Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Современные представления о патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии 11
1.2. Витреоретинальная хирургия пролиферативной диабетической ретинопатии : 18
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала и методы исследования больных 33
2.2. Техника витреоретинальных вмешательств 39
2.3. Послеоперационное введение и диспансеризация больных с пролиферативной диабетической ретинопатией 41
2.4. Статистический анализ 42
Глава 3. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением усовершенствованной техники витреоретинальных вмешательств 43
Глава 4. Прогнозирование результатов витреоретинальных вмешательств у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией .
4.1 Оценка состояния системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента при различной степени тяжести пролиферативной диабетической ретинопатии и после проведенной витрэктомии 67
4.2 Разработка табличного метода прогноза исходов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии 74
Глава 5. Результаты применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла в системе хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии 83
Заключение 93
Выводы 105
Список литературы 108
- Современные представления о патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии
- Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением усовершенствованной техники витреоретинальных вмешательств
- Оценка состояния системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента при различной степени тяжести пролиферативной диабетической ретинопатии и после проведенной витрэктомии
- Результаты применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла в системе хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии
Современные представления о патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии
Быстрый и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом в последние годы напоминает черты всемирной эпидемии, привлекающей повышенное внимание не только эндокринологов - диабетологов, но и специалистов смежных дисциплин [41, 46]. По данным Всемирной организации здравоохранения, численность больных СД во всем мире в 1990 г. составляла 80 млн. человек, в 2000 г. - 160 млн. человек. Предполагается, что к 2025 г. это число превысит 300 млн. человек. В настоящее время в России насчитывается порядка 10 млн. больных СД [46].
Ежегодно в мире до 40 тысяч больных сахарным диабетом теряют зрение. Диабетическая ретинопатия - основная причина слепоты у больных сахарным диабетом и занимает 4 место в структуре мировой слепоты [124,125]. У 30% больных в течение 10 лет диабетическая ретинопатия прогрессирует до пролиферативной стадии, которая в течении 5 лет в 50% случаев приводит к безвозвратному снижению зрения [120]. Изучение патогенетических механизмов пролиферации у больных с диабетической ретинопатией является актуальной проблемой современной офтальмологии. Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется развитием эпиретинальной сосудистой или фиброваскулярной пролиферации с развитием рецидивирующих кровоизлияний в стекловидное тело и тракционной отслойкой сетчатки [1, 29, 51, 104]. В публикациях последнего десятилетия рассматриваются различные причины и факторы, ведущие к развитию витреоретинальной пролиферации у больных сахарным диабетом, что свидетельствует о сложности механизма данного заболевания [9, 15, 33, 34, 38, 42, 61, 62, 64]. В настоящее время к наиболее перспективным направлениям в фундаментальных исследованиях патогенеза ПДР относят изучение роли стекловидного тела, а именно её задней гиалоидной мембраны [15, 42, 65] и ангиогенных ростковых факторов [72, 73, 80, 107, 122].
Установлено, что структурные и иммуно-биохимические изменения стекловидного тела и ЗГМ создают «благоприятные» условия для усиления гипоксии сетчатки, а также развития витреоретинальной пролиферации у больных сахарным диабетом [15, 31, 42, 51]. Задняя гиалоидная мембрана является основой и первоначальным матриксом, по которой распространяется новообразованная фиброваскулярная ткань [42]. Она затрудняет обмен веществ между стекловидным телом и сетчаткой, способствуя накоплению ангиогенных пролиферативных факторов и продуктов перикисного окисления липидов вблизи поверхности сетчатки [15, 31, 51]. Увеличение фиброзной ткани в составе ЗГМ, становится причиной тракционной деформации и отслойки сетчатки [35, 42].
Роль стекловидного тела и ЗГМ в прогрессировании ДР нашло подтверждение в клинических наблюдениях [15]. Наличие локальной отслойки стекловидного тела оказывает неблагоприятное влияние на течение витреоретинальной пролиферации, способствуя возникновению рецидивирующих витреальных кровоизлияний [15, 51]. При полной отслойке стекловидного тела наблюдается регресс новообразованных сосудов и стабилизация пролиферативного процесса [15, 42]. Исследованиями И.В. Сдобниковой была установлена значимость удаления задней гиалоидной мембраны в витреоретинальной хирургии ПДР. Автор доказала, что ЗГМ является анатомическим объектом хирургического вмешательства при ПДР, от которого зависит исход операции и стабилизация пролиферации в послеоперационном периоде [42, 43].
