Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Структура и функции прекорнеальнои слезной пленки 10
1.2. Контактная коррекция зрения 14
1.3. Деструкция прекорнеальнои слезной пленки при контактной коррекции 17
1.4. Клиника и причины возникновения заболеваний глаз при контактной коррекции 23
1.5. Восстановление прекорнеальнои слезной пленки в лечении патологии переднего отрезка глаза при контактной коррекции 30
Глава 2. Материал и методы исследованния
2. 1. Методы клинического исследования 34
2. 2. Методы лабораторного исследования 36
2. 3. Бактериологические методы исследования, ДНК-ГЩР 39
Глава 3. Структура и биохимический состав прекорнеальнои слезной пленки в норме и при контактной коррекции 42
Глава 4. Прекорнеальная слезная пленка при инфильтративном кератите у лиц с контактной коррекцией 50
Глава 5. Симптоматический синдром «сухого глаза» у больных с контактной коррекцией при воспалительных заболеваниях век и конъюнктивы 81
Глава 6. Лечение осложнений контактной коррекции 90
Заключение 99
Выводы 109
Список литературы
- Структура и функции прекорнеальнои слезной пленки
- Бактериологические методы исследования, ДНК-ГЩР
- Структура и биохимический состав прекорнеальнои слезной пленки в норме и при контактной коррекции
- Прекорнеальная слезная пленка при инфильтративном кератите у лиц с контактной коррекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Контактные линзы за последнее десятилетие, широко используются в коррекции аномалий рефракции и для лечения ряда патологических состояний глаз. В настоящее время в мире контактные линзы носят более 100 млн. человек и эта цифра неуклонно растет. Но, не смотря на высокую эффективность контактной коррекции, контактные линзы могут стать причиной различных заболеваний глаз. В литературе описаны случаи тяжелого кератита, язвы роговицы, генерализации инфекции внутрь глаза и гибель глазного яблока, как результат контактной коррекции.
В настоящее время известно, что для безопасного ношения контактных линз огромное значение имеет целостность прекорнеальной слезной пленки, которая покрывает переднюю поверхность глаза и является первым иммунным барьером. Прекорнеальная слезная пленка при ношении контактных линз отличается по многим параметрам от интактной слезной пленки. Сведения о патогенетической роли деструкции прекорнеальной слезной пленки в развитии осложнений контактной коррекции в отечественной литературе отсутствуют. Биохимическая структура прекорнеальной слезной пленки в литературе представлена единичными исследователями, состав ее в настоящее время дискутируется. В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение структуры, биохимического состава прекорнеальной слезной плёнки в норме, при контактной коррекции и восстановление ее деструкции при заболеваниях глаз.
Задачи исследования:
1. Исследовать структуру и биохимический состав прекорнеальной слезной плёнки у лиц молодого возраста в норме.
І 'оснациональная!
| БИБЛИОТЕКА і
2. Изучить структуру и биохимический состав прекорнеальной
слезной пленки у лиц при длительном ношении контактных линз.
3. Описать клинику различных осложнений контактной
коррекции.
Исследовать биохимический состав прекорнеальной слезной пленки при различной патологии переднего отрезка глаза у лиц с контактной коррекцией.
Оптимизировать восстановление прекорнеальной) слезной пленки при- ее деструкции путем использования современных слёзозамещающих препаратов.
Научная новизна
Впервые установлен биохимический состав прекорнеальной слезной пленки у здоровых лиц молодого возраста.
При длительной контактной коррекции выявлены изменения структуры и биохимического состава слезной пленки.
Доказано, что контактная коррекция может осложниться развитием микробного и асептического инфильтративного кератита, при которых установлена деструкция слезной пленки и выраженные изменения ее биохимического состава.
Контактная коррекция может способствовать развитию симптоматического синдрома «сухого глаза» при медленно развивающейся деструкции прекорнеальной слезной пленки и уменьшении ее биохимических компонентов: общих белков, общих липидов и шаговых кислот.
Доказана эффективность современного слезозамещающего препарата «Видисик» для восстановления структуры и биохимического состава слезной пленки.
Разработана методика использования препарата «Видисик» в зависимости от степени деструкции слезной пленки. При заболеваниях переднего отдела глаза назначение традиционного лечения в комбинации с препаратом «Видисик» ускоряет процессы регенерации роговицы.
