Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Роль и место витреоретинальных вмешательств в хирургическом лечении патологии заднего отдела вследствие заболеваний и травм глаз 15
1.2. Современные методы витреоретинальной хирургии и пути совершенствования хирургической техники, улучшения функциональных исходов операций 27
1.3. Интравитреальное введение лекарственных препаратов и комбинированные методы лечения патологии заднего отдела глаза 43
1.4. Ренин-ангиотензиновая система в патогенезе пролиферативной вит-реоретинопатии 48
Глава II. Материал и методы 55
2.1. Методы обследования больных до и после хирургических вмешательств 55
2.2. Клиническая характеристика больных 57
2.2.1. Общая клиническая характеристика больных 57
2.2.2. Клиническая характеристика больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР . 58
2.2.3. Клиническая характеристика больных с травмами заднего отдела глаза 62
2.2.4. Клиническая характеристика больных с пролиферативной диабетической витреоретинопатией 68
2.3 Основной инструментарий и техника выполнения витрэктомии и ин- травитреальных вмешательств, включая собственные разработки. 71
2.4. Послеоперационное введение и диспансеризация больных после витрэктомии 85
2.5 Характеристика лабораторных методов исследования 86
2.6. Статистическая обработка материалов 89
Глава III. Особенности щадящей витреоретинальнои хи рургии регматогенных отслоек сетчатки, осложнен ных пролиферативной витреоретинопатией 90
3.1 Особенности хирургической техники, осложнения и функциональные результаты щадящей ВРХ у больных с осложненными формами РОС 90
3.2 Возможности и преимущества технологии щадящей ВРХ у пациентов с неприлеганиями и рецидивами отслоек сетчатки 103
3.3 Влияние кругового вдавлення склеры на результаты витреорети-нальных операций у больных с осложненными формами РОС 108
3.4 Оценка эффективности предложенных методов в витреоретинальнои хирургии больных с осложненными формами РОС 113
Глава IV. Усовершенствованные щадящие методы витреоретинальнои хирургии травм заднего отдела глаза 115
4.1 Особенности щадящей хирургической техники, осложнения и функциональные результаты витреоретинальных операций у больных с открытыми травмами глаз 115
4.1.1 Результаты витреоретинальных операций у больных с боевыми травмами глаза 137
4.2 Особенности удаления травматической катаракты с имплантацией ИОЛ в ходе витреоретинальных вмешательств у больных с повреждением заднего отдела глаза 140
4.3 Профилактика внутриглазной инфекции в ходе витреоретинальных вмешательств у больных с травмами глаз 145
4.4 Особенности хирургической техники, осложнения и функциональные результаты витреоретинальных операций у больных с закрытой травмой глазного яблока и их последствиями 147
Глава V. Клинико-функциональные результаты техно логии щадящей врх при пролиферативной диабетической витреоретинопатии 168
5.1 Особенности хирургической техники, осложнения и функциональные результаты щадящих витреоретинальных операций у больных с пролиферативной диабетической витреоретинопатией 168
Глава VI. Состояние и коррекция ренин-ангиотензиновой системы при пролиферативной витреоретинопатии различной этиологии 181
6.1 Оценка системной и локальной активности ангиотензинпревращаю-щего фермента при пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненных формах регматогенной отслойки сетчатки 181
6.2 Алгоритм расчета функционального прогноза исходов витреорети-нальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки 188
6.3 Коррекция активности ангиотензин-превращающего фермента в хирургической реабилитации больных с пролиферативной диабетической витреоретинопатией 196
Заключение 203
Выводы 247
Практические рекомендации 250
Список литературы 252
- Современные методы витреоретинальной хирургии и пути совершенствования хирургической техники, улучшения функциональных исходов операций
- Клиническая характеристика больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР
- Возможности и преимущества технологии щадящей ВРХ у пациентов с неприлеганиями и рецидивами отслоек сетчатки
- Особенности удаления травматической катаракты с имплантацией ИОЛ в ходе витреоретинальных вмешательств у больных с повреждением заднего отдела глаза
Введение к работе
Актуальность проблемы Патологические процессы в заднем отрезке глаза в результате заболеваний и травм весьма часто приводят к потере функций Инвалидизация лиц молодого возраста с патологией стекловидного тела и сетчатки, осложненной пролиферативным процессом, создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера (Е С Либман, 2003) В связи с этим возрастают требования к своевременной и качественной реабилитации больных с заболеваниями и травмами заднего отдела глаза (Р А Гундорова, 1986, 2006, В В Волков, 1986, 2006, Л К Мошетова, 1993, В Д Захаров, 1997, 2003, ЕОСаксонова, 2000, Э В Бойко, 2001, X П Тахчиди 2002, Г Е Столяренко, 2003, Л И Балашевич, 2004, М Т Азнабаев, 2004)
Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения витреоретинальных осложнений диабета, осложненных форм регматоген-ной отслойки сетчатки (РОС), травм глаз и их последствий является закрытая витрэктомия (Федоров СН, 1979, Глинчук ЯИ, 1987, В ПБыков, 1998, В В Нероев, 1998, Шишкин М М , 2002, Столяренко Г Е , 2003,) Витреорети-нальные вмешательства являются агрессивными хирургическими манипуляциями и сопряжены с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений (Р Л Трояновский, 1993, 2002, ИМЛогай, 1996, С С Родин, 1998, ММ Шишкин, 2004, ВНКазайкин, 2004, MUlbig, 1990, ACastellarm, RGngonan, 2003) Требуют дальнейшего изучения клинические результаты применения витрэктомии при гемофтальме различного генеза, витреоретиналь-ном фиброзе, тракционной и регматогенной ОС, травмах глаз Дискуссионной является тактика удаления инородных тел из труднодоступной зоны, вывихнутых в стекловидное тело хрусталиков (В В Волков, 1999, Р А Гундорова, 2000, С К Дмитриев, 2000, С А Коротких, 2005, С Д Стебнев, 2006)
