Введение к работе
Ожоги являются тяжелыми повреждениями органа зрения и до настоящего времени представляют серьезную медицинскую проблему. Социальная значимость изучения проблемы ожоговой болезни глаз обусловлена частотой поражения - от 6.1 до 38,4% всех травм глаз и большим количеством неблагоприятных исходов - более 40% пострадавших становятся инвалидами 1-2 групп по зрению, причем большинство из них молодого трудоспособного возраста (Н. А. Пучковская 1987, Е.С.Либман, 1986).
В результате тяжелых ожогов глаз образуются грубые, интенсивно васкуляризированные бельма роговицы, представляющие неблагоприятную почву для пересадки роговицы с оптической целью. Несмотря на возросший уровень микрохирургической техники, достижения фармакотерапии, трансплантат при кератопластике по поводу ожоговых бельм мутнеет или отторгается в 18-79% случаев, в то время как при пересадке бельм неожоговой этиологии - только в 0-8% случаев (Р.А. Гундорова и соавт.1983. Т. У.Горгиладзе. 1986, 3.И.Мороз, 1987, В.Г.Копаева, 1988). Таким образом, лечение ожогов глаз остается социально значимой и далеко не решенной проблемой офтальмологии.
Течение и исход ожоговой болезни глаза зависят от ряда причин: характера и тяжести ожога, своевременности и качества оказания первой медицинской помощи, возраста больного, реактивности организма и адекватности проводимого лечения. Однако, независимо от причин, влияющих на исход ожоговой болезни глаза, данное состояние характеризуется взаимосвязанными процессами, ведущими из которых являются: протеолиз, перекисное окисление липидов, нарушение репарации роговицы и иммунологический конфликт, сущность которого заключается в появлении клона сенсибилизированных лимфоцитов и выработке специфических антител (Лазаренко Л.Ф.. 1975, Пучковская Н.А.. 1987).
Анализ данных литературы показывает, что сообщения, касающиеся вопросов патогенеза ожоговой болезни, в основном, носят характер констатации того или иного патологического сдвига и не рассматривают данный процесс как биологаческую реакцию организма в ответ на травму, не вскрывают причинно-следственные связи патологических изменений, которые возникают при ожоге глаза. Между
тем, решение этих вопросов имеет важное научное и практическое значение для разработки патогенетически ориентированных способов лечения ожоговой болезни глаз в зависимости от стадии ожогового процесса.
В связи с этим, актуальным является изучение взаимодействия ведущих систем ожогового процесса глаза на его ранних и поздних стадиях на основании исследования биохимических, патоморфологи-ческих и иммунологических показателей.
Целью данной работы явилась разработка новой системы патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения больных с ожогами глаз на основе изучения патогенеза ожоговой болезни с использованием иммунологических, биохимических и морфологических критериев.
-
Оценить медико-социальное значение ожоговой травмы глаз на основе анализа результатов лечения больных традиционными методами в мирных и экстремальных условиях.
-
Выработать комплекс неотложных организационных и лечебных мероприятий при массовых поражениях пострадавших с ожоговой травмой глаз на основании собственного опыта ликвидации последствий катастрофы.
-
Изучить в эксперименте роль системы протеазы-антипротеа-зы в патогенезе химического и термического ожогов глаз с применением биохимических и морфологических методов исследования и обосновать эффективность воздействия натуральных и синтетического ингибиторов протеолиза на ранней стадии ожоговой болезни.
-
Изучить воздействие сериновой протеазы на течение ожоговой болезни глаза в эксперименте и разработать метод коррекции протеолиза с комбинированным применением сериновой протеазы и нового отечественного ингибитора протеолиза (офтингипрола) в зависимости от стадии ожогового процесса.
-
Исследовать в эксперименте эффективность комбинированного воздействия антиоксиданта эмоксипина и стимулятора репаратив-ной регенерации роговицы фибронектина на ожоговую болезнь глаза.
-
Провести доклиническую апробацию и изучить терапевта-
ческую эффективность воздействия нового отечественного препарата сыворотки гликопептида (адгелона) на заживление роговицы при ожоговой травме.
-
Провести биохимические и иммунологические исследования у больных с ожогами глаз и на основе анализа полученных результатов внедрить в клиническую практику патогенетически ориентированную систему медикаментозного лечения ожоговой болезни глаз.
-
Изучить закономерности динамики изменений уровней активности трипсиноподобных протеаз и их ингибиторов у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики и провести медикаментозную коррекцию ингибитором протеолиза в послеоперационном периоде.
-
Исследовать изменения уровней субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики и обосновать необходимость применения имму-номодулятора левамизола для коррекции дисбаланса иммунорегуля-торных субпопуляций.
10. Разработать и внедрить в практику новый хирургический
метод устранения симблефарона и ложного послеожогового птеригиу-
ма при последствиях ожоговой болезни.
И. Разработать модификации сквозной кератопластики при васкуляризированных ожоговых бельмах после хондрокератопластики и при афакии.
