Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Витрэктомии при лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (обзор литературы) 12
1.1. Основные методы лечения пролиферативной диабетической ретинопатии 13
1.1.1. Витрэктомия по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии (развитие, методики, эффективность) 16
1.2. Рецидивирующее кровоизлияние после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии как самое частое осложнение. Его причины, меры профилактики и лечения 23
1.2.1. Виды кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии 23
1.2.2. Причины повторного кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии 26
1.2.3. Методы профилактики и лечения повторного кровоизлияния .31
1.2.3.1. Медикаментозная профилактика и терапия 31
1.2.3.2. Хирургические способы профилактики и лечения повторного кровоизлияния после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии 36
Глава 2. Материал и методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Частота продолжающего кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии и длительность их рассасывания в зависимости от исходного состояния глаза 54
3.2. Анализ взаимосвязи между частотой рецидивирующего кровоизлияния и исходным состоянием глаза 69
3.3. Эффективность различных методов лечения кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии 73
Заключение 86
Выводы 98
Практическая рекомендация 99
Список литературы 101
- Основные методы лечения пролиферативной диабетической ретинопатии
- Рецидивирующее кровоизлияние после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии как самое частое осложнение. Его причины, меры профилактики и лечения
- Частота продолжающего кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии и длительность их рассасывания в зависимости от исходного состояния глаза
- Анализ взаимосвязи между частотой рецидивирующего кровоизлияния и исходным состоянием глаза
Введение к работе
Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время примерно 120 миллионов людей страдают сахарным диабетом, по прогнозам в 2025 году количество таких больных удвоится [WHO, 1994]. Сахарный диабет может привести к разнообразным изменениям в глазу, но самое серьезное осложнение и главная причина слепоты, вызванной сахарным диабетом - это диабетическая ретинопатия [ETDRS, 1991].
Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Она составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом [Kohner Е.М. et al, 1996].
В настоящее время самыми эффективными методами лечения или предупреждения прогрессирования диабетической ретинопатии являются: 1) общая терапия, 2) лазеркоагуляция сетчатки, 3) витрэктомия. Несмотря на эффективность применения консервативной терапии и лазеркоагуляции сетчатки для профилактики и лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), при значительном и длительно не рассасывающемся кровоизлиянии, наличии плотных пролифератов, помутнении хрусталика проведение лазеркоагуляции затруднено, а иногда даже противопоказано. Если лее ПДР осложнилась появлением тракционной отслойки сетчатки, то витрэктомия остается единственным эффективным способом лечения таких
пациентов. Улучшение зрения после витрэктомии, выполненной по поводу ПДР, по данным различных авторов, достигается в 73-89% случаев [Wang GL. et al., 1995; Yang СМ., 1998; Нош Y.N. et al., 2001; Li X.X. et al., 2001].
В литературе опубликованы результаты большого числа исследований, посвященных проблеме повторного кровоизлияния как одного из самых частых осложнений после витрэктомии при ПДР. По данным различных авторов, частота повторных кровоизлияний в стекловидную полость колеблется от 23 до 60% [Machemer R. et al., 1979; Tolentino F.I. et al., 1980; Blankenship G, 1980, 1986; Michels R.G, 1981; Michels R.G et al., 1983; Novak M.A. et al, 1984; Schachat A.P. et al., 1983; Peyman GA. et al., 1986; Charles S., 1987; Sawa H., 2000; West J., 2000; Mcleod D., 2000]. Следует отметить, что после различных витреоретинальных вмешательств повторное кровоизлияние в стекловидную полость встречается примерно у 13%) пациентов, а после витрэктомии по поводу ПДР - до 75%) [Sima P., Zoran Т., 1994].
В связи с тем, что рецидивирующее кровоизлияние в стекловидную полость после витрэктомии существенно удлиняет реабилитационной период и снижает качество зрения и жизни пациента, создает трудности в плане контроля за состоянием сетчатки в послеоперационном периоде (что особенно важно при наличии ее тракционной отслойки), борьба с этим осложнением представляется весьма актуальной.
