Введение к работе
Актуальность проблемы
Открытая травма глаза (ОТГ) – один из наиболее тяжёлых видов повреждения органа зрения, отмечается в 20–42% случаев глазных травм и представляет собой важную медико-социальную проблему [Гундорова Р.А. и соавт., 2009; Либман Е.С., 1996; Максимов И.Б., 2000; Бойко Э.В. и соавт., 2003; Бойко Э.В., Чурашов С.В., 2006; Volkov V.V. et al., 2006; Boiko E.V. et al., 2005; Justin M. et al., 2010; Plestina-Borjan I. et al., 2010].
По мере развития и совершенствования современных видов вооружения доля повреждений органа зрения от всех санитарных потерь в войнах и вооружённых конфликтах растёт [Волков В.В., 2000, 2003] от 1–2% в период Великой Отечественной Войны 1941–1945 гг. [Опыт Советской медицины в ВОВ, 1951; Поляк Б.Л., 1957, 1972] до 8–10% в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе [Максимов И.Б., 1999, 2000; Бойко Э.В. и соавт., 2003; Бойко Э.В., Чурашов С.В., 2005, 2006]. При этом также определяется увеличение доли ОТГ от общего количества всех боевых повреждений глаз с 34,5–52% в период ВОВ [Опыт Советской медицины в ВОВ, 1951] до 51,4–61,9% в ходе военных конфликтов последних десятилетий [Даниличев В.Ф., 2000; Шишкин М.М., Бойко Э.В. и соавт., 2003, 2005].
В общей структуре травматических повреждений мирного времени на долю повреждений глаз также приходится весьма значительная часть: до 15% всех травм. Частота глазного травматизма в России, по данным исследований последних лет, достигает 114,5 человек на 100000 населения [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. До 32% коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаз [Гундорова Р.А. и соавт., 2009]. При этом ОТГ составляет 6–10% от всех травм органа зрения мирного времени. Травма глаза является лидирующей патологией в структуре первичной инвалидности по зрению (19–22,8%) [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Гундорова Р.А. и соавт., 2000; Величко В.В., 2004; Южаков А.М., Гундорова Р.А., 2007].
Несмотря на огромный опыт, накопленный в отечественной и зарубежной офтальмологии по профилактике, диагностике и лечению ОТГ и достижения современной офтальмохирургии, эффективность лечения ОТГ не высока и зачастую не может удовлетворить ни пациента, ни офтальмолога [Гундорова Р.А. и соавт., 2009; Justin M. et al., 2010; Plestina-Borjan I. et al., 2010]. В связи с этим, не прекращается поиск новых, патогенетически обоснованных методов лечения ОТГ, не только хирургических, но и медикаментозных.
В комплексном консервативном лечении травматических повреждений глаз в целях борьбы с травматическим воспалением и пролиферацией широко применяют глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие угнетающее действие на все фазы воспалительно-пролиферативного процесса. Использование мощных глюкокортикостероидов короткого действия (дексаметазон) при лечении пациентов с ОТГ требует ежедневного, многократного субконъюнктивального и (или) парабульбарного введения препарата, что вызывает дополнительную травматизацию (гипосфагма, гематома века, рубцевание конъюнктивы и т.д.). Как правило, после выписки из стационара инъекции не выполняют, а переходят на закапывание глазных капель, что не обеспечивает достаточно высокую концентрацию ГКС в тканях заднего сегмента глаза. Избежать частых ежедневных инъекций и связанных с ними последствий можно при использовании депонированных ГКС [Бойко Э.В. и соавт., 2012; Kahook M.Y. et al., 2008; Kaji Y. et al., 2008; Payne J.F. et al., 2011]. Одним из современных используемых в офтальмологии депонированных ГКС препаратов является триамцинолона ацетонид (ТА) [Бойко Э.В. и соавт., 2012; Karacorlu M. et al., 2005; Tewari A. et al., 2008]. В современной литературе имеется большое количество публикаций об эффективности интравитреального способа введения ТА при лечении заболеваний, связанных с отёком сетчатки, воспалением сосудистой оболочки [Danis R.P. et. al., 2000; Jonas J.B. et. al., 2001, 2004; Martidis A. et. al., 2001, 2002]. Доказано преимущество интравитреального введения ТА перед перибульбарным при купировании воспалительного и пролиферативного процесса в витреоретинальной хирургии [Шишкин М.М. и соавт., 2008; Гильманшин Т.Р., 2008]. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения о целесообразности интравитреального введения ТА в комплексной терапии пациентов с ОТГ.
Всё это побудило нас провести исследование эффективности влияния ТА, при различных способах введения при ОТГ, на интраокулярное воспаление, пролиферативный процесс, интраокулярный иммунный статус.
Цель исследования
Оценить эффективность применения депонированного глюкокортикоида (триамцинолона ацетонида) при открытой травме глаза в эксперименте и клинике.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную клинико-патофизиологическую оценку влияния интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида на течение внутриглазного раневого процесса при открытой травме глаза в эксперименте.
2. Исследовать патоморфологические проявления внутриглазного раневого процесса при открытой травме глаза после интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в эксперименте.
3. Определить состояние интраокулярного иммунного статуса на различных стадиях раневого процесса при открытой травме глаза после интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в эксперименте.
4. Исследовать в эксперименте и клинике влияние триамцинолона ацетонида на внутриглазное давление при открытой травме глаза.
5. Исследовать эффективность перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в лечении пациентов с открытой травмой глаза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наиболее эффективным, патогенетически обоснованным способом введения триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза, по данным инструментальных и патоморфологических исследований в эксперименте, является интравитреальный способ.
2. Как интравитреальное (в большей степени), так и перибульбарное (в меньшей степени) введение триамцинолона ацетонида в эксперименте позволяет снизить патологический интраокулярный иммунный ответ при открытой травме глаза.
3. Применение триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза в эксперименте и клинике не вызывает значимого нарушения внутриглазного давления.
4. Применение триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза способствует улучшению функционального исхода и снижает сроки стационарного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на экспериментальной модели открытой травмы глаза проведена сравнительная оценка влияния интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида на течение внутриглазного раневого процесса по данным клинических и патоморфологических исследований.
Впервые на экспериментальной модели открытой травмы глаза проведена сравнительная оценка изменений интраокулярного иммунного статуса при интравитреальном и перибульбарном введении триамцинолона ацетонида по данным иммунологических исследований.
Впервые экспериментально обосновано преимущество интравитреального введения триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза для купирования внутриглазного воспалительного и пролиферативного процессов.
Впервые дана оценка эффективности перибульбарного применения триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза.
Практическая ценность
Патогенетически обоснован метод повышения клинической эффективности комплексной терапии больных с открытой травмой глаза путём применения депонированного глюкокортикостероидного препарата триамцинолона ацетонида.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в постановке эксперимента на лабораторных животных, клиническом обследовании и лечении больных. Диссертант лично сформировал базу данных и провел статистическую обработку полученных результатов с их анализом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Военно-научное общество слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, 2011); на VI Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011); на международном Конгрессе травмы глаза (Джампур, Индия, 2012); на Конгрессе европейского общества офтальмологов (Копенгаген, Дания, 2013); на юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвящённой 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2013) на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Подано 1 рационализаторское предложение (удостоверение №12339/7 от 10.11.2010).
Внедрение работы
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии и патологической физиологии ВМедА.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Иллюстрирована 39 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает в себя 186 библиографических наименования (85 отечественных и 101 зарубежных авторов).
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")
