Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Кассификация цилиохориоидальной отслойки 13
1.2. Профилактика и лечение цилиохориоидальной отслойки 16
1.3. Основные концепции патогенеза цилиохориоидальной отслойки 26
1.4. Клиника цилиохориоидальной отслойки 38
1.5. Супрахориоидальная жидкость при ЦХО 42
1.6. Частота развития послеоперационной отслойки сосудистой оболочки 46
Глава 2. Материалы и методы исследований 48
2.1 . Обоснование применения гиалуроновой кислоты при цилиохориоидальной отслойке и глаукоме 50
2.2. Экспериментальное изучение фармакокинетики гиалуроната натрия, вводимого под конъюнктиву глазного яблока 57
2.3. Клинический статус больных с цилиохриоидальными отслойками 58
2.4. Клинический статус больных
с предоперационным прогнозированием ЦХО 59
2.5. Клинический статус больных, оперированных с подшиванием губки, пропитанной раствором гиалуроната натрия 61
Глава 3. Результаты исследований.
3.1. Результаты экспериментальных исследований 65
3.2. Лечение цилиохориоидальной отслойки 67
3.3. Профилактика цилиохориоидальной отслойки 74
3.4. Синустрабекулэктомия с подшиванием губки, пропитанной раствором гиалуроната натрия 80
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 92
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Кассификация цилиохориоидальной отслойки
- Основные концепции патогенеза цилиохориоидальной отслойки
- Обоснование применения гиалуроновой кислоты при цилиохориоидальной отслойке и глаукоме
- Профилактика цилиохориоидальной отслойки
Введение к работе
Цилиохориоидальная отслойка, как послеоперационное осложнение при полостных операциях на глазном яблоке, до настоящего времени сохраняет свою актуальность, так как может оказывать отрицательное влияние на результаты оперативного вмешательства. По литературным данным (В.Н. Алексеев, 1976; М.М. Краснов, 1980; А.Э. Бабушкин, 1992) частота цилиохориоидальной отслойки варьирует в широких пределах от 0,9% до 90% и зависит от многих факторов: характера оперативного вмешательства, техники операции, используемого шовного материала, герметизации операционной раны, наличия сопутствующей глазной патологии, общих заболеваний, также немалое значение имеет возраст больного и неблагоприятная наследственность. Все вышеперечисленные факторы, оказывая влияние на течение патологического процесса в глазу, на ход оперативного вмешательства, безусловно, усугубляют послеоперационное течение, и могут быть причиной возникновения цилиохориоидальной отслойки (ЦХО).
Варьирование процента частоты отслойки сосудистой оболочки зависит от методов ее выявления. В последние годы, с появлением особо чувствительных методик, в частности, широкого распостранения бесконтактно- капельной эхографии, частота выявления ЦХО приобрела более стабильные пределы и, в среднем, составляет от 1,1 до 30,8% (А.П. Нестеров, 1982; В.Н. Алексеев, 1986; И.В. Присташ, 2000).
Известные меры профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки далеко не всегда приводят к положительным исходам, зачастую являясь дополнительной неоправданной травмой для оперированного глаза.
Цилиохориоидальная отслойка может развиваться после антиглаукоматозных операций, экстракции катаракты, циркляжного
вдавлення склеры с пломбировкой или без нее, а также различных вариантов кератопластики, лазерных вмешательств. ЦХО также может сопровождать течение тяжелых глазных заболеваний, при которых в той или иной степени затронут сосудистый тракт.
Было разработано и предложено немало модификаций антиглаукоматозных операций, целью которых была попытка свести к минимуму процент развития цилиохориоидальной отслойки. Так, некоторые авторы, при выполнении трабекулэктомии, увеличивали размер П-образного склерального лоскута, другие производили «тоннельную» трабекулэктомию по Berke, непроникаюшую склеротомию, трабекулоретракцию, крестообразную трабекулэктомию, сочетание их с лазерными вмешательствами. В некоторых случаях это позволило несколько снизить процент развития отслойки сосудистой оболочки, однако до настоящего времени проблема ЦХО остается еще актуальной (М.М. Краснов, 1982; В.А. Соколов, 1991; Л.В. Мироненко, 1996; Н.И. Павлова, 1996).