Большие надежды возлагаются на изучение влияния ангиогенных факторов роста на развитие и течение ПДР. При ПДР в стекловидном теле, в пролиферативной ткани и на всех уровнях сетчатки обнаружены высокие уровни фибробластного фактора роста (bFGF), инсулиноподобного фактор роста I (IGF-I), интерлейкинов, васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) и трансформирующего фактора роста (TGF) [72, 73, 80, 107, 122]. Среди ангиогенных факторов роста наиболее изученным является васкулоэндотелиальный фактор роста [73, 78, 80]. Установлено, что при гипоксии сетчатки, VEGF отвечает за неоваскуляризацию и проницаемость сосудов сетчатки [73, 143]. Это нашло подтверждение в экспериментальных и клинических исследованиях. При диабетической ретинопатии высокие уровни VEGF наблюдались в стекловидном теле при активной неоваскуляризации сетчатки и макулярном отеке. При этом локальный их уровень в несколько раз превышал концентрацию в сыворотке крови [93, 94, 96].
При гипоксии сетчатки синтезировать VEGF способны перициты, эндотелиальные клетки и клетки Мюллера [73, 141, 143, 145]. Индуцировать или стимулировать синтез VEGF могут конечные продукты гликозилирования, протеин-киназа С, инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I), трансформирующий фактор роста (TGF) и наконец компоненты ренин-ангиотензиновой системы [80, 96, 184].
Ренин-ангиотензиповая система (РАС) - это важнейший нейроэндокринный механизм, который реализует вазомоторные и ангиогенные реакции организма. В настоящее время выделяют циркулирующую (или системную) и локальную (или тканевую) РАС, которые осуществляют пара-, ауто- и\или интракринные функции [45, 50, 61, 89, 184].
Основными компонентами РАС являются ренин, ангиотензиноген, ангиотензин І (АГІ), ангиотензин 1-превращающий фермент (АПФ), ангиотензин II (АГП) и специфические рецепторы для ангиотензинов (ATі и АТ2)[45, 50, 61,89].
Ренин - это протеолитический фермент, под действием которого из ангиотензиногена образуется АГІ. Синтез циркулирующего ренина происходит преимущественно в клетках юкстагломерулярного аппарата почек, однако рениноподобные (изоренины) ферменты выявлены и в других органах, включая ткани и среды глаза [45, 50, 61, 89]. Высокая концентрация проренина (предшественника ренина) обнаружена в цилиарном теле, сосудах хориоидеи, а также в стекловидном теле. Причем, уровень ретинального проренина и других компонентов РАС значительно превышает содержание их в плазме крови. В сетчатке ренин содержится в отростках мюллеровых клеток, контактирующих со стенкой ретинальных сосудов, что указывает на вероятное участие их в локальных эффектах РАС [92, 96, 99, 121, 135].
АГИ является главным биологически активным пептидом РАС, образующийся в результате отщепления двух аминокислот от С - концевого участка молекулы АГІ с помощью АПФ [41]. По современным представлениям существует и другой, независимый от АПФ, химазный путь образования АГП [161]. В норме АГІ и АГП не обнаруживаются во внутриглазных жидкостях, однако при нарушении гематоретинального барьера возможно их поступление из плазмы крови в среды глаза [84]. В результате иммуногистохимических исследований установлена локализация АГП, АПФ и специфических .ангиотензиновых рецепторов (ATI и АТИ) в непигментном эпителии цилиарного тела, эндотелиальных и эпителиальных клетках роговицы, эпителиальных клетках конъюнктивы и трабекулярной зоны переднего отдела глаза. В заднем отделе глаза АГИ и АПФ локализуются в ганглиозных и амакриновых клетках сетчатки, фоторецепторах и эндотелиальных клетках сосудов хориоидеи и сетчатки [61,84,89,110, 121, 127].
У больных сахарным диабетом АГП при участии АПФ выполняет роль универсального медиатора повреждений тканей органов-мишеней и самих сосудов, принимает участие в механизмах повреждения почек, глаз, эндотелия сосудов и сосудистой стенки, действует как фактор роста, провоспалительный и пролиферативный пептид [27, 41, 45, 46, 156].
