Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об этипатогенезе дистрофических заболеваний сетчатки 13
1.2. Роль гематоофтальмического барьера в развитии дистрофических заболеваний сетчатки 23
1.3. Значение психоэмоциональных нарушений в развитии дистрофических заболеваний сетчатки 26
1.4. Патогенетические методы лечения больных дистрофическими заболеваниями сетчатки 30
1.4.1. Применение лекарственных препаратов при лечении дистрофических заболеваний сетчатки 30
1.4.2. Хирургические методы лечения 39
1.4.3. Лазерные методы лечения 42
1.4.4. Методы введения лекарственных препаратов 48
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Экспериментальные исследования 54
2.2. Клиническая характеристика больных дистрофическими заболеваниями сетчатки 57
2.3. Методы исследования 62
2.4. Методы исследования психоэмоциональных нарушений у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки 65
2.5. Метод лазерной активации диффузии лекарственных препаратов 67
2.6. Статистическая обработка клинического материала 71
Глава 3. Результаты клинико-экспериментальных исследований метода лазерной активации диффузии лекарственных препаратов 72
3.1 Результаты экспериментальных исследований 72
3.2 Клинико-функциональные результаты применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов 77
Глава 4. Результаты применения системы комплексного лечения с использованием дополнительных методов исследования 87
4.1. Оценка состояния регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки 87
4.2. Результаты биохимических исследований оксидантной и антиок-сидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМДиМВС 96
4.3. Результаты психоэмоциональных нарушений и их корреция 99
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности применения системы комплексного лечения 106
5.1. Результаты использования комплексного метода лечения и лекарственного препарата Витрум вижн форте 125
Заключение 141
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 150
- Роль гематоофтальмического барьера в развитии дистрофических заболеваний сетчатки
- Клиническая характеристика больных дистрофическими заболеваниями сетчатки
- Клинико-функциональные результаты применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов
- Результаты биохимических исследований оксидантной и антиок-сидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМДиМВС
Введение к работе
Дистрофические заболевания сетчатки занимают ведущее место в глазной патологии; несмотря на многочисленные методы лечения, они остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Наиболее часто имеет место поражение макулярной области сетчатки. В связи с этим, не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии обусловленая потерей центрального зрения, ограничением и утратой трудоспособности (K.F.Tabbara, 1997).
К дистрофическим заболеваниям сетчатки, обусловливающим инвалидизацию по зрению, относятся неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая составляет 39,6%, и высокая близорукость (МВС) - 26,7% (J.R. Vingerling, 1995, B.J. Curtin, 1985). Возрастной макулярной дегенерацией страдает около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму (F.L. Ferris, 1983; R. Johannes, 1995). В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии (Л.А. Кацнельсон, 1990; J.Van New Kirk, 2000). При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев (F.G. Holz,1994).
В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1997, 2003).
В патогенезе дистрофических изменений в макуле рассматривают первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха (P.A. Campochiaro, 1999; J.B.R. Hammond, 1997; R.W. Young, 2004). По мнению многих авторов, в процессе макулярной дегенерации участвуют продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также первичные генетические дефекты (Л.А. Голуб, 2004, S.М. Meyers, 1995; J.A. Oosterhuis, 1996; М. De La Paz, 1999; E. Lin, 2000).
Множественные исследования выявили патологические изменения кровоснабжения глазного яблока (G. Chaine, 1998; Е.С. Либман, 1976; Т.Н. Киселева, 2005). Обнаружено, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориоидее. В связи с этим существует точка зрения, что развитие макулярной дегенерации связано с изменениями в капиллярах хориоидеи (Ю.И. Кийко, 2002).
Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной активности и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем (И.Г. Борисова, 1989, В.З Ланкин, 2001).
Патогенетически направленным в лечении макулярной дегенерации является применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, антигипоксантным и антиагрегантным свойствами, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в сетчатке. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмического барьера.
В настоящее время большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что более предпочтительной является "адресная" доставка лекарственных препаратов (А.П. Нестеров и соавт., 2000; Л.Ф. Линник и соавт., 2001).
