Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Эпидемиология и патогенез диабетической ретинопатии 21
1.2. Классификация диабетической ретинопатии 23
1.3. Современные методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии
1.3.1. Роль системных факторов в развитии и поддержании диабетической ретинопатии 25
1.3.2. Лазерные методы лечения диабетической ретинопатии 26
1.3.3. Медикаментозная терапия диабетической ретинопатии
1.4. Классификация диабетических макулопатий 33
1.5. Методы лечения диабетического макулярного отёка
1.5.1. Медикаментозная терапия диабетического макулярного отёка...35
1.5.2. Лазеркоагуляция сетчатки при диабетическом макулярном отёке 37
1.5.3. Субпороговое диодное микроимпульсное лазерное лечение при диабетическом макулярном отёке 39
1.5.4. Витреоретинальная хирургия при диабетическом макулярном отёке 43
1.6. Хориоидальная неоваскуляризация и методы ее лечения 45
Глава 2. Матералы и методы клинических исследований 64
2.1. Общая характеристика клинического материала 64
2.2. Методы исследования морфологического и функционального состояния органа зрения ; 65
2.3. Оценка качества жизни и качества зрения пациентов : 68
Глава 3. Варианты морфологической картины макулы при диабетической ретинопатии 73
3.1 Особенности оптической когерентной томографии макулы в норме...73
3.2. Варианты ОКТ картины первичных изменений макулы на фоне
диабетической ретинопатии 75,
3.2.1. Морфометрические и структурные характеристики макулярной области при ДР без признаков макулопатии, при клинически незначимом и клинически значимом макулярном отёке 77
3.2.2. Морфометрические и структурные характеристики макулярной области при диффузных диабетических макулярных отёках, полученные с помощью оптической когерентной томографии 81
3.3. Особенности клинической картины вторичных изменений в макуле, возникших в исходе длительно существующего диффузного диабети [ ческого макулярного отека 92
f 3.4. Особенности ОКТ, биомикроскопической и ФАГ картины ишемической диабетической макулопатии 96
3.5. Клинико-топографическая классификация диабетических макулопатии 97
Глава 4. Эффективность лазерных, хирургических и комбинированных (лазерхирургических) методов лечения диабетического макулярного отёка 102
4.1. Методики лазерного лечения диабетического макулярного отёка 102
4.1.1. Лазерное лечение фокального и диффузного макулярного отёка по методике ETDRS 103
4.1.2. Лазерное лечение фокального и диффузного макулярного отёка
по методике «микрорешётки» 104
4.1.3. Субпороговое диодное микроимпульсное лазерное лечение фокального и диффузного макулярного отёка 105
4.1.4. Панмакулярная методика субпорогового диодного микроимпульсного лазерного лечения фокального и диффузного макулярного отёка 107
4.1.5. Методика лазерного лечения диффузного макулярного отека на фоне препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии 108
4.2. Лечебная эффективность лазерных методов лечения диабетического макулярного отёка 108
4.2.1. Эффективность диодлазерного лечения фокального и диффузного ДМО, проведенного с использованием субпороговой микрим-пульсной диодлазерной коагуляции, надпороговой лазеркоагуля-ции по типу фокальной «микрорешётки» и по методике ETDRS 108
4.2.2. Клинико-функциональные результаты фокальной субпороговой микроимпульсной диодлазерной коагуляции в зависимости от исходного объёма макулярной области 122
4.2.3. Клинико-функциональные результаты повторной фокальной субпороговой микроимпульсной диодлазерной коагуляции при лечении ДМО 125
4.2.4. Клинико-функциональные результаты панмакулярной методики субпороговой микроимпульсной диодлазерной коагуляции при лечении ДМО 126
4.2.5. Посткоагуляционные эффекты диодной и «зелёной» лазеркоагу-ляции в макулярной области при лечении ДМО 131
4.2.6. Отдаленные результаты лазерного лечения «высокого» диффузного макулярного отёка при препролиферативной и пролиферативной форме ДР 135
4.2.7. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузно
го диабетического макулярного отека на фоне препролифератив ной и пролиферативной диабетической ретинопатии 145
4.3. Методика удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки при диффузном диабетическом макулярном отёке 150
4.4. Эффективность ЗВЭ, включающей удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки при лечении диффузного диабетического макулярного отёка 150
4.5. Резюме. Разработка алгоритма действий хирурга при выборе метода лечения диабетической макулопатии в целях обеспечения максимальной сохранности зрительных функций и качества жизни пациента 160
Глава 5. Эффективность и безопасность панретинальной лазеркоагуляции при лечении диабетической ретинопатии 170
5.1. Методики панретинальной лазеркоагуляции при препролиферативной и пролиферативной стадии диабетической ретинопатии 170
5.2. Сравнительная оценка эффективности и безопасности панретинальной лазеркоагуляции различных объёмов при лечении диабетической ретинопатии 1 5.2.1. Отдаленные результаты панретинальной лазеркоагуляции различных объёмов при препролиферативной диабетической ретинопатии 171
5.2.2. Качество жизни и состояние зрительных функций пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией после выполнения панретинальной лазеркоагуляции различных объёмов 177
5.2.3. Качество жизни и состояние зрительных функций пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после субто тальной панретинальной лазеркоагуляции 182
5.2.4. Качество жизни и состояние зрительных функций пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после «агрессивной» панретинальной лазеркоагуляции 187
5.2.5. Атипичное ухудшение качества зрения и жизни пациентов после субтотальной панретинальной лазеркоагуляции 196
5.3. Резюме 199
Глава 6. Эффективность лазерных методов лечения хориои дальной неоваскуляризации 201
6.1. Методики лечения хориоидальной неоваскуляризации 201