Практическая значимость
В связи с установленным положением о том, что длительная контактная коррекция может приводить к изменению структуры и биохимического состава прекорнеальной слезной пленки, необходимо у всех больных при длительном ношении контактных линз исследовать время разрыва по Норну и слезопродукцию с помощью теста Ширмера.
Описанная клиника асептического и микробного кератита при контактной коррекции и выявленные при этих заболеваниях изменения структуры и биохимического состава прекорнеальной слезной пленки требуют комбинированного лечения с использованием слезозамещающих препаратов.
При симптоматическом синдроме «сухого глаза» на фоне контактной коррекции, аллергического и мейбомиевого конъюнктивита целесообразно исследовать не только структуру ПСП, но и ее биохимический состав, что позволяет оптимизировать дифференцированное лечение разных заболеваний переднего отдела глаза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Структура и биохимический состав прекорнеальной слезной
плёнки в норме у лиц молодого возраста.
Длительная контактная коррекция 10 и более лет сопровождается медленно прогрессирующим нарушением структуры и биохимического состава прекорнеальной слезной плёнки.
Описаны осложнения контактной коррекции: микробный и асептический инфильтративный кератит, при которых изучены структура и биохимический состав прекорнеальной слезной пленки.
Представлена клиника симптоматического синдрома «сухого глаза» на фоне контактной коррекции, аллергического и мейбомиевого конъюнктивита, при которых изменения структуры
и биохимического состава слезной пленки зависят от тяжести
заболевания.
4. Использование современного слезозамещающего препарата
«Видисик» в комплексном лечении патологии переднего отдела
глаза при деструкции прекорнеальной слезной плёнки позволило
восстановить общие белки, общие липиды и шаговые кислоты, т.
е. ее водный, липидный и муциновый слой.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в работу поликлинических кабинетов - МУЗГП № 3, Центра патологии рефракции и лазерной хирургии ГБ № 2, Медицинского центра «Медикор», Глазного центра «Зрение».
Материалы диссертации включены в программу преподавания раздела офтальмологии: «Синдром сухого глаза, патология роговицы и конъюнктивы» при подготовке клинических врачей, обучающихся на тематических курсах, а также врачей-интернов, клинических ординаторов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).
Апробация работы
По материалам диссертации выступала с докладом на
Всероссийской Научно-практической конференции с
международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва 2004) - материалы опубликованы в центральной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пятой Уральской Научно-практической Конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования УГМАДО-2003» (Челябинск 2003); на заседаниях Челябинского областного научного общества офтальмологов. Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании 20 мая 2004 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, главы материал и методы, пяти глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, библиографического списка. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 20 таблицами. Библиографический список содержит 315 работ, из которых 20 - отечественных авторов, 295- зарубежных.
Структура и функции прекорнеальнои слезной пленки
В конъюнктивальном мешке в норме постоянно присутствует около 6-7 мкл слезной жидкости (4). Слеза, распространяясь по поверхности роговицы, образует прекорнеальную слезную пленку (ПСП) (256). В 1983 г. Nelson J.D. с соавт. установили, что ПСП покрывает не только роговицу, но и конъюнктиву (223). По данным Ehlers N (89) толщина ее зависит от ширины глазной щели и колеблется от 6 до 10 мкм. Равномерно распределяясь по глазной поверхности, она образует слой определенной толщины. Толщина ПСП в совокупности с роговицей достаточно постоянная величина и изменяется только на несколько процентов в течение дня из-за испарения. ПСП обеспечивает нормальное состояние поверхностного эпителия роговицы и способствует более высокой остроте зрения (77, 251). Доказано, что ПСП является преломляющей оптической средой, коэффициент ее преломления равен 1,33. Роговица и ПСП составляют единую композицию, выполняя множество функций для поддержания физиологического состояния поверхностных тканей глаза и акта зрения (19, 77, 256, 280).
В структуре ПСП выделяют 3 слоя (Рис. 1), различающиеся по составу и функции (146). Поверхностный слой- липидный (4, 19), вырабатывается мейбомиевыми железами век (19, 91, 172, 256, 264), а также железистыми клетками конъюнктивы Цейса и Молля (19, 301); толщина его 0,004- 0,04 мкм (117), что составляет 1,5% от поперечного среза ПСП. Липидный слой представлен в основном фосфолипидами (а именно фосфатидилхолином, фосфатид илэтаноламином) (122) и в меньшей степени другими соединениями.
