Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные методы лазерного перепрофилирования роговицы для коррекции аномалий рефракции 8
1.2. Дисметаболическая природа некоторых осложнений кераторефракционной хирургии. Факторы риска. Медикаментозная коррекция осложнений 17
1.3. Методологические основы исследования слезной жидкости в кераторефракционной хирургии. Понятие о функциональном слезном комплексе 29
1.4. Конфокальная микроскопия — метод визуализации ультраструктуры роговицы in vivo 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам 46
2.2 Методы офтальмологического обследования пациентов 48
2.3 Результаты первичного офтальмологического обследования пациентов основных и контрольных групп 50
2.4 Скрининговая система оценки функционального слезного комплекса 56
2.5 Методика исследования биохимического состава слезной жидкости 58
2.6 Метод конфокальной микроскопии 63
2.7 Технология проведения кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК) 64
Глава 3. Результаты комплексного обследования пациентов в динамике неосложненного послеоперационного периода кераторефракционных операций
3.1. Результаты комплексного обследования (оценка функционального слезного комплекса, состояния местного метаболизма тканей переднего отрезка глаза и конфокальной микроскопии роговицы) у пациентов 1-ой основной и контрольных групп при первичном обследовании 68
3.2 Динамика изменений функционального слезного комплекса при неосложненном течении послеоперационного периода кераторефракционных операций 75
3.3 Динамика метаболических изменений в тканях переднего отрезка глаза при неосложненном течении послеоперационного периода: кераторефракционных операций 83
3.4 Динамика ультраструктурных изменений в роговице при неосложненном течении послеоперационного периода кераторефракционных операций. 91
3.5 Выявление закономерностей неосложненного послеоперационного периода у пациентов после кераторефракционных^ операций, на основании динамики: изученных показателей. 104
Глава 4. Изучение функциональных, метаболических и морфологических особенностей атипичного течения послеоперационного периода кераторефракционных операций.
4.1 Результаты анализа показателей функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с дисметаболическими. послеоперационными осложнениями-кераторефракционных операций 109
4.2 Выработка диагностических и прогностических критериев дисметаболических послеоперационных осложнений. Разработка биохимических коэффициентов оценки степени повреждения роговицы и принципов медикаментозной коррекции атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций. 123
Глава 5. Клиническое доказательство эффективности предложенного алгоритма диагностики, прогнозирования, профилактики и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями на примере группы повышенного риска послеоперационных дисметаболических осложнений . 130
Заключение
Выводы 137
Список литературы 138
- Современные методы лазерного перепрофилирования роговицы для коррекции аномалий рефракции
- Результаты первичного офтальмологического обследования пациентов основных и контрольных групп
- Результаты комплексного обследования (оценка функционального слезного комплекса, состояния местного метаболизма тканей переднего отрезка глаза и конфокальной микроскопии роговицы) у пациентов 1-ой основной и контрольных групп при первичном обследовании
- Результаты анализа показателей функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с дисметаболическими. послеоперационными осложнениями-кераторефракционных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы В последние годы доля лазерных кераторефракционных операций
(КРО) в структуре оказания1 офтальмологической помощи неуклонно увеличивается [11,52,57,181]. Основной контингент оперируемых пациентов — молодые, социально активные люди трудоспособного возраста. Поэтому требования, предъявляемые к результатам коррекции, должны быть высокими [50,54,89,90,174].
Несмотря на высокий уровень современной кераторефракционной
хирургии, адекватную оснащенность и минимально возможную
травматизацию, любая операция вызывает в тканях глаза комплекс
биохимических, иммунологических и морфофункциональных изменений
[18,20,33,69,113]. Это вызывает активацию компенсаторных механизмов,
направленных на восстановление гомеостаза, но« в некоторых ситуациях
они оказываются недостаточными. В этом случае возникают
послеоперационные дисметаболические осложнения. [39,90,96,113].
Особенностью КРО является индуцирование послеоперационных-осложнений (от легкой нейротрофической» эпителиопатии и синдрома «Сухого глаза» до послеоперационной кератэктазии), относящихся по своей природе к дисметаболическим [159,161].
