Содержание к диссертации
Список сокращений ;
\
Введение , 'і 6
%:
Актуальность проблемы^;. / 6
Научная новизна \ '< .9
v\ . - <'
Практическая значимость V -'' >'.чч_ '. 10
- Ш: V 1
Положения, выносимые на защиту. ^ \ ' «.. ... 11
v-Л,- .\\. Vs..'- ,'\
s \.»-Л' \' і. - -
Внедрение результатов работы в клиническую практику . < ' 11
Объем и структура диссертации^.. І-- / ,13
1*
'V"*
Публикации .--/ "'Jttri;~*r-'-.-_ - - 12
Глава 1. Исторические и современные подходы к проблеме коррекции афакии
при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика 14
'' ' '- '";'л , '. '" . . ' / ;
1.1. Краткий исторический обзор мето дов( хирургии хрусталика при несостоятельности .
!,; капсульно-связочного аппарата л ' .<'/' 14
'-'- ."' /С - і , ' /' .-'''. ' / .', ,
'-''<*і-'/"': --%* S ' -' ' "' / t
ёУ^- A^2- Интраокулярная коррекция афакии при несостоятельности капсулыю=двя&чного
> - /' ' / V""' ; /*'" / >::^""^/л\л -' ' '
'.;.:;-'- ,аппарата хрусталика . >/ <> ' ' / '.'' - , ,.<:' - ' \ 26.
1.3. Коррекция эластичными ИОЛ с тзнёкапсульной фиксацией в,задней камере \ 35
y.W^y^, ''1,1 $ &' У / :'' , ' ' :'
Глава 2iЭластичная заднёкамерная интраокулярная линза для ^
мультимодальной фиксации ч < 40
Теоретическое обоснование конструкции ИОЛ; предназначенной для коррекции афакии при капсульно-связочной недостаточности . ; ' 40
Общее описание эластичной заднекамерной ИОЛ модели МИОЛ-23/24 / 47
/ '' Ч
л / -
2.3. Основные физико-химические параметры и характеристики ИОЛ / ' 48
Глава 3. Материал и методы клинических исследований 57
Методы предоперационного и послеоперационного обследования пациентов 57
Характеристика клинического материала 71
Особенности отбора пациентов 77
Расчет оптической силы ИОЛ 78
3.5. Выбор диаметра ИОЛ 79
3.6. Техника операции 81
Подготовка больных к операции 81
Предоперационная подготовка 81
Технология экстракции подвывихнутого хрусталика 82
Техника имплантации ИОЛ - 87
Интраоперационные осложнения 100
Глава 4. Клинико-функциональные результаты имплантации эластичной заднекамернои интраокулярнои линзы при недостаточности связочно-
капсульного аппарата хрусталика 103
Особенности течения и ведения послеоперационного периода 103 Осложнения раннего послеоперационного периода 103 Поздние послеоперационные осложнения 105
Клинико-функциональные результаты проведенных операций 108 Острота зрения ' 108 Внутриглазное давление 110 Хирургически индуцированный роговичный астигматизм 111 Пространственно-контрастная чувствительность 111 Аберрации волнового фронта 112 Плотность роговичного эндотелия 115 Лазерная тиндалеметрия 115 Наклон и децентрация ИОЛ 117 Стабильность положения ИОЛ 118 Клинический пример 120
4.3 Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации эластичной
заднекамерной ИОЛ и ИОЛ зрачковой фиксации 122
Заключение 129
Выводы 138
Список литературы 139
Приложение 1. Биосовместимость материала ИОЛ 161
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
V /
Введение к работе
Актуальность проблемы
Экстракция катаракты в последние десятилетия стала самым распространенным интраокулярным вмешательством с постоянно улучшающимися результатами. Большой востребованности катарактальной хирургии способствовало не только (и не столько) главенствующее положение помутнений хрусталика в глобальном перечне основных причин слепоты и слабовидения среди населения мира и постоянно повышавшаяся на протяжении последнего века продолжительность жизни человека, сколько клинический успех и непрекращающееся совершенствование методов экстракции хрусталика и интраокулярной коррекции его отсутствия.
Огромный рывок в научно-техническом развитии человеческой цивилизации, начавшийся в последней четверти прошлого столетия, будучи принципиально основанным на колоссальном прорыве в области цифровой обработки информации, нашел свои проявления в хирургии катаракты в виде создания совершенно новых диагностических возможностей, хирургических методов и технологий химии органических полимеров.
Интракапсулярная техника экстракции катаракты была популярна до начала 80-х гг. прошлого века. Запланированная экстракапсулярная экстракция стала замещать интракапсулярную в течение первой половины 1980-х гг. и в настоящее время является доминирующей. В эпоху интракапсулярной экстракции катаракты (ИКЭК) структурно-функциональная недостаточность связочного аппарата хрусталика можно было считать благом, поскольку это обстоятельство облегчало хирургию на этапе зонулолизиса, а имевшиеся в то время в распоряжении >хирурга линзы, не предполагали стандартной на сегодняшний день внутрикапсульной фиксации ИОЛ.