Любое оперативное вмешательство, являясь сильным стрессовым фактором для структур глаза, запускает целый ряд патологических биохимических процессов, провоцирующих и поддерживающих существование различных послеоперационных осложнений, в структуре которых ЦХО занимает далеко не последнее место. Установленная повышенная активность различных ферментных систем, запуск механизмов, оказывающих разрушительное воздействие на структуры глаза, иммунодефицитное состояние в результате стрессорного воздействия, диктуют необходимость разработки превентивных и лечебных мероприятий, с целью снижения до минимума развивающихся послеоперационных осложнений.
Цилиохориоидальная отслойка угрожает серьезными осложнениями. Резкое измельчание передней камеры, доходящее до иридо-роговичного контакта, приводит к блокаде зрачка и угла передней камеры; к сращению
и заращению зрачка, к гониосинехиям с неизбежным и быстро прогрессирующим развитием вторичной глаукомы у 25% оперированных больных. В других случаях может развиваться вялотекущий увеит с длительной гипотонией, в исходе которого может наступить слепота вследствие субатрофии оперированного глаза. Нарушения гидро- и гемодинамики глаза влекут за собой ухудшение обменных процессов, в результате которых у больных, перенесших антиглаукоматозную операцию, развивается катаракта с довольно быстрым прогрессированием. У некоторых больных развивается дистрофия роговицы. Эти грозные осложнения течения цилиохориоидальной отслойки свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое снижение процента развития цилиохориоидальной отслойки в последние годы, внимание к данной патологии должно быть предельно пристальным.
В литературе имеется достаточно сообщений о развитии цилиохориоидальной отслойки и после непроникающих операций, при которых факторы деформирования склеры, наружная избыточная фильтрация, которой многие авторы придают так много значения, а также истечение жидкости, полностью исключаются.
Новые возможности выявления нарушений на тонком ультраструктурном уровне позволяют разрабатывать методы лечения и профилактики послеоперационных осложнений с учетом существующих выраженных изменений, вызванных глаукомным процессом и процессами старения организма. На острие этого направления - методы использования препаратов гиалуроновой кислоты (ГК).
Применение гиалуроновой кислоты широко распостранено в различных областях медицины: травматология стоматология, косметология, лечение ожогов, артрология, дерматология. В офтальмологии ГК применяется для лечения атрофии зрительного нерва, злокачественной близорукости, пигментного ретинита, нейроретинита, ирита, увеита, язв и ожогов роговицы, рубцовых изменений век.
Такое широкое использование гиалуроновой кислоты в клинической
медицине обусловлено сочетанием в ней уникальных свойств:
регенераторная, иммуномодулирующая, противовоспалительная,
антиоксидантная. В офтальмологии гиалуроновая кислота с успехом применяется в течение длительного времени. В отечественной практике впервые опыт применения апробирован еще в 1943 году. Эффективность подтверждена многими зарубежными исследователями.
Благодаря уникальному сочетанию антиоксидантных,
иммуномодулирующих, противовоспалительных свойств, и отсутствию сенсибилизации при ее использовании, гиалуроновая кислота дает выраженный лечебный эффект при лечении и профилактике цилиохориоидальной отслойки, воздействие практически на все звенья патогенетического процесса. Ее отрицательно заряженные молекулы способны активно связывать воду — одна молекула ГК связывает от 200 до 1000 молекул воды.
Однако, до настоящего времени, широкий спектр свойств гиалуроновой кислоты не использовался в должном объеме отечественными офтальмологами.
Таким образом, актуальным является поиск наиболее оптимальных методов введения препаратов гиалуроновой кислоты, их концентрации, сочетания с другими препаратами.
Особую актуальность применение ГК приобретает в связи с тем, что, согласно литературным данным, снижение содержания ГК с возрастом, уменьшает устойчивость зрительного нерва к повышению офтальмотонуса и играет важную роль в патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва. При глаукоме из миелиновых оболочек зрительного нерва гиалуроновая кислота практически исчезает. Дистрофические процессы в дренажной системе больше выражены в межуточной субстанции и характеризуются прогрессирующим уменьшением содержания гиалуроновой кислоты. Изменение фракционного состава
гликозаминогликанов в стенках сосудов за счет уменьшения гиалуроновой кислоты ведет к повышению их проницаемости. Изменения в дренажной системе не носят локального характера. Аналогичные гистологические и гистохимические проявления наблюдаются и во внутренних слоях склеры, а также в стенках сосудов склеры, радужной оболочки и цилиарного тела.
