Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Рамазанова Асият Магомедовна. Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Роль современных знаний эмбриогенеза, индукции и анатомии капсулы хрусталика в профилактике и лечении вторичной катаракты (обзор литературы)

1.1. Эмбриональное развитие, индукция и анатомия капсулы хрусталика 13

1.2. Этиология, морфология, патогенез вторичной катаракты эволюция клинических форм. Классификация вторичной катаракты 21

1.3. Диагностические возможности современных методов исследования 28

1.4. Зависимость ультраструктуры помутнения задней капсулы хрусталика от метода экстракции катаракты, модели, физико-химических параметров ИОЛ. Основные профилактические направления .33

1.5. Оптимизация методов лечения помутнения задней капсулы хрусталика, прогнозирование и анализ известных осложнений 43

ГЛАВА 2. 0бъект и методы исследования

2.1. Методики клинического и специального обследования больных ...49

2.2. Клиническая характеристика материала до лечения 52

2.3. Методика и материально-техническое обеспечение факоэмульсификации 57

ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований

3.1. Комплексное офтальмо-эргономическое исследование закономерностей развития помутнения задней капсулы хрусталика после ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией различных моделей ИОЛ 70

3.2. Влияние интраоперационного заднего капсулорексиса на ранний и отдаленный послеоперационный период после ФЭК с имплантацией различных моделей ИОЛ 95

3.3. Хирургические инструменты, впервые предложенные для снижения вероятности развития ПЗК и оптимизации факоэмульсификации 99

Выводы 110

Обсуждение и заключение 111

Практические рекомендации 127

Список литературы ...129

Этиология, морфология, патогенез вторичной катаракты эволюция клинических форм. Классификация вторичной катаракты
Оптимизация методов лечения помутнения задней капсулы хрусталика, прогнозирование и анализ известных осложнений
Методика и материально-техническое обеспечение факоэмульсификации
Влияние интраоперационного заднего капсулорексиса на ранний и отдаленный послеоперационный период после ФЭК с имплантацией различных моделей ИОЛ

Введение к работе

Ежегодно в мире производится более двух миллионов экстракций катаракты различными методами (С.Н.Федоров 1992). В 1967 году CD. Kelman предложил использовать ультразвуковой наконечник для дробления плотного ядра хрусталика с последующей его аспирацией. Однако широкое применение техника факоэмульсификации получила в девяностых годах, что было связано в большой степени и с тем, что появилась возможность одновременной интраокулярной коррекции. (Краснов М.М., 1975; Бочаров В.Е., 1976; Хватова А.В., 1976; Kelman CD., 1967; Cotlier Е., 1976; Федоров С.Н., 1990; Пивоваров Н.Н., 1991; Buratto L., 1999). С внедрением в хирургию катаракты энергетических методов, перестала существовать проблема индуцированного астигматизма, ведутся исследования псевдофакической аккомодации. По данным Л.И. Балашевич и Ю.В. Тахтаева, количество случаев и степень помутнения задней капсулы хрусталика снизились более чем в 4 раза, но проблема по-прежнему актуальна. Современную хирургию катаракты можно рассматривать как рефракционную хирургию. Все чаще оперируют молодых пациентов по поводу аномалий клинической рефракции высокой степени, анизометропии (Apple D J., Peng Q., Vesessook N., 2000). Только в США, где рефракционная хирургия занимает лидирующие мировые позиции, ежегодно выполняется более 100 тысяч задних капсулотомий по поводу вторичной катаракты (Finoll О., Buehl W., 2003). По данным ряда зарубежных и отечественных авторов, частота помутнения задней капсулы хрусталика, требующая YAG-лазерной капсулотомии, после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ составляет от 0,5 до 50% случаев (4, 7, 11,18, 21, 45,83, 96, 104, 143,151,170).

Помутнение задней капсулы хрусталика слабой степени проявляется снижением контрастной чувствительности, появлением аномальных световых явлений, что субъективно проявляется затруднениями при чтении в сумерках, ночном вождении автомобиля, по статистике вероятность дорожно-транспортных происшествий повышается ночью в 6-8 раз (Левитин К.М., 1986). При более интенсивных помутнениях снижается острота зрения, может появиться монокулярная диплопия (Scaunberg D., Dana R., Cristen W. A., 1998). Возрастание скоростей и маневренности транспортных средств с учетом роста массовости автомобилизма вовлекает в сферу вождения все больше людей, перенесших экстракцию катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (Чернышева С.Г., 1997).

