Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10

1.1. Патогенетическое обоснование коллагенолитической терапии в офтальмологии 10

1.2. Применение коллагеназы в офтальмологии 17

ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 31

2.1. Общая характеристика экспериментального материала 31

2.2. Методы экспериментальных исследований на лабораторных животных 32

2.3. Общая характеристика клинического материала 33

2.4. Методы клинического исследования больных 36

ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных и биохимических исследований 40

3.1. Изучение влияния коллагеназы КК на ткани глаза кролика 40

3.2. Экспериментальное определение переносимой и безопасной дозы коллагеназы КК для субконъюнктивального и ретробульбарного введения 41

3.3. Биохимическое исследование активности трипсиноподобных протеиназ и антипротеолитическои активности в слезной жидко сти при травматических повреждениях роговицы 59.

ГЛАВА 4. Результаты клинического применения коллагеназы кк в лечении различной патологии глаз 62

4.1. Оценка эффективности использования коллагеназы КК в лечении травматических кератитов 62

4.2. Эффективность применения коллагеназы КК в лечении травматических внутриглазных кровоизлияний 71

4.3. Применение коллагеназы КК для профилактики рецидивов заболеваний слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии 80

Заключение 84

Выводы 102

• Применение коллагеназы в офтальмологии
• Общая характеристика клинического материала
• Экспериментальное определение переносимой и безопасной дозы коллагеназы КК для субконъюнктивального и ретробульбарного введения
• Оценка эффективности использования коллагеназы КК в лечении травматических кератитов

Введение к работе

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

1.1. Патогенетическое обоснование коллагенолитической

терапии в офтальмологии 10

1.2. Применение коллагеназы в офтальмологии 17

Применение коллагеназы в офтальмологии

К ферментным препаратам, действующим на коллаген, относят коллали-зин, папаин, лекозим и протолизин (В.Ф. Даниличев, 1996). Строго говоря, среди указанных препаратов избирательным коллагенолитическим действием благодаря своей особой или узкой специфичности по отношению к коллагену обладает только коллализин. Папаин - фермент растительного происхождения, получаемый из млечного сока дынного дерева. Однако, он только способен «расшатывать» структуру коллагена молодой патологической ткани, причем в тот период, когда в соединительной ткани уже мало или нет кислых мукополи-сахаридов, но содержится коллаген (О.А. Катаргина, М.А. Фильц, 1972; Г.А. Старков, В.И. Савиных, 1977). В целом, при лечении глазных болезней па-паином отмечается в два раза меньший терапевтический эффект по сравнению с коллализином. К тому же, в настоящее время применение папаина в офтальмологической практике затруднено из-за отсутствия в аптечной сети отечественного препарата (В.Ф. Даниличев, 1996). В состав лекозима, помимо папаина, входят химопапаин, протеиназа и муколитический фермент - лизоцим, что значительно усиливает протеолитическую активность данного препарата. По мнению Г.С. Полунина и И.А. Кулиевой (2000), лекозим более эффективен, чем коллализин, однако в течение последних лет препарат не производится.

Учитывая вышесказанное, а также специфику нашей работы мы сочли целесообразным ограничиться анализом научной литературы, посвященной только коллализину.

Отечественный препарат «Коллализин» (клостридиопептидаза-А, другие названия - коллагеназа, бактериальная коллагеназа, коллагенолизин) был создан в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток Минздрава СССР из культуры Clostridium histoliticum, т.е. микроба гангрены. Фермент гидролизует пептиды и белки, содержащие пролин и оксипролин, в чем проявляется характерное свойство коллагеназы - узкая специфичность по отношению к коллагену и коллагеноподобным белкам (М.В. Исполатовская с соавт., 1957; О.В. Кунина, В.О. Шпикитер, 1962; О.В. Кунина с соавт., 1962). При этом коллаген расщепляется на 2 уже растворимые части в пропорции 1:3 к первоначальному размеру целой молекулы (R. O Neill, М. Shea, 1973). В отличие от коллагена эти части растворимы и поэтому могут дальше денатурироваться коллагеназой или другими протеинами до мельчайших пептидов. Таким образом, благодаря узкой специфичности действия коллагеназы можно предупреждать или в значительной мере ликвидировать последствия рубцевания, причем без выраженного побочного действия на неколлагеновые ткани (А.А. Тустановский, 1960-1968).