Клинической манифестации дисметаболических осложнений предшествуют стадии регионарных метаболических нарушений- и ультраструктурных изменений морфологии роговицы.
Для оценки метаболических процессов в тканях переднего отрезка глаза является слезная жидкость (СЖ). Важным преимуществом является неинвазивность сбора слезы [44,83,84].
Работами многочисленных авторов показано, что изменения СЖ при* патологии глаз носят многоплановый характер и могут быть выявлены различными методами [81,87,88,99,105].
Несмотря на широкий спектр информативных методов анализа слезы, научных работ, посвященных выработке доступных в широкой клинической практике способов диагностики и прогнозирования дисметаболических осложнений КРО, основанных на комплексном анализе СЖ, не существует.
Для объективизации оценки регенераторных процессов после КРО, а также для выявления субклинических признаков послеоперационных осложнений, необходимы тонкие методы прижизненной визуализации ультраструктуры роговицы. Эти задачи могут быть с успехом решены с помощью конфокальной микроскопии роговицы, которая в последние годы активно внедряется в различных областях медицины.
Однако интегративных работ, посвященных прижизненной неинвазивной оценке in vivo метаболических и гистоморфологических аспектов типичного послеоперационного периода КРО, а также особенностям при формировании послеоперационных осложнений, не существует. Также отсутствуют скрининговые методы оценки повреждения роговицы, индуцированного КРО, позволяющие прогнозировать развитие послеоперационных осложенений на- субклинических, стадиях и за счет патогенетически ориентированной терапии, осуществлять их профилактику.
Приведенные сведения свидетельствуют о высокой актуальности рассматриваемой проблемы.
Цель работы разработка скрининговой системы оценки
индивидуальной реакции' тканей глаза на кераторефракционные операции, основанной на комплексном исследовании слезной жидкости и конфокальной микроскопии, а также предложение патогенетически ориентированных мер профилактики и коррекции послеоперационных поражений роговицы.
Задачи работы 1) Провести комплексный анализ слезной жидкости у пациентов после кераторефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, ЛТК).
На основании сравнительного анализа биохимических показателей слезной жидкости, вывести соотношения маркеров, отражающих характер и степень поражения роговицы, индуцированного кераторефракционной операцией:
Методом конфокальной микроскопии провести ультраструктурный анализ роговицы у пациентов в динамике репаративного процесса после кераторефракционных операций.
На. основании сравнительного исследования клинической картины, биохимических показателей слезной' жидкости и данных конфокальной микроскопии, выявить закономерности неосложненного течения послеоперационного периода, а также метаболические и морфологические особенности нарушенийпри развитии послеоперационных осложнений.
На основании выявленных особенностей атипичного течения послеоперационного периода, разработать систему прогнозирования и ранней диагностика осложнений кераторефракционной хирургии.
Разработать принципы дифференцированной медикаментозной патогенетически, ориентированной профилактики, и коррекции нарушений метаболизма при формировании осложнений кераторефракционной* хирургии.
Научная новизна
Использование разработанных скрининговых неинвазивных биохимических коэффициентов оценки степени поражения роговицы позволяет своевременно диагностировать несоответствие повреждающего действия кераторефракционной операции и компенсаторных механизмов и прогнозировать атипичное послеоперационное течение кераторефракционных операций.
Впервые конфокальная микроскопия использована для прижизненной, неинвазивной оценки динамики типичного послеоперационного течения трех кераторефракционных операций, а также для выявления
субклинических и клинических морфологических признаков атипичного течения послеоперационного периода.
3. Предложена патогенетически ориентированная комплексная неинвазивная система профилактики дисметаболических осложнений, индуцированных кераторефракционными операциями.
Практическая значимость
Использование предложенного диагностического алгоритма, включающего анализ показателей функционального слезного комплекса, вычисление биохимических коэффициентов слезной жидкости и конфокальную микроскопию роговицы, позволяют уточнить показания и противопоказания к кераторефракционным, операциям, особенно в группе риска, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов.