Современные тенденции в развитии витреоретинальных пособий требуют более высокой техники, предполагают разработку малоинвазивных и щадящих методов, направленных на достижение максимально возможных анатомического и оптического результатов операций и минимизации хирургической травмы, совершенствование специального инструментария (X П Тахчиди, 2000, 2007, С А Метаев, 2002, П В Лыскин, 2007)
Витреоретинальные осложнения при регматогенной отслойке сетчатки, травмах глаз, пролиферативной диабетической витреоретинопатии (ПДР) с ог-
{у
\ і
2 ромным разнообразием вариантов клинических проявлений объединены общим механизмом образования внутриглазной фиброзной ткани в заднем сегменте глаза Формирование внутриглазной соединительной ткани влечет за собой тяжелые последствия и негативно сказывается на результатах хирургического лечения (ЯИГлинчук, 1994, Р А Гундорова, 1994, 2004, Д О Шкворченко, 1995, X П Тахчиди, 1996, В Ф Даниличев, 1996, Cardiho, 1997, Vukosaevic, 2006) Определенную роль в развитии внутриглазного фиброза играют ключевые ферменты ренинангиотензиновой системы (В В Нероев с соавт 2004, 2006)
Исследования роли клеточных реакций, различных ангиогенных факторов, локальных и системных нарушений иммунитета в развитии и исходах лечения витреоретинальной пролиферации лишь подчеркивают сложные патогенетические механизмы внутриглазного пролиферативного процесса (И П Хорошилова-Маслова, 1995, 2003, ОССлепова, 2000, ММ Шишкин, 2002, И В Запускалов, 2002, В И Мороз, 2002, La Ней, 2002, С Bandonm, 1994, PD'Amore, 1994, CHKon, 1999, ZGregor, 1982, 1983, J E Juan, 1989, H Canatoglu, 2005, Al-Asrar, 2006,)
В связи с вышеизложенным актуальными остаются разработка эффективных технологий витреоретинальных вмешательств при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза, отработка хирургической техники для максимального щажения тканей и полного восстановления анатомической целостности оперируемого глаза, создание специального хирургического инструментария, применение медикаментозных средств для стабилизации пролиферативного процесса и улучшения функциональных результатов
Цель исследования - создание системы восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза путем уточняющей диагностики, разработки и совершенствования щадящих витреоретинальных технологий и инструментального обеспечения
Задачи исследования
1. Усовершенствовать технологию витреоретинальных вмешательств при регматогенной отслойке сетчатки
2 Определить показания к проведению первичного витреоретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной пролифера-тивной витреоретинопатией
Оценить роль и место кругового склерального пломбирования в сочетании с первичной витрэктомией при осложненной регматогенной отслойке сетчатки
Усовершенствовать технологию витреоретинальной хирургии при повреждениях заднего отдела глаза, предложить устройства для щадящего пилин-га фиброзных тяжей и удаления внутриглазных инородных тел труднодоступной локализации
Разработать трансвитреальный метод удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело с применением технологии хирургии малых разрезов
Предложить способ профилактики внутриглазной инфекции при витре-оретинальных операциях по поводу открытой травмы заднего отрезка глаза
Разработать патогенетически ориентированный метод интравитреаль-ного введения лекарственного препарата для снижения воспалительного ответа и стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде
Усовершенствовать технологию витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии на основе вискохирургии и предложить собственную технику закрытия дефектов сетчатки
Дать патогенетическую оценку активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови, слезной жидкости и стекловидном теле в зависимости от степени тяжести пролиферативной витреоретинопатии, обосновать применение ингибитора АПФ для стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде
Разработать алгоритм расчета функционального прогноза хирургического лечения заболеваний, сопровождающихся пролиферативным процессом, и его программное обеспечение
Обобщить результаты исследования и дать клинико-функциональную оценку предложенной системы щадящих технологий витреоретинальной хирургии в реабилитации пациентов с патологией заднего отдела глаза
Научная новизна
На основе новых данных к патогенезу ПВР, разработки и совершенствования щадящих методов витреоретинальных операций, специального инструментария создана система восстановительного микрохирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами заднего отдела глаз
Разработаны и внедрены новые технологии операций на стекловидном теле и сетчатке, включающие щадящие способы хирургии регматогенной отслойки сетчатки, травм заднего отдела глаза, пролиферативной диабетической вит-реоретинопатии, повышающие эффективность лечения
Установлено, что определяющая роль в выборе способа первичного витре-оретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки принадлежит активности пролиферативного процесса, разработан дифференцированный подход
Предложен новый метод профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии заднего отдела глаза с применением шюбактерио-фага На основании результатов собственных исследований расширены показания к его использованию в офтальмологии, что подтверждено дополнением в инструкцию по клиническому применению препарата, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации 01 06 2000, повторно - от 16 12 2005, взамен первоначальной (28 04 1992)
Предложен патогенетически ориентированный метод интравитреального введения лекарственного препарата на этапе витрэктомии
Усовершенствована витрэктомическая техника удаления инородных тел из заднего отдела глаза и разработана новая модель постоянного магнита, позволяющая произвольно менять магнитную силу устройства
Впервые проведена комплексная оценка системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, пролиферативной диабетической витреоретинопатией, определена роль АПФ в витреоретинальной пролиферации
Впервые установлено значение исследования активности ангиотензинпревращающего фермента в слезной жидкости для прогноза прогрессирования пролиферативного синдрома после витрэктомии