Предотвращение помутнения капсулы хрусталика - важная социальная и офтальмологическая проблема, нуждающаяся в принятии радикальных мер для решения многих задач.

Развитие вторичной катаракты зависит от корректности исполнения факоэмульсификации, дизайна, химической стабильности и биологической инертности материала линзы, гуморального и гемодинамического статуса глаза и организма в целом. Лечение помутнения задней капсулы с использованием ИАГ-лазера весьма эффективно, однако может привести к повреждению оптики интраокулярной линзы, подъему ВГД, кистовидному макулярному отеку, отслойке сетчатки (Aron-Rosa D., Cohen Н.С., 1984; Finoll О., Buehl W., 2003). Такая мера предупреждения ПЗК, как задний интраоперационный "капсулорексис, требуя высоких профессиональных навыков хирурга, может привести к серьезным осложнениям и требует разрешения следующих вопросов: степень влияния ЗКР на частоту макулярных отеков, отслоек сетчатки, на развитие послеоперационных увеитов и возрастных макулярных дегенерации.

Одной из важнейших проблем, возникающих во время клинических исследований при оценке частоты ПЗК и сроков ее развития, является разнообразие и субъективных методик оценки ПЗК. Величина остроты зрения и сравнение ее с наилучшей остротой зрения до операции, определение контрастной чувствительности или тесты на чувствительность к ослеплению могут изменяться под воздействием других факторов. Частота проведения лазерной капсулотомии, которая весьма часто используется в качестве объективного метода оценки ПЗК, не является точным критерием, так как показания к ее выполнению могут различаться. И только при оценке непосредственно задней капсулы хрусталика можно точно установить частоту ПЗК.

Цель работы: Целью настоящей работы является разработка и внедрение комплексной системы профилактики, диагностики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика при артифакии после факоэмульсификации.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить развитие вторичной катаракты от технических особенностей факоэмульсификации, возраста пациента, модели и физико-химических параметров ИОЛ, сроков послеоперационного периода.

2. Изучить зависимость остроты зрения, эргономических показателей (контрастной чувствительности и устойчивости к слепящим засветам) от морфологии задней капсулы хрусталика и вида имплантированной ИОЛ в динамике.

3. Разработать индивидуальную тактику выбора имплантируемой ИОЛ с целью профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика, определить показания к интраоперационному заднему капсулорексису.

4. На основании полученных исследований определить оптимальный срок, целесообразность, показания и противопоказания к лазерному вмешательству на задней капсуле хрусталика.

5. Разработать и апробировать в клинической практике инструменты и приспособления для профилактики и снижения вероятности развития помутнения задней капсулы хрусталика.

Научная новизна

Впервые будет разработана комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика, дополнена современная клиническая классификация, изучена зависимость результатов офтальмоэргономических исследований от морфологических особенностей помутнения задней капсулы. Определено значение технических особенностей факоэмульсификации, модели и физико-химических параметров ИОЛ, сроков послеоперационного периода; разработана индивидуальная тактика выбора имплантируемой ИОЛ. Оценено влияние заднего интраоперационного капсулорексиса на ранний и отдаленный послеоперационный период. Определены современные показания к ИАГ-лазерной дисцизии.

Разработан специализированный хирургический инструмент, для абразии передней и задней капсулы хрусталика, имеющий простую конструкцию, обеспечивающий качественную зачистку капсулы и удобство офтальмологу во время операции.

Практическая значимость

Использование разработанных клинико-методических рекомендаций будет способствовать снижению частоты развития, уменьшению степени помутнения задней капсулы. Разработанная тактическая классификация позволит оптимально и обоснованно выбрать модель ИОЛ, меры профилактики, метод и сроки лечения фиброзных изменений задней капсулы, прогнозировать его результат и осложнения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер и сроки возникновения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации при артифакии определяется возрастом пациента, дизайном конструкции и физико-химическими параметрами ИОЛ, техническими особенностями факоэмульсификации.

• Исключая полировку передней капсулы хрусталика при имплантации ИОЛ с острым краем оптики, круговая капсульная складка формируется более прочной.

• Трехчастные модели чаще вызывают направленный тип помутнения задней капсулы.

• ИОЛ с острым краем оптики препятствуют формированию регенераторных форм помутнения задней капсулы.

• Жесткие модели и модели с круглым краем чаще вызывают плоское или разрозненное помутнение.

• При имплантации жестких ИОЛ с круглым краем оптики показана полировка передней капсулы.

• Имплантация стабилизирующего кольца при слабости цинновых связок препятствует формированию круговой капсульной складки вокруг ИОЛ с «острым» краем оптики.