6.1.1. Методика лазеркоагуляции хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации 201
6.1.2. Методика транспупиллярной термотерапии хориоидальной неоваскуляризации 201
6.2. Эффективность лазерных методов лечения хориоидальной неоваскуля ризации, не связанной с возрастом 205
6.2.1. Эффективность лазеркоагуляции при идиопатической хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации 205
6.2.2. Эффективность транспупиллярной термотерапии при классической хориоидальной неоваскуляризации, не связанной с возрастом 211
6.2.3 Эффективность транспупиллярной термотерапии при хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации, не связанной с возрастом пациента, после ранее выполненной лазеркоагуляции сетчатки 219
6.2.3. Резюме. Сравнительная эффективность лазеркоагуляции, транс пупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии при ле 8
чении хорошо очерченной формы ХНВ, не связанной с возрастом 222
6.3. Эффективность лазерных методов лечения хориоидальной неова скуляризации сетчатки, связанной с возрастом 226
6.3.1. Эффективность транспупиллярной термотерапии при хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации сетчатки, связан ной с возрастом 226
6.3.2. Эффективность транспупиллярной термотерапии при скрытой хориоидальной неоваскуляризации (фиброваскулярной отслойке пигментного эпителия) 231
6.3.3. Эффективность транспупиллярной термотерапии при скрытой хориоидальной неоваскуляризации, сочетающейся с серозной отслойкой пигментного эпителия сетчатки 237
6.3.4. Резюме. Сравнительная эффективность лазеркоагуляции сетчатки, транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии при лечении хорошо очерченной и скрытой форм хориоидальной неоваскуляризации, возникших на фоне возрастной ма-кулодистрофии 240
Заключение 244
Выводы 261
Практические рекомендации 264
Список литературы
- Роль системных факторов в развитии и поддержании диабетической ретинопатии
- Методы исследования морфологического и функционального состояния органа зрения
- Морфометрические и структурные характеристики макулярной области при диффузных диабетических макулярных отёках, полученные с помощью оптической когерентной томографии
- Субпороговое диодное микроимпульсное лазерное лечение фокального и диффузного макулярного отёка
Введение к работе
Актуальность темы диисертации
Сосудистая патология сетчатки глаза, и. прежде всего, диабетическая ретинопатия (ДР) и хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), являются лидирующими причинами слепоты и инвалидности населения вследствие патологии органа зрения (Либман Е.С. с соавт., 2000).
Единственным общепринятым методом лечения ДР и диабетического макулярного отека (ДМО), эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазеркоагуляция сетчатки (ETDRS, 1991, 1995; DRS, 1987, 1989; DCCT, 1993). Лазеркоагуляция (ЛК) не утратила своего значения и при лечении классической хориоидальной неоваскуляризации, центральной серозной хориоретинопатии, макулярных друз.
При всех успехах лазерной хирургии, она имеет ряд существенных недостатков. Так, например, добиваясь регресса отека сетчатки или внутриглазной неоваскуляризации различного генеза, лазерная коагуляция приводит к повреждению пигментного эпителия (ПЭ) и нейросенсорной ретины. Подобные побочные эффекты не могут не сказаться на качестве зрения и жизни пациентов.
Механизм, объясняющий лечебную эффективность лазерной коагуляции сетчатки, до сих пор до конца не выяснен. Тем не менее, согласно современным научным гипотезам, для достижения лечебного эффекта не обязательно в ходе лазерного облучения добиваться повреждения всей толщи сетчатки. Недавние экспериментальные исследования показали, что терапевтический эффект ретинальной фотокоагуляции обеспечивается опосредованно за счет процессов, вызванных воздействием на ПЭ сетчатки (Guttman C., 2002). Поиск методов лечения, не уступающих по эффективности имеющимся и сопровождающихся существенно меньшим повреждением окружающих тканей, привел к появлению новых технологий.
В 1993 году J. Roider с соавт. предложили использовать микроимпульсный режим Nd:YLF лазера с длиной волны 527 нм для лечения макулярной патологии. В данном режиме лазер генерирует серию повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры строго в ткани «мишени», т.е. в пигментном эпителии. При этом в смежных структурах и тканях не достигается порог коагуляции, поскольку они успевают остыть в период отключения микроимпульса. В зарубежных публикациях появилось несколько работ, посвященных влиянию микроимпульсного воздействия на динамику диабетического макулярного отека, однако при проведении исследования авторами не применялись такие методы диагностики, как оптическая когерентная томография и пороговая компьютерная периметрия, которые позволяют объективно и достаточно точно оценить морфологические и функциональные изменения сетчатки макулярной области.
Небольшой клинический опыт использования микроимпульсного режима лазерного воздействия в клинической практике и отсутствие достоверной информации об эффективности применения данной методики при лечении диабетического макулярного отека и других заболеваний макулы подтверждает актуальность изучения данного вопроса.
Многоцентровое исследование ETDRS доказало эффективность фокальной лазеркоагуляции при фокальном, клинически значимом макулярном отеке. В то же время, по мнению многих исследователей, несмотря на проведенное лазерное лечение диффузного ДМО, прогноз в отношении зрительных функций плохой (Балашевич Л.И. с соавт., 2002; Degenring R.F. et al., 2004; Ladas I.D. et al., 1993). Изучение причин низкой эффективности лазерного лечения, факторов, приводящих к снижению зрительных функций, а так же поиск методов лечения, способных в короткие сроки и на длительное время ликвидировать отек, является весьма актульной задачей.