Сформулирована новая концепция патогенеза ожоговой болезни глаза как биологической реакции организма в ответ на травму, основанной на сопряженном действии четырех систем: протеолиза, перекисного окисления липидов, репаративной регенерации и иммунной системы организма.
Проведено сравнительное исследование протеиназно-ингибитор-ного баланса в тканях глаза и в слезной жидкости на моделях химического и термического ожогов глаз у кроликов, которое показало, что независимо от вида ожога происходит резкое увеличение активности протеолитических ферментов в первые 14 дней после ожога при одновременном возрастании антитрнптического потенциала в первую неделю после ожога и его падении во вторую неделю после ожога.
Доказано, что в результате применения поливалентного ингибитора протеаз - гордокса в первые две недели после травмы при
термическом ожоге отмечается существенное снижение активности нейтральных трипсиноподобных' протеаз в обожженной роговице, а при щелочном существенно снижается активность гидролитических ферментов - р-глюкоронидазы и p-N-ацетилглюкозоаминидазы в слезной жидкости, что клинически сопровождается более благоприятным течением ожоговой болезни, снижением частоты изъязвлений и перфораций роговой оболочки, а также более быстрым купированием воспалительного процесса в ранние сроки после оркога.
На основании многочисленных экспериментов на моделях щелочного ожога роговицы и кератэктомии впервые были выявлены новые свойства натуральных (гордокса и офтингипрола) и синтетического (СИМП) ингибиторов протеаз: способность задерживать и снижать степень неоваскуляризации роговицы, существенно ускорять заживление роговичной раны при повреждении базальной мембраны. При сохранении базальной мембраны на модели деэпителизации роговицы было показано, что воздействие металлоингибитора протеаз (СИМП) на скорость эпителизации роговицы выражено слабо.
Данные морфологических исследований подтвердили результаты клинического воздействия ингибиторов протеаз на ожоговую болезнь глаза в эксперименте: наряду со угнетением миграции лимфолейко-цитарных элементов в обожженную ткань роговицы ингибиторы протеаз замедляют некробиотические процессы, уменьшают неоваскуляризации и способствуют формированию нежной рубцовой ткани:
Впервые в эксперименте разработан метод коррекции протеоли-за при ожоговой болезни глаз с комбинированным использованием протеолитических ферментов и их ингибиторов в зависимости от стадии процесса. Было доказано, что каждая фаза ожогового процесса характеризуется определенными ферментными свойствами пораженных тканей, что обусловило целенаправленное воздействие про-теолитическими ферментами в первые двое суток после ожога и активное применение ингибиторов с третьего по 14 день после ожога.
С целью защиты обожженных тканей глаза от реакций пере-кисного окисления обосновано применение отечественного водорастворимого антиоксиданта - эмоксипина, выработаны показания, дозы и способы его введения. Выявлена особенность воздействия эмоксипина на обожженную роговицу: предупреждение образования грубого помутнения роговицы в исходе ожога.
Для коррекции извращений репаративной регенерации ткани роговицы при ожоге успешно применены гликопротеин плазмы крови -
рибронектин и новый отечественный препарат сыворотки гликопепти-13. - адгелон. Доказано, что использование препаратов этой группы (адгезинов) способствует ускорению миграции эпителия, адгезии эпителия к строме таким образом предупреждая возникновение іерсистирующего эпителиального дефекта и дальнейшее изъязвление эоговицы.
Установлено, что при ожоговой болезни глаз у больных наблюдаются изменения иммунной системы организма: наступает дисбаланс Г-хелперов и Т-супрессоров с первого дня после ожога, а индекс шмунорегуляции (0КТ4/0КТ8) является критерием оценки для прогнозирования течения ожоговой болезни. Эти данные'обосновывают целесообразность применения иммунокорректоров с первого дня после ожога. Выявлено, что левамизол и эмоксипин в малых "концентрациях вызывают снижение количества субпопуляций Т-хелперов,-цормализуя иммунную систему при ожоговой болезни.
Разработана система патогенетически ориентированной медикаментозной терапии ожоговой болезни глаза, включающая применение протеолитических ферментов и их ингибиторов, антиоксидантов, стимуляторов репаративной регенерации и иммуномодуляторов.
Разработаны и внедрены новые хирургические методы коррекции последствий ожоговой травмы глаз - сквозная кератопластика после хондрокератопластики. сквозная кератопластика при афакии и экстракорнеальная кератопластика.
Выявлено, что применение патогенетически обоснованного медикаментозного лечения последствий ожоговой болезни в комплексе с хирургическими методами приводит к высоким биологическим и функциональным результатам и снижает число осложнений.
Апробация' и внедрение в практику разработанной системы медикаментозной терапии ожоговой болезни глаза в зависимости от стадии процесса позволили добиться высоких клинических результатов, что является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей большое социальное значение.
С помощью биохимических методов исследования доказана адекватность применения ингибиторов протеаз у больных с ожоговыми бельмами, перенесших кератопластику.