Считается, что при гипоксии сетчатки АГП индуцирует миграцию перицитов микрососудов сетчатки, стимулирует секрецию или экспрессию фактора роста эндотелия сосудов мюллеровыми и гладкомышечными клетками, а также перицитами капилляров [144, 145]. Предполагается, что посредством данного паракринного эффекта РАС регулируются процессы неоваскуляризации сетчатки [145]. Кроме того, АГП регулирует синтез некоторых аутокринных факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста-р, инсулиноподобный фактор роста-I, значение которых в развитии диабетической витреоретинальнои пролиферации была ранее продемонстрирована, отечественными и зарубежными авторами [156, 171, 177, 184].
Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением усовершенствованной техники витреоретинальных вмешательств
Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 121 больного (144 глаза) с пролиферативной диабетической ретинопатией различной степени тяжести.
Возраст больных варьировал от 23 до 72 лет и в среднем составил 53±1,4 года, мужчин было 33, женщин - 82. Инсулинзависимый сахарный диабет диагностирован у 50 человек (41,3%), инсулиннезависимый сахарный диабет у 42 больных (34,7%)) и вторичный инсулинзависимый сахарный диабет - у 29 больных (23,9%о). При этом у 69 пациентов (57%) отмечалась тяжелая степень сахарного диабета, у 52 пациентов (42,9% ) - средняя степень. В 4,2% случаев сахарный диабет был компенсированным, в 74,3% случаев -субкомпенсированным и в 21,5% случаев - декомпенсированным. Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом составила 16,8±0,89 лет.
Исследуемые пациенты были распределены по тяжести пролиферативного процесса на 3 клинические группы согласно классификации Hirase К. (1998).
Основным показанием для хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы явился не рассасывающийся или рецидивирующий гемофтальм в 84,8% случаев, в остальных - полная осложненная катаракта в сочетании с пролиферативными изменениями на глазном дне (5,4%) и прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация вдоль височных аркад, сопровождаемая снижением остроты зрения - 9,8%. В 55,4%) случаев на парных глазах наблюдалась распространенная фиброзная пролиферация с вовлечением диска зрительного нерва и сосудистых аркад в сочетании с отслойкой сетчатки или без неё.
Хирургическое лечение пациентов 3 группы проводилось по поводу отслойки сетчатки, которая в 59,6% случаев распространялась на макулярную область. В 69,2% случаев тяжесть пролиферации парного глаза соответствовала состоянию оперированного.
Учитывая общее состояние пациентов и высокую реактивность внутриглазных структур у больных сахарным диабетом, при проведении витреоретинальных вмешательств мы стремились минимизировать время операции и тяжесть хирургической травмы.
У пациентов с катарактальными изменениями в хрусталике, затрудняющими интраоперационную офтальмоскопию глазного дна, производилась экстракция катаракты методом факоэмульсификации в 8 случаях (6,5%)) и ленсэктомии в 10 случаях (10,1% ). Всем больным после удаления катаракты имплантировали жесткие (модели «Уфаленс-1») или мягкие интраокулярные линзы (модели «CenterFlex»), диаметром оптической части 5-6 мм.
При проведении витрэктомии одновременно изучалось анатомо-топографическое взаимоотношение ЗГМ, эпиретинальной пролиферативной ткани и сетчатки (рис.4, 5). В 117 случаях (81,3%) была обнаружена частичная отслойка ЗГМ, а в 27 глазах (18,8%) - тотальная отслойка ЗГМ. В 74,2% случаев частичная отслойка ЗГМ наблюдалась в верхне-наружных секторах глазного дна, что объясняется типичной локализацией пролиферативного процесса. Остаточная фиксация ЗГМ стекловидного тела, как правило, располагалась в области ДЗН и вдоль сосудистых аркад, завуалированных пролиферативной тканью и реже в других областях сетчатки, где имелась локальная эпиретинальная пролиферация. Удаление ЗГМ начинали в местах её отслойки. Для этого наконечником витреотома формировалось небольшое отверстие, которое постепенно расширялось. При наличии крови в ретрогиалоидном пространстве предварительно осуществляли её аспирацию через созданное отверстие в ЗГМ и только потом приступали к удалению ЗГМ на остальном протяжении. На этапе удаления ЗГМ и пролиферативной ткани с целью снижения риска кровотечения из новообразованных сосудов и разрывов сетчатки применяли перфторорганические соединения, которые вводили в витреальную полость в объеме 2,0-4,0 мл.