Экспериментально доказано, что введение ГК из вне, стимулирует выработку эндогенной ГК. Учитывая, что ЦХО протекает на фоне нарушенного равновесия «гиалуроновая кислота - гиалуронидаза» вследствие резкого повышения уровня фермента гиалуронидазы, использование ГК можно считать патогенетически обоснованным.
Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования явилась
разработка методов профилактики и лечения цилиохориоидальной
отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.
Цель исследования.
Разработать методы профилактики и лечения цилиохориоидальнои отслойки с использованием гиалуроновой кислоты и обосновать их применение в клинической практике.
Задачи исследования.
Определить экспериментально накопление и распределение гиалуроната натрия в структурах глазного яблока.
Разработать метод профилактики цилиохориоидальнои отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.
Разработать метод лечения цилиохориоидальнои отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.
Определить группу риска больных по возникновению цилиохориоидальнои отслойки, нуждающихся в профилактических мероприятиях.
Изучить частоту развития и выраженность цилиохориоидальнои отслойки, особенности течения послеоперационного периода у больных после синустрабекулэктомии с модифицированным коллагенодренированием.
Изучить частоту развития и выраженность цилиохориоидальнои отслойки, особенности течения послеоперационного периода у больных глаукомой, которым вводили под конъюнктиву гиалуроновую кислоту.
Научная новизна работы.
Разработан метод лечения цилиохориоидальной отслойки.
Разработан метод профилактики цилиохориоидальной отслойки.
Разработана модификация синустрабекулэктомии, которая позволяет значительно снизить частоту развития и выраженность симптомов цилиохориоидальной отслойки.
Изучено в эксперименте распределение и накопление гиалуроната натрия в структурах глазного яблока при субконъюнктивальном введении.
Проведен анализ степени влияния глазной и общей сопутствующей патологии, а также возрастных изменений в структурах глазного яблока на развитие и течение цилиохориоидальной отслойки.
Практическая значимость работы.
В клиническую офтальмологическую практику предложен новый метод профилактики цилиохориоидальной отслойки с оценкой риска возможного развития осложнения.
В клиническую практику предложен новый метод лечения цилиохориоидальной отслойки.
Выявленные группы риска больных по возникновению цилиохориоидальной отслойки, могут служить критерием для прогнозирования течения послеоперационного периода, целесообразности профилактических мероприятий.
Предложена к применению в офтальмологической практике модификация синустрабекулэктомии, позволяющая значительно снизить риск развития ЦХО, выраженность симптомов при развившемся осложнении, сокращение сроков стационарного лечения больных.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась 17 декабря 2003 года на заседании кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в отечественной и зарубежной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 машинописных страницах; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в который вошло 93 отечественных и 115 зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 6 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработана операция синустрабекулэктомии с
модифицированным коллагенодренированием, которая позволяет
значительно уменьшить частоту развития и выраженность
симптомов цилиохориоидальной остлойки.
2. Субконъюнктивальное введение препаратов гиалуроновой
кислоты является эффективным методом профилактики и лечения
цилиохориоидальной отслойки.
Кассификация цилиохориоидальной отслойки
Duke — Elder (1966) выделял в своей классификации 4 основных клинических признака: изменения глубины передней камеры, гипотонию, наличие изменений на глазном дне, боль в глазном яблоке. В настоящее время она представляет только теоретический интерес.
А.И Еремина (1966), учитывая, помимо величины и локализации цилиохориоидальной отслойки, величину фильтрации внутриглазной жидкости через послеоперационную рану и глубину передней камеры, выделяла 3 группы данной патологии: 1) абортивную — периферическую, плоскую или невысокую одностороннюю пузыревидную отслойку, которая самостоятельно прилегала в течение 1-7 дней; 2) типичную — одностороннюю пузыревидную отслойку, которая прилегала самостоятельно в течение 2-3 недель или после задней склеротомии; 3) торпидную — двухстороннюю отслойку, с высокими пузырями темного цвета, которые ликвидировались только хирургически и затем могли рецидивировать. Данная классификация оказалась не очень удачной и распостранения не получила.
