Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вовлечение сетчатки в патологический процесс при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки глаза у детей и взрослых является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения. Однако далеко не всегда ясно, в какой мере это - следствие ретинита, а когда - результат воспаления хориоидеи с нарушением проницаемости мембраны Бруха. Социальная значимость и актуальность изучения данной проблемы подтверждается большим удельным весом увеита в структуре слепоты и слабовидения (свыше 50%), в основном, у лиц молодого возраста (до 30 лет).
Важная роль в возникновении изменений сетчатки при увейте отводится аутоиммунным процессам (С.Е.Стукалов, 1975; Н.С.Зайцева с соавт., 1986; Dick A.D. et al., 1994 и др.). Вместе с этим показано ( М.Я.Студеникин с соавт., 1973; Е.К.Геймос, 1973; Klein S., 1983; Jiles С, 1989 и др.), что у детей раннего возраста иммунореактивность организма ниже, чем у взрослых, а хориоретинальный процесс при увейте протекает тяжелее.
В ряде работ (Н.А.Матвеева, 1965; Stone R.A., 1986 и др.) деструкция сетчатки при увеальной патологии объясняется нарушением вегетативной иннервации. Однако механизмы опосредованного влияния изменения вегетативной иннервации и иммунологической чувствительности организма на развитие патологического процесса в глазу еще далеки от полного раскрытия и управления ими. Поэтому тлеются большие трудности в правильной оценке ретинальных изменений при увейте и в выборе ориентированной терапии.
Отечественными и зарубежными офтальмологами ( Е.И.Ковалевский с соавт., 1973-1989; А.С.Новохатский, 1973; Campinchi R. et al., 1970; Nishiuchi I. et al., 1992 и др.) накоплены интересные сведения по данной проблеме. В частности, выявлены набухание и деструкция пигментного эпителия и нейроэпителия при увейте, когда деформируется межуточное вещество и нарушается трофика сетчатки.
В настоящее время установлено, что при некоторых заболеваниях сетчатки ( К.В.Трутнева с соавт., 1973; В.П. Плевшіских с соавт., 1986 и др.), а также при торможении либо активации зрительных функций (В.Я. Бродский, 1966-1969; А.Н. Бекчанов, 198D и др.) происходят количественные и качественные преобразования нуклеиновых кислот и белка в ее микроструктурах. Эти данные указывают на то, что названные вещества в сетчатке коррелируют с ее функциями. Однако пока имеется мало сведений не только о степени участия нуклеиновых кислот и белка (кроме родопсина) в активации зрительных функций, но и об их содержании в сетчатке в норме у млекопитающих. В частности, нет сведений о видовых структурно-химических особенностях сетчатки в зависимости от характера ее кровоснабжения.
Ситуация усугубляется отсутствием сравнительных данных о темпах и сроках развития сетчатки в постнатальном онтогенезе в норме и об изменениях ее при патологии сосудистой оболочки. Недостаточно изучено также состояние сетчатки в онтогенезе при нарушении симпатической иннервации. Нет крайне важных для теоретической и практической офтальмологии данных о возрастных специфических
изменениях сетчатки при увейте, протекающем на фоне
различной аллергической чувствительности организма. Не в полной мере освещены результаты лечения разных форм и причин увеита и побочного влияния на сетчатку применяемых противовоспалительных препаратов. Нет четких указаний относительно возможности и целесообразности использования лазеров в комплексном лечении увеита.
Решение этих вопросов может способствовать расширению знаний о генезе дистрофии сетчатки при увейте и создать аргументированные предпосылки для выбора эффективного лечения
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать систему патогенетически ориентированного лечения и профилактики дистрофии сетчатки при увеитах на основе изучения сравнительных и возрастных особенностей сетчатки в норме и изменения ее при некоторых видах сосудистой патологии.