Предложенные принципы патогенетически ориентированной коррекции метаболических нарушений, индуцированных хирургической травмой, позволяют проводить эффективную профилактику послеоперационных осложнений
Основные положения, выносимые на защиту
1. Кераторефракционные операции сопровождаются специфическими метаболическими и морфологическими изменениями роговицы, которые при различных сочетаниях повреждающих и компенсаторных механизмов могут приводить к неосложненному, атипичному субклиническому течению или клиническим проявлениям дисметаболических осложнений, выявляемых с помощью биохимических исследований слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы.
2. Ранняя диагностика атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций и своевременное назначение патогенетической терапии (антиоксиданты и репаранты) нормализует метаболические сдвиги, и является эффективной профилактикой дисметаболических осложнений.
Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилось в Центре лазерной хирургии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
Биохимические исследования слезной жидкости — на базах клинико-диагностических лабораторий Центрального клинического госпиталя МВД РФ и лаборатории клинической биохимии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и кафедре глазных болезней МГМСУ (2003-2007); I, II Конференции Молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2006, 2007); Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых (Москва,2006); Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005, 2006, 2007: VI, VII, VIII Международные научно-практические конференции. (Москва, 2005, 2006,2007); XXVII, XXVTII, XXIX Итоговые научные конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007); Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая* конференция. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. (Екатеринбург, 2006); «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» Десятая юбилейная конференция, посвященная 15-
летию деятельности компании NIDEK в России. (Москва, 2006); Конкурс на лучшую научно-практическую работу по применению препарата Мексидол в клинической практике в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Конкурс молодых ученых, посвященный Синдрому «сухого глаза» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2006» (Москва, 2006); Съезд Офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007); Научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); 25th Congress ESCRS (Stockholm, 2007); 105th Congress DOG (Berlin, 2007); Брошевские чтения - 2007 (Самара, 2007); Всероссийская конференция «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007); Nidek Navex Seminar Middle East & Africa. (Dubai, 2007) Публикации
Автором опубликовано 39 статей в отечественной и зарубежной печати. Из них 33 статьи по теме диссертации, включая 2 - в центральной и 6 - в иностранной печати. Получено 2 патента РФ на изобретения.
Современные методы лазерного перепрофилирования роговицы для коррекции аномалий рефракции
Достижение качественной реабилитации пациентов с аномалиями рефракции остается одной из основных задач офтальмологии, не имеющей однозначного решения [61,174,235].
В последние годы отмечается развитие и усовершенствование как традиционных (очковой и контактной коррекции), так и хирургических методов коррекции аметропии [181].
Однако, несмотря на значительный прогресс в изготовлении очковой оптики, данный вид коррекции имеет существенные ограничения при аметропиях высокой степени и анизометропии. Это связано с изменением величины ретинального изображения, явлениями анизоэйконии и наличием сферических аберраций, что вызывает дезадаптацию пациентов и ограничивает их трудоспособность [50,89].
Предпочтительность контактной коррекции зрения обусловлена, помимо косметического, еще и более удовлетворительным рефракционным эффектом. Это связано с тем, что показатели преломления полимерного материала контактной линзы, слезной жидкости, заполняющей подлинзовое пространство, и самой роговицы, приблизительно равны между собой. Поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности линзы и в дальнейшем проходят в практически гомогенной оптической среде. Таким образом, контактная линза нейтрализует все неровности роговицы, существенно снижая степень аберраций и обеспечивая повышения качества зрения. Кроме того, в отличие от очков, контактная линза мало изменяет положение кардинальных точек оптической системы глаза (передняя и задняя главные плоскости, переднее и заднее фокусное расстояние) и обеспечивает получение приближенных к реальным размерам ретинальных образов [12,127,205]. Контактная линза не ограничивает поле зрения и, двигаясь вместе с глазным яблоком, обеспечивает хороший обзор. Однако пока нерешенными являются проблемы индивидуальной непереносимости, возможности токсико-аллергических реакций, инфекционных осложнений и деформации линзы [50].
Хирургические методы коррекции аномалий рефракции разделяются на роговичные, направленные на изменение преломляющей силы роговицы, и внутриглазные, заключающиеся в рефракционной ленсэктомии без или с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), а также в имплантации отрицательных ИОЛ в факичный глаз [11,205].
