Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы достигнуты значительные успехи в микрохирургии катаракты - одной из основных причин снижения зрительных функций, нетрудоспособности и инвалидности. Несмотря на это, во многих странах мира катаракта и по сей день остается одной из основных причин слепоты и слабовидения.
Афакия - отсутствие в глазу хрусталика - возникает после экстракции катаракты или, в редких случаях, после травмы. Полноценная реабилитация пациентов даже после успешной экстракции катаракты во многом зависит от рациональной коррекции афакии, основным симптомом которой, как правило, является гиперметропия высокой степени [Аветисов С.Э. с соавт., 1981]. Анализ современных технологий хирургии катаракты позволяет сделать вывод о том, что именно выбор способа коррекции афакии во многом определяет технические особенности оперативного вмешательства.
Имплантация заднекамерных интраокулярных линз (ЗКИОЛ) в капсульный мешок является методом выбора при интраокулярной коррекции афакии [Алексеев Б.Н., 1976, 1982; Аветисов С.Э. с соавт., 1981; Федоров С.Н., 1990]. Обязательным условием для этого является адекватная поддержка связочно-капсулярного аппарата хрусталика (СКАХ). Для сохранения капсульного мешка применяют различные методы экстракапсулярной экстракции катаракты (мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты, различные методы энергетической экстракции катаракты - факоэмульсификация, лазерная экстракция). Внутрикапсульная фиксация ИОЛ затруднена при нестандартных ситуациях - при отсутствии адекватной капсульной поддержки для искусственного хрусталика, а также, когда экстракапсулярная экстракция катаракты сопряжена с высоким риском осложнений.
Несостоятельность капсулы или цинновых связок хрусталика наблюдается при подвывихе хрусталика (старческий лизис и слабость волокон цинновои связки при перезревании возрастной катаракты, при осложненной катаракте на фоне оперированной глаукомы, при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, в случаях травматического подвывиха при контузионных катарактах, при синдроме Морфана и др.).
Разрыв задней капсулы - одно из наиболее часто встречаемых осложнений в ходе операции экстракции катаракты - до 4,4% случаев [Desai P. et al., 1999]. Имплантация ЗКИОЛ при полном или частичном отсутствии задней капсулы является трудно выполнимой задачей.
Смещение ИОЛ представляет собой серьезное осложнение во время операции и в послеоперационном периоде. Клинически значимая дислокация ИОЛ, требующая хирургического вмешательства, по данным различных авторов, встречается в 0,2%-2,8% случаев [Osher R.H. et al., 1995; Carlson A.N. et al., 1998; Gimbel H. et al., 2005; Мустафаев H. H., 2007]. В последнее время отмечается увеличение случаев дислокации ИОЛ из-за тенденции хирургов имплантировать ИОЛ в цилиарную борозду или в остатки капсульного мешка в осложненных ситуациях. Проведение факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при выраженном нарушении СКАХ влечет за собой смещение ИОЛ по отношению к оптической оси глаза пациента в послеоперационном периоде. Растёт количество осложнений в период освоения новых методик [Мустафаев Н. Н., 2007; Monestam E.I., 2009; Фролов М.А., с соавт., 2010].
В зависимости от модели дислоцированной ИОЛ, степени её дислокации и повреждения окружающих структур глаза применяют следующие методики хирургического вмешательства: репозиция ИОЛ к структурам глаза, удаление или замена ИОЛ [Мустафаев Н. Н., 2007; Фролов М.А., с соавт., 2010].
В последние годы катаракта «значительно помолодела», и операция проводится у пациентов трудоспособного возраста. Часто неполноценность
связочного аппарата хрусталика или полное отсутствие задней капсулы рассматривается как противопоказание для имплантации ИОЛ.
В арсенале офтальмохирургов имеется ирис-кло линза (Iris Claw IOL -«АРТИСАН»). Впервые она была предложена профессором J. Worst в 1979 году [Worst J.G.F., 1991; Кумар В., 2002; Фролов М.А., с соавт., 2010]. Линза предназначена для фиксации на радужке перед зрачком в передней камере глаза [Worst J.G.F., 1991; Sing D. et al., 1993; Кумар В., 2002; Фролов М.А., с соавт., 2010]. Данный метод фиксации линзы хирургически сложен, увеличивается вероятность травмы радужки. Линза располагается близко к эндотелию, что может способствовать повреждению эндотелиальных клеток. При таком расположении чаще встречается грыжа стекловидного тела, которая приводит к смещению линзы, что вызывает снижение остроты зрения [Кумар В., 2002; Фролов М.А., с соавт., 2010].
Таким образом, проблема выбора оптимального метода коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика и при дислокации ИОЛ является актуальной проблемой офтальмологии.
Цель исследования
Разработка, изучение и внедрение в клиническую практику способа фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
Задачи исследования:
-
Разработать способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
-
Оценить эффективность и безопасность фиксации ирис-кло линзы предложенным способом.
-
Определить показания и противопоказания к фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
-
Определить значение А-константы при имплантации ирис-кло ИОЛ в заднюю камеру.
-
Внедрить в клиническую практику метод фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере в хирургии катаракты при нестандартных ситуациях.
Научная новизна
Предложен способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. На достаточном клиническом материале изучен результат влияния ирис-кло линзы на структуры глаза при фиксации за радужку в задней камере. Определены показания и противопоказания для фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере. Доказана надежность и эффективность данного способа коррекции афакии в отдаленные сроки наблюдения.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере. Данный способ упрощает технику фиксации ирис-кло ИОЛ. Доказана высокая эффективность бескапсульной фиксации ирис-кло ИОЛ за радужку в задней камере в осложненных ситуациях хирургии катаракты. Определены показания и противопоказания к фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Разработанный способ фиксации ирис-кло ИОЛ позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с афакией и дислокацией ИОЛ. Простота технического исполнения операции, безопасность и надежность предложенного способа фиксации будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет корригировать пациентов с афакией при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
-
Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет реабилитировать пациентов при клинически значимых дислокациях ИОЛ, когда не возможна ее репозиция.
-
Предложенный способ облегчает фиксацию ирис-кло ИОЛ и позволяет минимизировать интраоперационную травму в осложнённых ситуациях в хирургии катаракты.
-
Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет достигнуть высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения микрохирургии глаза ГКБ №12 (г. Москва) и офтальмологического отделения МУЗ «Сходненская городская больница» (Московская Область).
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДЫ и офтальмологии ФПК МРРУДН(г.Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов; II Всероссийской научной конференции молодых ученных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», (Москва, 2007); на конференции «XXVI Congress of the ESCRS - European Society of Cataract and Refractive Surgery» (Berlin, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Российский общенациональный
офтальмологический форум» в рамках сатгелитного симпозиума «Москва, 2009»; международной научно-практической конференции по офтальмохирургии "Восток-Запад" (УФА 2010); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии -2010» (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); «XXVIII Congress of the ESCRS - European Society of Cataract and Refractive Surgery» (Paris, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 2 в иностранной печати).
Структура и объем диссертации
