Введение к работе
Актуальность проблемы
В общей структуре офтальмопатологии имеется ряд заболеваний, неотносящихся к разряду сосудистой патологии органа зрения, однако васкулярный компонент в их патогенезе является неоспоримым фактом. К ним относятся сенильная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), миопия, увеиты, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Важнейшие «точки приложения» данных заболеваний находятся в значительной степени в переднем сегменте глаза (ПСГ).
В литературе имеются данные о существенной роли передних цилиарных артерий (ПЦА) в гемоперфузии ПСГ (Петраевский А.В., 2004; Hayreh S.S., 1974; Hayreh S.S., Scott W.E., 1978; Heymann V. et al., 1985). По эписклеральным венам (ЭВ) осуществляется отток части венозной крови от структур данного региона, а также внутриглазной жидкости (Краснов М.Л., 1952; Селицкая Т.И. с соавт., 1990). Доступность данных магистральных артериальных и венозных сосудов клиническому исследованию (Запускалов И.В., Кривошеина О.И., 2005) делает перспективной разработку адекватных методов диагностики нарушений кровообращения в них и методов воздействия (в том числе – локального) на эти нарушения, имеющиеся при вышеперечисленных заболеваниях.
Одним из важных показателей гемоперфузии глаза является перфузионное давление (ПД) (Ульрих Х., Ульрих В.-Д., 1982; Бунин А.Я. и соавт., 1995; Волков В.В., 2001; Lobstein A., Herr F., 1966). ПД традиционно вычисляется для глаза в целом. Вместе с тем, существующая анатомическая автономность в кровоснабжении отдельных структур глазного яблока диктует необходимость определения этого давления для каждой из них (Волков В.В., 2001). Это целиком относится к такому важному отделу как ПСГ. Отмеченная существенная роль ПЦА в его кровоснабжении определяет целесообразность использования именно этих сосудов в качестве объекта для измерения давления в них с последующим расчетом ПД в ПСГ.
На основе использования вазотонометрии уже были проведены клинические исследования давления в ПЦА у больных миопией, глаукомой, катарактами, ПЭС, увеитами (Гндоян И.А., 1997; Кузнецова Н.А., 2000; Карадже М.Р., 2010; Куштарева Л.Б., 2010; Мансур И.Д., 2004; Петраевский АВ., 2003), однако результаты данных работ не дают целостной информации о состоянии гемоперфузии ПСГ, что крайне важно для разработки определенного лечебного алгоритма при ее гипо- или гиперперфузионных нарушениях.
Для получения качественных и количественных характеристик кровотока ПСГ используется флюоресцентная ангиография (ФАГ) (Подгорная Н.Н. с соавт.,1988; Подгорная Н.Н., Дземешкевич В.В., 1996; Федоров С.Н. с соавт., 1993 и др.). Однако поскольку существующая традиционная методика инвазивной ФАГ имеет ряд недостатков, имеется потребность в создании новых способов неинвазивного флюоресцеин-ангиографического исследования гемомикроциркуляции ПСГ, имеющих достаточную информативность в сочетании с безопасностью. Такие методики позволили бы адекватно оценивать состояние локального кровотока при различной офтальмопатологии, помогая решать лечебно-диагностические задачи в клинической практике.
Одной из задач клинической офтальмологии является этиопатогенетическое лечение сосудистой патологии органа зрения, а также воздействие на нарушения гемоперфузии, играющие немаловажную роль в патогенезе многих «несосудистых» заболеваний глаз (Краснов М.М., 1998). Существующий в настоящее время унифицированный подход к воздействию на нарушения гемоперфузии ПСГ при глазных заболеваниях, отсутствие четкого алгоритма назначения вазотропного воздействия в зависимости от конкретных показателей гемоперфузии приводят к недостаточной эффективности лечения. Не полностью используются как локальные медикаментозные, так и немедикаментозные методы терапии гипоперфузионных состояний ПСГ, что, учитывая доступность ПЦА непосредственному воздействию, весьма актуально.
