Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ I. Реабилитации больных с последствиями механической травмы глаза путём лазерного воздействия 17
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Введение в теорию и историю 17
1.2. Общие принципы лазерного воздействия в офтальмологии 20
1.3. Использование лазеров при механической травме глазного яблока 22
1.4. Лазерная офтальмохирургия на современном этапе 40
1.5. Заключение 42
РАЗДЕЛ II. Собственные исследования 45
ГЛАВА 2. Анализ патологии пациентов с последствиями механической травмы, обследованных в кабинете лазерной хирургии
МНИИ ГБ им.Гельмгольца 45
2.1. Клинический материал 46
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Лечение патологии конъюнктивы глазного яблока 51
3.1. Комбинированное устранение кисты конъюнктивы с помощью деструктивного и коагулирующего лазера 51
3.2. Обнажение инородного тела из-под конъюнктивы лазерным воздействием 54
3.3. Заключение 56
ГЛАВА 4. Лечение патологии роговицы, вызванной механическим повреждением 58
4.1. Коррекция деформации роговицы, индуцированная шовным материалом, с помощью лазерной методики 58
4.2. Утилизация частей шовного материала с помощью лазерного вмешательства, как профилактика дегенеративных процессов роговицы з
4.3. Экспериментальное исследование Er:YAG лазерного воздействия на роговицу для кератэктомии и возможности удаления инородного тела из глубоких слоев роговой оболочки 68
4.4. Использование Er:YAG и Nd:YAG лазерного воздействия для обнажения инородного тела перед его удалением из глубоких слоев роговицы 76
4.5. Заключение 82
ГЛАВА 5. Реконструктивные операции при посттравматической патологии переднего отдела глаза 83
5.1. Ретрокорнеальная мембрана - лечение и профилактика её развития с помощью лазерных методик 85
5.2. Устранение ущемления радужки в ране роговицы лазерным воздействием 89
5.3. Устранение иридодиализа коагулирующим действием лазера 95
5.4. Резекция кисты передней камеры с устранением зоны роста комбинированным лазерным воздействием 100
5.5. Использование лазерных методик для устранения обтурации фистулы УПК после проникающих антиглаукоматозных операций..
5.6. Лечение гифемы с помощью ИАГ-лазерного воздействия 114
5.7. Лазерное воздействие при патологии, связанное с ИОЛ
5.7.1. Устранение экссудата при артифакии с помощью лазерного воздействия 121
5.7.2. Фиксация ИОЛ с помощью лазерной коагуляции 128
5.8. Заключение 135
ГЛАВА 6. Лечение патологии цилиарного тела и сосудистой оболочки ... 138
6.1. Лечение отслойки цилиарного тела с помощью лазерного вмешательства 140
6.2. Профилактика и лечение отслойки сосудистой оболочки при хирургической обработке проникающего ранения склеры и диасклеральном удалении инородного тела с помощью лазерной коагуляции 144
6.3. Экспериментальное исследование при трансвитреальном и транссклеральном воздействии эндолазерного излучения на ткани склеры и сосудистой оболочки 148
6.4. Заключение 176
ГЛАВА 7 Лечение патологии стекловидного тела с помощью ИАГ-лазера 178
7.1. Лечение гемофтальма с помощью неодимиевого ИАГ-лазерного воздействия 180
7.2. Лечение эндофтальмита с помощью неодимиевого ИАГ-лазерного воздействия 191
7.3. Заключение 199
ГЛАВА 8. Лечение патологии сетчатки 201
8.1. Устранение субретинального швартообразования ИАГ-лазерным воздействием 202
8.2. Устранение ретинального диализа с завернуто-приподнятым краем лазерным воздействием 207
8.3. Устранение ущемления сетчатки лазерными операциями 211
8.4. Лечение кисты и кистоидного состояния сетчатки с помощью лазерных методик 216
8.5. Удаление инородного тела из заднего отдела глаза с использованием лазерного воздействия 223
8.6. Заключение 235
Заключение 237
Выводы 256
Практические рекомендации 260
Список литератутуры
- Общие принципы лазерного воздействия в офтальмологии
- Клинический материал
- Обнажение инородного тела из-под конъюнктивы лазерным воздействием
- Экспериментальное исследование Er:YAG лазерного воздействия на роговицу для кератэктомии и возможности удаления инородного тела из глубоких слоев роговой оболочки
Общие принципы лазерного воздействия в офтальмологии
Наиболее бурный прогресс оптической лазерной хирургии отмечен в 80-е годы в связи с появлением качественно новых лазеров на кристалле неодимиевого иттрий-алюминиевого граната. Этот лазер стал одним из основных для воздействия на структуры глаза при посттравматической патологии. Ниже перечисленные операции стали вехами в лазерной офтальмотравматологии: D. Aron-Rosa - рассечение пленчатых травматических катаракт [315]; Э.В. Егорова с соавт. - экстракапсулярная экстракция травматической катаракты с предварительной ИАГ-лазерной передней капсулотомией [111]; Я.Д. Кулаков - разрушение травматической катаракты по методике факопунктуры [161]; А.В. Степанов и М. Melamed -лечение посттравматической глаукомы [237, 384]; D. Aron-Rosa - устранение эктопии зрачка и формирование нового зрачкового отверстия при травматическом заращении зрачка [314]; R. Osher - разрушение посттравматической кисты задней камеры глаза [394].