Функция липидного слоя многогранна: замедляет испарение влаги, теплоотдачу (19), увеличивает поверхностное натяжение, способствует стабильности ПСП. Поверхностный липидный слой является смазкой для век при скольжении их по поверхности глазного яблока (19, 70, 172). Кроме того, этот слой придает гладкость внешней поверхности ПСП, создает условия для правильного преломления лучей света (19, 77, 146, 264).
Средний слой - водянистый, самый широкий, имеет толщину около 10 мкм (98 % её поперечного среза), вырабатывается основной слезной железой и добавочными слезными железками конъюнктивы (4, 172, 256). Водянистый слой в основном представлен белками, с помощью которых осуществляются иммунологические реакции на поверхности глазного яблока. К наиболее важным белкам относятся лизоцим и лактоферрин (14, 178, 229), которые выполняют бактерицидную функцию, участвуют в репаративных процессах и в защитных реакциях. Кроме того, в водянистом слое содержится много важных факторов эпителиальной модуляции, например, таких как витамин А (297, 298, 299), фактор эпидермального роста EGF (180, 228, 297, 298, 303) и трансформирующий фактор роста TGF Ь-1 и TGF Ь-2 (129, 180, 279, 298).
В последние годы много работ посвящено изучению слезного специфического преальбумина - липокалина (180, 191, 234), который имеет сродство к липидам, подобно витамину А и участвует в установлении связи между внутренней поверхностью липидов с водным и муциновым слоями. В состав водянистого слоя входят иммуноглобулины — Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е (15). Водянистый слой способствует удалению углекислого газа и метаболитов, а также отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток (217,227).
Третий, глубокий слой- муциновый, расположенный непосредственно на эпителии роговицы и конъюнктивы - очень тонкий 0,02 - 0,05 мкм и составляет 0,5 % всей толщины прекорнеальной слезной пленки (130). Синтез муцина происходит в бокаловидных конъюнктивальных клетках Бехера (145, 146). В последние годы стало известно, что клетки многослойного эпителия роговицы и конъюнктивы также выделяют мембранный муцин или муциноподобный гликопротеин (мукополисахарид) и сиаломуциновый комплекс MUC4 (77, 149, 150, 172, 180, 232, 235, 241, 256, 279, 305).
Основная функция муцинового слоя заключается в преобразовании поверхности роговицы из гидрофобной в гидрофильную за счет того, что полярные молекулы муцинов своими липофильными группами связываются с поверхностным слоем эпителия, а гидрофильными- притягивают воду. В результате, на гидрофобной мембране эпителиальных клеток образуется гидрофильная, вязкая пленка муцина (19, 146). Ряд авторов считают, что муцин выполняет роль главного защитного механизма от различных микротравм (78, 279). Муцин связывает микробные клетки, предотвращает адгезию микробов к поверхности роговицы, облегчает их удаление из глаза. Кроме того, адсорбированный на эпителии роговицы муцин сглаживает все неровности между микроворсинами и микроскладками наружной клеточной мембраны, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск (4, 77).
В литературе слоистая структура прекорнеальной слезной пленки дискутируется (60, 77, 233, 256). Установлено, что муциновый слой присутствует в двух других слоях прекорнеальной слезной пленки, что доказано при лазерной интерферонометрии (242). Ультраструктурный анализ после криофиксации in vivo демонстрирует, что водянистый слой отдельно существовать не может (60). Муциновый и водянистый слои при смешивании формируют гидратированный гель (60, 77, 180, 184, 224, 232, 242, 305). Установлено, что стабильность прекорнеальной слезной пленки обеспечивает глазной комфорт и высокую остроту зрения благодаря тесной связи муцинового и липидного слоев (179, 232).