Единицей активности отечественного препарата «коллализина» является КЕ (коллагеназная единица). Это минимальное количество фермента, которое полностью растворяет коллагеновую пленку площадью 2 мм 2 в течение 2 суток при температуре 37С.

Биологические и физико-химические свойства лечебного препарата колла-лизина подробно изучены Т.И. Замысловой (1975, 1978). В.Ф. Даниличевым (1972-1975) были определены лечебные дозы и свойства, а также показания к применению данного препарата в офтальмологической практике, принятые в виде инструкции, утвержденной Фармакологическим комитетом. Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность колла-лизина как средства профилактики развития или устранения уже сформировавшейся рубцовой ткани, например, при ожоговом симблефароне. По мнению О.А. Павленко (1986), фармаконаправленность коллализина объединяет действие фибринолизина и папаина.

Методики введения коллализина различны: инстилляции, субконъюнкти-вальные (под теннонову капсулу), парабульбарные и ретробульбарные инъекции, интравитреальное введение, электро- и фонофорез, электрофонофорез (В.Ф. Даниличев, 1996). Следует также упомянуть и о полученном в 1969 году Б.С. Касавиной с соавторами ферментном препарате животного происхождения (из поджелудочной железы убойных животных) с узкоспецифичной направленностью в отношении лизирования коллагена - коллагеназе. Данный препарат был испытан в инстилляциях (4-5 раз в день) В.И. Морозовым с соавт. (1972) в эксперименте на кроликах и в клинике при рефрактерных кератитах и язвах роговицы различной этиологии, а также ожогах 2 степени. Авторы оценили полученные клинические результаты как хорошие, особенно в ранней стадии развития патологического процесса (коллагеназа весьма эффективно предупреждала стойкие и интенсивные помутнения роговицы).

При заболеваниях слезоотводящих путей коллализин был использован В.Ф. Даниличевым (1996). Ферментотерапия осуществлялась путем ежедневных промываний свежеприготовленным раствором коллализина из расчета 200 КЕ в 2 мл раствора новокаина. Курс ферментотерапии составлял 10 процедур. После проведенного курса лечения положительный эффект был отмечен на всех 46 глазах. Однако, длительность терапевтического эффекта была различной в зависимости от локализации сужения слезоотводящих путей. Так, достаточная результативность (69,8%) коллагенолитической терапии была получена автором при лечении стриктур слезоотводящих путей при сужениях в слезных канальцах и слезно-носовом протоке.

Коллализин с успехом применяют для предупреждения развития спаечного процесса сращения век с глазным яблоком, при формирующемся и уже сформировавшемся послеожоговом симблефароне (В.Ф. Даниличев, 1972-1979; Т.И. Замыслова, 1978). Лечебная доза препарата обычно составляет не более 50 КЕ субконъюнктивально, но при лизировании грубой спайки при ограниченном числе введений допускается доза в 100 КЕ в 0,2 мл 0,5% новокаина.

Фонофорез коллализина оказывает положительное терапевтическое действие на течение и исход ожогового процесса глаза, ускоряет эпителизацию роговицы, обладает противовоспалительным и рассасывающим свойством (Б.С. Касавина с соавт., 1969; Р.И. Чаланова, 1990). Спектрофотометрически было доказано усилие проникновения коллализина через роговицу под влиянием ультразвука (М. Шехаб, 1992).

Общая характеристика клинического материала

Клинические исследования выполнены на 239 больных (239 глазах), госпитализированных в травматологическое отделение Уфимского НИИ глазных болезней. Больные составили три клинические группы:

1 группа -34 больных (34 глаза) с травматическим кератитом;

2 группа - 84 больных (84 глаза) с травматическим внутриглазным кровоизлиянием (гифемой и гемофтальмом);

3 группа- 121 больной (121 глаз) с патологией слезоотводящих путей.