Объем лазерных операций при посттравматической патологии незначителен. В ряде случаев, эти вмешательства характеризуются выборочным или экспериментальным воздействием с определением возможности проведения лазерной операции. Практической ценности такая информация не даёт и поэтому, мы провели дальнейший поиск в офтальмологической литературе, для обобщения данных о перспективности лазерного воздействия при патологии, обусловленных последствиями механической травмы глаза.
Киста конъюнктивы. Литературные ланные о возможности лазерного лечения кист конъюнктивы единичные: для вскрытия стенки серозной кисты конъюнктивы применяли монохроматический луч ИАГ-лазера [339] - однако эти вмешательства оказались неэффектны из-за прозрачности ткани; для лучшего эффекта перед операцией использовали введение аутокрови под конъюнктиву [27]. В связи с этим нам представляется, что использование комбинированных лазеров (коагуляторов и деструкторов) позволит осуществить адекватное воздействие на эластичную и прозрачную конъюнктиву.
В связи с тем, что в наши дни довольно часто встречается взрывная, огнестрельная травма, используется газовое оружие, что сопровождается внедрением большого количества ИТ под конъюнктиву мы сочли целесообразным (несмотря на отсутствие работ в этом направлении) изучить возможность обнажения ИТ из-под конъюнктивы с помощью лазерного воздействия перед его удалением.
Патология роговицы. Роговая оболочка поглощает оптическое излучение коротких длин волн (193-315 нм) в ультрафиолетовом диапазоне, средних и длинных волн (1400-10000 нм) в инфракрасном диапазоне и пропускает лазерное излучение в диапазоне 350-1400 нм [179]. Наблюдается кератоабляция при использовании излучения ультрафиолетового, видимого и инфракрасного диапазона [66, 75, 151, 222], кератокоагуляция в среднем и дальнем инфракрасном диапазоне [38], кератостимуляция при излучении инфракрасного и ультрафиолетового диапазона [31, 38] в импульсном или непрерывном режиме.
Воспалительные заболевания роговой оболочки лечить с помощью аргонового излучения предложил М.М. Краснов (1972). Интенсивность воздействия возрастает при окрашивании роговицы (А.В. Болыпунов, 1976). Однако лазертерапия сопряжена с вероятностью повреждения глубжележащих структур глаза [48, 169], проведение её целесообразно после устранения воспалительных реакций и иммунологического конфликта, провоцирующих васкуляризацию.
Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает биостимулирующее, анестезирующее, бактериостатическое действие [1, 169]. За последние десятилетия многими авторами изучался характер поглощения лазерных излучений инфракрасного диапазона тканями глаза, в том числе роговицей [70, 215]. Первоначально из инфракрасного диапазона нашло применение излучение углекислотного лазера с длиной волны 10,6 мкм, которое практически полностью поглощается в поверхностных слоях роговицы [192], но при этом преобладает термический эффект [49, 347].