• При миопии в качестве профилактики помутнения задней капсулы оптимальны реверсные модели ИОЛ

• При овальном капсулорексисе, после сокращения капсулы в объеме нарушается правильное формирование круговой капсульной складки, что способствует возникновению помутнения задней капсулы направленного типа. При диаметре капсулорексиса меньше диаметра оптической части ИОЛ на 1-2мм происходит оптимальное формирование круговой капсульной складки,

2. Офтальмо-эргономические показатели зависят от степени и вида помутнения задней капсулы хрусталика и модели, имплантированной ИОЛ в динамике.

3. Определены оптимальные сроки и офтальмо-эргономические критерии показаний и особенности YAG-лазерного вмешательства на задней капсуле при артифакии после факоэмульсификации.

4. Предложенная хирургическая тактика при задней полярной катаракте позволяет правильно определить оптимальный выбор между задним капсулорексисом и YAG-лазерным вмешательством. При хороших практических навыках хирурга интраоперационный капсулорексис позволяет добиться более ранней реабилитации пациента и оптимальных клинических результатов.

5. Разработанный и впервые предложенный инструмент позволяет производить контролируемый деликатный пилинг внутренней поверхности передней и задней капсулы капсулы.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная комплексная система лечения и профилактики помутнения задней капсулы хрусталика при артифакии после факоэмульсификации используется в клинической практике отдела травматологии, реконструктивной и пластической хирургии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Данные диссертации включены в материалы лекций на декадниках и монотематических курсах усовершенствования врачей МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой конференции отдела травматологии, реконструктивной и пластической хирургии, отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца; на V международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» 2004г, г. Москва, на 1-ом Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» 2005г, г. Москва, на научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» 2006г, г. Москва, «Ликвидация устранимой слепоты: инициатива ВОЗ. Ликвидация катарактальной слепоты» 2006г, г. Чебоксары, филиал ГУ МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получены два патента на изобретение, подготовлено пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, включающего 80 отечественных и 97 иностранных источников, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 3 чертежами, 30 фотографиями, 18 таблицами и 2 диаграммами.

Этиология, морфология, патогенез вторичной катаракты эволюция клинических форм. Классификация вторичной катаракты

Вторичная катаракта была впервые описана в середине 17 века (Dider, Stuffen) как помутнение в области зрачка, которые остаются или вновь появляются после извлечения помутневшего хрусталика и делают экстракцию катаракты неэффективной. (Тельнихин А.А., 1886). В 1885 году Е.И. Адамюк относит к вторичным катарактам только такие помутнения в области зрачка, которые склонны к прогрессированию, а не рассасыванию.

Позднее к вторичной катаракте относят остатки линзы полурассосавшейся возрастной, травматической, врожденной, катаракты образовавшейся после хирургического вмешательства. (Рабинович М.Г., 1961) В иностранной литературе по поводу вторичной катаракты употреблялись термины «вторичная зрачковая мембрана» (Keates R.H. 1973), «вторичная зрачковая хрусталиковая мембрана» (Cotlier Е. 1974), «посткатаракта» (Belhaven К. 1948).

Основными причинами, способствующими образованию вторичных катаракт после экстракапсулярных экстракций катаракты, в свое время считались неполное выведение хрусталиковых масс (хрустал и ковые массы прикрыты капсулой, не контактируют с камерной влагой), недостаточное вскрытие передней капсулы. (Хватова А.В., 1976). Хроническое внутриглазное воспаление, ведущее к образованию циклитических мембран, может вызываться смесью хрусталиковых масс и стекловидного тела. Отмечено значение пигментной пролиферации эпителия заднего листка радужки, ресничного тела, часто встречающихся после экстракции травматических катаракт, после повторных операций (Левин И.З., 1950). Наличием остатков хрусталиковых масс обусловлены послеоперационные ириты, иридоциклиты, эндофтальмиты, которые носят факогенный характер и играют ведущую роль в формировании вторичной катаракты. Было отмечено, что при недостаточном мидриазе значительно ухудшается качество удаления передней капсулы и хрусталиковых масс. (Рабинович М.Г., 1961).

