значительную роль в сохранении стабильности слезной пленки [156]) , трансферрины, иммуноглобулины: IgA, IgM и IgG. Основной причиной дефицита водяной части слезы является недостаточная ее продукция[125]. Секреция слезных желез контролируется нейронной рефлекторной дугой, имеющей восходящие нервы (тройничный) в роговице и конъюнктиве и эфферентные (симпатические и парасимпатические), заканчивающиеся в слезной железе. При его аномалии возникает нарушение смачиваемости и повреждение поверхностных структур глаза, изменение роговицы и конъюнктивы [122].
Глубокий муциновый слой, продуцируемый бокаловидными клетками Бехера и эпителиальными клетками конъюнктивы и роговицы, обеспечивает питание, смазывание, гидратацию и защиту поверхности глаза [67,125,144,186,187]. Муцин также придает слезной пленке вязкость и стабилизирует ее против сдвигающей силы, вызванной мигательными движениями век. Муциновый дефицит, вызванный повреждением бокаловидных клеток или эпителиального гликокаликса, как при синдроме Стивенса - Джонсона или после химического ожога, приводит к ухудшению смазывания поверхности роговицы с последующим обезвоживанием и повреждением ее эпителия, даже в присутствии достаточной продукции водяного слоя слезной пленки [59,187].
Из конъюнктивальной полости слеза эвакуируется при помощи мигательных движений век, а также вследствии активизации насосной функции слезных канальцев, отводящих слезную жидкость в слезный мешок [111]. За один мигательный цикл оттекает от 1 до 2 микролитров слезной жидкости, т.е. порядка 30 мкл. слезы за 1 минуту [197].Слеза постепенно обновляется [191] Нарушение целостности и стабильности слезной пленки за счет испарения и оттока слезы лежит в основе обновления слезной пленки. Слезная пленка должна оставаться неразрывной в промежутках между морганиями [169]. Исследования показали, что при нарушении структуры слезной пленки частота морганий увеличивается [20,144]. На этом принципе построены тесты для определения наличия повреждений слезной пленки [1,142].
Тесты и пробы, применяемые для диагностики гиполакримии
Наиболее распространенный тест для оценки выраженности ССГ - тест Ширмера, который существует в нескольких модификациях и позволяет оценивать слезопродукцию [125,168]. Полоски фильтровальной бумаги, выпускаемые различными фармацевтическими фирмами, сгибаются на маркированном конце и помещаются в нижний конъюнктивальный свод, за край нижнего века, ближе к наружному углу глаза, после чего просят пациента закрыть глаза на 5 минут. Через 5 минут достают тестовые полоски и оценивают результаты. [94,95]. L. Jones (1969) предложил разделение секреции слезы на базовую и рефлекторную [173,174]. Он утверждал, что главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторное слезотечение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение рефлексогенных зон. Оно стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30мл в минуту. В современной терминологии синонимами базовой секреции являются: основная или базальная. Постоянная, так называемая, основная секреция слезы, составляет 0,6-1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки) [127]. Тест Ширмера-1, по мнению большинства авторов, отражает тотальную секцию слезы (поскольку его выполняют без предварительной анастезии, исключающей рефлекторный компонент) [64]. Тест Ширмера-2 в модификации L. Jones предполагает измерение базальной секреции. Однако, по мнению ряда авторов, анестетик не может полностью исключить рефлекторную секрецию слезы [64].