Прилежащие участки ЗГМ отслаивали наконечником витреотома в аспирационном режиме. Для этого в аспирационное отверстие захватывали фрагмент ЗГМ и осуществляли «нежные» тракционные движения в направлении прилежащего участка ЗГМ (рис.5). При сильной адгезии ЗГМ и пролиферативной ткани с сетчаткой, первоначально проводили их сегментацию витреальными ножницами или расслаивание ретинальным шпателем в местах плотной фиксации с сетчаткой, после чего пролиферативная ткань отслаивалась с помощью витреального пинцета (рис.6, 7).
Наиболее технически сложным являлось удаление пролиферативной ткани у больных с распространенным фиброзом сетчатки из-за высокого риска возникновения ятрогенных разрывов и увеличения площади отслойки сетчатки. Для повышения эффективности и безопасности удаления пролиферативной ткани у данной категории пациентов нами было разработано специальное устройство, в котором совмещены функции мембранного шпателя и крючка (рис.3.) (Положительное решение о выдаче патента РФ от 17.07.06 по заявке на изобретение №2005117736 от 31.05.05). Разработанное устройство для удаления эпиретинальных мембран заканчивается утолщением в виде шпателя длинной 2,5 мм (5) и содержит стержень (6), рабочая часть которого выполнена в форме вилки с возможностью возвратно-поступательного движения над поверхностью шпателеобразной части устройства.
Утолщенная в виде шпателя рабочая часть (5) устройства предназначена для расслаивания плотно спаянной эпиретинальной мембраны и фиксации сетчатки в момент отслаивания пролиферативной ткани с помощью выдвигающейся вилкообразной рабочей части (6).
Удалить пролиферативную ткань в полном объеме удалось в 24,3% случаев. В остальных случаях (75,6%) в области ДЗН и вдоль сосудистых аркад сохранялись остаточные фиброзные (40,2%) или фиброваскулярные пролифераты (59,8%). Полагаясь на данные литературы [56, 58] и собственные наблюдения, при проведении витрэктомии мы не стремились к радикальному удалению пролиферативной ткани. В большинстве случаев (74,3%) в послеоперационном периоде остаточная пролиферативная ткань истончалась и атрофировалась. Напротив, активные манипуляции с пролиферативной тканью всегда сопровождались интравитреальными кровоизлияниями (49,3%) и порой осложнялись ятрогенными разрывами сетчатки (6,9%).
С целью снижения воспалительной реакции со стороны внутриглазных структур при обширном хирургическом вмешательстве у больных с ПДР, рекомендуется интравитреальное применение различных фармакологических средств (триамцинолон, гепарин, 5-фторурацил) во время операции [56, 58, 158]. Однако традиционное введение препаратов во время витрэктомии сопровождается значительным разбавлением и вымыванием лекарственного средства ирригационным раствором или тампонирующими веществами (перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом), что, безусловно, снижает вероятность проявления фармакологического действия лекарственного препарата.
При планировании применения лекарственных средств во время витрэктомии в сочетании с тампонадой витреальной полости ПФОС и силиконовым маслом, мы предлагаем вводить в витреальную полость лекарство в объеме 0,3 мл непосредственно перед заменой перфторорганического соединения на силиконовое масло (Патент РФ на изобретение от 10.10.06. № 2284812). Различие в физико-химических свойствах тампонирующих веществ (удельный вес ПФОС - 1,96 г\см , лекарственного средства - 1,0 г\см3, силиконового масла - 0,97 г\см3) и лекарственного средства препятствует их смешиванию. Это способствует эффективной доставке препарата на поверхность сетчатки, а наличие силиконового масла позволяет замедлить выведение лекарственного вещества из глаза и тем самым, пролонгировать его терапевтическое действие.
Развитие интраоперационных осложнений было обусловлено особенностью пролиферации и исходным состоянием глаза (табл.1). Чаще всего во время операции мы сталкивались с геморрагическими осложнениями, которые возникали при иссечении васкуляризированных пролифератов (рис.6 Б). Так, кровотечение из новообразованных сосудов при манипуляциях с пролиферативной тканью наблюдалось в 52,2%) случаев в 1 группе, в 47,8%о случаев во 2 группе и в 48,1% случаев в 3 группе (р 0,05) (табл.1).