Прекорнеальная слезная пленка закономерно обновляется. Механизм ее обновления впервые был описан Декером (69) и Фуксом (113). Установлено, что в основе обновления прекорнеальной слезной пленки лежит периодическое нарушение её целостности, за счет испарения и оттока слезы (Норн (1969 г), Лемп (1970), Холли (1973, 1980) (145, 176, 177, 227). Это приводит к фрагментарному подсыханию эпителиальной мембраны роговицы - появлению сухих пятен (145, 211, 212). Эти пятна стимулируют мигательный рефлекс (89). При мигании задние ребра век скользят по передней поверхности роговицы, «разглаживают» прекорнеальную слезную пленку (172) и слущивают верхний слой отмерших эпителиальных клеток (19, 77). Возобновление эпителиальных клеток происходит за счет стволовых клеток, которые находятся в лимбе и являются основным источником регенерации (65, 180, 296).
Ранее считалось, что основная слезопродукция осуществляется добавочными слезными железками Вольфринга и Краузе без очевидной неврональной связи (256). Эта гипотеза была пересмотрена многими исследователями (139, 152, 233, 279), установившими, что добавочные слезные железки и бокаловидные клетки иннервируются парасимпатической нервной системой и основная слезопродукция является частью рефлекторной (266). Механизм обновления прекорнеальной слезной пленки, мигательные движения век, рефлекторная слезопродукция - все это взаимозависимый процесс(279).
Прекорнеальная слезная пленка играет жизненно-важную роль в нормальной физиологии роговицы и конъюнктивы: обеспечивает защиту передней поверхности глаза, способствует обновлению роговичного эпителия и участвует в подавлении воспалительных процессов. Нарушение ее структуры приводит к возникновению различной патологии роговицы.
Бактериологические методы исследования, ДНК-ГЩР
Выделение и идентификация микрофлоры, определение чувствительности к антибиотикам производилось в бактериологической лаборатории на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Всего произведено 58 бактериологических исследований.
С целью изучения микрофлоры, полученной с конъюнктивальной полости, с язвы, содержимого мейбомиевых желез, слезного мешка использовались универсальные питательные среды (мясо-пептонный бульон (МПБ), мясо-пептонный агар (МПА)), специальные (кровяной, сывороточный агар, сывороточный бульон), избирательные (щелочная лептонная вода, щелочной мясо-пептонный агар), дифференциально-диагностические (среда Эндо, Левина, Плоскирева). Для определения тинкториальных и морфологических свойств изолированных колоний применяли окраску мазков по ППаму и другие методы. Чистую культуру выделяли на скошенном агаре или других средах. Идентификацию выделенной чистой культуры проводили с помощью исследования морфологических, биохимических, антигенных свойств.
ДНК полимеразная цепная реакция Использовали для диагностики Herpes I и IT типа, Chlamidia trachomatis, Candida albicans. В качестве исследуемого материала брали соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки глаза. Принцип метода. Полимеразная цепная реакция представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза специфической области ДНК мишени в присутствии термостабильной ДНК-пол имеразы, дезоксинуклеозидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок-праймеров, определяющих границы амплифицируемого участка ДНК-мишени.
Каждый цикл состоит из трех стадий с различными температурными режимами. На первой стадии при 94С происходит разделение цепей ДНК, затем при 57-62С - присоединение праймеров к гомологичным последовательностям на ДНК-мишени, и при температуре 72С протекает синтез новых цепей ДНК путем удлинения праймеров в направлении 5 -3 .