Наиболее отражающей течение процесса является классификация А.Н. Добромыслова и В.Н Алексеева (1974):
Форма изменений на глазном дне: I - плоская, односторонняя; II - плоская, двухсторонняя; III - пузыревидная, односторонняя; IV - пузыревидная, двухсторонняя; V — смешанная. 1) Динамика цилиохориоидальной отслойки по стадиям: 1— прогрессирующая (3-6 дней); 2- регрессирующая (7-10 дней); 3— стационарная или стабилизации отслойки (3-4 дня); 2) Глубина передней камеры: А) отсутствует; Б) щелевидная; В) мелкая; Г) средней глубины. 3) По характеру возникновения: -дислокационные; -тракционные.
Многими авторами по срокам развития выделяются ранние и поздние ЦХО. Ранние, как правило, возникают на 1-2 неделе после операции, чаще на 4-6-й день. Это самая частая, так называемая «классическая» форма отслойки сосудистой оболочки (В.Н.Алексеев, 1973; А.А. Бочкарева, 1975; В.Г. Бредихина, 1976). Поздние отслойки сосудистой встречаются реже. Развиваются они через несколько недель, месяцев или даже лет после катарактальных или антиглаукоматозных операций, но чаще в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев после произведенного оперативного вмешательства. Описаны случаи возникновения. ЦХО через 6 лет после антиглаукоматозной операции. (Т.И. Брошевский, 1972) Диагностика поздних отслоек сосудистой оболочки проводится по тем же трем признакам: гипотонии, мелкой или отсутствующей передней камере, и наличию характерных темно-серых пузырей на периферии глазного дна. Поздние ЦХО, обычно, сопровождаются болями в глазу и надбровной дуге, резкой перикорнеальной инъекцией, десцеметитом, гиперемией радужки. Наблюдается умеренное помутнение стекловидного тела, отсутствие четких границ диска зрительного нерва, а также стушеванность контуров цилиарного тела при диафаноскопии склеры (И.В. Балясникова,1979) . Поздние ЦХО возникают на фоне вялотекущего увеита, либо на фоне длительно нерассасывающейся гифемы (СВ. Конобеева,1987). С.Ф. Писецкая (1982) объясняет развитие поздних цилиохориоидальных отслоек низким реографическим коэффициентом (ниже 1,0%), ортостатическим подъемом внутриглазного давления выше 9,5 мм рт. ст., поздними стадиями глаукомы и сопутствующей сердечнососудистой патологией. S.J. Berke et all (1987) по клиническому течению делят поздние ЦХО на рецидивирующие, воспалительные и хронические, которые существуют более 6 месяцев. Поздние ЦХО часто имеют торпидное течение.
В большинстве случаев в фазе регрессии ЦХО прилегание пузыря совпадает по времени с нормализацией ВГД. Однако, прилегание ЦХО совпадает с углублением передней камеры только в 30% случаев, а в 70% -ЦХО прилегала через 1-10 дней после восстановления передней камеры.
По мнению В.Н. Алексеева (1986), дислокационные отслойки возникают после фистулизирующих антиглаукоматозных операций в связи с наружной фильтрацией внутриглазной жидкости, ведущей к гипотонии и исчезновению передней камеры и дислокации кпереди радужно-хрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела. Тракционные отслойки развиваются в результате швартообразования или уменьшения объема стекловидного тела, которое, будучи связанным с цилиарным телом, ведет к его отслоению от склеры. Эти отслойки развиваются после травм, воспалений, операций по поводу отслойки сетчатки.
По высоте отслоения сосудистой от склеры выделяют плоские (1,5 мм), средние (1,5-3 мм) и высокие (более 3 мм) ЦХО (С.Ф. Писецкая, 1987).
Особую форму представляет геморрагическая отслойка сосудистой оболочки. Как правило, она появляется на первый-шестой день после операции. Для этой формы ЦХО характерна боль в голове, цилиарные боли. Офтальмоскопически определяются темные пузыри отслоенной хориоидеи, сосуды диска зрительного нерва расширены, имеется складчатость сетчатки, грубая деструкция стекловидного тела с отложением пигмента в его волокнах. Отслойка может протекать с высокими цифрами внутриглазного давления. Для геморрагической ЦХО характерно прогрессирование катаракты, складчатость и отек сетчатки в макулярной области. Воспалительная реакция держится обычно достаточно долго - в течение 4-5 недель (В.Н. Алексеев, 1986). Но, тем не менее, аспекты этиологии и патогенеза как ранних, так и поздних отслоек сосудистой оболочки остаются недостаточно изученными.