Установлена диагностическая ценность факторов риска развития пролиферативного процесса после витрэктомии и на их основе впервые разработаны метод и программное обеспечение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии
Обоснована патогенетическая направленность и определена эффективность лечебного действия ингибитора АПФ квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией
5 Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложена и внедрена система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза, разработаны специальные инструменты Использование новых технологических решений расширяет показания к проведению витреоретиналь-ных операций, обеспечивает стабильные высокие клинические результаты лечения пациентов с патологией заднего отдела глаза
Новые щадящие технологии хирургии стекловидного тела и сетчатки при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза способствуют формированию правильных анатомических взаимоотношений структур глаза, позволяют снизить ятрогенные осложнения, добиться повышения частоты прилегания сетчатки, стойкого функционального эффекта в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции
Дифференцированы показания к круговому склеральному пломбированию в качестве дополнительного этапа витреоретинальной хирургии при регмато-генной отслойке сетчатки, что позволяет уменьшить хирургическую травму, сократить время проведения и улучшить исходы операции
Определение активности пролиферативного процесса уточняет показания к проведению своевременного первичного витреоретинального вмешательства, что уменьшает частоту неблагоприятных исходов оперативного лечения РОС, осложненных ПВР
Предложенная технология удаления внутриглазных инородных тел и новая конструкция постоянного магнита расширяют показания к удалению осколков труднодоступной локализации, снижают частоту ретинальных осложнений
Разработанная щадящая технология экстракции вывихнутого в стекловидное тело хрусталика в сочетании с субтотальной витрэктомией позволяет надежно фиксировать и контролировать положение хрусталика, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, нормализовать гидродинамику, повысить функциональные результаты лечения
Включение в схему лечения антибактериального препарата - поливалентного ішобактериофага обеспечивает надежный профилактический эффект при проведении первичных витреоретинальных вмешательств
Патогенетически ориентированный метод введения триамцинолона в ходе закрытой витрэктомии способствует доставке лекарственного препарата к сет-
чатке, стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде
Применение шпателя-расслаивателя в ходе витреоретинальных операций позволяет проводить щадящее удаление пролиферативных мембран и минимизировать риск ятрогенного повреждения сетчатки
Исследование активности ангиотензинпревращающего фермента и ее патогенетическая оценка при заболеваниях заднего отдела глаза определяют прогноз пролиферативного процесса и дальнейшую тактику ведения пациента Разработанное программное обеспечение позволяет дифференцировать показания к витреоретинальному вмешательству
Применение ингибитора АПФ квинаприла в системе хирургической реабилитации пациентов с ПДР приводит к снижению активности фермента в сыворотке крови, повышению его активности в слезной жидкости, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки
Положения диссертации, выносимые на защиту
1 Система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и
травм заднего отдела глаза, включающая щадящие технологии вискомеханиче-
ского пилинга фиброзных тяжей, использования красителей для выявления
витреоретинального интерфейса, интравитреального введения лекарственного
препарата на этапе витрэктомии, методов хирургического лечения отслойки
сетчатки и удаления люксированного хрусталика малым доступом, применение
магнита с переменными магнитными свойствами, шпателя-расслаивателя для
отсепаровки эпиретинальных мембран
Усовершенствованная витреоретинальная технология в хирургии регмато-генной отслойки сетчатки, осложненной ПВР
Щадящие методы операций на стекловидном теле и сетчатке при пролифера-тивной диабетической ретинопатии.
Витреоретинальные технологии удаления инородных тел труднодоступной локализации, люксированного в стекловидное тело хрусталика
Исследования активности АПФ в биологических жидкостях, данных элек-троретинографии, лазерной сканирующей ретинотомографии позволяет адекватно определить сроки, показания и тактику первичной витрэктомии, что уменьшает операционную травму, улучшает функциональные результаты
6 Алгоритм расчета функционального прогноза и программное обеспечение
определяет опасность прогрессирования пролиферации после операции и тактику дальнейшего ведения пациента с регматогенной отслойкой сетчатки и пролиферативной диабетической витреоретинопатией
7 Применение квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с
пролиферативной диабетической ретинопатией приводит к стабилизации про-
лиферативного процесса, положительной динамике зрительных функций и
электрофизиологических показателей сетчатки
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (Будапешт, 1997), XXXVIII Всемирном конгрессе офтальмологов (Голландия, 1998), научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Лечение пострадавших с патологией заднего отдела глаза в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов» (Москва, 2004), 4 съезде Европейского общества витреоретинальных хирургов (Турция, 2004), VIII съезде офтальмологов РФ (Москва, 2005), Ассоциации эндокринологов Республики Башкортостан (Уфа, 2005),VII международном симпозиуме по травмам органа зрения (Италия, 2006), IV Евро-Азиатской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2006), на Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2003 - 2005), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии (Москва, 2007)
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова, Мурманской городской больницы скорой медицинской помощи, ГЛПУ ТО Областном офтальмологическом диспансере г Тюмени, Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им В П Филатова
Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также ежегодных монотематических курсов по витрео-ретинальной патологии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней
Работа выполнена в соответствии с текущим планом научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней по государственным научно-техническим программам Академии наук Республики Башкортостан (номер государственной регистрации 0120 0 - 411893)
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы в журналах и сборниках научных трудов В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 8 работ, за рубежом — 1 статья, методические рекомендации - 2, пособие для врачей — 2 По теме работы получено 8 патентов РФ на изобретения, 2 решения на выдачу патента на изобретение
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 55 рисунками и содержит 48 таблиц Список литературы включает 450 источников, из них 213 отечественных и 237 зарубежных
Современные методы витреоретинальной хирургии и пути совершенствования хирургической техники, улучшения функциональных исходов операций
Интенсивность развития витреоретинальной хирургии обусловлена высокой эффективностью метода, позволяющего добиться высоких функциональных результатов в сложных случаях. Проведенные авторами исследования свидетельствуют о значительном увеличении количества пациентов с заболеваниями глаз, сопровождающимися пролиферативным компонентом, и, соответственно, увеличении числа пациентов, нуждающихся в эндовитреальных вмешательствах. По данным M.Minihan (2001) нуждаемость в витреоретинальных операциях при отслойке сетчатки выросла за последние 20 лет на 62%, что обусловлено в первую очередь, по мнению автора, утяжелением клинического течения отслойки сетчатки. M.Comer (2000) на вопрос о том, какой хирург должен оперировать отслойку сетчатки, однозначно отвечает в пользу хирурга, имеющего опыт эндовитреалыюй хирургии. По его данным за последние 6,1 года доля эндовитреальных операций при отслойке сетчатке выросла на 156%. При этом анатомический успех операций вырос с 77 до 97,4%, что, по мнению автора, говорит о том, что первичная хирургия отслойки сетчатки должна осуществляться преимущественно с использованием эндовитреалыюй техники. В.Д.Захаров с соавт., (2003) считает, что эндовитреальная хирургия - единственный эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения РОС, сопровождающейся грубыми изменениями стекловидного тела. Основным преимуществом метода является возможность расправления складок и осуществления эндотампонады сетчатки на операционном столе. Автор указывает, что основная причина неудач витреоретинальной хирургии - развитие или активизация существовавшей ранее пролифератнвной витреоретинопатии, ведущей к образованию новых, разблокированию старых разрывов сетчатки.
T.Fleury (2001) обобщил клинический опыт хирургии 60 случаев РОС, осложненной ПВР. Хирургическое вмешательство включало субтотальную вит-рэктомию и склеральное пломбирование у всех пациентов. В результате автор добился прилегания сетчатки в 68,3% случаев, из них при ПРВ Сі„2 в 88%, C3-Di - в 68,7%, D2-D3 - в 42% случаев. Berrod (1996) описал технику и результаты витрэктомии с введением силиконового масла при задней пролифератнвной витреоретинопатии у 108 больных. При этом ПВР Сз — D наблюдалась у 64% больных. Сетчатка прилегла у 55% после 1 одной операции, у 78% - после 2 и у 88% после 3-4 операций. Основная причина неприлеганий или рецидивов сетчатки, по мнению автора, была связана с репролиферацией, которая прямо коррелировала со степенью ПВР и предшествующими операциями. О Driscoll с соавт. (2001) приводит положительные результаты лечения методом закрытой витрэктомии отслойки сетчатки с комбинированными периферическими и макулярными разрывами. Открытые травмы глаз остаются одной из лидирующих причин слепоты и инвалидности вследствие повреждения органа зрения (Е.С.Либман, 2002, 2003; В.В.Волков, 2004; Р.А.Гундорова, 2006). Наиболее тяжелую группу пациентов составляют пострадавшие с внедрением инородного тела. Прогресс в витреоретинальной хирургии расширил показания для удаления внутриглазных инородных тел (Р.А.Гундорова, 1986-2006 В.В.Волков, 1999-2005; В.П.Быков, 1987, Р.Л.Трояновский, 1993; В.В.Нероев, 1998; A.B.Ari, 2006; A.B.Trach, 2000; G.M.Fonolla, 2001; A.C.Gribomont, 2004; S.C.Khani, 1995; T.A.Meredith, 1987; G.Sobachi, 2006; S.L.Chen, 2006; D.R.May, 2000; Kuhn, 1997; A.R.Smiht, 2006; Jovanovic, 2006). Несмотря на совершенствование хирургической техники, 15-30% пациентов имеют низкую остроту зрения в исходе лечения. Среди факторов, снижающих функциональный результат операции, авторы называют низкую остроту зрения после получения травмы, склеральную или корнеоскле-ральную локализацию входного ранения, повреждение хрусталика, гемо-фтальм. Влияют на исход лечения размеры, локализация и связь инородного тела с оболочками глаза, тогда как магнитные свойства не сказываются на конечном результате лечения (В.П.Быков, 1987; В.В.Нероев, 1998; Красновид, 2000; С.К.Дмитриев, 2000; Д.О.Шкворченко, 2002; . H.Doskova, 2006; I.Karel, 1995; T.Wyganski-Jaffe, 2000; S.Roman, 2001; C/Chiquet, 1999). В русле современных тенденций развития офтальмотравматологии приоритет отдается развитию щадящих методов удаления инородных тел, разработке малоинвазивного инструментария. Chiquet et al. (1999) провели анализ исходов и прогностических факторов после удаления инородных тел из заднего отдела глаза. Для удаления инородных тел был использован доступ в плоской части цилиарного тела, а внутриглазные осколки удалены с помощью электромагнита. В связи с развитием послеоперационных осложнений в 22,5% случаев потребовались витреоретиналь-ные вмешательства по поводу отслойки сетчатки, формирования эпиретиналь-ных мембран и послеоперационного гемофтальма. Отслойка сетчатки, по мнению многих авторов, является самым серьезным осложнением, определяющим исходы хирургического лечения пациентов с травмами органа зрения. O.B.Hadden (1990), Coleman (1987), Н. Camaho (1991), I.Karel (1995).