Наибольшее внимание, как офтальмохирургами, так и пациентами с аномалиями рефракции, в последние десятилетия уделяется динамично развивающимся технологиям кераторефракционной хирургии с использованием различных лазеров.
Основными достоинствами лазерной хирургии являются: бесконтактность воздействия, высокая субмикронная точность, минимальная травматично сть, высокая прогнозируемость рефракционного эффекта, проведение операций в амбулаторных условиях, бактерицидный эффект ультрафиолетового излучения [29,52,57,78,98].
Варьируя параметрами лазерного луча (длина волны, фокусировка, энергия и время энергетического воздействия и т.д.), можно получать, различную картину воздействия: разрезание, испарение, коагуляцию и фотостимуляцию тканей [16,97].
В современной кераторефракционной хирургии для лазерного перепрофилирования роговицы используются 2 типа лазеров - эксимерные лазеры для коррекции всех видов аномалий рефракции и лазеры с различными длинами волн инфракрасного диапазона, применяемые, в основном, для коррекции гиперметропии и астигматизма.
Эксимерные лазеры - это группа лазеров, в которых активной средой является смесь инертного и галогенового газов. Термин "Эксимер" — аббревиатура английского словосочетания «excited dimers» (возбуждённые димеры) означает нестабильное соединение, существующее только в возбуждённом электронном состоянии димеров этих газов. При переходе эксимерных молекул в основное состояние испускаются высокоэнергетичные фотоны ультрафиолетового излучения. При различных комбинациях инертного и галогенового газов эксимерные лазеры могут излучать наносекундные импульсы света на различных длинах волн ультрафиолетового спектра: аргон-фтор - 193 нм, криптон-хлор - 222 нм, криптон-фтор - 248 нм, ксенон-хлор-308 нм, ксенон-фтор-351 нм [162,223].
В 1982 году была показана способность коротковолновых эксимерных лазеров формировать точные, субмикронные разрезы в различных полимерных материалах, а затем и возможность послойного удаления биологической ткани с минимальным термическим воздействием на окружающее и оставшееся вещество. Дгнг объяснения данного явления R. Shrinivasan предложил теорию «механизма фотоабляции» [270].
Первое сообщение- об использовании эксимерных лазеров с длиной волны 193 нм для получения на роговице неперфорирующих разрезов было сделано в 1982 году. При гистологическом исследовании не определялось признаков ..термического повреждения близлежащих к разрезу тканей, края: лазерных разрезов были параллельными на всём протяжении без дезорганизации стромальных пластин или эпителиального края [264].
В 1983 году профессор Колумбийского университета S.Trockel высказал идею о применении эксимерного лазера для изменения профиля роговицы при аномалиях рефракции, что положило начало активным исследованиям в этом направлении в ведущих клиниках мира [270].
В 1984 году в МНТК «МГ» и Новосибирском институте теплофизики Сибирского отделения Академии Наук СССР начались активные экспериментальные исследования по изучению влияния ультрафиолетового излучения на роговицу. Комплексные исследования показали, что только 2 волны этого диапазона: 193 и 223 нм могут быть применены для рефракционной хирургии [97].
Результаты первичного офтальмологического обследования пациентов основных и контрольных групп
В данном разделе диссертации представлен анализ функциональных результатов первичного офтальмологического обследования 460 глаз 236 пациентов, составивших основные и контрольные группы.
Для решения различных задач данного исследования нами были сформированы группы пациентов, тендерная и возрастная характеристика которых представлена в таблице 2. Из анализа данной таблицы видно, что сравниваемые группы сопоставимы между собой (р 0,1).
В таблице 3 представлены результаты рефрактометрии (по сфероэквиваленту рефракции), кератометрии, визометрии (без и с коррекцией), а также ретинометрии у пациентов обследованных групп. Так как ряд пациентов второй основной группы (с дисметаболическими осложнениями) был включен в исследование на различных сроках послеоперационного периода после КРО (от одних суток до четырех месяцев), то анализ результатов рефракционного обследования производили по данным амбулаторных карт и анамнестическим данным.