Это несколько парадоксально, но своим возникновением проблема интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика обязана
безоговорочным признанием профессией преимуществ экстракапсулярной техники экстракции хрусталика и внутрикапсульной фиксации ИОЛ. Особенно заметно данные преимущества проявились после широкого внедрения в практику методов ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и применения ИОЛ из эластичных материалов. В современных условиях подобный хирургический подход можно считать стандартом хирургии катаракты.
В этой связи в историческом плане современные работы по усовершенствованию моделей интраокулярных линз, предназначенных для внекапсульной фиксации, во многом можно считать продолжением идей авторов, работавших в эру доминирования интракапсулярных технологий экстракции.
Интраокулярная коррекция афакии при недостаточной капсульной или зонулярной поддержке, несмотря на многолетнюю историю изучения вопроса, остается актуальной проблемой современной офтальмохирургии. Доля пациентов с подвывихом хрусталика в ежедневной практике катарактального хирурга может достигать 15-20%. Увеличению случаев приобретенного подвывиха хрусталика способствуют высокий уровень глазного травматизма, распространенность миопии высокой степени в эпоху повсеместного внедрения компьютерной техники, рост продолжительности жизни населения с сопутствующим увеличением встречаемости псевдоэксфолиативного синдрома [Тахчиди Х.П., 2006] и глаукомы.
Распространенность врожденного подвывиха хрусталика по сравнению с более распространенным приобретенным подвывихом относительно невелика (6,4 на 100000 населения) [Fuchs J., Rosenberg Т., 1998] и стабильна, но имеет большое социальное значение из-за большой ожидаемой продолжительности жизни пациентов и того факта, что большинство пациентов находятся в социально активном, работоспособном возрасте.
Актуальность вопросов интраокулярной коррекции афакии при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика, помимо широкой распространенности этой патологии среди населения, заключается в ее тяжелых клинических проявлениях и часто неудовлетворительных исходах лечения. Отсутствие общепринятого подхода к интраокулярной коррекции обусловливает непрекращающиеся научные поиски в этом направлении.
Существует несколько подходов к интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика [Малюгин Б.Э., Линник Л.Ф., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И., 2007]. «Золотым стандартом» считается фиксация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке [Федоров С.Н., 1991]. При невозможности интракапсульной фиксации ИОЛ одним их доступных хирургу вариантов является имплантация в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [Malbran E.S., 1986]. К другим наиболее распространенным способам фиксации относятся фиксация в углу передней камеры [Baron, 1952; Паштаев Н.П. с соавт., 2002], зрачковая фиксация [Epstein, 1953, Binkhorst, 1958, Федоров С.Н., 1964], шовная и бесшовная фиксация к радужке [Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Соболев Н.П., 2000]. Мета-анализ исследований, посвященных способам фиксации ИОЛ при отсутствии капсульнои поддержки,v продемонстрировал безопасное и эффективное использование переднекамерных ИОЛ с разомкнутой гаптикой, заднекамерных ИОЛ с шовной фиксацией к склере и радужке. При этом по настоящее время в литературе нет достаточной доказательной базы по преимуществу того или иного способа фиксации [Wagoner M.D., Сох Т.A., Ariyasu R.G., et al., 2003].
В свете вышеизложенного, целью нашего исследования стала разработка хирургического метода интраокулярной коррекции афакии при недостаточной зонулярнои или капсульнои поддержке на основе имплантации эластичной заднекамерной ИОЛ.
Задачи:
разработать эластичную ИОЛ с оптимальными геометрическими параметрами для различных вариантов фиксации в задней камере;
определи гь критерии выбора ме і ода фиксации и особенности хирургической техники иніраокуляриой коррекции при иесосюяісльїіости капсулыю-связочпого аппарата хрусталика;
оценить эффективность и безопасносіь имплашации разработанной ИОЛ на основе анализа ближайших и отдаленных результатов;
определить показания и противопоказания к имплантации разработанной ИОЛ.
Научная новизна
Создана заднекамерная эластичная рефракционная монолитная интраокулярная линза оптимизированной конструкции для мульгимодальной фиксации в задней камере глаза, коюрая обеспечивает безопасную и эффективную коррекцию афакии при впекапсулыюй имплантации. Разработана методика моносклералыюй фиксации эластичной ИОЛ при наличии частичной капсулыюй поддержки.
Практическая значимость
На научно-производственном предприятии «Репер - НИ» при нашем участии создана модель эластичной ИОЛ для смешанной фиксации в задней камере (заявка па полежую моделі/№ 2009117934 «Заднекамерная эластичная интраокулярная линза для кЪрпекции афакии» от 14.05.2009, решение о выдаче патента на полезную модель о і 18.06.2009), коюрая может быть имплантирована через/ самогермсічцгшрующийся чисто роговичныи или корнеосклеральный разрез.
В процессе/шполпения работы нами обработаны технологии проведения ультразвуковой факоэмульсификации, факоас-цирации и ленсэктомии подвывихн/гого хрусталика.