Несмотря на тщательную аспирацию хрусталиковых масс при факоэмульсификации, остатки эпителиальных клеток и кортикальных волокон практически всегда присутствуют в экваториальной зоне капсульной сумки. Оставленные клетки хрусталика попадают во внутриглазную жидкость, которая содержит медиаторы воспаления. Воспалительный ответ является стимулом, который вызывает пролиферацию, миграцию и псевдомембранозную метаплазию оставшихся эпителиальных клеток хрусталика, метаплазию в миофибробласты клеток стромы радужки, эндотелия роговицы, меланоцитов и макрофагов (Nishi 0.1988, Apple DJ. 1992). В развитии воспалительных явлений имеют большое значение состояние конъюнктивы, слезных путей, методика техника, травматичность операции, кровотечение в ходе ее. В таких случаях остатки пигмента, форменные элементы крови, пластический экссудат, и клеточная инфильтрация становятся строительным материалом для вторичной катаракты (Fauelform J., 1977).

После факоэмульсификации и имплантации ИОЛ, уже в первые 3 месяца капсульный мешок сморщивается, длина его окружности уменьшается. С целью правильного выбора ИОЛ необходимо прогнозировать сморщивание капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Отдельные авторы отмечают в качестве причины вторичной катаракты уплотнение, сморщивание, позднее помутнение задней капсулы хрусталика. (Atkinson D.T. 1966, K.Strenn, R.Menapase, C.Vass., 1997). Доктор M. Tehrani с соавторами в 2003 году доложили об исследовании, результаты которого представили в виде формулы, по которой можно рассчитать размер капсульного мешка, основываясь на биометрических показателях до операции. Статистически значимой определена зависимость ДКМ от ДГ. Измерение ДКМ производили по расстоянию между незамкнутыми концами внутрикапсульного кольца. В среднем ДКМ за весь послеоперационный период уменьшился на 14,8%. После имплантации ИОЛ эпителиальные клетки образуют две субпопуляции с различными свойствами. Из экваториальной области капсульного мешка клетки мигрируют по задней капсуле и пролиферируют с образованием аморфных слоев включающих прозрачные шары (клетки, капли) в пространстве между капсулой и ИОЛ, описаны Адамюком (1885) и Эльшнигом (1911). Шары Эльшнига гистологически представляют раздутые клетки эпителия капсулы, это атипичное разрастание в виде волокнистой ткани (Левин, 1950).

Популяция клеток на передней капсуле продолжает существовать (впервые описал Soemmering, в 1828 году у пятерых больных после реклинации хрусталика, позднее Gonin J. было установлено, что в кольце происходит сильнейшая пролиферация эпителия и образование нового капсульного вещества и новообразованные волокна толще старых и лучше окрашиваются эозином). Кольцо Земмеринга представляют собой участки фиброзной гиперплазии и регенерирующие хрусталиковые волокна в виде помутнений края иссеченной передней капсулы, которые сохраняют потенциал к миофибропластической трансдифференциации, конечным итогом процесса является сокращение капсулы вплоть до выраженного фимоза и вторичной децентрации оптической части ИОЛ (McDonell P.J., Stark W.J., Green W.R.,1994; Nishi О., Nishi К., 1993, Макаров A., 2003). Аналогичные изменения правильного положения ИОЛ могут возникать за счет сокращения или сморщивания капсульной сумки, наступающего вследствие разной направленности складок задней капсулы. Эти складки сохраняются и деформируют капсулу за счет имеющейся в них пролиферации, вновь образуемых хрусталиковых структур. Lohmann С, Hunner S. (2004) моделируя артифакию экспериментально, под видеомикроскопическим наблюдением отметили, миграция эпителиальных клеток хрусталика, между различными видами ИОЛ и задней капсулой, направлена к центру. Клетки двигались непрерывным пластом, со скоростью 2,21 мкм/час, движение по складке капсулы происходило с большей скоростью.

С внедрением новых моделей ИОЛ появилась новая форма пролиферативной реакции передней капсулы хрусталика, которая развивается в ответ на имплантацию ИОЛ из гидрофобных материалов с высокой адгезивной способностью. Особенностью синдрома позднего капсульного блока является скопление жидкости молочного цвета в растянутом капсульном мешке, как правило, возникающее через несколько лет после проведения факоэмульсификации. Впервые был описан К. Ти и A. Gaskel в 1997 году. Снижение остроты зрения происходит из-за опалесценции жидкости, скопившейся между капсулой и хрусталиком и из-за аксиального смещения ИОЛ, приводящего к миопизации рефракции. Поскольку это очень редкое осложнение, в настоящее время нет единого мнения трактования этиологии и последствий. Высказываются предположения, что молочная жидкость может скапливаться за ИОЛ в результате пролиферации эпителиальных клеток хрусталика, - коллагена и внеклеточного матрикса, создавая осмотический градиент с вторичным потоком жидкости в направлении капсулы хрусталика.