В каждом цикле происходит удвоение числа копий амплифицируемого участка, что позволяет за 35 циклов наработать фрагмент ДНК, ограниченный парой выбранных праймеров, в количестве, достаточном для его детекции с помощью электрофореза. Методы статистичекой обработки результатов исследования Обработку полученных в результате исследования данных проводили на персональном компьютере Pentium 4. Статистический анализ выполняли с использованием пакета компьютерной статистической программы SPSS 12.0. Вычислялись средние величины, стандартные отклонения, стандартные ошибки средних величин и доверительные интервалы. Принцип метода: Продукты распада ненасыщенных липидов образуют с фосфовиниловым реактивом (состоящим из серной, ортофосфорной кислот и ванилина) соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию общих липидов в слезной жидкости. Схема определения: К 25 мкл слезной жидкости прибавляли 150 мкл концентрированной серной кислоты. Содержимое пробирки тщательно перемешивали и помещали на 15 минут на кипящую водяную баню. Затем пробирки вынимали и охлаждали до комнатной температуры. После чего добавляли 250 мкл фосфорнованилиновой смеси, после перемешивания оставляли в темноте на 45 минут в темноте при комнатной температуре. Абсорбцию измеряли при длине волны 525 нм. Расчет концентрации общих липидов производили по формуле: Ст = —— х Сст Am С - концентрация вещества в слезе. Все исследования проводили на спектрофотометре СФ-46 с использованием микрокювет. Концентрацию общих липидов выражали в мкг/мл. Метод определения сиаловых кислот Сиаловые кислоты определяли с использованием набора «Сиалтест-80» производство г. Санкт-Петербург. Метод основан на реакции сиаловой кислоты с индентификатором. В результате этой реакции при нагревании образуется окрашенное соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации ацетилнейроаминовой кислоты. Метод не требует калибратора. Схема определения: К 30 мкл слезной жидкости добавляли 150 мкл реагента. Пробы нагревали на кипящей водяной бане в течение 5 минут, после чего охлаждали в холодной воде и центрифугировали в течение 5 минут при 3000 оборотов в минуту. В чистую микрокювету переносили надосадочную жидкость и добавляли 40 мкл основного раствора пробы. Затем снова нагревали на кипящей водяной бане в течение точно 5 минут, охлаждали и добавляли 100 мкл дистиллированной воды.
Пробы перемешивали и фотометрировали относительно дистиллированной воды. Концентрацию сиаловых кислот выражали в Пмоль/мл, используя формулу: А= х103 А - содержание сиаловых кислот в Пмоль/мл; Е - экстинция опытной пробы; Ео_ средний молярный коэффициент экстинции. 2. 3 Бактериологические методы исследования, ДНК-ПЦР Определялась достоверность различий с помощью критерия Стьюдента, критерия Уилкоксона. За вероятность различий принимались значения Р 0,05. Приблизительный объем выполненных клинико-лабораторных исследований представлен в таблице 1. Объем выполненных исследований. Таблица 1. Методы исследования Кол-во Визометрия 464 Биомикроскопия 464 Прямая и непрямая офтальмоскопия 464 Тонометрия (по показаниям) 170 Компьютерная периметрия (по показаниям) 150 Двухмерная эхография 40 Исследование прекорнеальной слезной пленки 1592 Бактериологические методы исследования, ДНК-ПЦР 68 Биохимическое исследование прекорнеальной слезной пленки 265 Всего 3677
Таким образом, изучение состояния прекорнеальной слезной пленки, офтальмологического статуса, бактериологического исследования, ДНК-ПЦР, общеклинического обследования больных, а также тщательное исследование биохимической структуры пекорнеальной слезной пленки в норме и осложнениях контактной коррекции, позволило выявить роль ее деструкции в развитии патологии переднего отрезка глаза.
Структура и биохимический состав прекорнеальнои слезной пленки в норме и при контактной коррекции
В медицинском центре «Взгляд» г. Челябинска нами была обследована группа из 25 здоровых лиц (50 глаз), в возрасте 20 - 35 лет. Из них 13 женщин, 12 мужчин, проживающих в одном регионе, которые не имели жалоб со стороны зрения и заболеваний глаз, не пользовались на момент исследования местными или общими лекарственными средствами, не носили контактные линзы, т.е. с теми состояниями, которые могли бы влиять на результаты исследования. Эта группа составила группу контроля в наших исследованиях. Исследования в данной главе мы начинаем с группы контроля.
У обследованной группы лиц имела место эметропическая рефракция, острота зрения составила 20/20. Для определения дефектов эпителия конъюнктивы и роговицы мы применяли интерпальпебральное конъюнктивальное и роговичное окрашивание 0,1 % раствора флюоресцеина. Окраска флюоресцеином была выполнена путем закапывания его в нижний конъюнктивальный свод каждого глаза, результаты оценивались не ранее 30 секунд, но и не позднее 2-х минут после инстилляции. После тщательной биомикроскопии передней поверхности глаза у всех обследуемых нами пациентов не были обнаружены дефекты эпителия конъюнктивы и роговицы. При биомикроскопии: кожа век, состояние мейбомиевых желез и луковиц ресниц без патологических изменений; роговица ровная, гладкая, зеркальная, прозрачная; передний отдел глаза без особенностей. Глазное дно в норме.