Оценка состояния системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента при различной степени тяжести пролиферативной диабетической ретинопатии и после проведенной витрэктомии
В настоящее время большое внимание отводится изучению роли различных компонентов ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) -это ключевой энзим, который регулирует деятельность ренин-ангиотензиновой (РАС) и калликреин-кининовой (ККС) систем, участвующих в патогенезе различных сосудистых заболеваний, осложненных пролиферативным процессом [45, 78, 94].
Нами проведен сравнительный анализ активности АПФ в сыворотке крови (СК), стекловидном теле (СТ) и слезной жидкости (СЖ) у 27 больных с пролиферативной диабетической ретинопатией различной степени тяжести.
Значения активности АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с ПДР сравнивали с аналогичными показателями у здоровых лиц (п=10). Контрольную группу исследования активности АПФ в стекловидном теле составили 10 образцов стекловидного тела кадаверных глаз, используемых в клинике в качестве донорского материала для проведения кератопластики.
При анализе результатов нами не учитывался тип сахарного диабета, длительность заболевания сахарным диабетом, уровень артериального давления и наличие гемофтальма, поскольку на основании корреляционного анализа не было выявлено статистически значимого влияния перечисленных клинических факторов на системную и локальную активность АПФ (табл. 7).
Проведенные исследования показали, что активность АПФ в СК у больных с ПДР (29,2±4,3 мкмоль\мин-л) в 1,8 раз превышает показатели активности фермента у лиц контрольной группы (15,7±1,6 мкмоль\мин-л) (р 0,01) (рис. 15). При изучении активности АПФ в сыворотке крови у больных с ПДР в зависимости от тяжести витреоретинальной пролиферации нами не выявлено статистически значимых различий между анализируемыми группами (р 0,05) (табл. 8). Мы предполагаем, что активность АПФ в сыворотке крови у больных с ПДР вероятно отражает нарушение не только глазной ренин-ангиотензиновой системы, но и других органов-мишеней, вовлеченных в патологический процесс при сахарном диабете. Локальная активность АПФ (в СТ и СЖ) в контрольной и основных группах была значительно выше, чем данный показатель в СК (р 0,01) (рис. 15).
Средняя активность фермента в СТ у лиц контрольной группы составила 22,5±2,0Т0 мкмоль\мин-л, у больных с ПДР 50,4±2,О10 мкмоль\мин-л (р 0,001) (рис.15). В стекловидном теле наиболее высокая активность АПФ наблюдалась у больных с распространенным фиброзом в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки (табл. 8).
При изучении активности АПФ в слезной жидкости наблюдались более низкие показатели активности фермента у больных с ПДР (50,3±5,9-10 мкмоль\мин-л) по сравнению с контрольной группой (65±8,510 мкмоль\мин-л). При этом активность АПФ в слезной жидкости зависела от тяжести пролиферации. Однако статистически значимое различие наблюдалось только между пациентами с начальными и тяжелыми фиброзными изменениями на глазном дне (р 0,05) (табл. 8).
Нами установлено, что между активностью АПФ в слезной жидкости и стекловидном теле существует отрицательная корреляционная зависимость (г=-0,581, р=0,043), тогда как в сыворотке крови активность АПФ не коррелировала с показателями фермента в слезной жидкости (г=-0,200, р=0,704) и стекловидном теле (г=0,487, р=0,161).
При исследовании зависимости между показателями системной и локальной активности АПФ у больных с ПДР и исходами витреоретинальных вмешательств установлена более высокая активность АПФ в сыворотке крови (р 0,05), стекловидном теле (р 0,05) и низкая активность фермента в слезной жидкости (р 0,043) у пациентов с неудовлетворительными результатами операции, сопровождаемые дальнейшим прогрессированием пролиферативного процесса и снижением зрительных функции (рис. 16).
С помощью меры информативности Кульбака (J) и ROC - анализа мы оценили возможность применения исследования активности АПФ слезной жидкости в прогнозировании исходов витрэктомии у больных с ПДР. Одним из преимуществ ROC - анализа является определение оптимальной точки разделения. Это единственное значение изучаемого критерия, при котором минимально количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов теста [13, 16, 23].
Мера информативности показателя активности АПФ в слезной жидкости составила 5,1, а площадь под ROC - кривой 0,800±0,136 (доверительные интервалы 0,507-0,957), что указывает на высокую значимость оценки этого параметра (рис.17). Оптимальная точка разделения активности АПФ в слезной жидкости составила 54х10-мкмоль\мин-л.