Наибольший интерес представляет средний диапазон инфракрасного излучения, который сильно поглощается роговицей [66, 70].
Новые возможности ъ хирургии роговицы открыли поколения экси-мерных лазеров, в которых активной средой является смесь инертного газа с галогеном [151, 217]. В настоящее время эти лазеры используют для: абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы роговицы при дисплазиях эпителия, эпителиальных кератопатиях, рецидивирующих эрозиях, трофических кератитах; кератонекрэктомии при травматических изъязвлениях роговицы; оптической кератэктомия при субэпителиальных помутнениях и рубцах в центральной зоне роговицы; кератоабляции при воспалительном и дистрофическом процессе в роговице [103].
Лазерхирургия для клинической практики постоянно модифицируется, разрабатываются и внедряются новые лазерные технологии, например, методика ультракоротких (фестончатых) импульсных лазеров с фоторазрывом и минимальными сопутствующими повреждениями; длина волны этого лазера прозрачна для глазной ткани [252, 269].
Клинический материал
Фокусировку осуществляют линзой из кварца марки КИ с фокусным расстоянием 90 мм. Наблюдение через окуляры микроскопа МБС-9. Перед объективом микроскопа, установлено плоское металлическое клиновидное зеркало, отражающее лазерное излучение на объект. При этом перетяжки пучков визирующего и рабочего излучения находятся перед фокальной плоскостью микроскопа, а в фокальной плоскости создают четкое изображение торца активного элемента (на длине волны 2,9 мкм) и отверстия пластины (на длине волны визирующего излучения 0,63 мкм) - разница обусловлена хроматизмом линзы. Пятно визирующего облучения имеет форму окружности, окаймляющей пятно рабочего излучения. Диаметр пятна рабочего излучения составляет 0,9 мм, плотность энергии излучения для одного импульса 0,35 J/см (при энергии 22 mJ в импульсе). Характеристика экспериментального материала и методов его изучения.
Вся экспериментальная работа выполнена на 78 глазах 39 кроликов породы Шиншилла и 12 донорских глазах человека.
Первая серия - анализ 60 экспериментов на 12 донорских глазах. Определены оптимальные режимы фотоабляции, обеспечивающие удаление роговичной ткани минимальным термическим повреждением роговой оболочки. Изучены варианты излучения при энергии импульса 5-20-40-80 mJ в трех группах, отличающихся только частотой повторения импульсов: 1, 2,4 Hz. При этом неизменными параметрами были диаметр пятна рабочего излучения 0,9 мм, длительность импульса - 200 мкс. и число импульсов на каждый облучаемый участок роговицы -10.
В каждой группе было исследовано по 4 глаза. Отличие между ними заключалось только в энергии импульса, для каждого из вариантов которой был использован один кадаверный глаз. Для исключения случайных результатов облучение производили в 5 различных точках поверхности роговицы.
Вторая серия - исследование на 12 глазах (6 кроликов) по изучению фотоповреждения эпителия и эндотелия роговой оболочки глаза кроликов в прижизненном эксперименте с последующей морфологической оценкой через 3 часа после лазерного воздействия. Изучено фотоповреждение при энергии импульса в пределах 8,0-27,0 mJ и частоте повторения импульсов 1 Hz. Постоянные параметры: длительность импульса - 200 мкс, площадь воздействия - 2x2 мм, число облученных участков на каждом глазу - 3. Переменные параметры: энергия импульса - 8,0; 19,5 и 27,0 mJ и число импульсов -1, 10 и 20.
Третья серия - клинические наблюдения за выраженностью фотоабляции при увеличении дозы облучения изменением числа импульсов при постоянстве остальных энергетических параметров. К которым, кроме выделенных во 2 серии, отнесена и энергия импульса 27,0 mJ. Переменные параметры: количество импульсов в каждой из двух групп - 40 и 80.
Исследование выполнено на 8 глазах (4 кролика). Оценка фотоабляционного эффекта производилась по результатам биомикроскопии через 3 часа после облучения, 24 часа, 3, 7, 14 и 30 сутки после лазерного воздействия. Четвертая серия - морфологическое изучение динамики заживления роговой оболочки 50 глаз (25 кроликов) с идентичным энергорежимом кератоабляции 27,0 mJ, число импульсов- 40, площадь облучения 2x2 мм.