Оптимизация методов лечения помутнения задней капсулы хрусталика, прогнозирование и анализ известных осложнений

К решению проблемы лечения вторичной катаракты подходят с разных сторон, это разработка фармакологических средств в различных комбинациях и схемах, ИАГ-лазерное и хирургическое рассечение задней капсулы. Основой развития лазерной техники явились идеи о возможности использования неравновесных квантовых систем, высказанные в 1951 году советским физиком В.А. Фабрикантом. В 1954 году A.M. Прохоров предложил использовать открытые резонаторы как основу лазера (Богословский А.И., 1973,Звелто Д., 1979). В середине 70х годов Aron-Rosa D. и Fankhauser F., независимо друг от друга апробировали возможности короткоимпульсного лазера на кристалле Иттрий-Алюминевого Граната, активированного неодимием, в офтальмологии. При использовании этого лазера происходит разрушение тканей различной прозрачности и плотности без термического поражения окружающих структур глаза (Aron-Rosa D, Aron-Rosa J.J., 1980) Авторами созданы две модели лазера, отличающиеся по типу генерации импульсов: ИАГ-лазеры типа Q-s witched (с модуляцией дробности), продолжительность импульса 1СГ9 секунды и равномерным подъемом и спадом энергетического напряжения;

ИАГ-лазеры типа mode-locked (с синхронизацией мод), продолжительность импульса 10" 12 секунды, где в одном импульсе отмечают несколько энергетических пиков с равномерным увеличением и спадом амплитуды.

Плотность выделяемой энергии у лазеров второго типа значительно выше за счет меньшего времени воздействия импульса при одинаковой энергии (Marre J.M. Cahiza М.К., 1984, Stark W.J., Worsem D., 1985). Главным отличием короткоимпульсных и «тепловых» лазеров является возможность воздействия на беспигментные структуры (Сапрыкин П.И., 1974, 1976). Визуально при ИАГ-лазерном разрушении возникает эффект механического разъединения тканей, сходное с действием микрохирургического инструмента (Amar L., 1967, Epstein D.L., Steinert R.F., 1984). Образованный разрез может быть продлен серией импульсов до нужного размера в любом направлении. Испускаемые фотоны выбивают электроны из атомов и молекул в фокальной точке и образуют плазму с плазменным полем, которое является экраном для более глубокого проникновения лазерной энергии в окружающие ткани (Adams D.O., Beatrice E.G., 1972). Электроны, возвращаясь на свои места выделяют большое количество энергии с образованием яркой вспышки. Прозрачные среды становятся непрозрачными для такого количества выделенной энергии, возникает феномен «оптического разрушения» или оптического пробоя (Егорова Э.В., Коростелева Н.Ф., 1986, Ready J.F., 1971). В зоне образования плазмы температура достигает 10000-15000С (Trockel S.L., Katzen L.E., 1983). Размеры очага плазмы ЮОмкм, существует она всего 10 9 или 10" 12 секунды в зависимости от типа лазера (Steinert R.F., Puliafito С.А., 1983).

Термическое поражение выявлено в тканях диаметром 0,1 мм вокруг плазменного очага, при проведении 1000 импульсов зона поражения увеличивается до 1мм.

В результате стремительного теплового расширения плазмы возникает центробежная волна с образованием газовой полости, через 150нсек диаметр кавитационной полости достигает 1,5-2,0мм (Trockel S.L., 1983). Энергия газового пузырька пропорциональна энергии лазерного взрыва и составляет 4-12% от исходной энергии (Vogel A., Hentschel W., 1986).

Все типы ИОЛ могут быть повреждены ИАГ-лазерным импульсом. Формовочные линзы (мягкие) более адаптированы к повреждению, а стеклянные линзы раскалываются. Более опасен мультиимпульсный режим лазера типа mode-locked, чем Q-switched (Иванов А.Н.) ИАГ-лазерная хирургия вызывает компенсаторно-функциональную реакцию зрительно-нервного анализатора, колебания кровенаполнения сосудистого тракта, зависящие от локализации фокальной плоскости лазерного пучка в момент операции (Иванов А.Н.) По данным литературы, отслойка сетчатки встречается в общей популяции в 0,01% случаев, после интракапсулярной экстракции в 2-5% случаев, после экстракапсулярной экстракции в 1,4%, после факоэмульсификации в 0,05% (Hainmann М., Burton Т.С., Brown С.К., 1982; Olsen G., Olson R.J., 2000). По данным анализа литературы, частота отслоек сетчатки после лазерной дисцизии достоверно увеличивается. Центральный отек сетчатки Ирвина-Гасса у пациентов, подвергшихся ЭЭК, выявляется на 4-12 неделе после операции, в прошлом после ЭЭК от 5 до 15% пациентов по этой причине теряли остроту зрения. Современные методики экстракции катаракты уменьшили это осложнение до 1-3%. При этом у пациентов с хирургическими осложнениями этот показатель выше. Отек центральной зоны сетчатки развивается через 2-3 месяца после лазерного вмешательства. После капсулотомии частота макулярного отека увеличивается до 1-4% (Steinert R.F., Wasson PJ.,1989; Lewis H., Singer T.R., Hanscom T.A. Straatsma B.R., 1987). Частота ранних осложнений при ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт, по данным литературы следующая:

