Введение к работе
Раннее восстановление зрения после травм глаза, сопровождающихся повреждением хрусталика, постоянно привлекает внимание офтальмологов. Это обусловлено высокой частотой данной патологии и большим удельным весом инвалидности от травматической катаракты и афакии, 25,6-71% среди инвалидов по зрению (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1985; НА.Пучковская, 1985; РЛ.Гундорова, А.А.Малаев, А.М.Южаков, 1986).
Инвалидность могла быть значительно снижена,принимая во внимание, что у большинства больных с травматической катарактой имелись показания для хирургического вмешательства. Однако они своевременно не реализуются, что способствует формированию у пострадавших устойчивого социально-психологического стереотипа инвалида и отрицательной установки на труд и реабилитацию. В дальнейшем около 42,6% инвалидов отказываются от проведения или завершения восстановительного лечения (Е.С.Либман, 1981; И.М.Логай, Т.В.Крыжановская, 1984; Г.Е.Венгер, Н.А.Чуднявцева, 1987).
Очевидно, нужна оптимальная лечебная тактика у больных с травмами глаз, сопровождающимися повреждением хрусталика, которая способствовала бы восстановлению зрения уже на раннем этапе хирургического лечения ранений глазного яблока и приводила бы не только к медицинской, но и к социально-трудовой реабилитации пострадавших и в ближайшие сроки после травмы.
Однако удаление катаракты приводит к афакии, которая также инвалидизирует пострадавшего. Следовательно, целесообразен вариант одновременного проведения экстракции поврежденного хрусталика и интраокулярной коррекции, являющейся наиболее рациональным способом восстановления полноценного бинокулярного зрения при афакии.
Поэтому разработка оптимальной хирургии замены поврежденного хрусталика искусственным с восстановлением анатомо-топог-рафических взаимоотношений травмированного глаза, а также определение показаний к одномоментному выполнению интраокулярной коррекции в остром периоде травмы являются актуальными.
Первичная хирургическая обработка, включающая комбинированные хирургические вмешательства и направленная на максимально возможное восстановление зрительных функций с использо-
-2-ванием имплантации ИОЛ, отражена в единичных работах, является -по существу прерогативой отдельных офтальмохирургов и ограничивается небольшим количеством случаев, от 4 до 15, что не позволяет решить целый комплекс проблем, связанных с внедрением интрао-кулярной коррекции при первичной хирургической обработке (С.Н.Федоров, 1977; Э.В.Егорова, 1979; Б.Г.Фельдман, Т.И.Ябло-ков, Ю.Н.Чеканов, 1979; И.МЛогай, 1983; РА.Гундорова и соавт., 1983; Л.К.Мошетова с соавт., 1987; Л.Н.Зубарева, 1993).
Анализ данных литературы показывает, что недостаточно обоснованы показания к первичной хирургической обработке с имплантацией ИОЛ, не определены возможности и способы ранней интра-окулярной коррекции при набухающей катаракте, осколочных ранениях глаза, дислокации хрусталика при контузии, нет анализа осложнений, не разработаны методики лечения поврежденного глаза с учетом наличия в нем ИОЛ. Отсутствует объективная и быстрая методика диагностики характера воспаления поврежденного глаза. Нет способов прогнозирования восстановления зрительных функций после травм глаза, что позволило бы определить объем и характер первичной хирургической обработки.
Учитывая вышеизложенное, основным направлением нашей работы явились разработка и внедрение в клиническую практику раннего восстановительного лечения при свежей травме, сочетающейся с повреждением хрусталика, с использованием интраокуляр-ной коррекции. Это расширит возможности ранней медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных с тяжелыми повреждениями органа зрения.
Целью данной работы явилась разработка системы хирургических вмешательств при свежей травме хрусталика на базе интраоку-лярной коррекции, что повысит эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации больных с тяжелыми травмами глаз.
В плане диагностики:
1. Провести исследования диэлектрических параметров тканей поврежденного глазного яблока с целью прогнозирования и ранней
-3-диагностики инфекционного воспаления травмированного глаза на основе прибора Е7-12.
2.Разработать новое устройство - датчик для контактного и нетравматичного исследования диэлектрических характеристик тканей поврежденного глазного яблока.
3.Создать программу компьютерной оценки восстановления зрительных функций после травм глаза на основе изучения прогностической ценности основных признаков ранения глазного яблока, что позволит определить объем и характер первичной хирургической обработки и целесообразность имплантации искусственного хрусталика.
В плане лечения и реабилитации:
1.Определить основные признаки свежих повреждений хрусталика, которые позволили бы выполнить первичную хирургическую обработку с использованием ИОЛ.
2.Разработать тактические приемы имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травм глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, его набуханием и внедрением осколка.
3.Исследовать возможности интраокулярной коррекции при удалении дислоцированного хрусталика в ранние сроки после контузии глаза, определить показания и выработать хирургическую тактику.
4.Изучить характер и частоту операционных и послеоперационных осложнений при ранней интраокулярной коррекции травм глаза и меры их лечения.
5.Установить функциональную эффективность ранней реабилитации больных с тяжелыми травмами глаза, сочетающимися с повреждениями хрусталика, у которых выполнена ранняя интраокуляр-ная коррекция.
6. Разработать показания и противопоказания к имплантации ИОЛ при свежих механических травмах глаза с учетом комплекса признаков повреждения глазного яблока.
Впервые доказана возможность ранней реабилитации пациентов с травмами хрусталика на базе оптико-реконструктивной хирургии с использованием интраокулярной коррекции.