В последние десятилетия появилось описание различных (как
консервативных, так и хирургических) способов профилактики и лечения повторного кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии при ПДР [Thompson J.T. et al., 1986; Blancharski PA. et al., 1987; Laatikainen F.H. et al., 1987; Mannis M.J. et al, 1988; Hippala S.T. et al., 1997; Ekback G. et al., 2000; Ramezani A.R. et al., 2005]. К сожалению, изложенные в этих работах факты не позволяют оценить влияние исходного (дооперационного) состояния глаза на вероятность возникновения данного осложнения и степень выраженности (объем) излившейся в стекловидную полость крови. В доступной литературе нет также убедительных доводов в пользу того, какой из применяемых методов лечения является наиболее эффективным при той или иной степени кровоизлияния.
С учетом изложенного нами была сформулирована следующая цель исследования: изучить частоту и факторы риска, способствующие возникновению рецидивирующих кровоизлияний в стекловидную полость после первичной витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, а также разработать рекомендации по их предупреждению и лечению.
Исходя из цели исследования, сформулированы основные задачи: 1. Определить факторы риска, влияющие на частоту и выраженность кровоизлияний в стекловидную полость после первичной витрэктомии, выполненной по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии.
Изучить зависимость между исходным состоянием глаза и самостоятельным рассасыванием кровоизлияния в стекловидной полости после первичной витрэктомии, выполненной по поводу ПДР.
Оценить эффективность применения фармакотерапии, газожидкостного замещения и повторной витрэктомии в лечении рецидивирующих кровоизлияний в стекловидную полость после первичной витрэктомии у пациентов с ПДР.
Научная новизна работы
Впервые была исследована частота и выраженность кровоизлияний в стекловидную полость в зависимости от исходного состояния глаза до первичной витрэктомии.
Изучено влияние исходного состояния глаза на длительность рассасывания кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии.
Рекомендована поэтапность лечения при повторных кровоизлияниях в зависимости от степени их выраженности.
Разработан и внедрен в практику алгоритм послеоперационного ведения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.
Практическая значимость работы
Выявленные закономерности возникновения и степени кровоизлияния в зависимости от исходного состояния глаза позволяют выбирать приемы хирургической техники, уменьшающие риск кровоизлияния после
витрэктомии, а также оптимальный алгоритм ведения пациента в послеоперационном периоде.
Определение степени кровоизлияния и длительности рассасывания крови в зависимости от исходного состояния глаза дает возможность прогнозировать срок реабилитационного периода и своевременно проводить лечение.
Оценка эффективности различных методов лечения при разных степенях кровоизлияния призвана помочь офтальмологу выбрать из них наилучший вариант.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Частота и выраженность продолжающегося кровоизлияния в стекловидную полость определяется степенью пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии.
Вероятность рецидивирующего кровоизлияния не зависит от исходного состояния глаза. У пациентов, не имевших кровоизлияние в стекловидную полость в первые сутки после операции, геморрагии могут возникать в более поздние сроки.
3. Наиболее опасными в плане геморрагических осложнений являются
первые три месяца послеоперационного периода, во втором триместре риск
кровоизлияния хотя и сохраняется, но существенно уменьшается.
4. Возможность самостоятельного рассасывания кровоизлияния в
стекловидной полости в течение двух месяцев зависит от степени
кровоизлияния и исходного состояния глаза.
5. В плане лечения умеренной и средней степеней кровоизлияния можно назначить фармакотерапию, при тяжелой степени кровоизлияния повторная витрэктомия является наиболее эффективной.
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена в ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Автор выражает благодарность сотрудникам офтальмологического центра ГМПБ № 2 за оказанное содействие в выполнении работы. Доля участия автора в получении материала составила более 80%, а в обобщении и анализе накопленных данных - 100%.
Апробация и публикация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Научного Совета Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (октябрь 2005 года).
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы. Внедрение в практику.
Разработки диссертационной работы внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Городского офтальмологического центра (Городской больницы № 2 Санкт-Петербурга).
Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах печатного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 6 рисунками. Библиографический список содержит 240 названия, в том числе 35 отечественных и 205 зарубежных источников.