Кроме того, в патогенезе развития ДМО признана важной роль стекловидного тела. При его отслойке иногда сохраняется плотный контакт в области макулы. Этот контакт вызывает натяжение сетчатки в макуле с развитием тракционного кистозного макулярного отека (Schepens C.L. et al. 1984). Наличие тракций приводит, вероятно, к хроническому течению ДМО и является причиной неэффективности лазерной коагуляции и, следовательно, требует использования других методов лечения.
Первое сообщение об использовании импульсного рубинового лазера для лечения ДР было опубликовано в 1968 году G.Meyer-Schwickerath и R.Schott . С тех пор и до настоящего времени панретинальная лазерная коагуляция (ПРК) является методом выбора при лечении ДР, эффективность которой была доказана целым рядом многоцентровых и плацебо контролируемых исследований. Так, группа исследователей Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS, 1987), изучая эффективность панретинальной фотокоагуляции у 1758 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), доказала, что ЛК предупреждает тяжелую потерю зрения у этой категории больных. Следующее многоцентровое исследование Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS, 1991, 1995), проведенное в 22 клинических центрах, уточнило показания к проведению ПРК, в том числе и при препролиферативной ретинопатии (ППДР). Несмотря на значительное количество научных исследований, выполненных по данной проблеме, в ходе которых уточнялись показания, противопоказания, оптимальные сроки проведения лечения и осложнения, в настоящее время нет единого подхода как к методике проведения ПРК, так и к показаниям к ее применению. Кроме того, до сих пор не определен достаточный и безопасный объем ПРК при различных стадиях ДР. Дискутабельным остается вопрос о необходимости использования ПРК при препролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Отказ ряда офтальмохирургов от проведения ПРК в этих случаях связан, как правило, с боязнью вызвать ятрогенные осложнения на стадии заболевания, при которой еще нет риска тяжелой потери зрения.
Ограниченные возможности фотокоагуляции при лечении хориоидальной неоваскуляризации способствовали быстрому развитию альтернативных методик лечения, таких как фотодинамическая терапия (ФДТ), радиотерапия, лечение интерфероном, ингибиторами ангиогенеза, а также применению макулярной транслокации и удалению субмакулярных мембран. Клиническая оценка эффективности большинства указанных методов лечения продолжается. Однако уже сейчас стало очевидным, что ФДТ показала весьма скромные результаты при классической форме ХНВ, а при минимально классической и скрытой ХНВ она вообще не имеет преимуществ перед естественным течением заболевания (Blumenkranz M.S. et al., 2002; Bressler N.M. et al., 2002).
Большинство названных методов лечения являются чрезвычайно дорогостоящими, требующими уникального оборудования, высочайшего мастерства офтальмохирурга и, к сожалению, не исключают серьезных послеоперационных осложнений, включая и полную потерю зрения. В связи с этим весьма актуальной задачей является разработка менее дорогостоящих, но более эффективных и малотравматичных методов лечения ХНВ.
В 1999 году появились первые публикации Reichel E. с соавт. и Newsom R.S. с соавт., посвященные первому опыту использования субпороговой транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для подавления скрытой ХНВ. Данные об эффективности этого метода весьма противоречивы, не установлены также точные показания и противопоказания к его применению.
Таким образом, требуется дальнейший поиск новых лазерных и хирургических технологий лечения диабетической ретинопатии и хориоидальной неоваскуляризации. Созданию комплексной системы функционально сберегающих технологий для лечения этих заболеваний и посвящено данное исследование.
Цель исследования
Разработать систему новых модификаций лазерных и хирургических технологий лечения больных с сосудистыми и дистрофическими заболеваниями сетчатки, отличающихся минимальной морфологической и функциональной травматичностью при сопоставимой или большей лечебной эффективности по сравнению с традиционными лазерными методами лечения.
Задачи исследования
-
Систематизировать и сопоставить биомикроскопические, флюоресцентно-ангиографические (ФАГ) признаки и данные оптической когерентной томографии (ОКТ) при диабетических макулопатиях и на их основе создать современную клинико-хирургическую классификацию и разработать систему подходов к выбору лазерных, хирургических и лазерхирургических технологий лечения диабетических поражений сетчатки, обеспечивающую максимальную сохранность зрительных функций и высокое качество жизни пациентов.
-
Оценить эффективность традиционной лазеркоагуляции при лечении диабетических диффузных макулярных отеков.
-
Оценить влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузного макулярного отека при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии.
-
Оценить возможности субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках по сравнению с результатами лечения по стандартной методике ETDRS и методике фокальной «микрорешетки».
-
Разработать наиболее эффективную модификацию субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках, оценить ее эффективность и место в системе лазерного лечения пациентов с ДМО.
-
Оценить влияние фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки на течение макулярного отека и исходы лазерного и хирургического методов лечения.
-
Оценить безопасность и эффективность закрытой витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и ВПМ сетчатки при лечении диффузных ДМО.
-
Изучить функциональные и морфологические исходы различных объемов ПРК при препролиферативной и пролиферативной ДР на основании данных объективных исследований и субъективных оценок пациентов. Уточнить показания к проведению, достаточный и функционально безопасный объем панретинальной коагуляции сетчатки при препролиферативной ДР.
-
Оценить эффективность субпороговой транспупиллярной термотерапии по сравнению с надпороговой лазеркоагуляцией и фотодинамической терапией при лечении различных видов ХНВ и определить показания и противопоказания к проведению этого метода лечения.
-
Разработать и внедрить анкетные тесты для количественной и качественной оценки зрительных жалоб и качества жизни пациентов с ретинальной патологией, оценить его клиническую и научную значимость.