Messmer (1998) отмечает, что в результате возникновения дефектов внутренней пограничной мембраны происходит проникновение пролиферирующих клеток глни в пограничный слой стекловидного тела с образованием витреоретинальных спаек и отслойки сетчатки. А.М.Водовозов (1998) считает, что разрастание глиальных волокон происходит в месте контакта стенки сосуда с внутренним слоем сетчатки и корковым слоем стекловидного тела. При определенных условиях врастание глиальных волокон может привести к отслойке сетчатки.
Gribomont с соавт. (2004) сравнили исходы хирургического лечения проникающих ранений с внедрением инородных металлических инородных тел в зависимости от объема витрэктомии, которая включала или не включала удаление заднего гиалоида и базиса стекловидного тела. Несмотря на небольшую клиническую серию (13 оперированных больных), авторы пришли к выводу, что радикальная витрэктомия приводит к существенно лучшим исходам хирургического лечения данного вида травмы.
F.Kuhn с соавт. (2000) описали результаты удаления инородных тел из заднего отрезка глаза с помощью ручного магнита (30 глаз) и с использованием витреоретиналыюй техники (34 глаза). В результате сравнительного анализа автор приходит к выводу, что анатомические и функциональные результаты операций выше у больных, оперированных с применением витреоретинальной техники. По мнению автора, зарегистрированные результаты дают основания к предпочтению витреоретинального подхода к удалению инородных тел из заднего отдела глаза и требуют дальнейшего совершенствования метода операции.
Song X. (1997) отмечает, что на анатомические и функциональные результаты при удалении инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза существенное влияние оказывает частота и тяжесть осложнений, а применение витреоретинальной техники в этих случаях позволяет избежать тяжелых последствий травмы и способствует повышению остроты зрения.
Клиническая характеристика больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР
Материалом для данной главы послужили результаты 192 операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в том числе в 46 (24%) случаях по поводу рецидивов заболевания. При обследовании пациентов до операции было установлено, что отслойки сетчатки у 69 (35,9%) больных были идиопатиче-ские или наблюдались в миопическом глазу, после травмы - у 51 (26,5%), после операции по поводу катаракты в артифакичном глазу - у 26 (13,5%), рецидив РОС отмечен в 46 (23,9%) глазах, (табл. 2.)
По международной классификации (Retina Society Classification, 1991) отслойка сетчатки степени В зарегистрирована у 67 (34,9%) больных, степени СР ТИП 1-3 - у 113 (58,8%). В группу больных со степенью ПВР В вошли больные с макулярными или гигантскими разрывами, отслойкой сетчатки в миопиче-ских глазах, ригидной сетчаткой. Степень ПВР С А ТИП 4 отмечена нами у 12 (6,3%) больных (табл. 3).
Клапанные разрывы встречались в 114 (58,3%) случаев, дырчатые — в 25 (13%), сочетание клапанных и дырчатых- в 27 (14%), гигантские отрывы более 100 - в 14 (7,3%), разрыв офтальмоскопировать не удалось у 12 (6,3%) пациентов. В парном глазу при миопии также отмечались дистрофические изменения сетчатки. Зоны дистрофических изменений, относящихся к «опасным» в плане возникновения ОС, были блокированы лазеркоагулятами. По срокам давности отслойки сетчатки больные распределялись следующим образом: до 1 месяца -93 (48,4%), 1-3 месяца - 57 (29,6%), более 3 месяцев - 42 (21,8%) больных. Полная отслойка заднего гиалоида обнаружена у 26 (13,5%) больных, частичная у 88 (45,8%), в 78 (40,6%) случае отслойки ЗГМ выявлено не было (табл. 4). Острота зрения при поступлении от светоощущения с правильной проекцией света до 005 у отмечена 159 (82,1%), от 0,06 до 0,09 - у 24 (12,5%). Острота зрения 0,1 при поступлении выявлена у 9 (4,7%) пациентов. В 46 (23,9%) случаях мы имели больных с рецидивом РОС. По международной классификации ПВР (Retina Society Classification, 1991) отслойка сетчатки относилась к степени ПВР СР ТИП 1 - у 14 (30,4%) больных, к степени СРТИП 2 у 26 (56,2%), к СА ТИП 4 - у 6 (13%) больных. Характерной клинической картиной у этих больных были фиброз и шварты стекловидного тела, преретинальные мембраны, складки и сморщивание сетчатки. Во всех случаях наблюдалась ригидная субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с фиксированными складками, в том числе с обширными (более 100 ) отрывами от зубчатой линии и инверсией сетчатки (8 случаев), неблокированными разрывами в заднем отделе (23 случая). Рецидивы отслойки сетчатки имели место при высокой осложненной близорукости у 17 (36,9%) больных, в результате травмы глаза-у 18 (39,1%) пациентов. У 11 (23,9%) больных рецидив заболевания отмечен в артифакичном глазу. Повторные безуспешные склеропластические one рации проводились более чем у одной трети (17 или 36,9%) больных, в том числе более двух раз - у 9 (19,6%) пациентов. Все больные имели низкую остроту зрения: максимальная острота зрения до операции 0,01 была у 34 (73,9%) больных, светоощущенпе с правильной проекцией света - у 8 (17,3%) , неуверенное светоощущенпе — у 4 (8,7%о) больных. Поле зрение в центре в пределах 10 - 15 сохранялось у 17 (36,9%) больных, на периферии - у 17 (36,9%), не удалось определить - у 12 (26,1 %) больных. Всем больным проводилась трансцилиарная витрэктомия с применением перфторорганических соединений, силиконового масла и эндолазеркоагуляции сетчатки. Объем и тактика оперативного вмешательства зависели от прилежания сетчатки, характера пролиферативных изменений стекловидного тела, ана-томо-топографических взаимоотношений патологических изменений стекловидного тела и сетчатки. Объем хирургического вмешательства в 84 (43,8%) случаях включал субтотальную витрэктомию, удаление ЗГМ с эндолазеркоагу-ляцией и эндотампонадой сетчатки. В 108 (56,2%) случаях в связи с плотной адгезией ЗГМ, наличии множественных фиксированных складок сетчатки проводили диссекцию ЗГМ с целью разъединения мест патологической фиксации, а затем осуществляли лазерретинопексию и эндотампонаду сетчатки.