Второй раздел экспериментальных исследований посвящен изучению возможности клинического использования EnYAG лазера при удалении интрастромальных инородных тел роговой оболочки.
Срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Состояние эндотелия роговицы изучали в динамике методом световой микроскопии плоскостных препаратов эндотелия с серебрением по Smolin.
Анализ экспериментального материала. При частоте импульсов 1-2 Hz получили необходимый фотоабляционный эффект, обеспечивающий удаление роговичной ткани в зоне лазерного воздействия. Толщина прогреваемого слоя снижается с уменьшением длительности импульса лазерного излучения и составляет 6 мкм для длительности импульса 200 мкс, 4 мкм для 100 мкс. и практически 3 мкм для 50 мкс. Зависимость - линейная в логарифмическом масштабе. Это обеспечивает возможность деликатной абляции роговичной ткани в пределах прогреваемого слоя в исследованных режимах.
На основании полученных результатов определены энергетические параметры EnYAG лазера для дальнейших экспериментально-клинических исследований и выбраны средние режимы, обеспечивающие кератоабляцию в проведенном эксперименте на донорских глазах: частота повторения импульсов 1 Hz, энергия в импульсе в пределах 20-40 mJ.
При морфологическом исследовании обнаружено поражение эпителия в виде кратера округлой формы в эпицентре воздействия лазера. Эндотелий, в основном, сохранен. Аналогичные изменения в зоне фотоабляции наблюдаются при энергии импульса 27,0 mJ и их количестве 10 и 20 (илл. №8).
Обнажение инородного тела из-под конъюнктивы лазерным воздействием
Способность аргонового излучения коагулировать сосудистую оболочку подтверждена в клинической практике как транссклерально, так и трансвитреально при воздействии на отростки цилиарного тела при глаукоме. Наличие отслойки сосудистой оболочки - отягощающий фактор. После определения безопасности трансвитреального лазерного воздействия на внутренние оболочки глазного яблока, может быть осуществлена разработка методических параметров для применения представленной методики в практику.
Задача нашего эксперимента - разработка и определение оптимальных технических параметров аргонового эндолазерного воздействия на сосудистую оболочку трансвитреальным и транссклеральным доступом, а также сравнительный анализ каждой методики с определением перспектив её использования.
Для проведения эксперимента проводилась трансвитреальная коагуляция сосудистой оболочки перед удалением инородного тела с диасклеральным подходом и обработкой обширной склеральной раны после проникающего ранения, осложненного отслойкой сосудистой оболочки.
Использовалась энергия излучения в импульсе 0,5-1,2 W при длительности экспозиции 0,5-0,9 секунды, количество импульсов при одной аппликации 2-4 ("АЛОД-01-АЛКОМ" (Санкт-Петербург) с длиной волны 0,81мкм).
Вся экспериментальная работа выполнена на 42 глазах 24 кроликов породы Шиншилла, где исследования проведены с трансвитреальным лазерным воздействием на одном глазу и криовоздеиствием на склеру вокруг раны склеры в разные сроки: до воздействия, сразу после воздействия, через 1-3-7-14-30-90 сутки. Криовоздействие проводили вокруг раны в течение 3-4 секунд 7-8 аппликациями при температуре минус 60С в течение 2-4 секунд.
За основу взята модель проникающего ранения склеры длиной в 1,5-3,0 мм от лимба и отслойка сосудистой оболочки (подтверждением её образования служили данные ультразвуковых методов исследования на приборе Торсоп 100 {Япония}). Отслойка сосудистой оболочки проводилась шпателем, введенным через рану склеры и вращаемым в полости стекловидного тела близи внутренних оболочек, что вызывало значительные повреждения внутренних структур глаза.