Научная новизна результатов исследования
Впервые проведено сопоставление и анализ биомикроскопических и ОКТ признаков ДМО. Полученные данные легли в основу новой классификации, позволяющей избрать наиболее адекватный функционально сберегающий метод лечения диабетической макулопатии у конкретного пациента.
На основании долгосрочных клинических наблюдений за пациентами с ДМО после лазерного лечения впервые показана низкая эффективность лазерных методов лечения при тяжелых, «высоких» ДМО на фоне ДР, и определена необходимость поиска новых методов лечения данной формы заболевания.
Определены морфологические причины тяжелой потери центрального зрения, связанные с длительно существующим ДМО, и доказана необходимость ликвидации макулярного отека в кратчайшие сроки для предотвращения грубых необратимых изменений в макуле.
Проведен сравнительный анализ результатов применения различных методик диодной лазеркоагуляции в макулярной области при фокальном и диффузном ДМО.
Впервые определено место субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку в системе лечения больных с ДМО, разработана оригинальная методика его лечения и изучена ее эффективность.
Определена роль фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны сетчатки в поддержании макулярного отека и выяснены возможности лазерного и хирургического лечения данной патологии.
Доказана необходимость и функциональная безопасность проведения ПРК объемом 1200 коагулятов диаметром 500 мкм при препролиферативной ДР, а также нецелесообразность увеличения объема лазерного воздействия при данной стадии ДР из-за возможного ухудшения качества жизни пациентов при равной эффективности лечения.
Впервые определено место транспупиллярной термотерапии в системе лечения больных с ХНВ, определены показания, абсолютные и относительные противопоказания для данного вида лечения.
Впервые разработан анкетный тест для количественной оценки зрительных жалоб пациентов с ретинальной патологией, и проведена оценка его клинической и научной значимости.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику новую систему патогенетически ориентированных функционально сберегающих и более эффективных, по сравнению с общепринятыми методами лечения, лазерных и хирургических технологий для лечения больных с ДР и ХНВ, значительно повысившую эффективность офтальмологической и социальной реабилитации больных.
Впервые в России внедрена в клиническую практику субпороговая диодная микроимпульсная лазеркоагуляция, выполняемая с помощью отечественной лазерной установки «АЛОД-01» (фирма Алком Медика, Санкт-Петербург).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная клиническая классификация диабетических макулопатий и система функционально сберегающего их лечения позволяет повысить эффективность и обеспечить максимальную сохранность морфологического и функционального состояния сетчатки, а также качества зрения и качества жизни пациентов.
-
Традиционные методы лазерного лечения ДМО, ДР и ХНВ являются весьма инвазивными и недостаточно эффективными.
-
Традиционная лазеркоагуляция по методике «решетки» при лечении «высокого» диффузного ДМО не эффективна, при этом ПРК усиливает имеющийся до лечения макулярный отек сетчатки в ближайшие сроки после операции, что, в свою очередь, снижает остроту зрения и качество жизни пациентов с диабетической ретинопатией.
-
Субпороговое фокальное диодное микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку обладает сопоставимой лечебной эффективностью с традиционной надпороговой диодной ЛК по методике ETDRS и «микрорешеткой» при лечении « плоских» диффузных и фокальных форм ДМО и не вызывает негативных последствий со стороны функционального и морфологического состояния сетчатки. Наиболее эффективной является субпороговая панмакулярная методика диодного микроимпульсного лазерного воздействия.
-
Закрытая витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ) и ВПМ сетчатки является эффективным методом лечения рефрактерного «высокого» диффузного ДМО.
-
Препролиферативная диабетическая ретинопатия является абсолютным показанием для проведения панретинальной лазеркоагуляции объемом 1267,1±25,4 ожогов диаметром 500 мкм.
-
Субпороговая ТТТ скрытой и классической ХНВ является менее инвазивным и более эффективным методом лечения ХНВ по сравнению с традиционной фокальной ЛК и имеет преимущества по сравнению с ФДТ.
Личный вклад соискателя
Разработка дизайна всех исследований, клинико-офтальмологическое обследование всех пациентов, лазерное лечение 95% больных, первичная обработка клинического материала и его анализ, разработка методик панмакулярного микроимпульсного лазерного лечения диабетического макулярного отека, комбинированного (лазерного и хирургического) лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, ТТТ при различных формах ХНВ, обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Изложение всех разделов диссертации, статистическая обработка полученных клинических данных, оформление работы выполнены соискателем.
Клинико-офтальмологическое обследование пациентов в ходе исследования по оценке эффективности субпорогового микроимульсного лазерного лечения диабетических макулярных отеков выполнено совместно с аспирантом кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО Чижом Л.В. Закрытая витрэктомия выполнялась офтальмохирургом СПб филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» к.м.н. Байбородовым Я.В.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Кипр, 1997), на 1 Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула» (Ростов-на-Дону, 2004, 2006, 2008), на «круглом столе» фирмы «Трейдомед-инвест» по проблемам субпороговых лазерных технологий (Москва, 2004), на VI и VIII съездах офтальмологов России (Москва, 1994 и 2005), на II научно-практической конференции, посвященной 5-летию Оренбургского филиала МНТК "МГ" (Оренбург, 1994), на 1 международной конференции офтальмологов Украины «Современные аспекты сосудистоэндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2000), на Российской научно-практической конференции "Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга,2002), на научной конференции "Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), на II Международной конференции офтальмологов и эндокринологов «Актуальные проблемы сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2005), на XIV Международном научном симпозиуме «Одесса-Генуя» «Дистрофические заболевания органа зрения» (Одесса, 2005), на научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006), на Всероссийской научой конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006), на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 20-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практических конференциях в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2006-2008).