Впервые разработана и приоритетно защищена методика определения диэлектрических параметров поврежденных тканей глаза с
-4 помощью модифицированного прибора Е7-12 и усовершенствованного датчика, которая позволяет объективно и достоверно установить инфекционное воспаление травмированного глаза в доклинической стадии, а также выявить группу риска с возможностью развития инфекционного процесса.
Впервые выявлены объективные критерии для прогнозирования функциональных результатов после травмы глаза, которые были использованы при оптико-реконструктивной хирургии с применением ИОЛ для максимально возможного возвращения остроты зрения и качественной реабилитации пострадавших.
Впервые разработана комплексная экспертная диагностико-про-гностическая компьютерная программа, учитывающая основные признаки травм глаза с повреждением хрусталика (более 20 симптомов), позволяющая рассчитать вероятность восстановления остроты зрения после травмы и экстренно решить вопрос об объеме первичной хирургической обработки раны глаза и целесообразности одномоментной интраокулярной коррекции.
Впервые научно обосновано использование основных признаков свежих повреждений хрусталика для проведения его экстренной хирургии, позволяющей выполнить первичную хирургическую обработку с имплантацией ИОЛ с благоприятными функциональными исходами.
Научно обоснована тактика первичной хирургической обработки травм глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, его набуханием, внедрением инородного тела и дислокацией при контузиях, позволяющая избежать осложнений и провести оптимальную оптико-реконструктивную хирургию на базе интраокулярной коррекции с обеспечением высоких зрительных функций.
Апробация метода диагностики инфекционного воспаления с помощью прибора Е7-12 и специального датчика показала высокую информативность и объективность методики, позволяющей на доклиническом уровне прогнозировать воспаление и решить вопрос о тактике ведения пациента со свежей травмой глаза. Метод нетрудоемок, выполняется амбулаторно и позволяет с первого момента при травме глаза диагносцировать воспалительный процесс и выбрать оптимальную тактику коррекции его.
Оценка восстановления зрительных функций с помощью экспертной диагностико-прогностической компьютерной программы, учитывающей основные симптомы (более 20) травмы глаза, позволяет объективно обосновать наиболее рациональный объем первичной хирургической обработки и определить целесообразность имплантации ИОЛ при этом.
Использование обозначенных симптомов свежих повреждений хрусталика позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению травматической катаракты и повышает эффективность хирургического вмешательства на хрусталике.
Выработанные методики оптико-реконструктивных операций при травмах глаза с повреждением хрусталика позволяют провести хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, избежать тяжелых осложнений, осуществить интраокулярную коррекцию и получить высокие функциональные результаты.
Применение оптико-реконструктивной хирургии при свежих травмах хрусталика с использованием имплантации ИОЛ позволяет добиться восстановления полноценных зрительных функций, что способствует сохранению трудового стереотипа, и предотвратить инвалидность у пострадавших. Проведение ранней реабилитации больных с ранениями глаза, сочетающимися с повреждениями хрусталика, является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей чрезвычайное социальное значение.
Использование в офтальмологической практике показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции в остром периоде травмы позволяет более широко проводить реабилитацию пациентов и сократить число первичных инвалидов вследствие травм глаза.
1.Оформлено научное направление в травматологии глаза — ранняя реабилитация больных с травмами глаза, сочетающимися с повреждением хрусталика, путем первичной имплантации интраокулярной линзы.
2.Применение модифицированного прибора Е7-12 для определения диэлектрических параметров тканей переднего отрезка глаза позволяет на доклиническом уровне в ближайшие часы после травмы объективно установить характер воспаления поврежденных структур глазного яблока.
3.Экспертная диагностико-прогностическая компьютерная про-грамма позволяет определить вероятность восстановления зрительных функций и обосновать объем операционного вмешательства при первичной хирургической обработке раны глаза и целесообразность имплантации ИОЛ.
4.Разработанные системы оптико-реконструктивных операций с использованием ИОЛ при свежих травмах глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, позволяют выполнить хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, избежать тяжелых осложнений и получить высокие зрительные функции.
5.Применение научно обоснованных показаний и противопоказаний к интраокулярнои коррекции в остром периоде травмы глаза позволяет изменить лечебную тактику в отношении больных с ранениями глаза, сочетанными с повреждением хрусталика.
б.Удаление травмированного хрусталика и замена его искусственным на первом этапе оказания помощи больным с механическими повреждениями глаза — оптимальный путь ранней медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших, возвращения их к полноценной трудовой деятельности и профилактики инвалидности у этого контингента.
Результаты работы внедрены в отделе травм и реконструктивной хирургии глаза Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад.В.П.Филатова, клинических отделениях г.Пензы, г.Саратова, г.Саранска, г.Воронежа, г.Мурманска, г.Самары. Издано 2 методических рекомендации.
Материалы диссертации внедрены при чтении лекции на циклах усовершенствования врачей Пензенского института усовершенствования врачей.
Основные положения работы доложены на V Всероссийском съезде офтальмологов, Уфа, 1987; на VIII съезде офтальмологов Украины, Одесса, 1990; научно-практической конференции «Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза», Смоленск, 1990; международном симпозиуме «Офтальмотравмато-логия катастроф», Дагомыс, 1991; международном симпозиуме «Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений
-7 -глаза, осложненных инфекцией», Дагомыс, 1994; на VI Всероссийском съезде офтальмологов, Москва, 1994; научно-практических конференциях, Ижевск, 1989; Ульяновск, 1988-1994; Пенза, 1985-1995;
научно-практической конференции «Повреждения глаз при экстремальных ситуациях», Москва, 1995.
По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ. Получено 3 приоритетные справки на изобретение и 11 свидетельств на рационализаторские предложения. Издано 2 методических рекомендации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