Для суждения о рефлекторной секреции из показателей теста Ширмера-1 вычитают показатели теста Ширмера-2. A.M. Шамшинова с соавторами приводит данные о том, что В. Мильдер дополнил тест, применив сильный раздражитель рефлекторной секреции слезы. При этом данные о рефлекторной секции слезы получают непосредственно при проведении пробы, которая длится не 5, а 2 минуты [125]. Однако следует отметить, что снижение слезопродукции вплоть до критических величин (тест Ширмера - 3-5 мм), может оказаться достаточно для поддержания роговицы в нормальном состоянии, но не достаточным в условиях « нагрузки » (операция, травма, различные заболевания глаз) [46]. В последние годы применяется метод биометрии слезного ручья по высоте слезного мениска для оценки базальной секреции [57,58,106] преимуществом которой является доступность, простота выполнения, не-инвазивность вмешательства. Введена следующая градация слезного мениска: нормальный (250-400 мкм); умеренно-сниженный, равный 2/3 нормы (150-200 мкм); значительно сниженный, равный 1/2-1/3 нормы (100-150 мкм). К тяжелой форме гиполакримии отнесены показатели слезного ручья от 50 мкм до 0, почти полного его отсутствия [64]. Метод является высокочувствительным и информативным в сравнении с тестом Ширмера [62]. Оценка рефлекторной секреции слезы проводится по скорости наполнения слезного ручья и увеличению высоты его мениска [57,58], при этом учитывается размер глазной щели. При необходимости тест может быть дополнен тестом Ширмера [58].
Оценка стабильности слезной пленки проводится пробой Норна (используется 0,1% раствор флюоресцеина натрия). По разным данным время разрыва слезной пленки составляет 3-132 сек., в среднем, 10 сек. и более (проба выполняется после инстилляций в конъюнктивальную полость раствора флюоресцеина или с помощью тест-полоски Fluorets на целевой лампе с кобальтовым фильтром) [121,125]. Пациента просят поморгать и широко открыть глаза, после чего засекают время на секундомере до момента появления первого участка разрыва окрашенной флюоресцеином слезной пленки, проявляющегося в виде «черной дыры». Уменьшение времени разрыва слезной пленки обусловлено изменением состояния липидного и муцинового слоев [93,194]. С возрастом время разрыва слезной пленки сокращается [125].
Однако следует отметить, что показатели теста Ширмера не всегда коррелируют с показателями пробы по Норну. Так, при нормальных показателях теста Ширмера могут быть снижены показатели пробы по Норну. Как было сказано выше, это связано с тем, что тест Ширмера измеряет в основном водный компонент, а проба по Норну отражает в большей степени состояние липидного и муцинового слоев слезной пленки. Поэтому показатели проведенных функциональных проб необходимо оценивать в комплексе с жалобами пациентов [93].
Поскольку при синдроме «сухого глаза» обычно повреждается эпителий роговицы и конъюнктивы [149], для уточнения диагноза и степени выраженности патологического процесса проводят витальное окрашивание красителями, которые проникают в дегенеративные, отслоившиеся клетки эпителия конъюнктивы и роговицы [93]. Чем сильнее повреждение клеток, тем интенсивнее окрашивание. В качестве красителей используют бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Однако повреждение клеток не является специфическим признаком «сухого» кератоконъюнктивита и может присутствовать при различных формах конъюнктивитов, включая инфекционные, аллергические и травматические [19,121]. В качестве диагностического теста используют кристаллографическое исследование слезной жидкости. Кристаллограммы получают посредством высыхания слезной жидкости на стеклянной пластинке и изучают под микроскопом при большом увеличении. Установлено, что кристалограммы с нарушенной кристаллической структурой встречаются у 92% пациентов с ССГ, в то время как четко структурированный кристаллический узор определяется у 83% здоровых лиц [19,105,121]. Недавно было предложено учитывать частоту миганий при оценки пробы Норна [1,121,142]. При снижении частоты мигательных движений на роговице появляются участки подсыхания, что в последующем может вызвать нарушение увлажнения роговицы [29]. Разработан коэффициент глазной защиты (КГЗ), отражающий отношение времени разрыва слезной пленки к времени между морганиями [1]. Иногда для выявления ССГ пользуются понятием Tear function index = (Schirmer II test result) I (Tear clearance rate),KOTopbm представляет собой отношение результатов теста Ширмера-2 ко времени разрыва слезной пленки [183]. Результат более 96 расценивается как норма, менее 96 — как транзиторный ССГ, менее 34 - указывает на синдром Шегрена [183]. Следует учитывать и то, что иногда нарушение оттока слезы по слезоотводящим путям может создать ложное впечатление влажности глаза (поэтому необходимо определить состояние слезоотводящих путей с помощью цветовой слезно-носовой пробы с флюоресцеином) [125]. Необходимо учитывать, что при гиперсекреции слезы при аллергических конъюнктивитах тоже возможна гиперсекреторная форма «сухого глаза» [71]. При роговичном ксерозе может быть повышение слезопродукции, увеличение слезных менисков [16].