Структура сформированной прекорнеальной слезной пленки определялась временем её разрыва по Норну и состоянием слезного мениска. Исследование времени разрыва по Норну проводилось после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия и с помощью секундомера определяли время с момента последнего мигательного движения век до появления первых черных пятен на зеленовато-желтом фоне флюоресцеина (Рис 4). Слезопродукцию оценивали пробой Ширмера. Тест Ширмера был выполнен путем помещения полоски фильтровальной бумаги шириной 5 мм, длиной 35 мм в нижний конъюнктивальный свод между наружной и средней третью века, избегая контакта с роговой оболочкой. Пациента усаживали на стул с закрытыми глазами, затем полоска была удалена через 5 минут (Рис. 6). Кроме того, для оценки слезопродукции исследовали слезный мениск - это утолщение слезной пленки по заднему краю нижнего века. Для оценки его состояния использовали технику биомикроскопии при большом увеличении (х25), избегая яркого освещения, чтобы не мешал слезный рефлекс (Рис. 5). Оценивали слезный мениск и для определения качества слезы: в норме граница мениска ровная, форма выпуклая, при патологии - неправильная форма и фестончатый край. Результаты отражены в таблице 2.
Всего исследований п = 25 п = 25 Анализ таблицы 2 показывает почти равномерные показатели структуры прекорнеальной слезной пленки на правом и левом глазу у здоровых лиц. Далее мы изучили биохимический состав прекорнеальной слезной пленки. Мы определили количество общих липидов, характеризующих ее поверхностный липидный слой; общих белков - средний водянистый; сиаловых кислот, отражающих состояние муцинового слоя прекорнеальной слезной пленки. Забор слезы для исследования мы осуществляли при помощи микропипетки, не касаясь роговой оболочки и конъюнктивы. Для ускорения забора нижняя слезная точка прижималась к орбитальному краю. Результаты отражены в таблице 3.
Всего исследований п=25 п=25 Нами впервые установлены биохимические показатели общих белков, общих липидов и сиаловых кислот в прекорнеальной слезной пленке здоровых лиц молодого возраста. Статистический анализ показал, что достоверных различий между биохимическими показателями правого и левого глаза у здоровых лиц не выявлено. За период с 2001 - 2004 гг. мы наблюдали в динамике в медицинском центре «Взгляд» 94 пациента при длительном ношении контактных линз. Все пациенты были условно подразделены на 3 группы: 1 группа - срок ношения от 2-х до 4-х лет; 2 группа - от 5 до 9 лет; 3 группа - свыше 10 лет.
Первую группу составили 44 пациента (88 глаз), которые впервые обратились в наш центр с целью подбора контактных линз. Из них мужчин -13, женщин - 31 (средний возраст — 26,5). Всем пациентам были подобраны контактные линзы фирмы Bauch & Lomb, длительностью ношения 6 месяцев. Пациенты получили подробные рекомендации центра по правилам ношения и уходу за контактными линзами. За всеми пациентами было установлено динамическое наблюдение каждые 2 недели в течение первого месяца, а в последующем каждые полгода в течение 2 - 4-х лет.
Пациенты всех трех групп наблюдались в динамике, нами было проведено полное офтальмологическое обследование, а также изучение структуры и биохимического состава прекорнеальной слезной пленки.
Пациенты 1 группы, наблюдаемые нами в динамике, соблюдали правила ношения и ухода за КЛ, не предъявляли жалоб, хорошо переносили КЛ. Во время каждого посещения производилась оценка функционального состояния ПСП, своевременная замена КЛ. Клинически мы не выявили изменений со стороны переднего отрезка глаза при динамическом наблюдении в течение 2 - 4-х лет.
При клиническом обследовании пациентов с контактной коррекцией зрения 2-й группы (сроком ношения 5-9 лет), у 3-х из 25 человек отмечалось периодическое покраснение глазного яблока и легкая светобоязнь.
При длительности ношения 10 и более лет, у 5 из 25 (20%) были обнаружены легкие воспалительные изменения переднего отрезка глаза. Пациенты периодически жаловались на раздражение, слезотечение, светобоязнь, сухость глаза. При биомикроскопии - легкая гиперемия и расширенные сосуды конъюнктивы (Рис. 7), точечные бессимптомные эпителиальные инфильтраты (Рис. 8), которые бесследно исчезали в течение суток. Остальные пациенты обоих групп жалоб не предъявляли, при биомикроскопии изменений переднего отрезка глаза обнаружено не было.