Основные методы лечения пролиферативной диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета (СД), развивающееся, как правило, вследствие изменений, связанных с повышенной проницаемостью, окклюзией ретинальных сосудов и появлением новообразованных сосудов и соединительной ткани.
Распространенность ДР достаточно велика и в основном зависит от длительности и типа сахарного диабета. При СД первого типа она редко выявляется в момент постановки диагноза, однако через 20 лет после начала заболевания практически все эти больные страдают ретинопатией, из них примерно у 60% пациентов она будет выявляться в пролиферативной стадии. У 40% лиц, страдающих сахарным диабетом тип 2, диабетическая ретинопатия диагностируется уже при выявлении сахарного диабета. Через 20 лет после начала заболевания примерно у 60% этих пациентов будет диагностирована диабетическая ретинопатия, при этом у 20% - в пролиферативной стадии [Klein R. etal., 1984, 1992, 1994].
В настоящее время самыми эффективными методами лечения или методами предупреждения прогрессирования ДР являются: 1) общая терапия; 2) лазеркоагуляция сетчатки; 3) витрэктомия.
На сегодняшний день большинство исследований указывают на связь плохого контроля гликемии с частотой и прогрессированием диабетической ретинопатии и свидетельствуют о благоприятном эффекте хорошего контроля гликемии на уменьшение частоты и прогрессирования диабетической ретинопатии [Дудникова Л.К. с соавт., 1998; Смирнова Н.Б. с соавт., 1998; Мошетова Л.К. с соавт., 1998; Moss S.E. et al., 1992; Klein R. et al., 1993]. Следовательно, максимально стабильная компенсация СД является чрезвычайно важным методом профилактики и лечения ДР.
Данные Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) показали, что надежная компенсация СД приводит к значительному уменьшению риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии и других микрососудистых осложнений. При СД типа 1 его компенсация при помощи инсулинотерапии позволяет уменьшить риск прогрессирования ретинопатии на 63%; переход ее в пролиферативную стадию - на 47%; макулярный отек -на 26%; необходимость в лазеркоагуляции сетчатки - на 51% [DCCT, 1993, 1995, 1996]. Данные UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) также показали, что для сахарного диабета типа 2 снижение уровня гликированного гемоглобина (НЬАіс) на 1% приводит к уменьшению риска развития микроангиопатии на 37% [UK Prospective Diabetes Study - UKPDS, 1998].
Помимо компенсации СД, тип гипотензивной терапии также может иметь большое значение. Было показано, что ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента могут оказывать благоприятный эффект на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии [Lewis E.J. et al., 1993; Patel V. et al., 1995]. Снижение артериального давления до значений, не превышающих 144/82 мм рт. ст., приводит к уменьшению риска прогрессирования ретинопатии на 34%, частоты снижения зрения - на 47% [UK Prospective Diabetes Study - UKPDS, 1998].
Лазерная коагуляция сетчатки при ДР направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию новообразованных сосудов, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки.
Рецидивирующее кровоизлияние после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии как самое частое осложнение. Его причины, меры профилактики и лечения
Среди многочисленных осложнений витрэктомии по поводу пролифєративной диабетической ретинопатии - таких, как рецидивирующее кровоизлияние (около 20%); осложненная катаракта (15%); рецидив отслойки сетчатки (7%); неоваскуляризация радужки (4%); неоваскулярная глаукома (5%), - повторное кровоизлияние в стекловидную полость после витрэктомии оказалось самым частым осложнением [Thompson J.T. et al., 1986]
Повторное кровоизлияние в стекловидную полость после операции обычно разделяется на две категории: 1) продолжающееся, или остаточное и 2) рецидивирующее [Schachat А.Р. et al., 1983; Novak М.А. et al., 1984].
Продолжающимся, или остаточным кровоизлиянием считается то, которое появляется в первый день после операции. Оно встречается в 63-75%) случаев, из них примерно в 28% возникает уже в ходе операции [Schachat А.Р. et al, 1983; Novak М.А. et al., 1985; Tolentino F.I. et al., 1989]. Рецидивирующим считается кровоизлияние, которое появляется через 3 недели и позже после витрэктомии. Частота данного кровоизлияния составляет 20-30% [Novak М.А. et al, 1984; McLeod D., 2000; Sawa H. et al., 2000; Bhende M. et al., 2000; Berinstein D.M. et al., 2000].