Поражения роговицы в 2,1-7,3% случаев,

Локальные геморрагии вдоль зрачкового края радужки в 0,2-30% случаев,

Повреждения интраокулярной линзы в 2-81%, в среднем 20% случаев.

Грыжи стекловидного тела в 1,6-18% случаев.

Повышение ВГД в 43% случаев,

Обострение или появление увеальных реакций.

В поздние сроки (более 14 дней) после ИАГ-лазерной операции наблюдаются следующие осложнения:

Дистрофия роговицы в 0,3% случаев,

Кистовидный макулярный отек в среднем 0,9%, Отслойка сетчатки от 0,08 до 2,0% случаев.

(Aron-Rosa D., Cohen Н.С., 1984, Floher M.J., Robin A.L., 1985).

Сравнительные результаты ИАГ-лазерного и хирургического рассечения вторичной катаракты показали, что ИАГ-лазер менее травматичен и более эффективен. Снижения остроты зрения на 0,1-0,2 требует ИАГ-лазерного вмешательства на задней капсуле хрусталика не раньше 6 месяцев после экстракции катаракты (Aron-Rosa D, Aron-Rosa J.J., 1980).

Рассечение задней капсулы производится на наиболее тонком участке структур центральной зоны. Применяется «крестообразный» и «спиральный» метод.

Проводятся исследования по применению неодимового иттрий - литий-фтористого пикосекундного лазера для удаления помутнения задней капсулы на микронном уровне без перфорации (O.E.Hanuch, 1997).

Таким образом, многочисленные публикации, посвященные проблеме помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации при артифакии противоречивы. Например, оценить роль материала или конструкции линзы в ПЗК особенно сложно по ряду причин.

Частоту развития ПЗК часто оценивают по количеству произведенных YAG-лазерных капсулотомий.

Показания к YAG-лазерной капсулотомий определяются остротой зрения.

Опубликованные исследования не всегда учитывают время наблюдения, хотя время играет основную роль в вероятности развития ПЗК.

Все имеющиеся в литературе данные по частоте YAG-лазерной капсулотомий были выше для гидрофильных акриловых ИОЛ, в сравнении с гидрофобными и силиконовыми. Эти результаты учитывают уже не используемые модели ИОЛ. Исследователи в основном классифицируют имплантанты по названиям, учитывают материал, дизайн оптической или гаптической части, Редко указывается природа акрила (гидрофобность или гидрофильность), не учитывается величина углового взаиморасположения гаптической и оптической части.

В американской литературе в основном касаются широко разрекламированных гидрофобных акриловых линз ИОЛ AcrySof (имплантирована уже более чем в Юмлн глаз), редко обсуждаются гидрофильные акриловые ИОЛ (Corneal, Ioltech), наиболее часто используемые в Европе.

Методика и материально-техническое обеспечение факоэмульсификации

В процессе выполнения данной работы производилась заднекамерная эндокапсулярная факоэмульсификация. Предоперационная подготовка заключалась в следующем. Пациент воздерживался от принятия пищи 10-12 часов до планируемого операционного вмешательства. При необходимости анестезиологами проводилась медикаментозная коррекция общесоматической патологии, и при необходимости осуществлялся контроль состояния во время и (или) после операции. Все операции проводились в стерильных условиях в операционной в положении пациента на операционном столе лежа на спине. В операционной производилась обработка операционного поля и закапывание в конъюнктивальную полость однократно Sol.Albucidi 30% - 2 к. и однократно раствора Sol.Dicaini 1% - 2 к. В плане подготовки к операции, за 30-40 минут до хирургического вмешательства проводилась премедикация, количественный и качественный состав которой зависел от ряда факторов - таких, как возраст пациента, общее состояние организма и отдельных его органов, наличие непереносимости лекарственных препаратов, объем предполагаемого вмешательства (только передний или, возможно, и задний отрезок глазного яблока). Премедикация, проводившаяся внутримышечно, включала в себя наркотические и ненаркотические Фото 2. Субконьюнктивальная анестезия. анальгетики, седативные препараты и т.д. Выбор того или иного сочетания препаратов был обусловлен общим состоянием пациента, наличием сопутствующей общесоматической патологии, планируемым объемом хирургического вмешательства, индивидуальной непереносимостью (аллергической реакцией) на какие-либо из применяемых препаратов и т.д. Все вмешательства, за исключением лиц, не достигших 14 лет, которым вмешательство проводилось под общим обезболиванием (наркозом), проводились под местной анестезией, включавшей в себя субконьюнктивальное введение на операционном столе Sol. Lidocaini 2% -1,0 мл и акинезию круговой мышцы глаза Sol. Lidocaini 2% - 4,0 мл.