При сроке ношения КЛ от 5 до 9 лет серьезной патологии в переднем отрезке глаза не обнаружено. Однако, при использовании КЛ 10 и более лет у 20% пациентов отмечается легкая гиперемия и расширенные сосуды конъюнктивы, точечные бессимптомные эпителиальные инфильтраты. Выявлены выраженные изменения структуры ПСП - сокращение времени разрыва по Норну, уменьшение теста Ширмера. По-видимому, это связано с истощением компенсаторных механизмов. При биохимическом исследовании обнаружено уменьшение количества общих белков и сиаловых кислот в ПСП.
Нас интересовал вопрос о структуре и биохимическом составе ПСП у пациентов при возникновении патологии роговицы и конъюнктивы. Полученные данные представлены в последующих главах.
Прекорнеальная слезная пленка при инфильтративном кератите у лиц с контактной коррекцией
За период 1997- 2003 гг. в областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения - базы кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО (ГКБ № 3 г. Челябинска), на стационарном лечении находилось 55 больных с контактной коррекцией зрения, осложненной развитием кератита: с поражением одного глаза - 52 больных, обоих глаз - 3 больных (всего 58 глаз). Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, клинической картины поражения роговицы, инструментального и лабораторного методов исследования (Глава «Материал и методы»). Среди больных мужчин - 20, женщин - 35, возраст пациентов составил 15 - 48 лет (средний возраст 32,5 года).
Мы изучили частоту встречаемости данного заболевания у лиц различного пола и возраста. Данные представлены в таблице 7. . Таблица 7. Распределение больных с поражением роговицы при контактной коррекции по полу и возрасту. Возраст больных Всего больных абс. число % Количество больных Мужчины абс. число % Женщины абс. число % 15-20 лет 9-16,4% 1-1,8% 8-14,5% 21-25 лет 16-29,1% 4 - 7,3 % 12-21,8% 26-30 лет 10-18,2% 6-10,9% 4 - 7,3 % 31-40 лет 24-43,6% 16-29,1 % 8-14,5% Старше 41 года 6-10,9% 3 - 5,5 % 3 - 5,5 % Всего: 55-100 % 20 - 36,4 % 35 - 63,6 % Из таблицы 7 следует, что наиболее часто кератит у лиц с контактной коррекцией возникал в двух возрастных группах: от 21 до 25 лет (29 %) и с 31 до 40 лет (43 %).
Всем пациентам было произведено бактериологическое исследование материала с конъюнктивы и с пораженной роговицы с идентификацией выделенного возбудителя. По показаниям - ДНК-ПЦР. Материал брали петлей, у 52 больных - с одного глаза, у трех больных - с обоих глаз.
Бактериологическое исследование выявило рост микрофлоры у 65,6 % больных с кератитом, из них патогенной -51%, условно-патогенной — 14,6 %. Патогенная микрофлора представлена: Pseudomonas aeruginosa - 29,1 %; Staph, aureus - 14,5 %; Herpes I типа - 1,8 %; Herpes II типа - 1,8 %; Chlamidia trachomatis - 1,8 %; Klebsiella mobilis - 1,8 %. Условно-патогенная: Staph, epidermidis - 7,3 %; E. coli - 1,8%; Candida albicans - 5,5%. He выявлено роста микрофлоры - 34,4 %. Микрофлора, выявленная при бактериологическом исследовании и ДНК полимеразной цепной реакции, представлена на диаграмме (Рис. 9).
На основании выделенной микрофлоры мы рассматривали кератит у первой группы больных как асептический — 18 (33%), где не было выделено возбудителей. У второй группы больных как микробный - 37 (67%), у которых был выявлен рост микрофлоры.
Асептический инфильтративный кератит (АИК) наблюдался у 18 пациентов (21 глаз), у трех пациентов были поражены оба глаза. Из анамнеза была установлена длительность ношения контактных линз 3-5 лет.
Следует отметить, что у 2-х пациентов мы наблюдали чистые краевые язвы роговицы, которые располагались в перилимбальной зоне, диаметром 2x6 мм и 3x4 мм. Изъязвление в одном случае было до средних слоев стромы роговицы, в другом - до глубоких (Рис 12, 13, 14). У обоих пациентов в роговицу врастали сосуды.