Появление кровоизлияния в стекловидной полости после операции примерно в 10% случаев происходит в первый месяц, в 64% - в течение первого полугода, и в 80% случаев - на протяжении первого года после операции. Среди них у 65% пациентов кровоизлияние развивается однократно, у 22% - дважды, у 6% - трехкратно и у 8% больных -четырехкратно [Novak М.А. et al., 1984].
F.I. Tolentino с соавторами (1989) показали, что кровоизлияние чаще всего случается на первой неделе после операции (37,8%), а в первые шесть месяцев развивается в 70%) всех эпизодов кровотечения. Однократное кровоизлияние наблюдалось у 71,9%, а у 28,1% больных отмечались повторные кровоизлияния.
Если до витрэктомии (при наличии стекловидного тела) объем кровоизлияния (по отношению к объему стекловидного тела) может быть оценен с помощью ультразвукового исследования, то после операции такая оценка становится невозможной, так как при кровоизлиянии в стекловидную полость кровь будет распределяться в этом объеме равномерно. Поэтому в клинической практике массивность кровоизлияния в стекловидной полости оценивается путем непрямой офтальмоскопии. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS, 1985) предложили упрощенную систему описания степени кровоизлияния в стекловидной полости после витрэктомии (табл. 1).
Причинами раннего кровоизлияния могут быть [Chen J.H. et al., 2000]: остаточная тракция в местах витреоретинальных сращений, не разделенных во время операции; неполная коагуляция источника кровоизлияния; лизис тромба в зоне склеротомии; перепад внутриглазного давления в конце операции.
Причинами рецидивирующего кровоизлияния являются: оставшаяся витреоретинальная тракция в местах, где во время операции не удалось устранить витреоретинальные сращения (свыше 50%); прогрессирующая ретинальная неоваскуляризация, вызванная ишемией сетчатки (около 20%); неоваскулярная глаукома (примерно 5% ); тромбоз центральной вены сетчатки (10%о); экстракция катаракты; удаление силиконового масла (около 20%о) [Lewis Н. et al., 1987; McLeod D., 2000; Zhou H.Y., 2002].
Частота продолжающего кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии и длительность их рассасывания в зависимости от исходного состояния глаза
Из 273 обследованных пациентов кровоизлияние в стекловидную полость в первые сутки после витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии было выявлено у 220 пациентов (81 %), среди них количество человек первой группы 38 (17%), второй группы - 98 (45%), третьей группы - 84 (38%) (рис. 2).
В 1-я группа (изолированный гемофтальм) В 2-я группа (пролиферативное изменение ЗГМ) Н 3-я группа (тракционная отслойка сетчатки) Рис. 2. Распределение пациентов с кровоизлиянием в стекловидную полость после витрэктомии в зависимости от исходного состояния глаза. Из 63 обследованных пациентов первой группы (с изолированным гемофтальмом) в первые сутки после операции в стекловидной полости не наблюдалось кровоизлияние у 25 (39,7%) пациентов, кровоизлияние 1-й степени зафиксировано у 24 (38,1%) оперированных, 2-й степени - у 12 (19,0%), 3-й степени - у 2 (3,2%) пациентов.
Из 119 пациентов второй группы (с пролиферативными изменениями ЗГМ) в первые сутки после операции кровоизлияние в стекловидную полость отсутствовало у 21 (17,6%) наблюдавшихся, кровоизлияние 1-й степени отмечено у 56 (47,1%), 2-й степени - у 33 (27,7%), 3-й степени - у 9 {1,1%) человек.
Из 91 пациентов третьей группы в первые сутки после операции не наблюдалось кровоизлияние в стекловидной полости у 7 (6,6%) человек, кровоизлияние 1-ой степени развилось у 38 (42,9%), 2-ой степени - у 35 (38,5%о), 3-ей степени - у 11 (12,1%) пациентов.