Внедрение в практику
Разработанная нами классификация и система функционально сберегающих методов лечения различных форм диабетических макулопатий внедрена в клиническую практику отделения лазерной и витреальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.
Результаты исследования используются при обучении врачей-офтальмологов на циклах повышения квалификации, сертификационных циклах, а также в ходе подготовки клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них в центральной печати 7. Получены патенты РФ на изобретение № 2308920 и № 2270597.
Объем и структура работы
Текст диссертации изложен на 306 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 118 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 274 источника, из них 64 отечественных и 210 зарубежных авторов.
Роль системных факторов в развитии и поддержании диабетической ретинопатии
Описать клинические признаки диабетической ретинопатии, особенно с учетом степени их выраженности, достаточно трудно. Но именно на этом базируется дальнейшая постановка диагноза и выработка тактики наблюдения и лечения пациента. Следовательно, необходимо стремиться к использованию стандартных критериев как в рамках одного исследования, так и в практической работе. В 1968 году участники всемирно известного симпозиума Airlie House попытались создать единый стандарт классификации признаков диабетической ретинопатии, основанный на стандартных цветных фотографиях. Эта система была использована и модифицирована в работе исследовательских групп DRS и ETDRS. Она и сейчас продолжает оставаться международным стандартом, повсеместно используемым при проведении научных исследований [98, 253].
К сожалению, для применения в клинике она излишне детальна, громоздка и трудоёмка, поэтому представляет скорее научный интерес. В практической же офтальмологии используются только несколько стандартных фотографий тех клинических признаков, значение которых в прогнозе для зрения подтверждено в исследованиях.
Первая попытка оценить и систематизировать все сосудистые изменения на глазном дне, связанные с сахарным диабетом, была предпринята J. Hirschberg в 1890 г. С тех пор и до настоящего времени разработано и предложено множество различных классификаций.
В 1966 г. М.Л. Краснов и М.Г. Марголис предложили свою классификацию диабетической ретинопатии. Авторы распределили сосудистые изменения на глазном дне по стадиям: ангиопатия, простая и пролиферативная формы диабетической ретинопатии [30]. До появления лазеров эта классификация получила наибольшее распространение в России. Она была построена на убеждении о признании обеих форм диабетической ретинопатии стадиями одного процесса [31]. Много классификаций было предложено в связи с появлением и использованием флуоресцентной ангиографии и лазерной коагуляции сетчатки [24, 98, 99,102, 253].
В 1978 г. Л.Т. Кашинцева предложила классификацию, в которой все сосудистые изменения на глазном дне при СД были разделены на простую и пролиферативную формы диабетической ретинопатии [28]. Пролифератив-ную форму ДР стали рассматривать не как последующую стадию простой (непролиферативной), а как самостоятельную форму заболевания. Многолетние клинические наблюдения позволили автору прийти к заключению, что пролиферативная ДР может развиться сразу после ангиопатии, а непролифе-ративная ДР, даже в тяжелых стадиях, не всегда переходит в пролиферативную [28, 29]. В последующем это мнение было опровергнуто целым рядом исследований.
Л.А. Кацнельсон в предложенной им классификации все сосудистые изменения на глазном дне разделил на препролиферативную и пролиферативную ДР, и предположил неизбежность перехода препролиферативной формы ДР в пролиферативную [24].
В настоящее время общепринята классификация, разработанная центром ВОЗ (Kohner Е.М., Porta М., 1992), в которой предложено разделение ДР на следующие друг за другом стадии (непролиферативная, препролифера-тивная и пролиферативная) [167]. В США Группой по изучению ДР (DRS) и Группой по изучению раннего лечения ДР (ETDRS), была предложена детальная классификация, нацеленная на лазерное лечение диабетической ретинопатии [98, 253-255]. Эта классификация была создана на основе многоцентрового исследования в рамках национальной программы борьбы с диабетом на базе 15 американских клиник. Классификация характеризуется чётким делением ДР на формы и стадии, содержит в себе чёткий набор критериев для их определения. Она содержит также таблицы прогноза естественного течения ДР и факторы риска потери зрения при отказе от лазерного лечения. Кроме того, классификация снабжена серией стандартных фотографий глаз 25 ного дна, иллюстрирующих характерные признаки ДР и степень их выраженности. Наличие стандартных фотографий обеспечивает единство трактовки тех или иных признаков. Данная классификация, на наш взгляд, наиболее приемлема для её использования не только в практической, но и в научной работе, где особенно необходима оценка динамики признаков ДР на основании стандартных критериев.
Л.И. Балашевич и А.С. Измайлов преложили собственную классификацию ДР, которая представляет собой адаптированную к клиническому применению итоговую шкалу ETDRS, которая была переработана на основе собственных исследований. Главным принципом построения этой классификации является соблюдение алгоритма: «клинические признаки — диагноз — тактика ведения пациента» [34, 38].
Методы исследования морфологического и функционального состояния органа зрения
Самым редким вариантом вертикальной тракции оказалась витреома-кулярная неоваскуляризация, возникшей непосредственно в области фовеолы (1,7%). На ОКТ в этом случае отчетливо определялась фиброваскулярная ткань, прочно связанная и с сетчаткой, и с задней гиалоидной мембраной стекловидного тела (рис.3.2.2.7.).
Обращает на себя внимание выраженная деформация сетчатки, неравномерное утолщение ее во всех случаях при наличии тракции задней гиалоидной мембраны (рис. 3.2.2.4.-3.2.2.7.).
По нашему мнению, вертикальная тракция задней гиалоидной мембраны стекловидного тела в области макулы может приводить не только к формированию отёка сетчатки, локальной отслойки и сквозного разрыва, но также может деформировать внутреннюю пограничную мембрану и запускать этим механизм ее глиозного перерождения [3, 6-9, 11].