Хирургические методы являются основными в лечении катаракты и ПОУГ. Частое сочетание данных заболеваний с ПЭС приводит к серьезным гемоциркуляторным нарушениям в ПСГ и значительно увеличивает риск развития операционных осложнений геморрагического, гипертензионного и экссудативного характера (Намазова И.К.,1988; Каменских Т.Г. с соавт.,2009; Франковска-Герлак М., 2008; Тахчиди Х.П. с соавт., 2010), что требует разработки способов их прогнозирования и эффективного лечения.
Цель исследования – получение новой информации о характере нарушений гемоперфузии ПСГ при ряде глазных заболеваний с разработкой на основе этой информации новых методов диагностики и лечения данных заболеваний.
Задачи:
1. Разработать новые способы клинико-инструментального исследования гемоперфузии ПСГ:
способ определения ПД в ПСГ;
способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического
исследования ПСГ.
2. Изучить состояние гемоперфузии ПСГ при ряде глазных заболеваний (миопия, сенильная катаракта, ПЭС, передние и периферические увеиты, ПОУГ), выделив из вышеперечисленной офтальмопатологии группы заболеваний, протекающие преимущественно с гипо- и гиперперфузией.
3. Разработать немедикаментозный способ воздействия на гемоперфузию ПСГ – вазотонический массаж ПЦА и изучить возможности его применения у пациентов с гипоперфузией ПСГ.
4. Изучить локальные нейроциркуляторные и трофические изменения в ПСГ при ПЭС и их взаимосвязь с возможной дисфункцией ВНС, исследовав факторы, ее инициирующие.
5. Разработать способ прогнозирования интра- и постоперационных осложнений хирургии катаракты и ПОУГ на фоне ПЭС на основе предоперационного исследования гемоперфузии ПСГ.
6. Разработать способы лечения и профилактики некоторых операционных осложнений хирургии катаракты и ПОУГ на фоне ПЭС.
7. Разработать новый метод комплексной диагностики периферических увеитов, включающий в себя оценку состояния гемоперфузии ПСГ.
8. Разработать способ лечения передних увеитов, основанный на локальном введении препаратов в гемомикроциркуляторное русло ПСГ.
9. Оценить влияние различных местных гипотензивных препаратов на показатели гемоперфузии ПСГ при ПОУГ: давление в ПЦА, ПД в ПСГ, эписклеральное венозное давление (ЭВД).
Научная новизна.
В исследовании использован новый подход для группировки глазных заболеваний, имеющих точки приложения в ПСГ, по результатам оценки состояния локальной гемоперфузии. При этом выделены два варианта отклонений в этом состоянии: гипо- и гиперперфузия. Данный подход позволяет выделять группы пациентов с различными нарушениями в состоянии гемоперфузии ПСГ и определять показания к проведению дифференцированной коррекции нарушений кровообращения ПСГ с целью стабилизации патологического процесса.
Разработаны новые способы клинико-инструментального исследования гемоперфузии ПСГ (способ определения ПД в ПСГ, способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического исследования ПСГ), позволяющие получить как количественные, так и качественные характеристики состояния гемоперфузии ПСГ в норме и при офтальмопатологии.
Изучено состояние гемоперфузии ПСГ при миопии, передних и периферических увеитах, сенильных катарактах, ПОУГ, ПЭС. Выявлено, что гипоперфузионный синдром на фоне гипотонии в ПЦА является ведущим при данных заболеваниях. Исключение составляют передние увеиты, для которых характерен гиперперфузионный синдром на фоне воспалительной гиперемии и усиления кровотока в ПЦА.
Исследовано влияние на гемоперфузию ПСГ основных медикаментозных средств, применяемых при миопии, сенильной катаракте, передних и периферических увеитах, ПОУГ, и определены препараты, обладающие не только патогенетической направленностью, но и положительной вазотропной активностью при данных заболеваниях.