Сравнительный анализ между группами выявил достоверные отличия данных рефрактометрии у пациентов 3 группы по сравнению с контрольной Км группой (р 0,05), что обусловлено критериями включения пациентов в третью группу (пациенты с повышенным риском дисметаболических осложнений КРО, вероятность возникновения которых зависит, в том числе, от степени аметропии [...]). По остальным параметрам все сопоставляемые группы не имеют достоверных отличий между собой (р 0,1).
Данные ультразвуковой корнеопахиметрии и компьютерной кератотопографии у всех пациентов не выходили за рамки нормы. Толщина роговицы в центре в среднем равнялась 524±7 мкм, из исследования, исключались пациенты с тонкими роговицами (менее 500 мкм), которым рекомендовались альтернативные способы коррекции аметропии, а также пациенты, с подозрением на кератоконус по данным кератотопографии (таких как, «галстук-бабочка» и др.).
Результаты пневмотонометрии, тонографии и периметрии у всех пациентов не выходили за рамки референтых показателей, характерных для аметропии: отмечалось несколько1 более высокое значение внутриглазного давления у пациентов,с гиперметропической рефракцией (18,2±1,2 мм.рт.ст) по сравнению с миопической рефракцией (16 7±0,9 мм.рт.ст), однако, различия статистически не достоверны (р 0,1) и в целом данные соответствуют норме. Гидродинамические показатели также не выходили за рамки нормальных значений: Ро= 16,8±0,38 мм. рт.ст; С=0,22±0,04 мм3/мин; F= 1,64±0,17 мм3/мин; КБ= 62; 1± 16,7.
Границы полей зрения находились в норме практически у всех пациентов и лишь у трех пациентов (5 глаз) 3 группы при миопии свыше 8,0 Д отмечено сужение границ полей зрения с височной стороны на 5-10, что является» характерной особенностью глаз с миопией высокой степени (Э.С. Аветисов, 1986).
Плотность клеток эндотелия, по данным эндотелиальной микроскопии, в среднем равнялась 2600 — 2800 кл/мм" и была несколько выше у пациентов с миопией (в среднем 2720 кл/мм") по сравнению с гиперметропией (2640 кл/мм ), что, однако, не является статистически достоверным различием и может быть связано с более молодой возрастной1 группой пациентов с миопической рефракцией, требующей коррекции по сравнению1 с более старшей возрастной группой пациентов с гиперметропией.
По данным эхобиометрии отмечались некоторые различия между пациентами с миопической рефракцией и гиперметропией, коррелирующие с данными литературы (таблица 4): пациенты с гиперметропической, рефракцией характеризовались меньшей длиной переднезадней оси глаза, меньшей глубиной передней камеры и большей толщиной хрусталика по сравнению с группой пациентов с миопией. Эмметропы имели промежуточные параметры изучаемых показателей.
Результаты комплексного обследования (оценка функционального слезного комплекса, состояния местного метаболизма тканей переднего отрезка глаза и конфокальной микроскопии роговицы) у пациентов 1-ой основной и контрольных групп при первичном обследовании
Для изучения ультраструктуры роговицы пациентов нами была проведена конфокальная микроскопия по описанной выше методике (стр. 71) у 5 пациентов из каждой подгруппы основных и контрольных групп. У всех обследованных пациентов роговицы были интактными, и описание их структуры отвечало следующим критериям.
Эпителий роговицы при конфокальной микроскопии представлен тремя различными видами клеток, расположенными слоями: клетки поверхностного эпителия, промежуточный эпителиальный слой (крыловидные эпителиоциты) и клетки базального слоя.
Поверхностные эпителиальные клетки (рис.11 А) полигональной формы с ярко рефлектирующими ядрами и оптически-негативной зоной перинуклеарной цитоплазмы. Некоторые клетки имеют плотные цитоплазматические мембраны и лишены ядер, что свидетельствует о их псевдокератинизации. Эта стадия предшествует их слущиванию.
В среднем размер клеток поверхностного эпителия составляет 50 мкм. У пациентов с миопией, пользующихся контактными линзами, количество псевдокератинизированных эпителиоцитов несколько выше. Это, вероятно связано с компенсаторным повышением прочности межклеточных контактов и замедлением слущивания клеток в ответ на хроническое травмирующее воздействие контактных линз.