Используемые с этой целью лазерное или крио - воздействия в области цилиарного тела приводят к созданию зоны, обладающей повышенной проницаемостью для лекарственных веществ (А.П. Нестеров и соавт., 2002). Между тем, лекарственные вещества, вводимые субконъюнктивально после проведения коагуляции склеры, не имеют прямого доступа к сосудистой оболочке и прежде, чем пройти через гематоофтальмический барьер, должны преодолеть всю толщину склеры, что значительно снижает концентрацию препарата, достигающего ткани "мишени".
В современной офтальмологии существует множество терапевтических, хирургических и лазерных методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки, однако ни один из них не дает убедительных и стойких результатов лечения. В связи с этим возникает необходимость разработки системного подхода к лечению больных с ишемическими и гипоксическими заболеваниями сетчатки, с использованием диод-лазерного воздействия на сетчатку в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими активное антиоксидантное действие.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка системы комплексного подхода к лечению дистрофических заболеваний сетчатки, включающей метод локальной склерэктомии с последующей лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза.
Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:
-
В ходе эксперимента оценить эффективность применения лазерной активиции диффузии и степень концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза при различных способах введения.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод лазерной активиции диффузии лекарственных препаратов больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
-
Провести анализ психоэмоциональных нарушений внутренней картины болезни и результатов их коррекции у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
-
Исследовать состояние регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
-
Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем на фоне проводимого лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
-
Оценить результаты лечения с использованием препарата Витрум вижн форте у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности системы комплексного лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
Впервые проведена экспериментальная оценка эффективности применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов в тканях глаза, позволяющая создать максимальную концентрацию лекарственного препарата в хориоидее и сетчатке по сравнению с традиционными способами введения.
Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая локальную склерэктомию, воздействие диодного лазерного излучения, антиоксиданта гистохром и препарата Витрум вижн форте, позволяющая получить увеличение остроты зрения.
Определена роль психоэмоциональных нарушений как одного из ведущих факторов способствующих развитию макулярной дегенерации у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
Изучено влияние лазерной активации диффузии лекарственных препаратов на региональное и местное кровообращение, оксидантную и антиоксидантную системы у больных с ВМД и МВС.
Доказана возможность улучшение зрительных функций у больных с ВМД и МВС, после применения препарата Витрум вижн форте, в связи с чем рекомендовано его использование 2 раза в год.
На основе результатов исследования обосновано применение системы комплексного лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, оказывающее положительное влияние на зрительные функции, местный кровоток и биоэлектрическую активность сетчатки.
Предложены и внедрены способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза, способствующий созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в тканях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735); способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953), включающий выполнение трофической склерэктомии для введения лекарственных препаратов непосредственно на хориоидею; способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2152195, Бюл. № 19, 2000); способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265), включающий выполнение реваскуляризации хориоидеи с использованием коллагеновой гемостатической губки.
Разработана система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное лечение, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений. Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов предложенного лечения. Выявлено, что применение системы лечения способствует снижению прогрессирования макулярной дегенерации и стабилизации зрительных функций у больных в сроки до 2 лет.
Показана роль аффективных нарушений в развитии сосудистых заболеваний и необходимость психологической коррекции.
Предложены и обоснованы допплерографическое исследование регионального и местного кровотока у больных ВМД и МВС, исследование биохимических показателей сыворотки крови оксидантной и антиоксидантной систем, характеризующих эффективность лечения с применением системы комплексного лечения.
Предложено и обосновано применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС 2 раза в год в течение 3 месяцев.
Роль гематоофтальмического барьера в развитии дистрофических заболеваний сетчатки
Понятие гематоофтальмического барьера включает в себя структурно-функциональную организацию тканевых и клеточных образований органа зрения, обеспечивающих и поддерживающих состояние гомеостаза структур глаза и определяющих в значительной мере особенности типов патологических реакций [93].
В глазном яблоке существуют две барьерные системы: внутриглазная жидкость и сетчатка (гематоретинальный барьер, который обеспечивает гомеостаз сенсорной части сетчатой оболочки) [209].
Основным структурным элементом барьера кровь - сетчатка являются кровеносные сосуды сетчатки. Соединения между эндотелиальными клетками кровеносных сосудов имеют тип межклеточных контактов с отсутствием так называемых "фенестр", свойственных сосудам увеального тракта. Эндотелиоциты сосудов сетчатой оболочки, в связи с особенностью выполняемой ими функции, отличаются не только структурно, но и гистохимически. В них определяется исключительно высокая активность щелочной фосфатазы, практически не обнаруживаемой в эндотелиоцитах сосудов других тканей [423].