Разработан способ немедикаментозного воздействия на гемоперфузию ПСГ при миопии вазотонический массаж ПЦА, который может эффективно применяться как в рамках комплексного лечения пациентов с данной патологией, включающего в себя традиционные методики лечения (чрескожную электростимуляцию и магнитотерапию цилиарного тела, занятия по тренировке аккомодации), так и самостоятельно. Установлено, что применение вазотонического массажа в терапии ПОУГ в сочетании с инстилляциями дорзоламида местного гипотензивного препарата, обладающего вазоактивным действием, позволяет получить улучшение гемоперфузии ПСГ, что является важным фактором для стабилизации глаукомного процесса.
Установлено, что структурные изменения позвоночника при шейном остеохондрозе в виде протрузий межпозвоночных дисков, вызывающих сдавление корешков спинного мозга, локализуются в проекции важнейших симпатических нервных образований, принимающих участие в зрачковом рефлексе: цилиоспинальном центре Будге и верхнем шейном симпатическом узле. Нарушения симпатической иннервации, вызванные компрессионным воздействием протрузий межпозвоночных дисков на данные образования, приводят к нейротрофическим и гемомикроциркуляторным расстройствам в ПСГ, что может иметь патогенетическое значение в развитии ПЭС.
Разработан способ прогнозирования некоторых интра- и постоперационных осложнений хирургии катаракты на фоне ПЭС на основе предоперационного исследования гемоперфузии ПСГ с применением нейротрофических и гемоциркуляторных критериев (время зрачкового цикла (ВЗЦ), давление в ПЦА).
Разработаны способы лечения операционных осложнений хирургии катаракты и глаукомы у пациентов с ПЭС, в частности, фибриноидно-геморрагических. Показана высокая эффективность отечественного препарата с фибринолитическим действием тромбовазима в ликвидации фибриноидных и геморрагических осложнений хирургии катаракты и глаукомы. При этом впервые предложены варианты комбинированного лечения, сочетающего в себе прием тромбовазима и лазерное воздействие. Впервые тромбовазим был использован как средство фибринолитического действия профилактически до оперативного лечения у пациентов с катарактами, имевших фактор риска развития ФС в виде ПЭС.
Разработан новый способ диагностики периферических увеитов с применением комплексного исследования, включающего в себя исследование радужки в свете разного спектрального состава, ФАГ и трансиллюминации радужки, с дополнительным применением вазотонометрии в ПЦА при наличии сильно пигментированных радужек.
Разработан способ лечения передних увеитов с адресной доставкой лекарственных веществ в ПЦА магистральные сосуды, питающие пораженные структуры глаза, осуществляемой под флюоресцеин-ангиоскопическим контролем введения препарата. Это обеспечивает максимальную концентрацию необходимых лекарств в радужке и цилиарном теле, что способствует укорочению сроков лечения пациентов.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
Теоретическая значимость работы характеризуется выдвинутой концепцией патогенетической роли уровня гемоперфузии ПСГ при заболеваниях, которые отличаются тем, что важнейшие «точки приложения» их находятся именно в этом отделе глаза: миопия, сенильная катаракта, ПЭС, ПОУГ, передний и периферический увеиты.
Выделение заболеваний, протекающих на фоне двух вариантов нарушения гемоперфузии ПСГ гипо- и гиперперфузии позволяет дифференцированно назначать вазотропную терапию для коррекции нарушений гемоперфузии, соответствующей ведущему синдрому.
Разработаны новые способы исследования состояния гемоперфузии ПСГ способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического исследования ПСГ и способ определения ПД в ПСГ, позволяющие оценивать состояние гемоперфузии в каждом конкретном случае.
Исследованы вазотропные свойства ряда препаратов, используемых в офтальмологической практике (ирифрин, атропин, тимолол, проксодолол, дорзоламид, проксофелин) и оценено их влияние на показатели гемоперфузии ПСГ при определенных видах офтальмопатологии.