Основные концепции патогенеза цилиохориоидальной отслойки
По распостраненному мнению многих офтальмологов ведущую роль играет повышенная наружная фильтрация внутриглазной жидкости вследствие недостаточной герметизации операционной раны, которая приводит к гипотонии и развитию цилиохориоидальной отслойки (В.Н. Алексеев). Другие авторы полагают, что большое значение имеет резкий перепад внутриглазного давления в момент вскрытия глазного яблока S.A. Cupper et I.H. Leopold (1983) экспериментально доказали возможность существования такого механизма, считая, что чрезмерно быстрое вытекание водянистой влаги и наступающая в результате этого резкая гипотония ведут к замедлению кровотока в венозной части сосудистого русла и капиллярах, что влечет за собой повышение проницаемости сосудистой стенки для жидкой части крови и накапливание ее в супрахориоидальном пространстве. Вновь образующаяся камерная влага не в состоянии преодолеть перевес давления из задних отделов глазного яблока, что облегчает ее отток наружу, под конъюнктиву глазного яблока. Дефицит водянистой влаги, поддерживает состояние гипотонии и, тем самым, ухудшает кровоснабжение, чем благоприятствует развитию ЦХО и усугубляет и без того сниженную секрецию внутриглазной жидкости. Все эти факторы препятствуют восстановлению передней камеры и выравниванию внутриглазного давления, таким образом, формируя порочный круг. Важно также учитывать тот факт, что у всех больных с отслойкой сосудистой оболочки отмечено наличие гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза, сахарного диабета. При данных заболеваниях происходит поражение сосудистой стенки и повышение ее проницаемости, что благоприятствует транссудации жидкой части крови из сосудов хориоидеи в супрахориоидальное пространство (В.Н. Алексеев, 1973, В.В. Волков,1973; З.Е. Ларина, 1985).
Еще в 1957 году, S. Sobansk et Н. Lelawska отмечали роль ригидности склеры в развитии отслойки сосудистой оболочки, они полагали, что чем выше ригидность склеры, тем больше частота развития ЦХО. Позднее В.В. Волков тоже придавал этому фактору большое значение.
А.И Еремина (1966)полагает, что в основе механизма развития отслойки сосудистой оболочки после операции лежит гипотония, которая развивается при вскрытии передней камеры во время операции, снижением внутриглазного давления, продвижением радужки и хрусталика кпереди и, как следствие, механическим отслаиванием цилиарного тела от склеры в области corona ciliaris, где связь его со склерой наиболее слабая. Таким образом, в супрацилиарной щели создается отрицательное давление, и жидкая часть крови начинает проникать из расширенных сосудов, так как стенка их истончена и мышечный слой отсутствует. Образуется плоская периферическая отслойка цилиарного тела, которая далее может развиться в пузыревидную или прилечь (Т.В. Макеева; 1968; Э.А. Уник, 1970). В дальнейшем, продукция влаги сокращается, стекловидное тело уменьшается в объеме за счет потери влаги, гипотония нарастает, происходит уплощение передней камеры вплоть до полного ее отсутствия. В.П. Маценко (1981), полагает, что главным факторм развития ЦХО является состояние сосудов оперированного глаза. Резкая атония сосудистой стенки сопровождается транссудацией и пропотеванием форменных элементов крови в супрахориоидальное пространство.
А.И. Горбань и А.Л. Шапиро установили, что если циркуляция жидкости в передней камере замедляется, наступает послеоперационная блокада цилиарного тела, его «секреторный шок». В результате, отслойка сосудистой оболочки развивается как патологическая компенсаторная реакция на уменьшение объема естественного содержимого глазного яблока (И.В. Балясникова, 1972), что позволяет авторам полностью отрицать роль наружной фильтрации внутриглазной жидкости в развитии гипотонии и ее причину связывают с угнетением продукции камерной влаги.
А.Н. Добромыслов (1973) считает, что отслойка хориоидеи при фистулизирующих операциях на глазном яблоке возникает как компенсаторная реакция на уменьшение объема глазного яблока.