Гомеостаз наружной части сетчатки обеспечивает другая барьерная функция, это комплекс, к которому относят хориокапилляры сосудистой оболочки, мембраны Бруха и пигментный эпителий сетчатки [107,311].
Если стенка хориокапилляров не является препятствием для проникновения макромолекул, то мембрана Бруха большие молекулы не пропускает, что усиливает барьерные свойства мембраны Бруха и клеток пигментного эпителия [319,320,321]. Столь низкая пропускная способность пигментного эпителия обеспечивается характером контактов между эндотелиоцитами (плотные запирающие пластинки) [240,312].
Таким образом, основными структурами, обеспечивающими функцию барьера кровь — сетчатка для внутренней 2А толщины сетчатки, являются эндо-телиальные клетки. Для наружной Уз толщины сетчатки такими образованиями служат хориокапилляры сосудистой оболочки, мембрана Бруха и пигментный эпителий сетчатки [365].
Центральная роль гематоретинального барьера в развитии заболеваний различной этиологии определяется тем, что при нарушении глазное яблоко уже не является забарьерным органом. В этом случае в него поступают токсические метаболиты, биологически активные вещества, иммуноглобулины и т.п. И, наоборот, из глазного яблока в кровяное русло попадают антигены структур глазного яблока, приводящие к аутосенсибилизации организма белками хрусталика, сетчатой оболочки и т.д. Именно изменения характера взаимоотношения между глазом и целостным организмом при нарушении барьеров предопределяют возможность возникновения и дальнейшего развития различных патологических процессов [424].
Капилляры сетчатки и хориоидеи существенно различаются между собой по строению и функциональным возможностям стенки [434]. Капилляры радужки функционально близки к капиллярам сетчатки, а капилляры отростков ресничного тела — к капиллярам хориоидеи.
Внутренним гематоофтальмическим барьером для сетчатки являются ее капилляры с плотной внутренней выстилкой из эндотелиальных клеток, которые хорошо пропускают только жирорастворимые структуры (кислород, С02; водорастворимые структуры проходят через стенку ретинальных капилляров с большим затруднением).
Внешним барьером капилляры хориоидеи быть не могут, так как их стенка очень тонка, в ней много дырчатых мембран, подобных имеющимся в капиллярах почек и различных желез. В них происходит беспрепятственный обмен ин -25-тра - и экстраваскулярных компонентов, в том числе крупных молекул белка. Таким путем поступают к пигментному эпителию провитамин А и глюкоза. Вторым внешним гематоофтальмологическим барьером для сетчатки является слой клеток пигментного эпителия.
Об объеме крови, протекающей в единицу времени через определенную массу различных тканей, свидетельствуют результаты экспериментальных работ, проведенных на обезьянах [446], в итоге которых установлен ретинальный и хориоидальный кровоток, в 10 раз превышающий кровоток в мозге. Результаты показывают, что снабжение сетчатки кислородом на 60-80% зависит от кровотока не в сетчатке, а в хориоидее [447].
Кровоток защищает сетчатку от перегрева или переохлаждения при воздействии на нее лазерным излучением, световой энергией операционного микроскопа. Кровоток определяется такими факторами, как создающее его давление, сопротивление сосудистых стенок и вязкость крови [58,113]. В глазном яблоке существуют несколько механизмов ауторегуляции кровотока: нервный и метаболический [331,448]. Неблагоприятная роль большой части артериальных и венозных нарушений гемоциркуляции обусловлена патологией капиллярной сети. Нарушение постоянства содержания кислорода в сетчатке оказывает негативное влияние на функцию внутреннего гематоофтальмического барьера, проявляющееся в закупорке или пропотевании капилляров [332]. Закупорка прекапилляров происходит вследствие утолщения базисных мембран, пролиферации эндотелия, усиления склеивания тромбоцитов, деструкции эритроцитов, теряющих способность переносить кислород [199]. Данные процессы приводят к ретинальной ишемии, затем ретинальной гипоксии, освобождению «вазоформатной субстанции», что, в свою очередь, обусловливает артериовенозное шунтирование, неоваскуляризацию сетчатки и радужки, которые вызывают внутриретинальный фиброз и отслойку сетчатки [449]. Пропотевание капилляров приводит к геморрагиям и плазморрагиям. Ре -26-зультатом геморрагии является фиброз, а плазморрагии обусловливают рети-нальный отек: диффузный - вследствие просачивания плазмы и локальный - в результате образования микроаневризм. Первый заканчивается «мягким экссудатом» и кистевидными дегенерациями, второй — «твердым экссудатом» (липо-содержащие макрофаги и хол естеро л).