В большинстве случаев (155 глаз или 80,7%), учитывая тяжесть сопутствующей ПВР, оперативное вмешательство проводили в 2 этапа. На первом этапе осуществляли субтотальную витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран, ЗГМ, швартэктомию, введение ПФОС и проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки. Второй этап операции (замена ПФОС на силиконовое масло) осуществляли через 10-14 дней. Для эндотампонады сетчатки использовали Dekalin и Silicone Oil -1300 (Baush&Lomb), разрешенные для интравитреального введения. В 32 (16,7%) случаях субтотальную витрэктомию сочетали с круговым вдавлением склеры. В 28 (14,6%) случаях витреоретинальные вмешательства сочетались с удалением осложненной катаракты. Мутный хрусталик удалялся по технологии малых разрезов методом механической факофрагментации в 17 (8,9%) или ультразвуковой фрагментации в 11 (5,7%) случаях в зависимости от клинических показаний. Усовершенствованные технологии витреоретинальной хирургии применены нами при оперативном лечении 68 (35,4%) больных с РОС, осложненной ПВР.
Возможности и преимущества технологии щадящей ВРХ у пациентов с неприлеганиями и рецидивами отслоек сетчатки
Как уже указывалось, у 46 (29,1%) больных витреоретиналыюе вмешательство проведено после склеропластических операций по поводу отслойки сетчатки после склеропластических операций. Рецидивы отслойки сетчатки возникли на фоне осложненной миопии в 17 (36,9%), после травмы в — 18 (39,1%) , после операции по поводу катаракты в артифакичном глазу — 11 (23,9%). По международной классификации ПВР (Retina Society Classification, 1991) реци 104 дивы отслойки сетчатки относились к степени ПВР СР ТИП 1 — у 14 (30,4%) больных, к степени СРТИП 2 у 26 (56,2%), к СА ТИП 4 - у 6 (13%) больных. По данным анамнеза, амбулаторных карт, историй болезни и клинико-функционального исследования 46 пациентов нами проведен анализ функциональных исходов, неприлеганий или рецидивов отслойки сетчатки. Острота зрения до и после предшествовавших склеропластнческнх операций приведена в таблице 13. Таблица 13 Острота зрения до и после предшествующих склеропластнческнх операций Острота зрения Р.1.с.-0,04 0,05-0,09 0,1-0,3 0,4-1,0 Всего До операциип (%) 38 (82,6) 6(13) 2 (4,3) 46(100) После операциип (%) 1 (2,2) 8(17,4) 24 (52,2) 13 (28,2) 46 (100) Как видно из таблицы 17 в результате склеропластической хирургии получены достаточно высокие функциональные результаты. Однако эффект операции был непродолжительным, все эти больные обратились повторно из-за снижения остроты зрения вследствие рецидива заболевания в различные сроки после операции.
Нами были установлены причины рецидивов заболевания этих больных: прогрессирование ПВР, большая давность и ригидность сетчатки, неправильная локализация разрывов, нерациональная техника операции
Отсутствие анатомического эффекта непосредственно после операции (неприлегание сетчатки) в 5 (10,9%) случаях было обусловлено тяжестью первичной отслойки сетчатки, грубыми пролиферативными изменениями пререти-нальных слоев стекловидного тела в области разрыва сетчатки. Активный про-лиферативный процесс препятствовал прилеганию сетчатки даже при полном блокировании разрыва. Другой важной причиной неприлегания сетчатки в 4 (8,7%) глазах служили конфигурация и размеры разрыва сетчатки, когда скле 105 ральная пломба не обеспечивала необходимую степень вдавлення и, соответственно, блокирования разрыва не происходило (рис. 16).
Основной причиной рецидива отслойки сетчатки в течение 1 мес. после операции было прогрессирование ПВР. Из них у 19 (41,3%) больных было раскрытие ранее блокированного или формирование нового разрыва сетчатки в результате прогрессирования ПВР (рис. 17). В 3 (6,4%) случаях в миопических глазах с тонкой склерой наблюдалось прорезывание или ослабление склеральных швов, смещение пломбы и разблокирование разрыва.