Взаимосвязь между частотой кровоизлияния в стекловидную полость в первые сутки после операции и исходным состоянием глаза, а также соотношение разных степеней кровоизлияния в стекловидную полость в каждой группе представлены в таблице 5 и на рисунке 3.
Как видно из приведенных данных, кровоизлияние в стекловидную полость в первые сутки после операции чаще наблюдалось в третьей группе пациентов (имевших тракционную отслойку сетчатки) по сравнению в остальными двумя группами (х =31,09; р 0,001). Эти данные указывают на то, что существует четкая корреляция между частотой кровоизлияния в стекловидную полость и исходным состоянием глаза.
Это можно объяснить тем, что при отделении неоваскулярной мембраны от места сращения с сетчаткой повреждаются новообразованные и собственные ретинальные сосуды, что является самой частой причиной кровоизлияния.
Хотя и во второй группе пациентов тоже имелись сращения между пролиферативно измененной ЗГМ и сетчаткой, но их сознательно удаляли не полностью, оставляя отдельные "островки" для уменьшения риска появления ятрогенного разрыва сетчатки. Вследствие этого вероятность кровоизлияния из собственных ретинальных сосудов во время операции была меньше, чем среди пациентов третьей группы. У пациентов первой группы, которые имели изолированный гемофтальм и практически полную отслойку ЗГМ, вероятность повреждения сосудов ещё меньше, и, следовательно, частота кровоизлияния оказалась минимальной.
Что касается распределения кровоизлияния по степени тяжести в разных группах пациентов, результаты такого анализа представлены на рисунке 4. Из 53 пациентов, у которых в первые сутки после операции не наблюдалось кровоизлияние в стекловидную полость, 25 (48,1%) принадлежали к 1-й группе, 21 (40,4%) - 2-й группе, 7 (11,5%) - к 3-й группе.
Из 118 пациентов, у которых в первые сутки после операции обнаружено кровоизлияние в стекловидную полость 1-й степени, 24 (20,2%) были представителями 1-й группы, 56 человек (47,1%) - 2-й группы, 38 (32,8%) - 3-й группы.
Из 80 пациентов, у которых в первые сутки после операции выявлено кровоизлияние 2-й степени, 12 (15,0%) были представителями 1-й группы, 33 (41,3%) 2-й группы, 35 (43,8%) - 3-й группы.
Из 22 пациентов, у которых в первые сутки после операции наблюдалось кровоизлияние 3-й степени, к первой группе относились 2 человека (9,1%), ко 2-й - 9 (40,9%), к 3-й группе - 11 (50,0%) человек.
Из представленных данных видно, что не только частота, но и тяжесть кровоизлияния в стекловидную полость в первые сутки после операции была выше во 2-й и 3-й группах пациентов по сравнению с первой группой (Х =31,09; р 0,001). На наш взгляд, полученные результаты подтверждают, что причиной кровоизлияния в стекловидную полость сразу после операции является повреждение собственных ретинальных и новообразованных сосудов во время операции (которые продолжают кровоточить и после витрэктомии), а не лизис сгустка тромба, который возможен при любом исходном состоянии глаз, в том числе и у пациентов с изолированном гемофтальмом. Таким образом, небольшая частота геморрагии в 1-й группе наглядно свидетельствует в пользу механического повреждения сосудов глазного дна, как основного механизма геморрагии.
Анализ взаимосвязи между частотой рецидивирующего кровоизлияния и исходным состоянием глаза
В ходе исследования изучалась эффективность всех известных существующих методов лечения (фармакотерапия, газо-жидкостное замещение, повторная витрэктомия). Результаты лечения пациентов мы оценивали в течение двух месяцев после разных вмешательств.
Фармакотерапия проводилась по следующией схеме: для ускорения гемолиза и удаления крови из полости глаза внутривенно вводили гипертонический раствор хлорида натрия (10%, 10 мл), субконъюнктивально - кортикостероиды (дексаметазон 1,0%, 0,5 мл). В качестве ферментного препарата использовали тромболитический препарат «Гемаза» (рекомбинантная проурокиназа производства фирмы «Техноген-РКНПК», Россия) при парабульбарном введении (5000 ME в виде 0,5 мл раствора). Курс лечения проводили на протяжении 5-Ю дней.