Больные с травматическим кератитом методом случайной выборки были разделены на 2 группы (по 17 больных) равнозначные по тяжести, локализации, этиологии и длительности течения заболевания. В исследуемой группе (17 больных) лечение проводили инстилляциями раствора коллагеназы КК (в концентрации 25 ЕД в 1 мл). 17 больных с повреждениями роговицы составили контрольную группу, которые были пролечены традиционным способом (инсталляции левомицетина 0,25% и ксероформной мази 3%).

В зависимости от глубины поражения роговой оболочки пациенты обеих групп были распределены на 3 клинические подгруппы. Первую подгруппу составили 5 пациентов (5 глаз) с поверхностным травматическим кератитом, вторую - с глубоким кератитом без изъязвления (6 больных, 6 глаз), третью — с глубоким кератитом с изъязвлением (6 человек, 6 глаз).

Комплексное лечение больных исследуемой и контрольной групп было одинаковым и включало в себя применение сосудорасширяющих, антибактериальных, десенсибилизирущих, дезинтоксикационных препаратов, витаминов, тканевых препаратов.

Критериями оценки эффективности лечения больных этой группы служило улучшение самочувствия пациентов, уменьшение перикорнеальной инъекции, светобоязни, болевого синдрома, повышение остроты зрения. Главными критериями были сроки завершения эпителизации и заживления раны, рассасывания инфильтрации роговицы, продолжительность сроков лечения.

У 17 больных (17 глаз) с травматическими кератитами нами определена активность трипсиноподобных протеиназ и антипротеолитическая активность в слезной жидкости. По глубине поражения роговицы пациенты были разделены на две группы: а - поверхностные кератиты и глубокие без изъязвления; б -глубокие кератиты с изъязвлением. В контроле - слезная жидкость парных глаз. Мы сравнивали активность трипсиноподобных протеиназ и антипротеиназ в слезной жидкости больных с травматическими повреждениями роговицы на 1, 3 и 7 сутки после получения травмы.

Проведен анализ результатов лечения 84 пациентов (84 глаза) с травматическими внутриглазными кровоизлияниями.

В зависимости от метода лечения больные были распределены на три группы. Первая группа (исследуемая) состояла из 30 больных (30 глаз). Из них 4 с изолированной гифемой, 20 - с изолированным гемофтальмом, 6-е сочетан-ными кровоизлияниями. Пациентов этой группы лечили электрофорезом с раствором коллагеназы КК (в концентрации 25 ЕД в 1 мл). Женщин - 16%, мужчин - 84%. Основной контингент составили лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (60%).

Вторую группу (контрольная I) составили 29 больных, пролеченных электрофорезом с раствором коллализина (в концентрации 50 КЕ в 1 мл). 5 пациентов этой группы были с изолированной гифемой, 15 с изолированным гемофтальмом и 9 больных с сочетанными кровоизлияниями. В этой группе 24% женщин, 76% - мужчин. В возрасте от 20 до 60 лет под наблюдением находилось 60% больных.

Третья группа (контрольная II). В нее вошли 25 пациентов. Из них 4 больных с изолированной гифемой, 17с изолированным гемофтальмом, 4-е сочетанными кровоизлияниями. Пациенты этой группы получали традиционное медикаментозное лечение (дицинон, гепарин). Среди них 41% женщин и 59% мужчин. Отмечено преобладание пациентов трудоспособного возраста от 20 до 60 лет-59%.

В наше исследование мы включили 121 больного с патологией слезоот-водящих путей. Среди них преобладали пациенты женского пола: 98 женщин (81%), мужчин - 23 (19%). Это объяснялось анатомическими особенностями носа, проявляющимися в виде узости носовых ходов. Возраст больных варьировал от 5 до 78 лет, причем основной контингент составили люди трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 69%.