Одним из ведущих этиологических факторов, приводящих к развитию сосудистой патологии и нарушению зрительных функций, является стресс [300]. Под влиянием эмоционального стресса возникают расстройство функционального слоя коры надпочечников и других эндокринных органов, диссоциация ретикулярно-таламокортикального взаимодействия, а также наступают изменения в симпатическом и парасимпатическом отделах вегетативной системы, ведущие к нарушению органотканевого кровообращения [144].
С психосоматической точки зрения, участившиеся микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, могут способствовать восприятию всего «в черном свете», «серым по серому». Люди, которые не могут хорошо видеть, часто развивают «цветущие» фантазии вплоть до зрительных галлюцинаций. Существует тенденция отвечать на конфликты и душевные травмы или вытеснять их при помощи специфического участия в этих органах чувств. «С глаз долой - из сердца вон», удобнее «ничего не видеть», чем перерабатывать увиденное [151].
Клиническая характеристика больных дистрофическими заболеваниями сетчатки
Клинические исследования проведены на добровольной- основе у 425 больных (615 глаз) с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Из них 212 больных (270 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) неэкссудативной стадии и 103 пациента (175 глаз) с миопией высокой степени (МВС), с выраженными дистрофическими хориоретинальными изменениями в макулярной зоне сетчатки; 30 больных (60 глаз) ВМД; И , 25 больных (50 глаз).МВС контрольной группы принимали препарат Витрум вижш форте;: 55 пациентов прошли тестирование (38 пациентов ВМД и 17 больных МВС). В контрольной группе здоровых людей (30 человек, 60 глаз) были проведены допплерографи-ческие исследования сосудов. Возраст пациентов составил от 52 до 76 лет.
Все больные были разделены на 3 группы. Г группу (контрольную) составили 54 больных (62 глаза) ВМД и 44 больных (53 глаза) МВС, лечение которым осуществляли путем введения гистохрома (0,2 % раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву. Препарат вводили ежедневно, в течение 10 дней.
Во II группу бьши включены,64 больных (82 глаза) ВМД и 35 больных (68 глаз) МВС, которым выполняли трофическую склерэктомию (ТСЭ) с последующим введением препарата гистохром (0,2% раствор, 0;5 мл) под конъюнкт тиву ежедневно,- в течение 10 дней:
В III группу (основную) вошли 76 больных (126 глаз) ВМД и 42 больных (54 глаза) МВС, которым выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ) с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза и последующей трансхориоидальной лазерной коагуляцией; (ТХЛК); В послеопера -58-ционном периоде больным под конъюнктиву вводили препарат гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) ежедневно, в течение 10 дней.
Пациентам основной III группы при выписке рекомендовали прием препарата Витрум вижн форте по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев. В состав препарата Витрум вижн форте входят активные вещества: лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, витамин А, цинк, рибофлавин, селен, рутин, экстракт черники. Курс лечения проводили 2 раза в год.
При выявлении заболевания с учетом анамнеза было установлено, что длительность болезни у пациентов с ВМД составляет: менее 3 лет - у 59 человек, 3-10 лет - у 98, 10-15 лет - у 37. Среди больных МВС наибольшее количество составили пациенты (83 человека) с длительностью заболевания от 15 лет и выше; у 24 период болезни длился от 10 до 15 лет иу14-отЗдо10 лет (рис.9).
У больных ВМД среди сопутствующей патологии выявлены гипертоническая болезнь - в 64% случаев, атеросклероз - в 78%, ИБС - в 32%. У больных МВС наиболее часто заболевание сопровождалось вегетососудистой дистонией по смешанному типу - 76%, гипертоническая болезнь наблюдалась в 28% случаев.