У всех больных была изучена структура прекорнеальной слезной пленки и ее биохимический состав. Мы считали целесообразным представить полученные показатели после описания клинической картины второй группы больных с микробным инфильтративным кератитом. Полученные данные в сравнительном аспекте представлены в таблице 10.
На основании анамнеза заболевания, отсутствия микрофлоры, мы допускали, что развитие асептического кератита, по всей вероятности, обусловлено токсичностью раствора, метаболическими и гипоксическими нарушениями, на что указывает васкуляризация роговицы у двух больных, воздействием отложений на контактных линзах. Отложения могут способствовать деэпителизации роговицы. По данным литературы, если отложения изменяют свои свойства, то иммунная система расценивает их как чужеродные с развитием аутоиммунных реакций и последующим возникновением чистой язвы роговицы (Swarbrick. 1997)
Микробный инфильтративный кератит (МИК). Клиника изучена у 37 больных (37 глаз), у всех пациентов был поражен один глаз.
Из анамнеза нами выявлено, что в отличие от предыдущей группы, развитие заболевания, как правило, наступало после длительного ношения контактных линз в течение 5-7 и более лет. Пациенты этой группы нарушали правила ношения и хранения контактных линз, так 15 из 37 больных не снимали контактные линзы несколько ночей подряд.
В отличие от первой группы пациентов, у больных с микробным инфильтративным кератитом отмечалось острое начало заболевания: отек век, сильная боль, слезотечение, выраженная светобоязнь, блефароспазм, отделяемое в конъюнктивальной полости, резкое снижение зрения. При осмотре конъюнктива век отечна, гиперемирована, инфильтрирована, в конъюнктивальной полости слизисто - гнойное отделяемое, на глазном яблоке выраженная смешанная инъекция.
У 16 (43 %) из 37 больных с микробным кератитом изменения на роговице протекали без изъязвления. На роговице инфильтрат от 4 до б мм в диаметре, расположенный в средних и глубоких слоях стромы, с перифокальным отеком (Рис. 15, 16). Локализация инфильтрата в центре роговицы или парацентрально книзу. При окрашивании 1 % раствором флюоресцеина эпителий роговицы сохранен у всех пациентов.
У 21 (57 %) больного микробный инфильтративный кератит осложнился изъязвлением. Клинически это проявлялось более выраженной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, язва локализовалась в центре (81%) и лишь у четырех больных она имела периферическую локализацию (19%).
Центральные язвы роговицы были от 6 до 10 мм в диаметре, изъязвление до средних и глубоких слоев стромы роговицы (Рис. 17, 18, 19). При биомикроскопии: дно язвы неровное, инфильтрированное, края язвы у 19 больных были равномерные, у 5 больных обнаруживали прогрессирующий край на 5-7 часах. Язвенный край был резко инфильтрирован с подрытым нижним краем. Язва прогрессирующим краем распространялась через всю роговицу к лимбу (Рис. 20, 21). У одного больного произошла перфорация роговицы у лимба. Произведена частичная сквозная кератопластика.
У другого пациента в связи с неэффективностью медикаментозного лечения язва осложнилась развитием тотального абсцесса роговицы, генерализацией инфекции внутрь глаза — эндофтальмит, затем панофтальмит. Глазное яблоко было удалено.
У четырех пациентов периферическая язва роговицы сочеталась с гипопион - иридоциклитом. У всех больных: выраженные цилиарные боли, гипопион 1-3 мм, гиперемия радужной оболочки, ригидность зрачка с формированием единичных синехий. У 2-х пациентов гнойная язва осложнилась прогрессирующим течением внутрь до десцеметовой мембраны. В связи с гнойным иридоциклитом двум больным произведен парацентез (Рис. 22, 23).
У 7 больных с микробным инфильтративным кератитом поражение роговицы было вызвано микст — инфекцией: сочетание бактериальной и грибковой флоры было выявлено у 3 пациентов; бактериальной и герпетической инфекции - у 1; хламидийной и герпетической инфекции - у 1; бактериальной и хламидийной инфекции - у 1; сочетание бактериальной и аденовирусной инфекции - у 1.
Похожие диссертации на Прекорнеальная слезная пленка в норме и патологии переднего отдела глаза при контактной коррекции