Подробного рассмотрения заслуживает методика факоэмульсификации, примененная в работе и ее модификации. «Стандартная» методика факоэмульсификации, примененная при проведении данной работы, заключалась в следующем.

После установки векорасширителя у лимба с височной стороны (на 3-х часах для левого глаза и на 9-ти часах для правого, соответственно) алмазным микрохирургическим лезвием проводился перпендикулярный поверхности роговицы надрез в прозрачных слоях роговицы у лимба, параллельно ему, размером 3,0 мм и глубиной 200-250 мкм. Затем алмазным копьевидным лезвием шириной 2,8-3,0 мм или аналогичным металлическим одноразовым лезвием шириной 2,8-3,0 мм производилось формирование ступенчатого клапанного разреза шириной 2,8-3,0 и длиной 2,0-2,5 мм со вскрытием передней камеры не протяжении 2,8-3,0 мм.

В прозрачных слоях роговицы у лимба (на 9-й часах для левого глаза и на 3-х часах для правого) алмазным микрохирургическим лезвием формировался парацентез размером 1,0-1,2мм.

В случае хорошей визуализации передней капсулы хрусталика (при наличии рефлекса с глазного дна) передняя камера через клапанный разрез заполнялась вискоэластиком - раствором метилцеллюлозы. Далее, через парацентез или ступенчатый клапанный разрез при помощи одноразовой инсулиновой иглы, выгнутой в форме цистотома, или пинцета для капсулорексиса производилась капсулотомия с формированием кругового капсулорексиса диаметром 5,0-6,5 мм.

В случае плохой визуализации передней капсулы хрусталика (при отсутствии рефлекса с глазного дна) передняя камера предварительно заполнялась стерильным воздухом. Далее, через парацентез в шприце на канюле вводился 0,1% раствор трипанового синего для окраски передней капсулы хрусталика. Предварительное введение воздуха было необходимо для исключения контакта раствора трипанового синего с эндотелием роговицы в центральной оптической зоне с целью исключения возможности прокрашивания эндотелия и, таким образом, затруднения визуализации (фото 6) Фото 6. Окрашивание передней капсулы хрусталика.

Вскрытие передней капсулы хрусталика. Спустя 3-5 секунд после введения, раствор трипанового синего вымывался физраствором, и объем передней камеры восполнялся вискоэластиком -раствором метилцеллюлозы. Далее, как и в случае наличия рефлекса с глазного дна, выполнялся капсулорексис, при этом отмечалась хорошая визуализация его края (фото 7).

После выполнения капсул орексиса проводилась гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика физраствором, вводимым в шприце на канюле. Далее шпателем, введенным через парацентез, проверялась подвижность ядра в капсульном мешке. Затем через клапанный разрез вводился наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез -хирургический шпатель-манипулятор, изогнутый в соответствии с углом его воздействия и профилем ядра хрусталика. При наличии плотного ядра хрусталика факоэмульсификация проводилась с предварительным механическим разделением ядра на 4 и более сегмента при помощи шпателя особой формы и рабочей части рукоятки факоэмульсификатора, введенного в клапанный разрез. Во всех случаях применялась методика факоэмульсификации «Crack and Cram» («ломай и впихивай»), подразумевающая предварительное механическое разламывание ядра на более мелкие сегменты посредством направленных одновременных движений манипулятора (факошпателя) и рабочей; части рукоятки факоэмульсификатора друг навстречу другу, что позволяло значительно снизить общее время (экспозицию) ультразвука, необходимое для факоэмульсификации катаракты, и, таким образом, уменьшить негативное воздействие ультразвука на внутриглазные структуры. После разделения на сегменты проводилась непосредственно факоэмульсификация плотных слоев хрусталика (фото 8)..