На основании полученных сведений нами разработан высокоинформативный и доступный способ прогнозирования исходов хирургического лечения ПДР в предооперационном периоде. Сущность способа заключается в определении до операции у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией в слезной жидкости активности ангиотензинпревращающего фермента спектрофотометрическим методом, и при его активности выше 54х-Ю мкмоль\мин-л прогнозируют благоприятный исход хирургического лечения, а при активности ниже 54x10 мкмоль\мин-л прогнозируют прогрессирование витреоретинальной пролиферации и снижение зрительных функции после хирургического лечения. Способ прогноза обладает высокой диагностической чувствительностью (80%) и специфичностью (88,9%) (Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2006107690 от 06.03.06.).
Таким образом, у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией наблюдаются изменения локальной активности АПФ в зависимости от тяжести фиброзной пролиферации на глазном дне. Высокая исходная активность фермента в сыворотке крови, стекловидном теле и низкая - в слезной жидкости являются прогностическими критериями неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов витреоретинальных вмешательств, что обуславливает целесообразность применения в системе хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Результаты применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла в системе хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии
С целью изучения возможности применения ингибиторов АПФ в комплексе с хирургическим лечением ПДР, проведен сравнительный анализ результатов витреоретинальных операций у 63 больных (77 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией.
Основную группу исследования составили 25 больных (25 глаз), которым до и после витрэктомии наряду с традиционным лечением дополнительно проводилась медикаментозная коррекция нарушений ренин-ангиотензиновой системы ингибитором АПФ квинаприлом в течение 6 месяцев. Препарат назначался внутрь по 10-40 мг в сутки под контролем артериального давления, уровня креатинина и калия в сыворотке крови. В соответствии с тяжестью заболевания пациенты были распределены на 3 клинические подгруппы согласно классификации Hirase К. (1998). В 1 подгруппу вошли 10 больных (10 глаз ); во 2 подгруппу - 5 больных (5 глаз); в 3 подгруппу - 10 больных (10 глаз) (табл. 13).
Контрольная группа I была сформирована из 38 больных (52 глаза) с ПДР, не принимавших ингибиторы АПФ до операции и в комплексе с витреоретинальным вмешательством. Распределение пациентов контрольной группы I по тяжести заболевания было следующим: 1 подгруппа включала 10 больных (15 глаз); 2 подгруппа - 8 больных (15 глаз) и 3 подгруппа - 20 пациентов (22 глаза) (табл. 13).
Эффективность комплексного лечения оценивали по динамике патологических изменений на глазном дне, остроты зрения, показателей общей электроретинографии, чувствительности центрального поля зрения (в пределах 30).
У 5 больных (5 глаз) основной группы и 4 больных (4 глаза) контрольной группы I, с макулярным отеком на глазном дне, с помощью лазерной сканирующей ретинотомографии (HRT-II) изучали динамику индекса отека в зоне, очерченной окружностью с центром в фовеоле и диаметром 3 мм. Поскольку выраженные пролиферативные и тракционные изменения в центральной области сетчатки у больных 2 и 3 подгруппы могли внести погрешность в исследование, ретинотомография выполнялась только у пациентов 1 подгруппы. Результаты ретинотомографии сравнивали с аналогичными показателями 4 здоровых лиц (контрольная группа II).
Наличие макулярного отека до операции устанавливали при проведении биомикроскопии центральной области сетчатки с использованием конденсарной линзы 75 Д на основании наличия утолщения сетчатки в зоне до 1,5 Д диска зрительного нерва от центра фовеолы.
В раннем (1 мес.) и отдаленном (3 мес.) послеоперационном периоде оценивали влияние квинаприла на активность АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости.
При анализе дооперационных функциональных данных мы не выявили статистически значимых различий в средних показателях амплитуды волн общей ЭРГ и чувствительности центрального поля зрения в сравниваемых группах (табл. 14).
При проведении томографии сетчатки наличие утолщения в макулярной зоне было подтверждено во всех случаях с клинически диагностированным макулярным отеком. Средний показатель индекса отека макулярной области сетчатки в основной группе составил - 1,98±0,04, в контрольной группе I -1,87±0,05 (р 0,05) (Рис. 20). В исследуемых группах индекс отека макулы в 2 раза превышал аналогичный показатель у здоровых лиц (контрольная группа II) - 0,87±0,04 (р 0,05) (Рис. 19).
