Введение к работе
Актуальность. Основными причинами инвалидности по зрению являются геморрагическая, воспалительная и дистрофическая патология: заболевания сетчатки и зрительного нерва (11-29%), последствия травмы глаза (29%), миопия высокой степени (17%), диабетическая ретинопатия (15,2%), увеиты (6,6%), тапето-ретинальная абиотрофия (5,4%), отслойка сетчатки (4%) (Ченцова О.Б., 1987, 1997; Либман Е.С., 1994, 2000, 2006; Вериго Е.И., 2002). Однако проблема лечения тяжелых заболеваний глаза весьма далека от окончательного решения, несмотря на многообразие методик и препаратов для ее консервативного лечения, описанных в литературе.
Анализ данных литературы, посвященной изучению основ патогенеза заболевания, показал, что развитие и течение патологического процесса любой этиологии имеет общие характерные черты. Вне зависимости от вида повреждающего агента (включая гипоксию) в тканях развивается сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Адо А.Д., Новицкий В.В., 1994; Фролов В.А. с соавт., 1999; Владимиров Ю.А., 2002). Далее наступают расстройства микроциркуляции с нарушением периферического кровообращения, сопровождающиеся уменьшением содержания кислорода (гипоксемия) и повышением содержания углекислого газа (гиперкапния) в кровеносном русле. При венозном застое возникает отёк, связанный с повышением проницаемости сосудистой стенки (Адо А.Д., Ишимова Л.М., 1973; Адо А.Д., Новицкий В.В., 1994; Фролов В.А. с соавт., 1999). Усиление проницаемости стенки капилляров, ацидоз плазмы крови уменьшают поверхностный потенциал эритроцитов, что способствует их агрегации и блокированию микрососудов (Мчедлишвили Г.И., 1994). В целом описанные нарушения микроциркуляции приводят к ухудшению условий перфузии капилляров эритроцитами и, следовательно, к нарушению транспорта кислорода в ткани и развитию гипоксии и ишемии (Маевский Е.И., Брустовецкий Н.Н. с соавт., 1999; Фролов В.А., 1999; Кошелев В.Б., 2002).
Анализ патогенеза основных видов инвалидизирующей патологии глазного яблока показал, что развитие и течение геморрагических, воспалительных и дистрофических процессов в тканях сопровождается всеми указанными изменениями (Лазаренко Л.Ф., 1982; Косточкина М.В., 1984; Гундорова Р.А., 1986; Глинчук Я.И., 1982, 1987; Ромащенко А.Д., 1988; Морозов В.И., Яковлев А.Я., 2001 и др.). Очаговая или диффузная гипоксия заднего отрезка глаза, приводящая к ишемии, является основным звеном в механизме патогенеза различных заболеваний. Ишемия запускает каскад патологических процессов, специфика которых зависит от этиологии и локализации процесса. В глазу особенно чувствительными к ней оказываются ткани с высоким уровнем метаболизма - сетчатка и зрительный нерв (Нестеров А.П., 2002).
Патогенетическое лечение геморрагической, воспалительной и дистрофической офтальмопатологии включает препараты, улучшающие реологию крови, ангиопротекторы, антиоксиданты, сосудорасширяющие средства, иммуномодуляторы, антиагреганты и др. Однако, каждый из них воздействует лишь на одно звено патогенеза заболевания и не затрагивает другие.
В специальной литературе имеются сведения о содержащем кислород, газотранспортном плазмозаменителе - препарате Перфторан. Перфторан - это 20% субмикронная эмульсия белого цвета с голубоватым оттенком. Основой препарата являются два перфторуглеродных соединения - перфтордекалин (ПФД) и перфторметилциклогексилпиперидин (ПФМЦП). Состав Перфторана: ПФД -13 г; ПФМЦП - 6,5 г; проксанол - 4 г; натрия хлорид - 0,6 г; калия хлорид - 0,039 г; магния хлорид - 0,019 г; натрия гидрофосфат - 0,02 г; натрия гидрокарбонат - 0,13 г; глюкоза - 0,2 г; вода для инъекций - до 100 мл. В препарате Перфторан присутствуют частицы, имеющие диаметр от 0,05 до 0,1 мкм, в среднем размер частиц составляет 0,07 мкм; вязкость - 2,5 сП; рН -7,4-7,6. Растворимость кислорода - 7 объёмных % (при рОг = 760 мм рт. ст.) и углекислого газа - 60 объёмных % (при рСОг = 760 мм рт. ст.) (Иваницкий Г.Р., 1993, 1995, 1999, 2001; Воробьёв СИ., 1993-1996; Образцов В.В., 1993; Капцов В.В. с соавт., 1995). Препарат Перфторан допущен для клинического применения на основании приказа МЗ РФ №50 от 13.02.96. Регистрационное удостоверение 96/50/10 от 13.02.96.