Клетки промежуточного эпителиального слоя, или крыловидные эпителиоциты (рис. 11 Б), формируют правильную мозаичную структуру, состоящую из клеток полигональной формы с острыми углами и рефлектирующими клеточными мембранами. По размерам крыловидные клетки несколько меньше, чем поверхностные (от 20 до 40 мкм), причем глубже расположенные клетки мельче поверхностных.
Базальные эпителиоциты (рис. 11В) имеют гораздо меньшие размеры (8-10 мкм) и представляют собой клетки цилиндрической формы с яркими цитоплазматическими мембранами и невизуализируемыми ядрами.
Конфокальная микроскопия эпителия интактной роговицы. А -клетки поверхностного слоя; Б - крыловидные эпителиоциты; В - клетки базального эпителия
Нервные волокна терминального сплетения Райзера (рис. 12 А), расположенного под боуменовой мембраной, характеризуются обилием анастомозов. Они более яркие, чем окружающий экстрацеллюлярный матрикс и невизуализируемая в норме боуменова мембрана. Толщина нервных волокон составляет 4-8 мкм. Нервные волокна в основном, расположены параллельно и отдают более мелкие веточки под прямым или острым углом (Т- или Y- тип бинарного деления). В некоторых нервных волокнах отмечаются более яркие, чем сам нерв, гранулярные вкрапления.
Нервные стволы, располагающиеся в строме роговицы (рис.12Б), характеризуются большей толщиной (до 12-15 мкм), менее извитым ходом и меньшим количеством бинарных делений и анастомозов, чем волокна поверхностного сплетения.
При конфокальной микроскопии стромы роговицы в норме видны только ядра кератоцитов - четко ограниченные и ярко рефлектирующие образования. Ни цитоплазма, ни отростки, ни продуцируемые этой субпопуляцией фиброб ластов колагеновые волокна, в норме не видны. Ядра кератоцитов поверхностных и глубоких слоев стромы роговицы, а также их плотность в единице объема существенно различается. Ядра кератоцитов поверхностных слоев (рис. 13А) имеют овоидную форму и соотношение размеров длина:толщина 1:2. Плотность клеток в поверхностных слоях максимальная и уменьшается по направлению к эндотелию. В глубоких слоях роговицы ядра кератоцитов имеют удлиненную форму (рис. 13Б) и соотношения размеров 1:3, 1:4.
Десцеметова мембрана, как и боуменова, в норме представляют собой аморфные образования, не видимые при конфокальной микроскопии.
Эндотелий выглядит как правильная мозаика гексагональных клеток (рис. 14). Так как цитоплазматические мембраны клеток эндотелия оптически менее плотные, чем цитоплазма, то при конфокальной микроскопии, эндотелий представлен сетью темных клеточных мембран между рефлектирующей цитоплазмой.
Таким образом, проведенные нами исследования по определению исходного состояния метаболических процессов в тканях глаза, ФСК и ультраструктуры роговицы у пациентов с эмметропией и различными аметропиями, составившими основные и контрольные группы, позволили определить:
1) значения биохимических показателей СЖ в норме и референтные величины при аметропии, которые будут использованы в дальнейших разделах работы для корректного сравнения и интерпретации результатов;
2) сопоставление изученных показателей между группами пациентов с различной клинической рефракцией подтвердило отсутствие статистически значимых различий биохимического состава СЖ и показателей ФСК у пациентов с различными видами аметропии;
3) на основании данных конфокальной микроскопии интактных роговиц, определены критерии ультраструктуры роговицы в норме, которые будут использованы для сравнения при: описании; картины: регенереторных процессов после кераторефракционных операций:
Результаты анализа показателей функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с дисметаболическими. послеоперационными осложнениями-кераторефракционных операций
При анализе результатов комплексного обследования у пациентов с дисметаболическими осложнениями КРО и сопоставлении полученных данных с результатами исследований у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом были получены следующие результаты: 1) Для получения пробы нестимулированной СЖ, достаточной для проведения ее биохимического анализа минимально необходимым уровнем количественной слезопродукции является 6-7 мм за 5 мин по тесту Ширмера-1, следовательно, при выраженной гипосекреции СЖ анализ СЖ невозможен; 2) Наибольшие изменения биохимического состава СЖ у пациентов при всех выявленных послеоперационных осложнениях касались показателей белкового обмена, а также СРО и АОЗ; 3) Изменения других биохимических показателей СЖ носили разнонаправленный характер и/или имели недостоверные отличия.