Газо-жидкостное замещение выполнялось в амбулаторных условиях, позиция больного была такая же, как при обычной биомикроскопии на щелевой лампе. После ретробульбарной анестезии через прокол в плоской части цилиарного тела иглой 27 калибра, соединенной с 2-милилитровым шприцем, в стекловидную полость вводили 1,0 мл ЧИСТОГО C3F8 с последовательной аспирацией внутриглазной жидкости. В конце вмешательства под конъюнктиву вводился антибиотик. После процедуры контроль сетчатки осуществлялся с помощью непрямой офтальмоскопии.
Промывание стекловидной полости по сути дела проводилось как первичная витрэктомия, через три стандартные склеротомии в плоской части цилиарного тела с подшиванием инфузионной канюли. В конце операции для замещения объема стекловидного тела использовался сбалансированный буферный раствор.
Представляемые нами данные по оценке эффективности различных методов лечения кровоизлияния в разные сроки после витрэктомии основаны на результатах наблюдения за 134 пациентами. Из них у 27 человек имелось кровоизлияние 1-й степени, у 75 - 2-й степени, у 32 - 3-й степени. Распределение пациентов, исходя из видов лечения и степени кровоизлияния, представлено в таблице 14.
В качестве критериев оценки эффективности лечения использовались такие показатели, как состояние стекловидной полости и острота зрения после лечения.
Остроту зрения до и после лечения у всех пациентов оценивали, используя балльную шкалу: 1 балл - от светоощущения до движения руки у лица; 2 балла - от счета пальцев до 0,02; 3 балла - от 0,03 до 0,1; 4 балла -более 0,1.
У 63 (47,0%) из 134 пациентов острота зрения была от светоощущения до движения руки у лица, у 51 (38,1%) - от счета пальцев до 0,02, от 0,03 до 0,1 зафиксирована у 16 пациентов (11,9%), и у 4 человек (3,0%) острота зрения превышала 0,1. Данные об остроте зрения при разных видах лечения представлены в таблице 15.
Из 134 пациентов стекловидная полость осталась прозрачной после лечения у 71 (53,0%), у 46 (34,3%) сохранялось умеренное кровоизлияние, и у 17 (12,7%) кровоизлияние в стекловидную полость являлось средним. Результаты, полученные при использовании различных методов лечения кровоизлияния, представлены в таблице 16.
Как видно из данных, представленных в таблице 16, среди 71 пациентов, у которых после лечения стекловидная полость стала прозрачной, количество получавших консервативное лечение составило 35 (49,3%), при газо-жидкостном замещении и повторной витрэктомии прозрачная стекловидная полость наблюдалась лишь у 14 (19,7%) и 22 (31,0%) пациентов соответственно.
Складывается впечатление, что фармакотерапия оказалась более эффективным методом лечения кровоизлияния в стекловидную полость после витрэктомии, чем повторное вмешательство и газо-жидкостное замещение (х2==22,02; р 0,01). Но при сравнении эффективности разных видов лечения нельзя не учитывать исходную степень выраженности кровоизлияния в стекловидную полость, в связи с чем был проведен анализ эффективности каждого вида лечения при разных степенях кровоизлияния.
Из 46 пациентов, которые получили фармакотерапию, до лечения кровоизлияние 1-й степени наблюдалось у 22 (48,0%), 2-й степени - у 22 (48.0%), 3-й степени - у 2 (4,0%).
После курса терапии из 22 больных с кровоизлиянием 1-й степени стекловидная полость стала прозрачной у 20 (91,0%о), у 2 (9,0%) человек степень кровоизлияния осталось без изменений. Из 22 пациентов с кровоизлиянием 2-й степени после лечения стекловидная полость стала прозрачной у 15 (68,0%) пациентов, у 5 (23,0%) человек интенсивность кровоизлияния уменьшилась до 1-й степени, и у 2 (9,0%) пациентов степень кровоизлияния осталась прежней. У 2 человек, которые имели кровоизлияние 3-й степени, после лечения кровоизлияние стало менее плотным (2-й степени). Их распределение представлено в таблице 17.