С возрастом (более 45 лет) уменьшается объем слезной жидкости и изменяется ее состав в связи с деградацией слезной железы и атрофией ацинарных клеток [46]. Для определения состояния секретирующих клеток конъюнктивы (прежде всего, бокаловидных) наряду с другими диагностическими тестами широко используют импрессионную цитологию (ИЦ) — неинвазивную биопсию поверхностного эпителия конъюнктивы [19,103,202,204,206,212]. При этом находят снижение плотности бокаловидных клеток при наличии ССГ, а так же изменение эпителиальных клеток [17,19,202]. Как дополнительный метод, применяется исследование материала конъюнктивального соскоба (окраска по Гимза), где выявляется снижение количества бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера у пациентов с ССГ, отмершие эпителиальные клетки. При проведении лактоферринового теста выявляется снижение количества лактоферрина, секретируемого слезными железами [17,19]. При системных заболеваниях используется биопсия слезной железы [19,178]. В последнее время уделяется внимание составу слезной жидкости при «сухом глазе»,так как есть данные,указывающие на воспалительный процесс в конъюнктиве и слезообразующем аппарате при вторичном «сухом глазе» независимо от гипер или гипосекреции слезы [69,70,131]. Имеются работы, предлагающие использование NOS2 как маркер наличия ССГ, поскольку: NOS2 считается маркером воспалительного процесса, а ССГ сопровождается воспалительной реакцией [141]. Т.о. существует значительное число тестов, применяемых для диагностики ССГ, и все они взаимодополняют друг друга.
Клиническая характеристика пациентов
Настоящая работа выполнена на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН, в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии. Исследование популяций клещей Демодекс проводилось в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского, ММА им. И.М.Сеченова.
В исследование были включены 80 пациентов (160 глаз) с клиническими признаками блефароконъюнктивитов (нами был подтвержден диагноз «хронический блефароконъюнктивит»); еще 3 пациентам, поступившим к нам, нами был поставлен диагноз «гиполакримия неясной этиологии», и они не вошли в группы наблюдения . Возраст пациентов варьировал в пределах от 24 до 86 лет, из них мужчин - 4 человека (5,0 %), женщин - 76 (95,0 %) человек. Преобладали пациенты в возрасте 51-70 лет - 47 человек (58,8%) (Таблица 1, диаграммы 1,2). Преобладание женщин объясняется тем, что они регулярно наблюдались в течение всего срока лечения, и из них оказалось возможным составить группу, в то время как мужчины, как правило, не посещали врача после первого или 2-3 посещений и назначения лечения.Лечение и наблюдение продолжалось с 2005 по 2008 год. Сроки наблюдения составили: от 1,5 до 30 месяцев.
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. В первой (основной) группе -40 человек (80 глаз ) - нами проводилась медикаментозная коррекция состояния слезной пленки с помощью слезозаменителей, устранение конъюнктивитов с помощью антибактериальных, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, а также гигиенические процедуры с применением Блефарогелей и Блефаролосьона, направленные на очищение век. Пациенты были направлены в поликлинику по месту жительства для наблюдения и лечения хронических заболеваний к врачам специалистам: кардиологу, эндокринологу, ревматологу, гастроэнтерологу и к паразитологу для проведения противодемодекозного лечения.