После операции острота зрения в основной группе улучшилась у 84% больных, а в контрольной группе 1-у 75% (р 0,05).
Полного прилегания сетчатки удалось достигнуть у 72,4% больных в основной группе и у 71,2%о в контрольной группе I (р 0,05). Частичное прилегание сетчатки было обусловлено выраженными фиброзными изменениями стекловидного тела и сетчатки.
В процессе наблюдения отмечалась хорошая переносимость препарата. На фоне лечения ингибитором АПФ квинаприлом мы отмечали улучшение общего состояния пациентов, нормализацию артериального давления и функции почек.
В послеоперационном периоде во всех случаях отмечалось рассасывание кровоизлиянии на глазном дне, снижение геморрагической активности, резорбция отека сетчатки в макулярной области и регресс новообразованных сосудов в остаточной пролиферативной ткани.
Применение квинаприла при витрэктомии сопровождалось изменением показателей активности АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости. Под влиянием препарата активность АПФ в сыворотке крови в течение 3 месяцев снизилась на 48,6% (р 0,05) (Рис. 21), а в слезной жидкости увеличилась на 26% (р 0,05) (Рис. 22). В контрольной группе I наблюдалась обратная тенденция, активность АПФ в сыворотке крови после операции увеличилась на 20,2%, а в слезной жидкости снизилась на 9,4%, однако данные изменения были статистически не достоверными.
Изменения системной и локальной активности АПФ после витрэктомии на фоне приема квинаприла сопровождались более благоприятной динамикой диабетических изменений на глазном дне и электрофизиологических показателей сетчатки, что согласуется с данными о ретинопротекторных свойствах ингибиторов АПФ и их положительном влиянии па состояние внутренних слоев сетчатки, фоторецепторов и эндотелий сосудов [37, 39, 46].
Через 3 месяца после витрэктомии индекс отека макулярной области сетчатки уменьшился в основной группе до 1,43±0,02, в контрольной группе I до 1,6±0,08 (р 0,05) (Рис. 23, 24).
У пациентов, принимающих квинаприл, наблюдались высокие и стабильные функциональные результаты, тогда как в контрольной группе I на 6 месяц после операции отмечалась тенденция к ухудшению показателей остроты зрения (Рис. 25).
Сравнительный анализ динамики электрофизиологических показателей в основной группе после операции свидетельствовал о восстановлении амплитуды а- и в- волн общей ЭРГ у больных в 1 подгруппе (р 0,05) и стабилизации электрогенеза сетчатки у больных 2 и 3 подгруппы (р 0,05). В контрольной группе I значения амплитуды волн общей ЭРГ в 1 подгруппе остались на дооперационном уровне, во 2 и 3 подгруппе отмечалась тенденция к снижению электрогенеза сетчатки, но статистически значимые изменения послеоперационных показателей по сравнению с исходными были установлены только у больных с тракционной отслойкой сетчатки (3 подгруппа) (р 0,05) (табл.14).
В отдаленном послеоперационном периоде (6 мес.) амплитуда а- и в- волн общей ЭРГ у больных, принимающих квинаприл была выше, чем в контрольной группе I (Табл. 14).
По данным компьютерной периметрии центрального поля зрения (30) после операции (6 мес.) отмечалось восстановление чувствительности зрения преимущественно у больных 1 и 2 подгрупп, при этом в основной группе чувствительность зрения в 1 подгруппе увеличилась на 45,4%, во 2 подгруппе - на 22,3% от исходных значений, а в контрольной группе I - на 32,7% в 1 подгруппе и на 17,2% во 2 подгруппе от исходной величины (Табл. 14).
У пациентов с тракционной отслойкой сетчатки (3 подгруппа) динамика чувствительности центрального поля зрения в послеоперационном периоде была не столь выражена и увеличилась на 16,5% в основной группе и на 12,1% от дооперационных значений в контрольной группе I. Более благоприятная послеоперационная динамика зрительных функции у пациентов, принимающих квинаприл, подтверждает данные о ретинопротекторных свойствах ингибиторов АГТФ, которые связаны с их положительным влиянием на состояние внутренних слоев сетчатки и фоторецепторов [39].