Рецидивы РОС возникли в первые от 1 до 6 мес. после экстрасклерального пломбирования у 11 больных (23,9%). Основной причиной рецидива у пациентов с успешным прилеганием во всех случаях было формирование новых раз 106 рывов сетчатки. В эти сроки рецидив заболевания был связан с продолжающимся пролиферативным процессом, дистрофическими процессами во внутренних оболочках глазного яблока. У 4 (8,7%) больных рецидив ОС мы наблюдали через 9-18 месяцев. Причинами рецидивов были продолжающиеся дистрофические изменения сетчатки при высокой миопии и ПВХРД, травма глаза, несоблюдение трудового режима. Таблица 14 Распределение неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки по срокам возникновения Сроки возникновения рецидивов Число глаз (%) Из них из-за ПВР Неприлегание 9 (19,6%) 5 (26,3%) Рецидив до 1 мес. 22 (47,8%) 19(86,4%) От 1-до 6 мес. 11 (23,9%) 11(100) Более 6 мес. 4 (8,7%) Всего 46(100%) 35(76,1%) В таблице 14 приведены обобщенные сведения о причинах неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки по срокам возникновения. Как видно из анализа, почти две трети (76,1%) рецидивов отслойки сетчатки произошли от 1 до 6 месяцев после первичной экстрасклеральной операции и основной их причиной было прогрессированне пролиферативного процесса. Сравнительный анализ показал, что в 96,4% случаев неудачные анатомические исходы операции определялись активностью пролиферативного процесса. Можно заключить, что рецидивы РОС произошли из-за нерационального выбора метода операции, что можно объяснить отсутствием объективного критерия в выборе показаний для первичного витреоретинального вмешательства и связанной с этим недооценкой тяжести клинической картины. При наличии остаточного зрения и положительных электрофизиологических данных у 46 больных проведены повторные оперативные витреоретиналь 107 ные вмешательства. Разработанные нами методы щадящей ВРХ применены у 28 (60,9%) больных (основная группа). В результате проведения субтотальной витрэктомии в сочетании с эндотампонадой ПФОС, силиконовым маслом, лазерной ретинопексией в 40 (86,9%) случаев удалось добиться прилегания сетчатки. Из них полное прилегание сетчатки наблюдалось у 26 (92,7%) больных основной и у 14 (77,8%) больных контрольной группы. В 6 (13,1%) глазах сетчатка не прилегла. Из них (2 глаза) только в основной группе удалось достичь прилегания макулы и повышения остроты зрения после операции. Повышение остроты зрения после операции наблюдалось в 36 (78,2%) оперированных глазах. В основной группе повышение остроты зрения наблюдалось у 25 (89,2%) больных, в контрольной -у 11 (61,1%). В 10 (21,7%) острота зрения не изменилась или ухудшилась. После выполнения витреоретинальных вмешательств и достижения адаптации сетчатки положительная тенденция восстановления электрогенеза сетчатки наблюдалась к 6 месяцу после операции и проявлялась в снижении порога электрической чувствительности, увеличении амплитуды «а» и «в» волн общей ЭРГ. Наиболее выраженную положительную динамику восстановления амплитуды общей ЭРГ наблюдали через 1 год после витрэктомии: в контрольной группе возрастание амплитуды зарегистрировано на 75-145%, в основной - на 116-189% (р 0,05).
Полученные нами данные указывают на необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства при регмато-генной РОС, осложненной ПВР. Последние 10 лет в научной литературе ведется дискуссия о преимуществах и недостатках экстрасклеральных и витреоретинальных вмешательствах в хирургии регматогенной отслойки сетчатки. Сторонники экстрасклеральных методов указывают на то, что данный метод операции наносит минимальную хирургическую травму, имеет низкую частоту рецидивов заболевания и ПВР после операции (В.В.Ильницкий, 2002; Т.А.Багдасарова, 2004; I.Kreissig, 2001; N.Feltgen, 2007; R.V.Azad, 2007). Сторонники витреоретинальных вмешательств считают, что первичная витрэкто 108 мня имеет преимущества за счет возможности удаления помутнений СТ, прере тинальных, эпиретинальных мембран и это способствует высокой частоте анатомического успеха операции (Э.В.Бойко, 2000; А.В.Киселев, 2000; В.Д.Захаров, 2003; П.В.Лыскин, 2007; K.N.Hakin, 1993; S.Charles, 2001; W.Liu, 2007). При этом основным показателем, на который предлагают ориентироваться в выборе метода операции авторы, является степень пролиферативного компонента. Мы не сторонники концепции «одна операция для всего». Как нам представляется, экстрасклеральная хирургия незаменима в случаях единичных и локализованных разрывов сетчатки и нет активного пролиферативного процесса. Витреоретинальные вмешательства показаны там, где есть препятствия со стороны СТ для прилегания сетчатки. Однако, как показывают данные литературы, рецидивы заболевания составляют 10-15% после неосложненной экстрасклеральной хирургии А и В ПРВ. Наш опыт свидетельствует о том, что основной причиной рецидива заболевания является продолжающийся активный пролиферативный процесс. Поэтому мы считаем, что главным в выборе метода операции является не степень выраженности ПВР, а его активность. В связи с этим необходим поиск объективных критериев для выбора метода операции при РОС, осложненных ПВР.
Таким образом, щадящие методы ВРХ в лечении неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки после экстрасклеральной хирургии дают возможность повысить анатомический результат операции на 14,9%, функциональный - на 28,1%.
Особенности удаления травматической катаракты с имплантацией ИОЛ в ходе витреоретинальных вмешательств у больных с повреждением заднего отдела глаза
Одним из важных условий успешного проведения витреоретинальной операции является создание адекватного обзора для вмешательств на заднем отрезке глаза. Поэтому мы большое внимание уделяли щадящим методам реконструктивной хирургии радужки и хрусталика. С целью снижения травматичное реконструкции переднего отрезка глаза нами использованы инструменты, предназначенные для витреоретинальной хирургии (рис. 35, 36). Их применение позволяет уменьшить операционную травму, улучшить обзор хирургического поля, более качественно провести оперативное вмешательство. Конструкция витреальных инструментов обеспечивает ряд неоспоримых преимуществ при реконструкции переднего отдела в травмированном глазу.