Результаты обследования глазного дна у больных ВМД регистрировали с использованием классификации Л.А. Кацнельсона (1998) неэкссудативная стадия (друзы, дефекты эпителия, перераспределение пигмента, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) [88].
При офтальмоскопическом исследовании глаз наблюдали желтоватые фокусы или желтовато-розовый фон, видимый через депигментированный и разрушенный пигментный эпителий, иногда с блесткими включениями или с тенденцией к легкому минусу ткани за счет исчезновения пигментного эпителия. Иногда при офтальмоскопии имели возможность увидеть приподнимающие разрушающийся пигментный эпителий субэпителиальные отложения в виде холма, которые «гасят» розоватый фон хориоидеи, совместно с параллельно развивающимися изменениями мембраны Бруха. В отдельных случаях обнаруживали новообразованные сосуды в субретинальных отложениях погруженных в них ретинальных вен и артерий, реже - локальную сосудистую декомпенсацию (субретинальная транссудация, геморрагии, мелкие ретинальные кровоизлияния, обычно слабо выраженные).
-61 В отношении больных МВС применяли классификацию Э.С.Аветисова (1986). Оценивали степень миопии, наличие осложнений и течение миопиче-ского процесса. Лечение проводили пациентам с миопией высокой степени от 6,0 дпр и выше, с хориоретинальными изменениями в макуле (далеко зашедшая стадия). При исследовании больных ПЗО составил - 25,5±1,9, ВГД - 22,3±0,8 мм.рт.ст. Со стороны заднего отдела глазного яблока выявляли: конус до 1,0 -2,0 диаметра ДЗН, начальные изменения в макуле, дефект пигментного эпителия, пигментированные очажки, отсутствие ареолярного рефлекса, желтое пятно темнопигментированное или "паркетного" типа; мелкие атрофические очаги темного цвета на фоне светло-желтых участков; обширный атрофический беловатый или пигментированный очаг в области желтого пятна, который иногда сливался с конусом.
При очень высоких степенях близорукости у 54 пациентов (68 глаз) в области заднего полюса глаза встречали истинные выпячивания - стафиломы. Они отграничены дугообразной линией, концентрически расположенной по отношению к ДЗН, через которую перегибаются сосуды сетчатки.
Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой оболочки и сетчатки дегенеративные изменения были распространенными. В макулярной зоне выявляли беловато-желтые полоски, округлые или неправильной формы белые очаги, часто с глыбками пигмента. Глазное дно выглядело неравномерно окрашенным или приобретало альбинотический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. Скопления пигмента в межваскулярных пространствах приобретали форму вытянутых пятен или треугольников, создавая картину "паркетного" глазного дна.
Глазное дно изучали с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии. Для объективизации результатов использовали фотографирование глазного дна на диапозитивную цветную пленку типа "Кодак - 100" с помощью фундус-камеры Торсоп (Япония) (рис.10). Данные методы исследования позволили оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании сосудов сетчатки обращали внимание на их ход, калибр и наличие светового рефлекса. В ма-кулярной области оценивали ее прозрачность, цвет, наличие друз, пигмента и дистрофических очагов.
Клинико-функциональные результаты применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов
Анализ клинико-функциональных результатов применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов, показал, что острота зрения у больных ВМДIII группы увеличилась в среднем на 0,25 по сравнению с исходными данными (табл.8). Увеличение остроты, зрения наблюдали в 88,9%, при этом в 58,4% случаев (44 пациента, 74 глаза) острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3, в 30,5 % (19 пациентов, 38 глаз) в среднем на 0,1 и в остальных случаях (13 пациента, 16 глаз) оставалась неизменной. При динамическом наблюдении через 1 месяц после комплексного лечения острота зрения составила 0,66±0,04.
В срок наблюдения от 3 до 6 месяцев имела место тенденция к увеличению уровня остроты зрения до 0,73±0,03, что на 0,08 превышает полученный результат лечения. К 2 годам наблюдения прослежено 77,7% больных (59 пациентов, 98 глаз), отмечено постепенное снижение показателей, в сравнении с полученным результатом лечения в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 76 % больных (45 пациентов, 74 глаза) в течение 2 лет, а у 24 % больных (14 пациентов, 24 глаза) острота зрения стабилизировалась.