Больным были проведены операции: трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия - 99, дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану - 18 и дакриоцисториностомия по Тоти - 4. Хронический дакриоцистит был у 87 больных (71,9%), заращение соустья слезных канальцев - у 15 (12,4%), посттравматический дакриоцистит - у 9 пациентов (7,4%), стеноз слез 36 но-носового канал у 6 (5%) и у 4 детей - врожденный дакриоцистит (3,3%). В период до 3 месяцев от начала заболевания в стационар на оперативное лечение поступили 2 пациента (1,7%), в период от 3 до 6 месяцев - 6 больных (5%), от 6 месяцев до 1 года - 26 (21,3%) и при имеющейся патологии слезоотводящих путей больше 1 года - 87 больных (72%). У 100 пациентов (82,6%) наблюдался односторонний процесс и у 21 (17,4%) -двусторонний. В анамнезе у 4 больных имелась флегмона слезного мешка. При поступлении выявлены следующие заболевания носа и околоносовых пазух: гипертрофия нижних и средних носовых раковин - у 2 больных, искривление перегородки носа - у 5 и вазомоторный или хронический ринит - у 7 пациентов.

Больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы равнозначные по тяжести, локализации, этиологии и длительности течения заболевания. В исследуемой группе (60 больных) после операции дакриоцисториносто-мии слезно-носовой канал промывали раствором коллагеназы КК. На одну процедуру расходовали 10 мл раствора, что составляло 25 КЕ. Курс ферментотера-пии составлял 3-5 процедур. 61 больной с непроходимостью слезоотводящих путей составили контрольную группу, которым в послеоперационном периоде слезно-носовой канал промывали раствором лидазы 64 Ед в течение 3-5 дней.

Эффективность лечения больных с патологией слезоотводящих путей оценивали по следующим критериям: стихание воспалительного процесса, восстановление проходимости слезно-носовых путей, сокращение сроков лечения и снижение количества рецидивов заболевания.

Экспериментальное определение переносимой и безопасной дозы коллагеназы КК для субконъюнктивального и ретробульбарного введения

В предварительных экспериментальных исследованиях оценивали влияние коллагеназы КК на ткани интактного глаза.

В первой серии эксперимента исследовали раздражающее влияние коллагеназы КК на ткани глаза. При ежедневном обследовании 4 кроликов (8 глаз) на фоне частых инстилляций коллагеназы КК в конъюнктивальную полость (каждые 3 мин.), за весь период наблюдения (14 суток) признаков раздражения глаз со стороны переднего отдела глаза при биомикроскопическом исследовании не обнаружено. Коллагеназа КК хорошо переносилась тканями глаза и не оказывала раздражающего воздействия на роговицу, которое оценивали клинически. Глаза оставались спокойными, конъюнктива век и глазного яблока не гиперемированной, роговица - прозрачной и флюоресцеином не окрашивалась, рисунок радужки не изменялся, хрусталик сохранялся прозрачным, световой рефлекс с глазного дна - розовым.

В конце 14 суток опыта энуклеированные глаза кроликов подвергались гистологическому исследованию, которое не обнаружило видимых патологических структур. Эпителий роговицы сохранен на всем протяжении, десцеметова мембрана хорошо выражена, параллельность роговичных пластин не нарушена. Слои заднего эпителия роговицы без патологических изменений. Угол передней камеры открыт, трабекулы не изменены. Капсула хрусталика сохранена, субкапсуллярный эпителий и хрусталиковое вещество без патологических изменений. Радужка не изменена. В стекловидном теле, сетчатке, хориоидее и зрительном нерве патологических изменений не выявлено.

Во второй серии эксперимента, состоявшей из 64 кроликов (128 глаз), изучали повреждающее влияние коллагеназы КК на ткани глаза. Подконъ-юнктивальные и ретробульбарные инъекции препарата не выявили раздражения конъюнктивы на месте введения, коллагеназа КК не оказывала раздражающего и повреждающего воздействия на передний отрезок глазного яблока. Фермент вводился ежедневно под конъюнктиву и ретробульбарно по возрастающим дозировкам: 25, 50, 75 (по 7 инъекций) и 100 ЕД (по 3 инъекции). Для получения раствора коллагеназы КК указанной активности содержимое ампулы ex temporae растворяли в изотоническом растворе хлорида натрия.