Разработан клинический способ прогнозирования операционных осложнений при экстракции катаракты на фоне ПЭС на основе оценки гемомикроциркуляторных и нейротрофических расстройств в ПСГ. Выявление факторов риска в предоперационном периоде позволило рекомендовать меры профилактики развития данных осложнений.
Разработаны способы лечения осложнений хирургии катаракты и ПОУГ, сочетающихся с ПЭС (способ лечения ФС у пациентов после экстракции катаракты, способ стабилизации положения ИОЛ с иридовитреальной фиксацией при слабости зонулярно-капсулярного аппарата, способ лечения хронической послеоперационной гипотонии (ХПГ) после проникающих оперативных вмешательств, способ лечения послеоперационного гемофтальма), что позволило сократить сроки лечения при развитии данных осложнений и повысить визуальные исходы.
Разработаны варианты воздействия на гемоперфузию ПСГ:
немедикаментозный способ воздействия, имеющий патогенетически направленный вазотропный характер, – вазотонический массаж ПЦА при миопии;
медикаментозное воздействие – локальную адресную доставку в ПЦА лекарственных средств при передних увеитах под флюоресциен-ангиоскопическим контролем;
комплексное лечение, сочетающее медикаментозную терапию дорзоламидом гипотензивным препаратом вазоактивного действия с местным немедикаментозным вазотропным воздействием в виде вазотонического массажа ПЦА при ПОУГ.
Разработан метод комплексной диагностики периферических увеитов с использованием биомикроскопии, вазотонометрии в ПЦА и ФАГ радужки, что позволило повысить качество диагностики у пациентов с сильно пигментированными радужками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработаны новые способы клинического исследования гемоперфузии ПСГ: способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического исследования бульбарной конъюнктивы и способ определения ПД в ПСГ. Первый способ позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии гемомикроциркуляции данного отдела глаза, степени функционирования капиллярно-венулярного звена гемомикроциркуляции и дать оценку качественным характеристикам гемоперфузии бассейна ПЦА. Второй способ позволяет дать количественную оценку гемоперфузии, что наряду с качественными критериями является важным параметром для оценки кровоснабжения тканей ПСГ при офтальмопатологии. Данный способ может использоваться для установления уровня гемоперфузии (нормо-, гипо-, гипер-), степени недостаточности кровоснабжения и стать клиническим методом определения показаний для проведения коррекции гемоперфузии.
2. Установлено, что гипогемоперфузия ПСГ является одним из существенных патогенетических факторов в происхождении и развитии целого ряда заболеваний глаза: миопии, сенильной катаракты, ПЭС, ПОУГ, периферических увеитов. При этом установлено, что гемомикроциркуляторные нарушения гипоперфузионного характера в ПСГ при ПЭС развиваются на фоне нарушения симпатической иннервации, вызванного компрессионным воздействием протрузий межпозвоночных дисков на важнейшие симпатические нервные образования, принимающие участие в зрачковом рефлексе: цилиоспинальный центр Будге и верхний шейный симпатический узел.
3. Установлено, что коррекция отклонений гемоперфузии ПСГ от состояния нормоперфузии имеет патогенетическую направленность и участвует в стабилизации патологического процесса и состояния зрительных функций при условии ее проведения после предварительной оценки уровня гемоперфузии ПСГ, которая должна производиться с учетом состояния двух определяющих параметров гемоперфузии ПСГ истинного ВГД и ПД в ПСГ.
4. Доказано, что коррекция гипогемоперфузии может быть эффективно осуществлена при помощи вазотонического массажа ПЦА, вазоактивной терапии препаратами, воздействующими на тонус ПЦА и/или снижающими ВГД, а также комплексного воздействия, включающего, кроме вышеуказанных способов, другие опосредованные виды воздействия на кровоток в данных артериях (тренировку аккомодации, физиотерапевтическое лечение) по показаниям.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), 7 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 37 таблиц и 63 рисунка. Библиография содержит 405 источников: 267 отечественных и 138 зарубежных.