четкую центрацию оптической части и адаптируемость к^любым вариантам строения переднего отрезка глаза, возможность клигребвой фиксации за края переднего капсулЬрексиса. Относительно большой общий диаметр ИОЛ обеспечивает устойчивбсть фиксации ИОЛлв цилиарной борозде. Замкнутый дизайн гаптических частей.облегчаетлірикрепление шовной нити. Круглый профиль сечения гаптическкх ^элементов обеспечивает их повышенную биосовместимость при расіюложении в задней камере глаза вне капсульного мешка путем профилактики травма^изации пигментного листка радужной
обоЛОЧКИ. /S \.
При вьйюлнении работы нами апробирована методика моносклеральной фиксации предлагаемой ИОЛ при наличии частичной капсульной поддержки.
Практическая значимость ,
На научно-производственном предприятии «Репер - НН» при нашем участии создана модель эластичной ИОЛ для смешанной фиксации в задней камере (заявка на полезную модель № 2009117934 «Заднекамерная эластичная интраокулярная линза для коррекции афакии» от 14.05.2009, решение о выдаче патента на полезную модель от 18.06.2009), которая может быть имплантирована через самогерметизирующийся чисто роговичный или корнеосклеральный разрез.
В процессе выполнения работы нами отработаны технологии проведения ультразвуковой факоэмульсификации, < факоаспирации и ленсэктомии подвывихнутого хрусталика.
Отработана хирургическая методика имплантации ИОЛ пинцетным и инжекторным способом, а также различные методы фиксации линзы. Помимо стандартной имплантации в капсульный мешок, возможной при подвывихе первой степени, а также в область цилиарной борозды с достаточной поддержкой со стороны передней и/или задней капсулы, были использованы методики шовной 1-, 2- и 4-х точечной фиксации к радужке и склере и бесшовной фиксации за края переднего капсулорексиса при обширном разрыве
задней капсулы.
На основе данных клинико-функционального исследования прооперированных глаз комплексно оценены ранние и отдаленные результаты предложенного метода интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика и других видах несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика.
Нами модифицирована и апробирована на практике методика количественной комплексной шаймпфлуг-биометрии заднекамерной ИОЛ в глазу, особенностями которой стали относительная простота, нетрудоемкость, применение метода коррекции геометрической дисторсии, минимальное вовлечение субъективных факторов и использование общедоступного программного обеспечения.
В рамках работы проведен сравнительный анализ полученных данных между предложенным способом интраокулярной коррекции и историческим контролем (имплантацией зрачковой ИОЛ модели Т-19 при отсутствии капсульной поддержки). ;
Положения, выносимые на защиту
Интраокулярная коррекция афакии при подвывихе хрусталика с
использованием новой модели эластичной заднекамерной ИОЛ является
эффективным путем решения проблемы фиксации линзы, позволяя достичь
высоких функциональных результатов при минимальной вероятности
осложнений. . > і
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VII конференции офтальмологов в республике Молдовия (Кишинев, 2005), на I и
IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2009), на VII, VIII, IX и X научно-практических конференциях международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006-2009), на Юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК МхГ «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), на XXVII Ежегодном конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 2009), а также на научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2009).
Приоритетность исследования подтверждена 3 патентами Российской Федерации:
Переднекамерная интраокулярная линза (ИОЛ). Заявка № 2006117875, приоритет от 25.05.2006. Патент на изобретение РФ № 2308908, зарегистрир. в Гос. реестре изобретений РФ 27.10.2007г. Опубл. 27.10.2007 Бюл. № 30;
Капсульное кольцо (КК). Заявка № 2007126431 от 12.07.2007. Патент на изобретение РФ №2344790, зарегистрир. в Гос. реестре изобретений РФ 27.01.2009 г. Опубл. 27.01.2009 Бюл.№3;
Заднекамерная эластичная интраокулярная линза для коррекции афакии. Заявка № 2009117934, приоритет от 14.05.2009. Патент РФ на полезную модель № 86462, зарегистрир. в Гос. реестре полезных моделей РФ 10.09.2009г. Опубл. 10.09.2009 Бюл. № 25).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в центральной печати - 1. По теме диссертации разработана две методические рекомендации [Паштаев Н.П. с соавт., 2006, 2009].
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников литературы, в том числе 55 отечественных и 154 зарубежных.
Приношу искреннюю благодарность за предоставленную возможность по выполнению исследовательской работы, за научное и практическое руководство директору Чебоксарского филиала ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад: С.Н. Федорова Росздрава» профессору Н.П. Паштаеву. Выражаю глубокую благодарность за методическую помощь при составлении работы к.м.н. Н.А. Поздеевой.
Приношу личную благодарность сотрудникам Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» за активное внедрение разработанной нами технологии в клиническую практику и дружескую поддержку при выполнении работы. Отдельную признательность выражаю своему подшефному ординатору Зотову В.В. за великолепные клинические фото и возможность выкроить пару свободных минут от заполнения рутинной клинической документации, библиотекарю Царевой Е.А. за неоценимую практическую помощь в подборе литературных источников, а также членам своей семьи, мужественно переносившим мое интеллектуальное затворничество при написании данной работы.
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