В первой серии эксперимента определяли дозу субконъюктивальных инъекций по методике В.Ф. Даниличева (1996). После предварительной эпибуль-барной анестезии 2-х-кратным закапыванием 0,4% раствора инокаина, исследуемый фермент вводили под конъюнктиву глазного яблока на меридиане 12 часов в объеме 0,5 мл. Животные были разделены на группы: в I группе (8 кроликов, 16 глаз) производились субконъюнктивальные инъекции по 25 ЕД, во II группе (8 кроликов, 16 глаз) —по 50 ЕД, в III группе (8 кроликов, 16 глаз) - по 75 ЕД, в IV группе (8 кроликов, 16 глаз) - по 100 ЕД коллагеназы КК. В левый контрольный глаз всем кроликам ежедневно в течение недели инъецировали под конъюнктиву только изотонический раствор натрия хлорида в объеме 0,5 мл.

Во второй серии эксперимента определяли местную реакцию тканей глаза на ретробульбарное введение коллагеназы КК. Инъекции фермента в объеме 0,5 мл выполнялись в нижне-наружном квадранте орбиты. В V группе (8 кроликов, 16 глаз) ретробульбарно вводили по 25 ЕД, в VI группе (8 кроликов, 16 глаз) - по 50 ЕД, в VII группе (8 кроликов, 16 глаз) - по 75 ЕД и в VIII группе (8 кроликов, 16 глаз) - по 100 ЕД препарата. В левый контрольный глаз всем кро 42 ликам ежедневно в течение недели инъецировали ретробульбарно только изотонический раствор натрия хлорида в объеме 0,5 мл.

Животные исследовались на 1-е, 3-й и 7-е сутки от начала эксперимента с использованием биомикроскопии и офтальмоскопии, затем забивались методом воздушной эмболии под наркозом. Глаза энуклеировались и исследовались гистологически. Для обзорного гистологического исследования использовали окраску гематоксилином и эозином. Этапы гистологической обработки тканей проводились по традиционной методике.

Местная реакция тканей глаз исследуемых животных на однократное суб-конъюнктивальное введение 25 ЕД коллагеназы КК проявлялась в виде незначительного отека и гиперемии конъюнктивы глазного яблока в месте инъекции, сохранявшихся в течение 4-5 часов. При последующих введениях препарата явления раздражения незначительно усиливались, что было связано с повторной механической травмой конъюнктивы (рис. 1).

Глаз кролика. 3 сутки субконъюнктивального введения 25 Ед коллагеназы КК

— умеренный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока Гистологические исследования выявили в поверхностных слоях склеры умеренно выраженный отек и разрыхление волокон собственного вещества, а также его слабую лейкоцитарную инфильтрацию в виде полос и мелких очагов. В области лимба наблюдалось расширение собственных сосудов склеры, отек и умеренная лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация (рис.2).

Оценка эффективности использования коллагеназы КК в лечении травматических кератитов

Клинические исследования эффективности применения коллагеназы КК в лечении больных с травматическими кератитами выполнены на 17 глазах 17 больных, госпитализированных в травматологическое отделение Уфимского НИИ глазных болезней в период с 2002-2005 гг.

В зависимости от глубины поражения роговой оболочки пациенты исследуемой группы были распределены на 3 клинические подгруппы. Первую подгруппу составили 5 пациентов (5 глаз) с поверхностным травматическим кератитом, вторую - с глубоким кератитом без изъязвления (6 больных, 6 глаз), третью - с глубоким кератитом с изъязвлением (6 человек, 6 глаза).

Контрольную группу составили 17 человек (17 глаз) с аналогичными повреждениями роговицы, получавшие традиционную терапию (табл. 11).

У пациентов исследуемой группы в схему комплексного лечения была введена коллагеназа КК в виде инсталляций раствора коллагеназы, приготовленного ex temporae (в концентрации 25 ЕД в 1 мл), 3 раза в день в течение 7-10 дней.