При использовании иммунологических методов исследования субпопуляций Т-лимфоцитов доказана возможность прогнозирования
- б -
иммунологической реакции отторжения роговичного трансплантата у больных после кератопластики ожоговых бельм. Доказана эффективность проведения иммунокоррекции у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики, имеющих высокий индекс иммунорегуляции (0КТ4/0КТ8), что является неблагоприятным прогностическим фактором для приживления трансплантата.
Внедрение в клинику патогенетически обоснованного послеоперационного лечения больных после кератопластики ожоговых бельм позволило значительно улучшить биологические и функциональные результаты операций: прозрачное приживление послойного и сквозного трансплантатов наблюдалось у 72-81% больных, получавших гордокс и у 69-74% больных, получавших левамизол.
Доказана эффективность разработанного хирургического метода лечения симблефарона и послеожогового птеригиума - экстракорне-альная кератопластика.
У больных с интенсивно васкуляризированными ожоговыми бельмами разработан и внедрен новый двухэтапный метод хирургического лечения.
В клиническую практику внедрен новый способ сквозной кератопластики при афакии.
На основании полученного опыта оказания квадафицированной офтальмологической помощи при катастрофе с преобладанием ожоговой травмы выявлены клинические особенности патологии органа зрения. Разработаны новое устройство для оказания экстренной офтальмологической помощи в экстремальных условиях и набор-укладка для оказания неотложной помощи пострадавшим. Создан банк (набор) лекарственных препаратов, необходимых для оказания офтальмологической помощи пострадавшим с ожоговой травмой глаз при катастрофах и стихийных бедствиях.
-
Комплексное изучение взаимодействия четырех систем, участвующих в патогенезе ожоговой болезни позволяет разработать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия при ожогах глаз.
-
Три различных препарата ингибиторов протеолиза - гордокс, офтингипрол (новый отечественный препарат) и синтетический металлоингибитор (СИМП) оказывают однотипное действие на ожоговую болезнь глаза: предотвращают изъязвление и перфорацию рого-
вицы, купируют воспалительную реакцию, уменьшают инфильтрацию лейкоцитов в роговицу, снижают степень неоваскуляризации роговицы и существенно ускоряют ее заживление.
-
Комбинированное применение протеолитических ферментов и их ингибиторов в лечении ожоговой болезни глаз показано в зависимости от стадии процесса: в первые двое суток после ожога целесообразно проводить ферментную некрэктомию обожженной ткани роговицы, а с 3-его по 14 сутки после ожога в фазу увеличения активности собственных протеолитических ферментов показано использование ингибиторов (натуральных или синтетических) проте-олиза с целью нормализации ферментативных процессов в роговице.
-
Комплексное лечение ожоговой болезни с применением ингибиторов протеолитических ферментов, антиоксидантов. стимуляторов репарации роговицы и иммуномодуляторов позволяет получить высокие функциональные результаты у больных с тяжелыми ожогами глаз. Новые отечественные препараты в капельной форме - офтингипрол, сериновая протеаза, адгелон эффективны в лечении ожоговой болезни глаз.
-
Применение биохимических и иммунологических методов исследования позволяет прогнозировать течение ожогового процесса в глазу и результаты кератопластики при последствиях ожоговой болезни, а также провести патогенетически обоснованную медика-. ментозную коррекцию патологических процессов.
Результаты работы внедрены в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. в глазном отделении МОНИКИ, клинических больницах г. Уфы. Издано 4 методических рекомендаций по материалам работы.
Материалы диссертации внедрены при чтении лекций на декадниках и монотематических курсах усовершенствования врачей в отделе травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им.Гельмгольца.
Основные положения работы доложены на международном симпозиуме "Восстановительная хирургия при повреждениях органа зре-
.-8-ния", Телави. 1986: конференции "Новые методы диагностики и лечения повреждений органа зрения", Калиниград, 1988; конференции "Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения", Краснодар, 1988; конференции "Опухоли глаза", Таллинн, 1988; на симпозиуме "Новое в лечении ожогов глаз", Дагомыс, 1989; научно-практической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза", Смоленск, 1990; международной конференции "Медицина катастроф", Москва, 1990; международном симпозиуме "Офтальмотравматология катастроф", Дагомыс, 1991; 5-ом Национальном конгрессе офтальмологов Болгарии с международным участием, София, 1990; 2-ом международном симпо- . зиуме по травмам глаза, Женева, 1992; 34-ом симпозиуме Ассоциации научных исследований глаза, Испания, Гранада, 1993; международном симпозиуме ARV0, США, Флорида, 1994; 3-ем международном симпозиуме по травмам глаза, Мехико, 1994; международном симпозиуме "Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных . ранений глаза, осложненных,инфекцией", Дагомыс, 1994; научно-практической конференции "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях", Москва, 1995;.X Конгрессе Европейского общества офтальмологии, Милан; 1995, Международном симпозиуме по экспериментальной и клинической фармакологии глаза, Женева, 1995.
ПУБЛИКАЦИИ -
По материалам диссертации опубликовано 61 .печатная работа, из них 8 - в зарубежных изданиях. Получено 6 патентов РФ, подано 2 заявки на получение патента РФ. Издано 4 методических рекомендаций.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