Существенными среди них можно выделить в первую очередь разницу в размерах хирургического доступа, необходимого для безопасной работы в передней камере (0,9 мм для витреоретинальных инструментов против 3-3,5 для инструментов, предназначенных для манипуляций в передней камере). Разница в величине хирургического доступа обеспечивала свободный выбор и возможность доступа практически в любую область передней камеры и осуществление манипуляций в ней на закрытом глазу, проведения множественных разрезов без существенной операционной травмы. При использовании витреальных инструментов в случае развития осложнений можно с легкостью использовать трансцилиарный доступ. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в Уфимском НИИ глазных болезней, обосновали возможность имплантации интрао-кулярных линз в ходе первичной хирургической обработки, в том числе при витреоретинальных операциях при открытой травме глаза (М.Т.Азнабаев, 2004). В ходе комплексных витреоретинальных вмешательств проводили удаление мутного хрусталика с имплантацией ИОЛ в 42 (45,2%) наблюдениях. Основными задачами, определявшими тактику хирургического лечения, были обеспечение адекватного визуального контроля за витреоретинальным этапом операции, минимальной травматичности манипуляций, снижение риска осложнений, создание оптимальных условий для имплантации и стабильного положения линзы после операции. Мутный хрусталик удалялся методами ленсэктомии и аспирации у 33 (78,6%) больных и механической фа-кофрагментации - у 9 (21,4%) пациентов (табл. 24).
Выбор метода удаления хрусталика зависел от конкретной клинической ситуации. У лиц молодого возраста и при обширных дефектах задней капсулы использовали метод ленсэктомии и аспирации хрусталиковых масс. При наличии плотного ядра - метод механической факофрагментации. Учитывая, что у всех пациентов существовали дефекты задней капсулы, метод ультразвуковой факофрагментации не применяли. У 16 (38,1%) больных имплантацию ИОЛ проводили в сроки до 2 недель после травмы. Из них у 11 (78,6%) больных клинически наблюдались дефекты передней капсулы хрусталика с набуханием хрусталиковых масс и выходом вещества хрусталика в переднюю камеру. Передняя камера, как правило, была мелкая. Гифема в виде сгустков и мазков на радужке наблюдалась в 10 (71,4%) случаев. В ходе имплантации ИОЛ наблюдалось кровотечение из травмированных сосудов радужки в 8 (57,1%о) глазах. Введение и репозиция искусственного хрусталика под прикрытием вискоэластика проходила без осложнений. Эластичность ткани радужки позволяла проводить ревизию дефекта задней капсулы хрусталика, удалять массы хрусталика на периферии, контролировать позицию имплантированной линзы.
В 26 (61,9%) случаях витреоретиналыюе вмешательство с имплантацией ИОЛ проведена в сроки свыше 1 месяца после травмы. Из них у 20 (71,4%) больных клинически наблюдалось частичное рассасывание и уплотнение передней капсулы и ядерных слоев вещества хрусталика. В ходе операции в таких случаях было чрезвычайно сложно рассечь переднюю капсулу хрусталика и начать капсулорексис. Плотная капсула хрусталика рассекалась витре-альными ножницами с поддержанием тонуса глазного яблока постоянной ирригацией. Мутный хрусталик в зависимости от плотности его вещества удалялся методом ленсэктомии или фрагментации. Кровоизлияния в переднюю камеру в ходе операции отмечены нами в 17 (60,7%) глазах. Источником кровотечения являлись сосуды радужной оболочки, травмированные при разъединении задних синехий, реконструктивных вмешательствах на радужке при ее дефектах и рубцовых деформациях. При введении интраокулярной линзы возникали трудности, обусловленные ригидностью радужки, наличием множественных сращений радужки с листками сумки хрусталика. В этих случаях было довольно сложно добиться правильной позиции ИОЛ. Характерной особенностью операций было развитие у 12 (42,9%) больных гипотонии и тенденции к спадению оболочек глаза сразу после вскрытия передней камеры. На наш взгляд, это было связано с травматической деструкцией стекловидного тела и утратой им каркасных свойств в результате разжижения. Введение вискоэластика не всегда обеспечивало стабилизацию тонуса глазного яблока при проведении манипуляций в передней камере глаза. Для избежания коллапса глазного яблока и связанных с ним осложнений мы использовали дополнительную ирригацию. С этой целью для исключения дополнительной травмы цнлиарного тела ирригационную канюлю вводили в переднюю камеру через парацентез роговицы. Благодаря примененному нами техническому приему операцию проводили на фоне легкой гипертензии.
Как уже было отмечено, травма хрусталика сопровождалась повреждением его задней капсулы. При ее дефектах менее ход операции практически не отличался от описанных стандартных методик. Введением вискоэла-стиков, стабилизацией баланса аспирации-иррргации контролировали процесс выведения хрусталиковых масс и состояние задней капсулы. ИОЛ имплантировали в остатки капсульного мешка, достигали стабильного положения ИОЛ. При обширных дефектах задней капсулы ход операции существенно отличался. При обнаружении большого дефекта задней капсулы с тенденцией его к увеличению имплантацию ИОЛ проводили на переднюю капсулу хрусталика, а затем проводили ленсэктомию через колобому радужки или трансцил парным доступом. При нестабильном положении ИОЛ в 7 (16,7%) глазах осуществили шовную фиксацию верхней дужки к радужке. Для стабильного положения ИОЛ оказалась достаточной ее фиксация за верхнюю дужку, т.к. нижняя - была надежно фиксирована на остатках переднего листка сумки хрусталика. Такая техника имплантации ИОЛ предотвращала расползание дефекта задней капсулы, выпадение и смешивание мутных хрусталиковых масс со стекловидным телом. Ленсэктомия и фрагментация плотного ядра хрусталика позволяли имплантировать интраокулярную линзу по технологии малых разрезов на закрытом глазу.