Экспериментальная работа заполнена на 42 глазах 24 кроликов породы Шиншилла, где исследования проведены с трансвитреальным лазерным воздействием на правом глазу (наконечник введен в противоположном квадранте от экспериментальной раны) и криовоздеиствием на склеру вокруг раны склеры на левом глазу в сроки: сразу после воздействия, через 1-3-7-14-30-90 сутки. Созданная модель экспериментального повреждения включала проникающее ранение склеры размером 1,5-3,0 мм - которое наносилось сосудистой оболочке с подтверждением её образования ультразвуковыми методами исследования на приборе Торсоп 100 (Япония). Отслойка сосудистой оболочки проводится крючком, введенным через рану склеры и вращаемым в полости стекловидного тела по внутренним оболочкам с образованием большого объема повреждения. Одновременно со стороны цилиарного тела противоположного квадранта разрез склеры длиной 3-4 мм, через которое в полость глаза вводили эндолазерный наконечник. Энергия эндолазерного излучения 1,5W. Криовоздействие проводили вокруг раны в течение 3-4 секунд 7-8 аппликациями.
Трансвитреальное лазерное воздействие в сочетании с проникающим ранением склеры в двух противоположных квадрантах: одно ранение служило входом для шпателя, другое - для прямого эндолазерного наконечника.
Илл.№40. 1-е сутки после проникающего ранения и эндолазерного воздействия энергией 1,5W: раневой канал заполнен детритом (увеличение 90).
Сразу после ранения и через сутки в склере выявляется широкий раневой канал, который соответствовал плоской части цилиарного тела и периферии хориоидеи (илл. №40). Раневой канал заполнен клеточным детритом. Ткань цилиарного тела и хориоидеи около раневого канала в состоянии некроза, пропитаны кровью. Обширное кровоизлияние примыкает также к раневому каналу, в этом кровоизлиянии - обрывки фрагментированной сетчатки и хрусталика (илл. №41). Илл.№41. 1 сутки после воздействия: фрагмент сетчатки, обширное кровоизлияние (увеличение 160).
Кровоизлияние в перихориоидальном пространстве сопровождалось отслойкой хориоидеи, которая была имбибирована кровью. Отдельные фрагменты сетчатки были спаяны с хориоидеей. Сетчатка отслоена на значительном протяжении. Второй раневой канал определялся в склере с противоположной стороны от первой склеральной (экспериментальной) раны. Около этого раневого канала определялось кровоизлияние в сосудистой оболочке и в перихориоидальном пространстве с отслойкой хориоидеи. В полости глаза - кровоизлияние, которое маркировало раневой канал, создаваемый эндолазером. Цилиарные отростки, цилиарное тело, примыкающие к раневому каналу были резко полнокровны, имбибированы кровью.
Через 3 суток выявлялись начальные явления рубцевания в раневом канале в склере. В раневом канале среди рубцовой ткани ущемлены фрагменты сетчатки, обрывки разрушенного хрусталика, кровоизлияние. Около рубцующегося раневого канала сохранялись также очаги кровоизлияний, в которых определялись фрагменты сетчатки. По одну сторону рубца соответственно разрушенной хориоидеи отмечается формирование рубцовой ткани, в которой были также впаяны обрывки разрушенной сетчатки. Тотальная отслойка сетчатки, которая на
Экспериментальное исследование Er:YAG лазерного воздействия на роговицу для кератэктомии и возможности удаления инородного тела из глубоких слоев роговой оболочки
Разработанная тактика позволяет устранить кисту без нарушения целостности оболочек глаза при использовании лазерного метода и резецировать кисту с коагуляцией зоны роста кисты и устранением нейротоксического воздействия содержимого кисты при лазерно-оперативном методе. Рецидив кистообразования достигал около 12%.
Таким образом, можно утверждать, что реабилитация больных с кистами в передней камере возможна с помощью лазерных методик.
Осложнением проникающих антиглаукоматозных операций, особенно, комбинированных с экстракцией катаракты, является обтурация фистулы выпотом, кровью или корнем радужной оболочки, остатками капсулы хрусталика. Устранение обтурации фистулы УПК позволили нормализовать внутриглазное давление в первые дни после операции у 37 пациентов двумя вариантами лазерного воздействия.
1. Для устранения экссудата или кровоизлияния нами предложено использовать лазеры деструктивного и/или коагулирующего действия с одномоментным введением фибринолитического препарата субконъюнктивально, и/или ретробульбарно, и/или парабульбарно, и/или в переднюю камеру, и/или в фильтрационную подушечку до лазерного воздействия или непосредственно после него.