Контрольной группой служили 40 пациентов (80 глаз ), которые наряду с применением вышеперечисленных препаратов, использовали дополнительно мазь Демалон и спиртовую настойку календулы курсами по 1,5 месяца и 3 недели соответственно, но не проводившие лечение у врачей специалистов и лечение кожи лица у паразитолога. В контрольная группе была выделена подгруппа А - 28 человек, лечившиеся до поступления к нам различными средствами (спиртовой настойкой календулы, Валокордином, мазью Демалон и т.д). Остальные пациенты (12 человек), входящие в состав контрольной группы, не принимали до поступления к нам никакого лечения.
Так же мы учитывали количество пациентов - предъявляющих жалобы при поступлении к нам (76 человек) и не предъявляющих жалобы (4 человека); - проводивших лечение блефароконъюнктивитов до обращения к нам (28 человек, подгруппа А), и не проводивших лечение (52 человека); -количество пациентов с демодекозным блефароконъюнктивитом (72 человека) и пациентов, у которых при поступлении к нам Demodex на веках обнаружен не был (8 человек); -а так же пациентов с различными видами блефаритов и степенью застоя мейбомиевых желез. Распределение пациентов, поступивших к нам с диагнозом «блефароконъюнктивит» по возрасту и полу представлено в Таблице 1, Диаграммах 1,2. Таблица 1 Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования, включавшая: сбор анамнеза, исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (объект 4ЯІІ), биомикроскопию, биометрию слезного ручья, исследование уровня слезопродукции (тест Ширмера-Г. использовались тест-полоски B&L Schirmerest-Strips Germany), определение качества слезной пленки (по Норну), фоторегистрацию, лабораторные исследования (бактериологический анализ конъюнктивы, определение состояния популяции клещей Demodex). 40 человек (основная группа) прошли обследование у паразитолога(соскоб с кожи лица),а так же обследование у гастроэнтеролога, кардиолога, ревматолога, эндокринолога (ревмопробы, ультразвуковое исследование щитовидной ,поджелудочной желез, гастроскопию, ЭКГ, измерение артериального давления).
Общая оценка наблюдений
По данным наших исследований, было установлено, что у 74 человек (92,5%) помимо блефарита имелись сопутствующие заболевания глаз (гиперметропия, миопия, катаракта, заболевания сетчатки, глаукома (Табл. 3). У 6 человек (7,5%) был поставлен диагноз хронического блефарита без сопутствующей патологии глаза. Таблица З У 70 пациентов в анамнезе отмечены сопутствующие заболевания, у 4 человек заболевания были выявлены в процессе нашего обследования и консультации соответствующих специалистов. (Таблица 4). Мазь Демалон (по схеме : в сочетании со спиртовой настойкой календулы) 9 Блефарогель 2 в сочетании со спиртовой настойкой календулы 9 Другое лечение (дегтярное мыло, гидрокортизоновая мазь, валокордин) 16 Как сказано выше, у 28 пациентов подгруппы А контрольной группы (35%) несмотря на длительно проводимое лечение общепринятыми средствами (спиртовая настойка календулы, мазь Демалон и др.), не было достигнуто желаемого результата: сохранились или усугубились жалобы (27 человек), а также ни один пациент не был излечен от клеща Демодекс (26 человек из 26 пораженных клещем), сохранились биомикроскопические признаки блефароконъюнктивита (28 человек). Все пациенты, использующие спиртовую настойку календулы, жаловались на возникновение ощущения сухости глаз и болезненности при нанесении на веки спиртовой настойки. При применении Демалона все пациенты отмечали чувство дискомфорта в веках, заставившего их прервать лечение. При использовании гидрокортизоновой мази, дегтярного мыла и валокордина пациенты также отмечали неприятные ощущения и отсутствие положительной динамики лечения. При попытке использовать Блефарогель 2 в комбинации со спиртовой настойкой календулы или мазью Демалон, пациенты указывали на слабый положительный эффект такого лечения. Из 80 обследованных пациентов только 4 человека (4,5 %), один из которых ранее получал лечение по поводу демодекоза век, жалобы на неприятные ощущения в глазах не предъявляли, несмотря на определение гиперемии краев век, застоя мейбомиевых желез при осмотре на щелевой лампе, а так же наличие клеща Demodex в эпилированных ресницах. Оценка результатов клинико-лабораторных исследований
Всем пациентам в ходе нашего исследования, проводились тесты на определение состояния слезопродукции: тест Ширмера, пробы Норна, высота стояние слезного мениска: до лечения, через 1,5 месяца после начала этиотропного лечения и затем каждые 1,5 месяца в течение всего срока наблюдения.