ЦХО может сочетаться с повышением внутриглазного давления, при этом субхориоидальная жидкость носит геморрагический характер, что является, по-видимому, признаком субхориоидальной геморрагии, а не ЦХО, по мнению И.В. Балясниковой (1979) данная патология может развиваться при мезо-, пери-, и эндоартериите глазных сосудов, атеросклерозе, резко повышенном артериальном давлении и другой выраженной сосудистой патологии.
Обоснование применения гиалуроновой кислоты при цилиохориоидальной отслойке и глаукоме
Гиалуроновая кислота (ГК) является высокополимерным неразветвленным протеогликаном природного происхождения. В организме человека гиалуроновая кислота встречается повсеместно в виде натриевой соли - гиалуроната натрия, являясь одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, стекловидного тела глаза и синовиальной жидкости.
Необходимо отметить, что ГК играет важную роль в биомеханическом состоянии тканей (Morgan et all.). Ее отрицательно заряженные молекулы способны активно связывать воду — одна молекула ГК связывает 200-500 (до 1000) молекул воды. Молекулы ГК могут сжиматься при компрессии и увеличиваться в объеме при падении давления. Таким образом, они могут выполнять роль буфера при изменениях трансламинарного градиента давления. (В.В. Волков, 2001).
ГК, выполняя роль механического буфера, сглаживающего неблагоприятные влияния повышенного офтальмотонуса на решетчатую мембрану. В старческом возрасте даже, казалось нормальные (для молодых) уровни ВГД, очевидно, могут приводить к прогибанию решетчатой мембраны, что является одним из начальных проявлений глаукомы, первоначально обратимом.
Не исключено, что снижение содержания ГК с возрастом, уменьшает устойчивость зрительного нерва к повышению офтальмотонуса и играет важную роль в патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Таким образом, введение гиалуроновой кислоты можно считать патогенетически обоснованным не только в качестве лечения ЦХО, но и, возможно, воздействия на течение глаукомы.
С возрастом происходит обеднение соединительнотканных структур гликозаминогликанами (I. Gong, 1997), особенно это проявляется при глаукоме. В зрительных аксонах, на отрезке, где они приобретают миелиновую оболочку, с возрастом существенно сокращается содержание ГК. В миелиновых оболочках других периферических нервов у тех же пациентов содержание ГК не уменьшается. При глаукоме из миелиновых оболочек зрительного нерва гиалуроновая кислота практически исчезает.
За период, прошедший со времени открытия ГК (в 1934 году в стекловидном теле млекопитающих), изменилась точка зрения, согласно которой ГК является пассивным структурным компонентом экстрацеллюлярного матрикса. К признанию того, что эта широко распостраненная макромолекула динамически включается во многие биологические процессы: от модуляции клеточной миграции и дифференцировки в течение эмбриогенеза до регуляции процессов организации и метаболизма ЭЦМ и важной роли в процессах заживления ран, воспалений и метастазирования.
В первые сутки нормального заживления ран отмечается увеличение концентрации гиалуроновои кислоты.
В период Великой Отечественной войны Н. Ф. Гамалея создал препарат, способствующий быстрейшему заживлению ран. С этой целью он приготовил жидкость из стекловидного тела бычьего глаза. Впоследствии Минздрав СССР утвердил его в качестве препарата «Регенератор». Препарат применялся у больных с различными заболеваниями глаз. Учитывая полученные хорошие результаты, А.И. Нагдасиева и З.Н. Запрудская (1966) изучали роль «Регенератора» в изменении проницаемости сосудов при глаукоме. Обнаружение гиалуроновои кислоты в жидкостях глаза и в роговице, гиалуронидазы в ресничном теле позволило выдвинуть гипотезу о жизненно важном значении данной ферментативной системы в регуляции водного обмена глаза.
Гиалуроновая кислота находится в водянистой влаге в деполимеризованной форме, возможно под влиянием гиалуронидазы ресничного тела и радужной оболочки ферментативная система гиалуронидаза - гиалуроновая кислота разрушается, что служит одной из причин нарушения проницаемости.
В случае применения «Регенератора» при глаукоме отмечалась регуляция проницаемости, адаптационная кривая приближалась к норме, слепое пятно уменьшалось, поле зрения расширялось.