После лечения 0,52±0,07 0,64±0,02 Через 1 месяц 0,64±0,06 0,66±0,04 Через 3 месяца 0,54±0,06 0,68±0,06 Через 6 месяцев 0,48±0,07 0,73±0,03 Через 12 месяцев 0,40±0,07 0,70±0,06 Через 2 года 0,38±0,07 0,59±0,04 Примечание: , , - различия достоверны по сравнению с исходными данными (Р 0,05, Р 0,01, Р 0,001 соответственно)
В контрольной группе после проведения курса медикаментозной терапии острота зрения увеличилась на 0,15, что на 0,1 меньше, чем в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК). При динамическом наблюдении через 3 месяца отмечали снижение достигнутого результата лечения и в отдаленном периоде, до 12 месяцев, средний показатель остроты зрения составил 0,40±0,07, что на 0,03 выше исходного уровня. У 38 % больных (20 пациентов, 24 глаза) зрительные функции достоверно улучшились, у 42 % (23 пациента, 26 глаз) отметили приближение остроты зрения к исходному уровню и у 20% (10 пациентов, 12 глаз) наблюдали результат ниже исходных данных. В последующие сроки наблюдения до 2 лет прослежены все больные и выявлено снижение остроты зрения в 46%, у 54 % отмечена стабилизация. В группе больных МВС после курса лечения уровень остроты зрения в III группе (ЛСЭ + ТХЛК) вырос на 0,23. Повышение остроты зрения мы наблюдали в 78,8%. В 38,4 % случаев (16 пациентов, 21 глаз) острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3 (табл.9).
После лечения 0,50±0,02 0,54±0,04 Через 1 месяц 0,58±0,06 0,64±0,04 Через 3 месяца 0,48±0,06 0,60±0,02 Через 6 месяцев 0,42±0,02 0,59±0,04 Через 12 месяцев 0,36±0,06 0,56±0,06 Через 2 года 0,34±0,04 0,53±0,03 Примечание: , , -различия достоверны по сравнению с исходными данными (Р 0,05, Р 0,01, Р 0,001 соответственно) В срок наблюдения до 3 месяцев имела место тенденция к стабилизации уровня остроты зрения. К 6 месяцу отмечали постепенное снижение показателей в сравнении с полученным результатом лечения в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 74 % больных (31 пациент, -80-глаз) в течение года, у 24 % больных (10 пациентов, 13 глаз) острота зрения стабилизировалась, у одного пациента снизилась ниже исходного уровня на 0,1.
Через 2 года нами прослежено 68% больных (29 пациентов, 38 глаз) и отмечено достоверное сохранение среднего уровня повышения остроты зрения в основной группе. Из них в 62 % случаев (18 пациентов, 26 глаз) этот показатель оставался выше исходного значения. У 28 % больных (8 пациентов, 8 глаз) было отмечено снижение зрения до исходного уровня, у 10% (3 пациента, 4 глаза) показатель остроты зрения оставался ниже исходных данных в среднем на 0,18.
У больных МВС в контрольной группе после проведения курса медикаментозной терапии острота зрения увеличилась на 0,16, что на 0,07 меньше, чем в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК). В отдаленном периоде до 6 месяцев средний показатель остроты зрения составил 0,42±0,08, что на 0,06 выше исходного уровня. У 58 % больных (25 пациентов, 31 глаз) зрительные функции достоверно улучшились, у 42 % больных (18 пациентов, 23 глаза) отмечено приближение остроты зрения к исходному уровню. В последующие сроки наблюдения до 2 лет прослежено 72% больных (32 пациента, 38 глаз) и выявлено снижение остроты зрения к 12 месяцам до исходного уровня у 54% (17 пациентов, 21 глаз), а к 2 годам наблюдения - у 62% пациентов. Уменьшение остроты зрения ниже исходного уровня зафиксировано в 24% случаев (7 пациентов, 9 глаз).
На основании полученных данных у больных ВМД и МВС в III группе повторный курс лечения гистохромом проводили через 1 год. Препарат вводили под конъюнктиву 0,2% - 0,5 мл в течение 10 дней.