Влияние интраоперационного заднего капсулорексиса на ранний и отдаленный послеоперационный период после ФЭК с имплантацией различных моделей ИОЛ

Задний капсулорексис относится к хирургическим методам профилактики или лечения ПЗК. Методика первичного заднего капсулорексиса, может быть использована при устранении помутнений задней капсулы хрусталика в ходе операции, когда их невозможно ликвидировать вакуумной очисткой, полированием или абразией. Плановый задний капсулорексис выполнялся при задней полярной катаракте, выявлении во время факоэмульсификации центральных помутнений задней капсулы, при высоком риске развития ПЗК (вторичная катаракта на ранее оперированном глазу, молодой возраст). Проведен ретроспективный анализ результатов 65 ФЭК+ИОЛ, произведенных в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии глаза, с одномоментным задним капсулорексисом. Из исследования исключены пациенты с сопутствующей патологией глаза (заболевания роговицы, глаукома, ЦХРД, хронические увеиты и ретиниты, диабетическая и гипертоническая ретинопатия). Больные наблюдались на 1, 3, 7-й дни через 1 мес. Отдаленный период наблюдения - с 3 до 24 мес. Основная группа 45 человек, которым выполнено 65 факоэмульсификации с одномоментным задним капсулорексисом. Средний возраст 55 лет (от 45 до 75), мужчин 22, женщин 23. Контрольная группа состояла из 300 неосложненных факоэмульсификации с имплантацией аналогичных моделей ИОЛ, у 250 пациентов. Если у пациента были прооперированы оба глаза, они включались в процесс исследования как отдельные случаи. Среднее время использованного абсолютного ультразвука составило 9 секунд (от 0 до 47 секунд) в обеих группах. Среднее время операции на 4 минуты больше чем при факоэмульсификации без заднего капсулорексиса, в среднем от 12 до 22 минут. Факоэмульсификация задней полярной катаракты требует от хирурга повышенного внимания, так как сопряжено с риском возникновения разрыва задней капсулы хрусталика во время операции (Osher R.H., Yu B.C-Y., Koch D.D.,1990, Vasavada A., Singh R., 1999) При задней полярной катаракте техника факоэмульсикации имела некоторые особенности: не проводилась гидропрепаровка хрусталикам целью уменьшения гидростатического давления в передней камере глаза ирригационная бутыль помещалась на высоту 50 см, ядро хрусталика и эпинуклеус удалялись фако-наконечником при низких значениях вакуума, аспирации 80 мм. рт. ст. и мощности УЗ 20%. Применялась техника чаши, без ротации ядра. При этом на капсульный мешок оказывалось минимальное давление. Остатки кортикальных масс (плотно связанные с капсулой) удалялись сухим способом: передняя камера заполнялась вискоэластиком Визитон ПЭГ/ПВ (повышенной вязкости), затем с помощью канюли хрусталиковые массы аспирировались у края капсулорексиса и аккуратно вытягивались от экватора к центру (центростремительный вариант аспирации). Мутная плакода (утолщение или бляшка) полярной катаракты в 32 случаях отделялась от капсулы механически вместе с пластом кортекса. В 65 случаях был произведен плановый интраоперационный задний капсулорексис. В двух глазах обнаружено помутнение передней гиалоидной мембраны, персистирующее стекловидное тело, произведена полная витректомия. Задний капсулорексис, в рамках настоящего исследования, проводился после завершения факоэмульсификации до имплантации различных моделей ИОЛ по методике изложенной ранее. Методика интраоперационного заднего капсулорексиса состояла из вскрытия задней капсулы в виде треугольного лоскута цистотомом из одноразовой инсулиновой инъекционной иглы, введения капли вискоэластика, отдавливающего переднюю поверхность гиалоидной мембраны стекловидного тела. Задний капсулорексис выполнялся с использованием специального изогнутого пинцета для капсулорексиса (Storz) так, что размер отверстия был меньше, чем передний капсулорексис на 2 мм. Операция заканчивалась вымыванием провиска, имплантацией ИОЛ. За время наших клинических наблюдений осложнений не наблюдалось.

За весь период наблюдения не наблюдалось ранних и поздних послеоперационных осложнений. Острота фотопического зрения через неделю после операции была несколько выше в контрольной группе, через месяц различие между средней остротой зрения в группах было незначительным. Увеличение остроты зрения в контрольной группе через 2 года связано с лазерной дисцизией, которая производилась при развитии ПЗК.