При поверхностных формах посттравматического кератита клиническая картина характеризовалась умеренно выраженным корнеальным синдромом, дезэпителизацией поверхностных слоев роговицы.

У пациентов исследуемой группы начальные признаки эпителизации наблюдались, как правило, уже на следующий день после начала инстилляций коллагеназы КК. Завершение эпителизации констатировалось при отрицательном флюоресцеиновом тесте и составило у больных этой подгруппы в среднем 3,76±0,36 дней. В контрольной группе пациентов начальные признаки регенерации роговицы зафиксированы на 2-3 день от начала лечения. Окончание эпителизации наблюдалось в среднем через 5,47±0,49 дней, что достоверно больше (р 0,05), чем в исследуемой группе (табл. 12).

Явления отека и инфильтрации стромы купированы в исследуемой группе в среднем на 6,29±0,62 день, что достоверно меньше (р 0,05), чем в контрольной, где этот показатель составил 9,59±0,71 (табл. 13).

Средняя продолжительность лечения пациентов в исследуемой группе составила 4,2±0,97 дня. В контрольной же группе для лечения пациентов потребовалось больше времени - 6,4±0,87 дней (р 0,05) (табл. 14). К окончанию лечения коллагеназой КК острота зрения больных повысилась в среднем на 0,42, в отличие от контрольной группы, где острота зрения повысилась лишь на 0,3 (табл. 15).

При глубоких кератитах без изъязвления в клинической картине течения заболевания на первом плане выступали явления воспалительной инфильтрации и отека стромы роговицы.

В исследуемой группе больных сроки полной эпителизации варьировали от трех до пяти дней, составив в среднем 4,0±0,38. Завершение регенерации роговицы у больных контрольной группы наблюдалось на 4-6 день (в среднем 5,0±0,46), р 0,05 (табл. 12).

В ходе лечения коллагеназой КК у больных отмечена быстрая положительная динамика купирования воспалительной инфильтрации стромы роговицы - в среднем на 6,38±0,26 день. Процесс обратного развития воспалительных явлений внутренних оболочек в контрольной группе был в динамике менее выраженным и статистически более длительным, составив в среднем 9,38±0,49 дней (р 0,05,) (табл. 13).

Пациентам исследуемой группы потребовалось стационарное лечение в среднем в течение 6,9±0,23 дней. Это было статистически достоверно меньше по сравнению с больными контрольной группы - в среднем 10,2±0,45 дней (р 0,05) (табл. 14).

Похожие диссертации на Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]

Сравнительная патофизиологическая характеристика интравитреального и перибульбарного применения депонированных глюкокортикоидов при открытой травме глаза (экспериментально-клиническое исследование)Грабовецкий, Сергей Иванович

Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчаткиЧичуа, Георгий Александрович

Лечение патологии слезоотводящих путей с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазераМохаммад Али Ахсан

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙНАГОРСКИЙ ПЁТР ГАРРИЕВИЧ

Клиническое обоснование применения гиалуроновой кислоты для профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойкиСамойленко Анна Васильевна

Обоснование применения пара-аминобензойной кислоты при заболеваниях глаза, связанных с нарушением активности транспортных аденозинтрифосфатаз и перекисного окисления липидов (экспериментальное исследоГальбинур Айсель Паша кызы

Экспериментально-клиническое обоснование применения препарата перфторан в лечении геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глазаМоисеенко Ольга Михайловна

Клинико-экспериментальное обоснование применения малых доз средств природного происхождения в комплексной восстановительной терапии воспалительных и дистрофических заболеваний глазНепомнящих Владимир Алексеевич

Обоснование применения мягких контактных линз, насыщенных антибиотиков, в периоперационной профилактике внутриглазных инфекций (экспериментально-клиническое исследование)Рейтузов Владимир Алексеевич

Экспериментальное и клиническое обоснование применения гольмиевого лазера при трансканаликулярной дакриоцисториностомииЮсипова Элина Ренатовна