По итогам исследования компьютерной статической периметрии у больных ВМД III группы (ЛСЭ + ТХЛК) после лечения наблюдали.улучшение состояния поля зрения. Регистрировали уменьшение количества относительных и абсолютных скотом (Р 0,001). При динамическом наблюдении через 3 месяца у больных ВМД отмечали максимальное уменьшение их числа на 70,5% и 57,5% соответственно. Через год эти показатели несколько, уменьшились - 44,7% и 36% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения. По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом не менялось, а число абсолютных скотом составило 8,76±0,49, или 23,7% (Р 0,001) (табл. 10).
После лечения 92,59±0,63 . 4,58±0,66 3,46±0,34 Через 1 месяц 91,48+0,76 4,58+0,82 4,28±0,46 Через 3 месяца 90,54±0,69 5,28±0,52 5,68±0,89 Через 6 месяцев 90,38±0,79 5,25±0,64 5,52+0,76 Через 12 месяцев 89,68±0,70 5,64±0,37 6,68±0,52 Через 2 года 89,32±0,64 5,84±0,85 6,48±0,76 Примечание: , , -различия достоверны по сравнению с исходными данными (Р 0,05, Р 0,01, Р 0,001 соответственно) Изменения функционального состояния сетчатки оценивали по результатам электроретинографии, ЭЧ и ЭЛ (табл. 12).
Амплитуда «а» волны в основной группе у больных ВМД увеличилась сразу после курса лечения в среднем на 15,8 мкВ (Р 0,001). Улучшение показателей отмечено в 84,2% (64 пациента, 106 глаз). В группе МВС отмечено повышение среднего уровня амплитуды «а» волны непосредственно после лечения на 10 мкВ (Р 0,001).
При динамическом наблюдении у больных ВМД выявили значительное улучшение работы сетчатки (табл. 13). Отмечено состояние стабилизации ам -84-плитуды «а» волны в течение 6 месяцев, когда средние по группе значения этого показателя определяли на уровне 29,2±2,4 мкВ. В более поздние сроки (с 6 месяцев) амплитуда «а» волны имела тенденцию к некоторому снижению до 35,4±2,3 мкВ, а к 12 месяцам она уменьшилась до 28,6±2,4 мкВ. Стабилизация показателей амплитуды «а» волны на протяжении всего срока наблюдения в основной группе составляла 76% (57 пациентов, 96 глаз). Показатель «в» волны при динамическом наблюдении оставался достоверно повышенным по сравнению с исходными данными в среднем до 98,3±6,3 мкВ.
Результаты биохимических исследований оксидантной и антиок-сидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМДиМВС
Для определения антиоксидантной системы (АОС) было исследовано количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови больных ВМД и МВС. Сравнение результатов содержания витамина Е и церулоплазмина проводили у больных III группы (20 больных) и I группы на фоне проводимого медикаментозного терапевтического лечения (введение гистохрома под конъюнктиву, 20 больных). Результаты представлены в таблице 21.
Примечание: , , -различия достоверны по сравнению с исходными данными (Р 0,05, Р 0,01, Р 0,001 соответственно) Выявлено повышение показателей витамина Е в сыворотке крови от 21,4±1,3 мкг/мл до 23,1±1,0 мкг/мл (Е) и церулоплазмина от 25,0±1,1 мг/100 мл до 26,5±1,4 мг/100 мл. Отмечено увеличение показателя витамина Е в III группе больных в среднем на 11,2 мкг/мл (р 0,001), что составляет 34,4%, в то время как у пациентов I группы он вырос в среднем на 5,0 мкг/мл, или на 17,8% выше исходного показателя. Показатель церулоплазмина в III группе больных увели -97-чился в среднем на 13,0 мг/100 мл, что составляет 38,9%, а у пациентов I груп пы - на 7,2 мг/100 мл (в среднем на 22,5%) (рис.24).