2. Ущемленную ткань радужки или капсульной сумки предложено выводить из фистулы трабекулярной зоны направленными ИАГ-лазерными импульсами, используя энергию ударной волны. При отсутствии эффекта ц:лесообразно частично или полностью пересекать их сразу после операции или в течение двух месяцев после неё.
При подключении к схеме лазерного лечения фибринолитика непрямого действия (гемаза) сроки лизиса ускорялись в 1,5-2 раза. Кровь, излившаяся в переднюю камеру, через 5-7 дней превращается в сгусток, приводящий к обтурации УПК и имбибиции, дистрофии роговицы, вторичной гипертензии и неоваскуляризации оболочек. Для лечения гифемы в ранние сроки после травмы нами разработана методика импульсного ИАГ-лазерного воздействия, усиливающего циркуляцию влаги и крови в передней камере, обеспечивающего снижение агрегации кровяных элементов и увеличение площади гемолитического действия (патент №2102948 от 27.1.1998г.). При лазерной фрагментации организованного сгустка крови в сроки до 14 суток также наблюдали его гемолиз.
Метод применен для лечения 286 пациентов. ИАГ-лазерные воздействия осуществлялись на фоне консервативного лечения, включающего в себя гипотензивную, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. В 59 случаях (20,5%) использовали фибринолитик непрямого действия "гемаза", разработанного НПО "Техноген" (Кардиоцентр АМН РФ) специально для применения в офтальмологии (имеется разрешение фармкомитета на клиническое применение).
Разработана следующая схема ферментативной терапии с гемазой: каждые 24 часа под конъюнктиву травмированного глаза делается инъекция 5000 ME препарата, растворенного в 0,5 мл физиологического раствора; через 4-6 часов субконъюнктивальная инъекция 20 мг дексаметазона; одновременно 4 раза в день осуществляется инстилляция глазных капель антибактериального и противовоспалительного действия.
Для оценки выраженности внутриглазных кровоизлияний нами разработана бальная шкала, представленная в таблице №1. В результате использования предложенной методики получены результаты биомикроскопический индекс гифемы до лечения составлял 4,75+2,33, после - равнялся нулю. Время рассасывания кровоизлияния при этом от 3 до 15 суток, при добавлении гемазы - от 2 до 11 суток в зависимости от её уровня и срока.
Для устранения экссудата в передней камере при артифакии нами предложено производить ИАГ-лазерное импульсное воздействие на экссудат в передней камере, находящийся в УПК, на поверхности радужки и в отверстиях колобом, по зрачковому краю радужки или на ИОЛ. Вмешательство выполнено у 43 пациентов под медикаментозным прикрытием и за несколько сеансов.
Экссудативная реакция проявлялась в независимости от типа ИОЛ: мы отметили переднекамерную ИКЛ ТІ9 модели Федорова-Захарова в 24 случаях, ЗКЛ из сополимера коллагена типа "гриб" - в 5 случаях, ЗКЛ модели Т26 - в 9 случаях, заднекамерная силиконовая линза - в 4 случаях, а в остальных 4 случаях тип ЗКЛ остался неясным.
В результате применения разработанной ИАГ-лазерной технологии выявлена положительная динамика лизиса экссудативного конгломерата у всех больных.
Для устранения сублюксации ИОЛ в случаях когда имеется контакт радужки с любой частью ИОЛ мы модифицировали методику лазерной коагуляции радужки для фиксации её к ИКЛ.
Для Фиксации ИОЛ из медикаментозных средств наиболее целесообразно применение миотиков пролонгированного действия, а из оперативных - подшивание ИОЛ, но несмотря на стремление обеспечить дополнительную фиксацию в 2-20% возникает её дислокация. Реконструктивная хирургия при этом обладает выраженным травмирующим эффектом, а требования к повторному введению интраокулярной линзы высоки. Поэтому у 46 пациентов нами использована собственная методика лазерной фиксации ИОЛ (патент №2180202 от 17.05.2000г.) и, полученные результаты позволили выделить три группы больных.
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
![Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс]](/i/i/4400/192231.png "Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс] Голованова Тамара Павловна")
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")