Выработка диагностических и прогностических критериев дисметаболических послеоперационных осложнений. Разработка биохимических коэффициентов оценки степени повреждения роговицы и принципов медикаментозной коррекции атипичного послеоперационного течения кераторефракционных операций.
Проведенный нами анализ результатов комплексного обследования в динамике неосложненного послеоперационного периода КРО и сопоставление с данными, полученными у пациентов с различными дисметаболическими осложнениями, позволили отметить, что: - исследование ФСК позволяет лишь констатировать развитие i осложнений и не имеет существенного прогностического значения; - среди биохимических показателей СЖ наибольшие изменения касались маркеров СРО (МДА), АОЗ (СОД), общего белка и мочевины, величины которых достоверно (иногда в несколько раз) отличались от значений, характерных для неосложненного послеоперационного периода КРО. Причем во всех случаях, изменения метаболического статуса предшествовали клинической манифестации осложнений. - Конфокальная микроскопия роговицы у пациентов с отклонениями послеоперационного течения позволила определить патоморфологические особенности осложнений на субклинической стадии.
Т.о. полученные результаты позволили отобрать наиболее часто встречающиеся метаболические признаки атипичного послеоперационного течения КРО (резкие изменения в активности СОД, в содержании малонового диальдегида, общего белка и мочевины), а также выявить диагностическую ценность различных методов исследования. Это позволило предложить диагностический алгоритм для раннего выявления послеоперационных дисрегенераторных осложнений.
На первом этапе (в качестве скрининга) необходимо исследовать состояние ФСК. В случае выявления отклонений от типичного течения послеоперационного периода - углубленное исследование (анализ СЖ для выявления метаболических нарушений и конфокальная микроскопия -роговицы с поиском специфических- морфологических признаков формирующегося осложнения).
Степени поражения роговицы Сопоставление клинической картины, биохимических изменений в СЖ, ультраструктурных особенностей роговицы по данным конфокальной микроскопии у пациентов с типичным и атипичным послеоперационным периодом КРО, позволило выделить степени поражения роговицы:
Интактная роговица - при биомикроскопии и конфокальной микроскопии роговицы отсутствуют какие-либо "специфические особенности, значения биохимических показателей СЖ соответствуют референтным величинам для эмметропии или аметропии.
Поражение роговицы легкой степени - при биомикроскопии изменения отсутствуют или точечная эпителиопатия на ограниченном участке; при конфокальной микроскопии: слабый отек и нарушение цитоархитектоники эпителия, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, активация стромальных нервов, появление единичных «активных клеток»; умеренное изменение биохимических показателей СЖ, сопоставимое с референтными значениями раннего послеоперационного периода после ЛАЗИК.
Поражение роговицы средней степени — характеризуется биомикроскопически видимым отеком роговицы, наличием эпителиальных эрозий; при конфокальной микроскопии отмечаются зоны отсутствия эпителиоцитов, истончение эпителиального пласта, отек пограничных мембран, активация нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера и стромальных нервов, большое количество «активных» клеток, морфологически измененных кератоцитов (удлиненных, искривленных, с визуализируемыми отростками), дендриформных клеток Лангерганса, отек экстрацеллюлярного матрикса и эндотелия; при биохимическом исследовании СЖ отмечаются выраженные изменения большинства показателей, свидетельствующие об энергетическом голоде и превалировании катаболических реакций над анаболическими.
Поражение роговицы тяжелой степени - характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы, однако, это не является облигатным признаком и в ряде случаев, вместо отека отмечается замедленная реаэпителизация обширных эрозий роговицы, воспалительная инфильтрация интерфейса, субэпителиальная фиброплазия роговицы. Конфокальная микроскопия выявляет отек и метаплазию эпителия, наличие обширных эпителиальных дефектов, отек пограничных мембран, экстрацеллюлярного матрикса, эндотелия, «выдавливание» отдельных клеток эндотелия из визуального среза из-за стромального отека.