Ранее выполненные нами исследования показали, что уплотнение ВПМ сетчатки является следствием изменений, возникающих в ответ на вертикальное тракционное воздействие задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на сетчатку в области макулы [8, 10]. По данным Matsunara N. с соавт., во внутренней пограничной мембране при ДМО происходят значительные гистологические и иммунологические изменения, сопровождающиеся увеличением количества клеточных элементов и утолщением ВПМ. Эти изменения считаются важным фактором в поддержании макулярного отёка у больных с ДР [194].
При этом измененная ВПМ сокращается, оказывая на другие слои сетчатки горизонтальное тракционное воздействие, деформируя их и не позволяя им принять правильную форму даже после регресса макулярного отека, наступившего либо после лазерного лечения, либо после интравитреального введения кеналога. Изменение ВПМ сетчатки, кроме того, может приводить к формированию ламеллярного или сквозного разрыва макулы (рис.3.2.2.8). в т Рис. 3.2.2.8. Оптический срез сетчатки правого глаза больной с частичной отслойки ЗГМ, уплотнением ВПМ, отёком и ламеллярным разрывом сетчатки. Уплотнение внутренней пограничной мембраны макулы мы выявили на 12 глазах изучаемой группы. Причем на всех глазах биомикроскопически была обнаружена полная отслойка ЗГМ стекловидного тела. На 5 глазах при этом обнаружены «целлофановые» рефлексы в макулярной области. Оптическая когерентная томография макулы во всех этих случаях и еще в 7 других (20,3%) выявила наличие оптически плотной структуры на внутренней поверхности сетчатки с множественными точками фиксации к глубже расположенным слоям, которые в свою очередь были деформированы. В большинстве случаев зона уплотнения ограничивалась фовеальной областью в пределах 3000 мкм и характеризовалась плавным уменьшением толщины мембраны от центра к периферии (рис.3.2.2.9.).
Таким образом, проведенное исследование показало, что ОКТ значительно расширяет возможности диагностического исследования структурных и морфометрических изменений макулы возникающих па фоне диабетической ретинопатии по сравпеїгию с биомикроскопией. Получаемые с помощью ОКТ данные позволяют выявить минимальное утолщение сетчатки, ис определяемые биомикроскопически, а также даёт возможность точно определять распространенность, размер и локализацию относительно фовеолы любых других патологических изменений (отёка, ТЭ, кист и др.), включая и возможность выявления новых форм диабетической макулопатий, вызванных многообразными нарушениями в области витреомакулярного интерфейса.
Оптическая когерентная томография показала, что макулярный отёк -это сложное и многообразное состояние сетчатки макулы. Причем для каждой формы макулярного отёка может потребоваться самостоятельная стратегия лечения, не ограничивающаяся только лазерным вмешательством. На сегодняшний день ОКТ несомненно становится методом выбора для диагностики и мониторинга различных видов макулярного отёка и является лучшим способом оценки эффективности новых и традиционных методов лечения. Полученные в исследовании данные подтверждают необходимость создания новой классификации диабетических макулопатий, основанной на новых знаниях, полученных с помощью оптической когерентной томографии, которая позволит определить в каждом конкретном случае наиболее адекватную хирургическую, терапевтическую или лазерную стратегию лечения.
Особенности клинической картины вторичных изменений в макуле, возникающих в исходе длительно существующего диффузного диффузного диабетического макулярного отека.
Длительно существующий (сроком более 1 года) макулярный отёк сетчатки в большинстве случаев приводит к необратимым изменениям сначала в пигментном, а за тем и в нейроэпителии сетчатки. Как правило, при биомикроскопии становятся заметными дефекты пигментного эпителия непосредственно в фовеоле. Нами замечено, что чем больше продолжительность существования. макулярного отёка, тем деструкция пигментного эпителия выражено значительнее (рис.3.3.1.). Однако, если отёк сетчатки сохраняется высоким, то прозрачность нейросенсорной сетчатки снижается, и при биомикроскопии можно не заметить изменений в пигментном эпителии. В таких случаях данные ОКТ отчетливо демонстрируют наличие дефектов ПЭ по характерной картине (рис.3.3.1.), которая характеризуется тем, что оптиче-
с кий сигнал проникает значительно глубже через поврежденный, утративший свою экранную функцию ПЭ.
Оптический срез сетчатки (а) и карта толщины сетчатки (б) левого глаза больного с ДР, диффузным макулярным отёком, с кистообразованием (более 500 мкм) и наличием выраженной атрофии ПЭ, связанной с длительным существованием ДМО.
У некоторых больных атрофия ПЭ может сопровождаться и его гиперплазией (рис.3.3.2.). При этом ОКТ демонстрирует значительное неравномерное утолщение наружной поверхности сетчатки с одновременным усилением проникающей способности.
Рис. 3.3.2. а - Глазное дно пациента с ПДР и диффузным ДМО через 3 года после ПРК и без проведения ЛК в макуле. Отсутствие отёка, обширная атрофия и гиперплазия ПЭ. б - ОКТ макулы того же глаза. Выраженная атрофия и гиперплазия ПЭ в фовеоле. Отёка сетчатки нет.