Получено достоверное различие в содержании гидроперекисей липидов в сыворотке крови больных после использования гистохрома. Так, у пациентов III группы их снижение составило в среднем 10,7 нмоль/мл, или 26,6%(р 0,01). В контрольной группе также отмечено уменьшение гидроперекисей липидов в среднем на 8,7 нмоль/мл, что составляет 20,2% (рис.25). Содержание диеновых конъюгатов в основной группе снизилось на 61,1 нмоль/мл (р 0,01), или на 31,8%, в то время как в контрольной группе - на 28,7 нмоль/мл, или на 16,1%. Показатель малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта ПОЛ, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, в III группе уменьшился на 2,59 нмоль/мл, что составляет 45,9%, в контрольной группе - на 1,72 нмоль/мл, это соответствует 31,6%. Снижение продуктов перекисного окисления липидов в III группе выявили в 92% случаев и в контрольной группе - в 69% (табл. 22).
Как показывают исследования, применение гистохрома в системе комплексного лечения больных ВМД и МВС позволяет добиться снижения в сыворотке уровня продуктов ПОЛ и повышения содержания компонентов АОС, следовательно, препятствует дестабилизации клеточных мембран в очаге поражения. Используя антиоксиданты в лечении, мы предотвращаем образование ПОЛ и активируем АОС. Результаты применения системы комплексного лечения больных ВМД и МВС в 2 раза эффективнее контрольного исследования.
По шкале депрессии в группе А депрессивной симптоматики выявлено не было. В группе В субклинически выраженная депрессия отмечена у 13 больных, клинически выраженная - у 12. В группе С субклинически выраженную депрессию наблюдали у 9 пациентов, клинически выраженную -у 11. Согласно полученным результатам, депрессивная симптоматика в группах больных старшего возраста более выражена (рис.28).
А группа В группа С группа нет депрессии клиническая депрессия субклиническая депрессия Рис. 28. Результаты тестирования в исследуемых группах по шкале депрессии По шкале тревоги в группе А без тревожной симптоматики - 20% пациентов, субклинически выраженная тревога наблюдается у 60%, клинически выраженная - у 10%. В группе В субклинически выраженная тревога прослеживается в 55% случаев, клинически выраженная - в 35%. В группе С без тревожной симптоматики больше не выявлено, субклинически выраженная тревога наблюдается у 40%, клинически выраженная - у 60% (рис.29).
По данным результатов опроса, в группе А тревога обусловлена в основном социальными факторами (личностными, бытовыми проблемами, опасениями за будущее). В группе В 45% пациентов выделили причины, связанные с работой (перенапряжение, конфликтные ситуации, угроза увольнения). 44% -психогении семейно-бытового характера, у 11% тревога вызвана соматическими заболеваниями, в том числе климактерическими нарушениями. В группе С основной причиной психоэмоциональных нарушений в 76 % случаев являлась реакция на происходящие в организме инволюционные, биологические изменения и имеющиеся соматические заболевания, в 24% - социально - бытовые проблемы (по социальному статусу 82% проживают одни, не имеют дополнительных источников дохода) (рис.30). В группе А выявлены: в 2 случаях - гармоничный тип отношения к болезни, в 4 случаях - эйфорический. В группе В отмечены 2 случая - гармоничный тип, 5 - эргопатический, 12 - неврастенический, 6 - апатический типы реагирования. В группе С зафиксированы 4 случая тревожно-ипохондрического типа, 6 - обсессивно-фобического, 2 - эгоцентрического, 4 - апатического, 4 — меланхолического.
Объем помощи и выбор лечения зависел от преморбидного статуса, характера и глубины психоэмоциональных нарушений, эпистемологии пациента, типа его отношения к болезни. При работе с больными группы А достаточно было применить рациональную терапию с разъяснением причины возникновения патологии, рекомендациями профилактической направленности, учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Больные группы В нуждались в проведении более глубокой психотерапевтической коррекции, с учетом конкретной, психотравмирующеи ситуации и особенностей личностного реагирования. Наиболее стабильные результаты, были получены при применении рационально-эмотивнои психотерапии, также использовали методы нейролингвистического программирования, гештальт-терапии. В зависимости от выраженности симптомов, проводили медикаментозную терапию. В более легких случаях рекомендовали седативные препараты (персен, новопассит, московия). При выраженном депрессивном синдроме использовали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление (афоба-зол, коаксил, атаракс), транквилизаторы (грандаксин). Больным с преобладанием тревожно-фобического синдрома назначали бензодиазепины (седуксен, элениум) коротким курсом, нейролептики (сонапакс, эглонил).