Достижение цели предполагало решение следующих задач: 1) изучить видовые структурно-химические особенности сетчатки у человека и ряда животных в зависимости от типа фоторецепторного аппарата и характера кровоснабжения;
2) определить динамику изменений сетчатки в норме в постнатальном онтогенезе у животных (мышь, кролик) и человека; 3) исследовать сетчатку в онтогенезе при десимпатизации в эксперименте у мыши; 4) выяснить изменения сетчатки при экспериментальном увейте у кролика на фоне различной аллергической чувствительности; 5) изучить патоморфохимию сетчатки при рецидиве экспериментального увеита у кролика и посттравматического - у человека, а также при применении гидрокортизона и иголекарба; 6) выявить клинико-ангиографическую картину сетчатки и иммунохимические
показатели крови у больных с хориоретинитом; 7) разработать методы лазерного воздействия и определить их эффективность в комплексном лечении увеита.
..НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В процессе последовательного решения поставленных задач получены новые данные о межвидовой и возрастной динамике развития сетчатки в норме и ее изменениях при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеитах) различной этиологии. Выявлены особенности распределения ДЖ, РЖ и белка в микроструктурах сетчатки у животных и человека не только с разными типами фоторецепторного аппарата, но и кровоснабжения. Определены этапы и темпы развития сетчатки в постнатальном онтогенезе у животных (мышь, кролик) и человека.
Установлено,что экспериментальная десимпатизация вызывает в процессе онтогенеза разные структурно-химические изменения сетчатки. Раскрыты возрастные особенности патохимии сетчатки на фоне экспериментального токсико-аллергического увеита в зависимости от характера аллергической чувствительности организма. В ранние возрастные периоды, как в условиях десимпатизации, так и при увейте, дистрофия в сетчатке имеет генерализованный характер; с возрастом изменения при увейте преобладают в наружных ее слоях, а при десимпатизации в слое ганглиозных клеток. Выявлены однотипные изменения сетчатки вследствие рецидивирующего иммунологического увеита у кролика и посттравматического - у человека, характеризующиеся деструкцией фоторецепторов и псевдокистозом в наружных слоях. Установлена неодинаковая эффективность и побочное действие гидрокортизона при разных формах увеита. Выявлена лечебная эффективность инмекарба без существенного побочного влияния.
- 7 -Определены корреляция тяжести ангиографических изменений на
глазном дне и иммунохимических показателей в крови при
разных формах хориоретинита у человека. Установлены показания
и параметры аргонлазерного излучения в лечении хориоретинитов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Установленные видовые и возрастные показатели формирования сетчатки могут использоваться в качестве маркеров для определения этапов ее развития. Выявленные изменения сетчатки при увейте и десимпатизации легли в основу клинико-иммунологической классификации ее дистрофии и создали аргументированные предпосылки для выбора направленного лечения. Рекомендовано применение гидрокортизона при увейте с учетом характера аллергической чувствительности организма, а инмекарба - в комплексном лечении всех форм заболевания.
Раскрыты закономерности структурно-химических и ангиографических особенностей изменения хориоидеи, мембраны Бруха и сетчатки при хориоретините с различной аллергической чувствительностью организма. Все это позволило обосновать применение в лечебных целях разных параметров аргонлазерного излучения изолированно или в сочетании с противовоспалительной терапией.
Предложенные методики исследования, диагностики и лечения увеита применяются в клинике детских глазных болезней РГМУ, в Институте глазных болезней им.Гельмгольца, в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза", а также в его филиалах и межобластных лазерных центрах. По материалам исследования опубликованы 2 методические рекомендации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и выводы диссертации
изложены в 41 публикации, в том числе в главе монографии "Лазеры в клинической медицине" (Москва, 1981), внедрены в 4 изобретениях и 7 рационализаторских предложениях отраслевого значения. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференциях: "Оценка жизнеспособности органов и тканей" (Москва, 1970), Всероссийского научного общества офтальмологов (Орджоникидзе, 1970), Офтальмологов РСФСР по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей (Москва, 1971), на VI Всесоюзной конференции по нейрохимии (Ленинград, 1972), Межвузовской конференции офтальмологов к 10-летию кафедры глазных болезней педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (Москва, 1973), VI съезде офтальмологов Украинской ССР (Одесса, 1978), V и VI съездах офтальмологов СССР (Ташкент, 1979; Ашхабад, 1985) и научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с кафедрой глазных болезней ММСИ им. Н.А.Семашко МЗ и МП РФ (1994г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, иллюстрирована 119 рисунками и 58 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (462 названия, из них 250 -отечественных авторов).