Атрофические изменения пигментного эпителия и хориокапилляриса в фовеоле, как правило, увеличиваются как по площади, так и глубине. Со временем это приводит и к атрофии неирорецепторного слоя сетчатки. Эти изменения наглядно визуализируются с помощью ОКТ (рис.3.3.3.). Наличие подобных изменений является очень плохим прогностическим признаком какой бы вид лечения не применялся [18], так как острота зрения пациентов даже после полного регресса макулярного отёка не бывает более 0,3- В исходе рассасывания твердых экссудатов на фоне диффузного макулярного отёка возможно формирование интраретинальной фиброзной ткани, которая как правило локализуется непосредственно в области фовеолы или рядом с ней и приводит к значительному снижению центрального зрения. Биомикроскопи-чески это состояние характеризуется наличием серой ткани в фовеоле, над которой сетчатка несколько проминирует. Как правило, вокруг фиброзной ткани определяется зона атрофии ПЭ (рис.3.3.4.).
Морфометрические и структурные характеристики макулярной области при диффузных диабетических макулярных отёках, полученные с помощью оптической когерентной томографии
Витреомакулярный тракционный синдром был выявлен нами только у тех пациентов, у которых биомикроскопически определялся диффузный ма-кулярный отёк. Причем наличие тракций у этих больных биомикроскопически удалось выявить не всегда. В то же время ОКТ позволила выявить наличие частичной отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, ретиновитреальную адгезию в области фовеа с одновременным смещением нейроэпителия сетчатки в сторону отслоенной ЗГМ и диффузный макуляр-ный отёк (рис.3.2.2.3.). Таких пациентов оказалось всего 13,6% из числа первичных больных с «высоким» макулярным отёком, не получивших еще никакого лечения. Выделение такой формы макулопатии на наш взгляд необходимо, так как уже известно, что наличие витреомакулярной тракций как при ДР, так при идиопатической отслойке ЗГМ, требует выполнения закрытой витрэктомии с удалением ЗГМ для устранения вертикальных тракций, если они не разрешаются самостоятельно в течение 3-6 месяцев [8, 10].
Отёк макулы в сочетании с уплотнением внутренней пограничной мембраны сетчатки мы выделили в виде отдельной формы влажной диабетической макулопатии с наличием тракций (рис.3.2.2.9.). Известно, что при изменениях внутренней пограничной мембраны возникает горизонтальное тракционное воздействие на сетчатку. Оно встречается не только при диабетической ретинопатии, но и при идиопатических, посттравматических, по-стувеальных и других изменениях стекловидного тела. По нашему мнению уплотнение ВПМ сетчатки может существенно влиять на результаты лечения ДМО. Среди первичных пациентов мы отметили такие изменения у 12% больных с диффузным отёком с вовлечением фовеолы и всего лишь в 1% случаев у больных с фокальным отёком. Причем частота выявления подобных изменений с помощью ОКТ оказалась значительно выше, чем при использовании биомикроскопии. Следующий подвид влажных макулопатий мы объединили под названием «Макулярные отёки без наличия тракций». Эта разновидность макулопатий наиболее часто встречается в клинической практике. По данным нашего исследования она была выявлена у 78% первично обследованных пациентов. Общепринято подразделять такие отёки на фокальные и диффузные. Результаты, проведенных нами исследований, приведенные в главе 4, показали, что существует необходимость подразделять диффузные отёки на «плоские» и «высокие» в связи с выявленной очевидной зависимостью эффективности различных методов лечения от высоты отёка.
Мы предложили считать «плоским» такой отёк, при котором, несмотря на диффузное утолщение сетчатки, еще сохраняется фовеолярный рефлекс (рис. 3.2.1.8.). В этих случаях оптическая когерентная томография показала, утолщение 1-мм зоны макулы в среднем до 246±46 мкм и увеличение объёма 6-мм зоны до 8,0±0,8 мм . «Высокий» диффузный отёк, по нашему мнению, характеризуется исчезновением фовеолярного рефлекса (рис. 3.2.2.1.) и утолщением центра макулы более 250 мкм и увеличением величины объёма 6 мм зоны более 9,0 мм3.
Во второй вид макулопатий включены те изменения в макуле, которые встречаются при ДР, но не сопровождаются отёком. Среди «сухих» макулопатий прежде всего выделена атрофия пигментного эпителия, которая, как правило, является следствием длительного существования диффузного маку-лярного отёка (рис. З.З.1.). В эту же группу отнесена сливная и ползучая атрофия ПЭ, в том числе после надпороговых лазерных воздействий (рис.3.3.5.). Субретинальный фиброз (рис. 3.3.4.), который как правило развивается в исходе неполного рассасывания ТЭ, также включен в эту группу.
К «сухим» макулопатиям мы отнесли также ишемическую макулопа-тию, основным методом диагностики которой является флюоресцентная ангиография, которая позволяет определить наличие и протяженность увеличения аваскулярной зоны. В подобных ситуациях биомикроскопически определяется лишь обеднение сосудистого рисунка макулярной области, в то время как данные ОКТ демонстрируют истончение сетчатки в зонах ишемии (рис. 3.4.1 .)
Важной особенностью описанных «сухих» макулопатий является тот факт, что в настоящее время отсутствует какой-либо вид лечения, эффективность которого была бы доказана. Кроме того, наличие таких изменений в макуле является плохим прогностическим критерием для любого вида терапии.
Сухие и влажные (отёчные) диабетические макулопатий нередко могут сочетаться в любой комбинации, что приводит к существенному ухудшению прогноза лечения. Тем не менее данный факт не означает, что в этих случаях следует отказаться от попытки проведения лечения отёчного компонента макулопатий.
Важно отметить, что диабетические макулопатий могут сочетаться с другими заболеваниями сетчатки и сосудистой оболочки. Нам представляется нецелесообразным включать их в данную классификацию, т.к. они должны быть отнесены к сопутствующим заболеваниям.
Предложенная нами классификация диабетических макулопатий преследует цель помочь как лазерным, так и витреоретинальным хирургам в определении наиболее перспективных и рациональных стратегий лечения этих сложных патологических состояний. Разработке алгоритма действий хирурга при различных формах макулопатий посвящены разделы четвертой главы диссертации.