Показатели тестов слезопродукции до начала лечения Исследование слезопродукции с учетом возрастных норм пациентов, полученных при проведении тестов на слезопродукцию при обращении у 80 человек показало, что тест Ширмера был ниже нормы у 66 человек (82,5%), проба Норна также была ниже нормы у 66 человек (82,5%), (рис.3), слезный мениск ниже нормы у 66 человек (82,5%) В Таблице 9 приведены результаты функциональных исследований для 2-х групп: основной и контрольной при поступлении к нам. (Таблица 9).
Результаты функциональных тестов при поступлении у основной группы и подгруппы А контрольной группы были таковы: (Таблица 8) Установлено, что использование спиртовой настойки календулы приводило к ухудшению показателей функциональных тестов на слезопродукцию, сравнимыми с результатами, получаемыми при отсутствии любого вида лечения данного заболевания (Таблица 10). Статус пациентов Всего человек Проба Норна Слезный мениск Тест Ширмера норма ниже нормы норма ниже нормы Норма ниже нормы Пациенты, более 5 летстрадающие демодекознымблефароконъюнктивитом 4 (100%) 1 (25%) 3 (75%) 1(25%) 3 (75%) 0 4 (100%) Пациенты,использовавшие настойкукалендулы одну или вкомбинации с другимисредствами 24 (100%) 9 (37%) 15 (63%) 9(37%) 15 (63%) 4 (17%) 20 (83%) Пациенты ,не использовавшие ни какого лечения и страдающие демодекозным блефароконъюнктивитом менее 5 лет 52 (100%) 4(9%) 48(91%) 4(9%) 48 (91%) 10 (19%) 42 (81%) Итого 80 (100%) 14 (18%) 66(82%) 14(18%) 66(82%) 14(18%) 66 _{82%1_ Таким образом, установлено, что у большинства пациентов, страдающих блефароконъюнктивитами, снижены показателей тестов, отражающих состояние слезопродуцирующей системы — теста Ширмера (82% пациентов), проба по Норну (82% пациентов), высота стояния слезного мениска (82% пациентов), то есть имеют нарушение со стороны слезной пленки (Таблица 9). Выявлено, что результаты клинического обследования у пациентов с продолжительностью воспалительного процесса в веках от 5 лет (4 человека), а так же у пациентов, применявших спиртовую настойку календулы как самостоятельное лечение, так и в комбинации с другими средствами в анамнезе (у 24 человек) более, чем в половине случаев было ниже нормы, как и данные, полученные при обследовании 52 пациентов, которым ранее лечение не проводилось (Таблица 10). Результаты обследования на демодекоз В результате проведенного паразитологического обследования 80 пациентов Demodex на веках был обнаружен у 72 (90,0%) пациентов, на разных стадиях развития: половозрелый клещ (рис. 4, 8), яйцо (рис.5), нимфа (рис. 6), личинка (рис. 7). Взрослые особи были обнаружены у 27 из 80 поступивших к нам пациентов, сочетание взрослых и юных стадий выявлены у 45 пациентов из 80 человек, юные особи не были обнаружены (Диаграммы 4,6).