При изучении влияния гиалуроновой кислоты на нервное возбуждение было показано повышение возбуждения под влиянием гиалуроновой кислоты. Этим были подтверждены способность проникновения гиалуроновой кислоты в клетку и влияние ее на клеточную структуру (препарат вводился инъекционно).
Гиалуроновая кислота, выделенная от различных живых организмов, имеет одинаковые структуру и свойства, т.е. не обладает видоспецифичностью. Поэтому и материалы на основе гиалуроновой кислоты обладают высокой биосовместимостью с тканями человеческого организма. В их предварительном тестировании на переносимость нет необходимости.
Профилактика цилиохориоидальной отслойки
Как видно из рисунка 3, острота зрения у большинства больных колебалась в пределах 0,3-1,0, через год увеличилось количество больных с остротой зрения 0,1-0,3, чему способствовало прогрессирование катаракты после антиглаукоматозной операции.
У больных контрольной группы, получавших лечебно-профилактические мероприятия по традиционной схеме, гипотония держалась в отдельных случаях до 15 дней, состояние роговицы улучшалось значительно медленнее: десцеметит охранялся в течение 5-7 дней, у 4-х больных наблюдался контакт роговицы с хрусталиком. У 2-х больных диагностированы явления ирита с выраженным болевым симптомом. Отек макулярной зоны у 2 больных и стушеванность границ зрительного нерва выявлены у 17 больных. Гифема - у 5 больных.
Зрительные функции восстанавливались на 10±1,24 (р 0,01) день, что представлено на рисунке 4.
Анализ полученных данных показал, что лечение с применением 1% раствора гиалуроната натрия дает явный положительный эффект, осложнение протекает с менее выраженным развитием симптомов, более быстрым их обратным развитием. В сочетании с препаратами, угнетающими активность гиалуронидазы, а также благоприятно влияющими на окислительно-восстановительные процессы, гемодинамику глаза, достигается максимально быстрый лечебный эффект.
Профилактика цнлиохориоидалыюй отслойки.
Инъекции раствора 1% гиалуроната натрия проводились субконъюнктивально в дозе 0,2-0,3 мл в момент операции и на 3-4-й день после операции, когда, по данным большинства авторов развивается отслойка сосудистой оболочки. Послеоперационное течение в данной группе больных протекало гладко.
Внутриглазное давление было в пределах нормы на протяжении всего раннего послеоперационного периода.
В группе больных, получавших раствор гиалуроната натрия в качестве профилактического препарата в момент операции, ЦХО развилась у 3-х больных, что составило 5,7%.
Цилиохориоидальная отслойка развивалась на 3-4-й день после выполненной антиглаукоматозной операции.
У больных с развившимся симптомокомплексом ЦХО были выявлены выраженные дистрофические изменения глазного яблока: arcus sinilis, выраженная субатрофия радужки, задняя отслойка мембраны стекловидного тела, его выраженная деструкция. На глазном дне - сосуды сетчатки извиты, склерозированы, на сетчатке, в том числе, в макулярной зоне выявлены дистрофические очажки. Выявленные изменения
У больных с глаукомой отмечаются выраженные трофические изменения в радужке, цилиарном теле, увеосклеральной трабекуле. Существующий в норме постоянный градиент давления между стекловидным телом и хориоидееи нарушается с возрастом, а при глаукоме эти изменения усугубляются.
Изменяется состав гликозаминогликанов с прогрессирующим уменьшением количества гиалуроновой кислоты. Это приводит к нарушению тканевого обмена, ферментативных процессов, лимфостазу. Изменяется проницаемость сосудистых стенок.
Среди симптомов цилиохориоидальной отслойки отмечалось наличие гипотонии, мелкой передней камеры, болевого синдрома. На глазном дне отмечались пузыри отслоенной сосудистой оболочки. Роговично-хрусталикового контакта выявлено не было. Гифемы не отмечалось ни в одном случае. Эхографически у большинства больных диагностирована плоская отслойка сосудистой оболочки во всех отделах.
Хирургического лечения цилиохориоидальной отслойки не потребовалось. Больные с развившимся симптомокомплексом ЦХО получали препараты, угнетающие активность гиалуронидазы (как и все больные данной группы), в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями 1% раствора гиалуроната натрия. Терапевтический эффект достигался на 3+1,57 день (р 0,01). Это представлено на рис. 7.