Субпороговое диодное микроимпульсное лазерное лечение фокального и диффузного макулярного отёка
Наши исследования показали, что различные формы диабетической макулопатии характеризуются весьма полиморфными изменениями сетчатки, которые могут протекать как в виде «влажной» (отёчной), так и «сухой» формы. В свою очередь влажные макулопатии могут развиваться на фоне наличия тракций или их отсутствия.
В ходе исследования наиболее многочисленный вид отечных макулопатии мы объединили под названием «Макулярные отёки без наличия тракций», разделив их на плоские (при среднем объёме макулярной области 8±0,8 мм и средней толщине фовеальной зоны 241±46 мкм) и высокие, когда средний объём и толщина макулярной области превышает указанные значения. Общепринятым до настоящего времени методом лечения таких отёков является лазеркоагуляция сетчатки по методике «решётки».
Результаты проведенных исследований, изложенные в предыдущих разделах, свидетельствуют о том, что фокальное диодное субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие не уступает по эффективности надпоро-говым методам лазерной коагуляции в регрессе макулярного отёка. Использование для лечения фокального и плоского диффузного отёка любого из трех изученных нами лазерных методов лечения (фокальной «микрорешётки», «решётки» выполненной по методике ETDRS и фокального микроимпульсного воздействия) вызывает уменьшение толщины сетчатки в области лазерного воздействия через 3 месяца после операции.
Результаты наших исследований убедительно показали, что фокальное субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие позволяет достичь более высоких функциональных результатов по сравнению с надпороговыми методиками. После использования лазерных микроимпульсов статистически значимо улучшались показатели корригированной остроты зрения вдаль и вблизи, возрастала суммарная пороговая чувствительность центральной зоны сетчатки, уменьшались показатели «Pattern deviation», а также происходило достоверное уменьшение глубины скотом. После проведения надпороговой лазеркоагуляции по типу фокальной «микрорешётки», напротив, отмечалось увеличение значений PSD, увеличение размеров и интенсивности скотом, а после надпороговой лазеркоагуляции по методике ETDRS, кроме того, дополнительно снижалась общая пороговая чувствительность макулы и увеличивались показатели «Total deviation» (MD).
Несмотря на хорошие клинико-функциональные результаты, полученные с помощью микроимпульсного воздействие на макулу, через 6 месяцев после операции у многих больных наблюдался регресс достигнутого анатомического результата, что сопровождалось значимым увеличением толщины центра макулы и общего объёма макулярной области и требовало проведения повторного лазерного воздействия. Через 12 месяцев после выполнения над-пороговых видов коагуляции, также происходило рецидивирование отёка, причем после выполнения ЛК по методике ETDRS, усиление отёка отмечали на большем количестве глаз по сравнению с другими группами. Кроме того, данный метод лечения сопровождался в исходе наихудшими функциональными результатами. После его выполнения чаще выявляли случаи развития посткоагуляционной «ползучей» атрофии пигментного эпителия сетчатки.
Таким образом, наши данные позволяют утверждать, что фокальное субпороговое диодное микроимпульсное лазерное воздействие является более безопасным и не менее эффективным методом лечения фокального и плоского диффузного макулярного отёка при ДР. Данный режим лазерного воздействия приводит к лучшим функциональным результатам по сравнению с другими надпороговыми лазерными методиками. Однако высокая частота появления отёка сетчатки после проведенного воздействия при лечении фокальных и плоских диффузных отёков в зонах макулы, не подвергавшихся ранее лечению, требовало либо проведения повторных воздействий, либо разработки принципиально новой методики субпорогового лазерного лечения.
В ходе исследования была выявлена очевидная связь между клинико-функциональными результатами микроимпульсного лечения и исходным объёмом макулярной области. Так, в группе с исходным объёмом макуляр-ной области сетчатки 8,0 мм3 эффективность лазерного лечения оказалась значительно выше. При этом значительно реже происходило увеличение отёка макулы в ближайшие 3 месяца после воздействия, существенно увеличилось количество число глаз с полным регрессом кистозных полостей и повышением остроты зрения вдаль и вблизи. В то время как на глазах с высоким отёком - более 8,0 мм3, толщина сетчатки практически не изменилась, несмотря на проведенное лечение. В этой группе, кроме того, не отмечалось и улучшения зрительных функций.
Полученные данные позволили нам сделать заключение, что использование микроимпульсного режима лазерного облучения при «высоких» маку-лярных отёках применение данной методики нецелесообразно, поскольку эффекта от проведенного воздействия не достаточно для обеспечения регресса отёка и улучшения зрительных функций. В тоже время при фокальном и «плоском» диффузном отёке макулы уже через 3 месяца после операции удается достичь хороших морфологических и функциональных результатов лечения.
Проведение повторного субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия при лечении ДМО имеет сравнимую эффективность с первично выполненным воздействием и не оказывает при этом какого-либо негативного влияния на зрительные функции пациента. Однако после проведения повторного сеанса лечения не исключает продолжения увеличения объёма сетчатки за пределами зоны лазерного воздействия. Поэтому данное обстоятельство вынудило нас искать новые пути разрешения данной проблемы.
В результате нами была предложена новая методика лечения - панма-кулярное субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку.
Она оказалась наиболее эффективным методом лечения диабетического ма-кулярного отёка по сравнению с фокальным субпороговым воздействием проводимым даже неоднократно. Так, показатели коэффициента изменения ретинальной толщины и объёма сетчатки после панмакулярного субпорогового облучения оказались самыми высокими по сравнению с другими изученными методиками (табл. 4.5.1).