Перфторан является препаратом, который обладает несомненными преимуществами по сравнению с широким спектром лекарственных средств по быстроте доставки активных форм кислорода на клеточном и органном уровнях и, следовательно, влиянию на метаболические нарушения в органах и тканях. Препарат Перфторан нашёл широкое применение в клинической практике во многих областях медицины: при массивной кровопотере, в трансплантологии, для лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы, различных форм гепатита, острого инфаркта миокарда, ожогов, повреждения спинного мозга, при ВИЧ-инфекции и др. (Шумаков В.И., Онищенко Н.И. и др., 1994, 1995; Крылов Н.Л., Мороз В.В., 1994; Клигуненко Е.Н. с соавт., 1995, 1999; Мороз В.В. с соавт., 1995, 1999; Усенко Л.В. с соавт., 1997; Софронов Г.А. с соавт., 1999; Катунян П.И. с соавт., 2001; Ковеленов А.Ю. с соавт., 2002 и др.).
Обширный клинический материал, накопленный за годы применения Перфторана, позволил охарактеризовать его как полифункциональное средство и выявить основные патогенетические механизмы воздействия:
компенсация метаболического ацидоза;
активация системы антиоксидантной защиты тканей;
- поверхностно-активные вещества, стабилизирующие эмульсию Перфторан,
препятствуют агрегации как частиц эмульсии, так и форменных элементов крови,
улучшают ее реологию;
газотранспортная функция, выражающаяся в доставке кислорода на уровне тканей и удаление углекислого газа из зон с нарушенной микроциркуляцией;
- мембраностабилизирующий эффект - препарат стабилизирует и модифицирует
биологические мембраны (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Иваницкий Г.Р., 1993-2001; Образцов
В.В. с соавт., 1988, 1993; Голубев A.M. с соавт., 1993, 1995; Васильев А.Э. с соавт., 1993;
Воробьёв СИ. с соавт., 1994-1996; Усенко Л.А. с соавт., 1995; Мороз В.В. с соавт., 1995,
1999 и др.).
Однако в офтальмологии данный препарат нашёл применение в нескольких офтальмологических учреждениях и не имеет показаний к применению. Единичные работы по использованию Перфторана при лечении офтальмопатологии отражают первый опыт его применения и не раскрывают все патогенетические механизмы воздействия Перфторана (Лебединская О.В., 1997; Каримова М.Х., 2003).
Экспериментально и клинически не изучен вопрос об эффективности препарата при лечении офтальмопатологии, воздействие его на основные патогенетические звенья геморрагических, воспалительных и дистрофических заболеваний, неподдающихся терапии традиционными способами, не раскрыты патогенетические механизмы побочных реакций при введении Перфторана, проявляющиеся при лечении офтальмопатологии. Не изучены особенности воздействия препарата Перфторан на организм пациента во время трансфузии. Не разработана методика применения, сводящая к минимуму побочные реакции и позволяющая добиться наибольшего эффекта.
Цель исследования — создание патогенетически ориентированной системы
эффективной реабилитации пациентов с геморрагической, воспалительной и
дистрофической офтапьмопатопогией на базе использования
полифункционального препарата Перфторан.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. В эксперименте изучить динамику резорбции крови в полости стекловидного тела
при гемофтальме при использовании препарата Перфторан.
2. В эксперименте исследовать влияние препарата Перфторан на кислотно-
щелочное равновесие и метаболические процессы в витреальной полости при
гемофтальме.
3. В эксперименте оценить воздействие препарата Перфторан на гемодинамику и
функциональное состояние сетчатки при гемофтальме.
-
Разработать технологию внутривенного применения препарата Перфторан в лечении офтальмопатологии различного генеза.
-
Изучить эффективность использования препарата Перфторан при лечении геморрагической патологии глаза.
6. Провести клинико-функциональную оценку эффективности применения препарата
Перфторан при лечении увеитов различной этиологии.
-
Оценить эффективность использования препарата Перфторан в лечении пациентов с дистрофическими поражениями сетчатки и зрительного нерва.
-
Разработать показания и противопоказания к применению препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии различного генеза.
Научная новизна
1. Создано и обосновано новое направление в лечении пациентов с тяжелыми
видами геморрагической, воспалительной и дистрофической инвалидизирующей
патологии глаза на базе использования перфторуглеродной эмульсии - препарата
Перфторан.
-
Впервые в эксперименте изучены и обоснованы патогенетические механизмы действия препарата Пефторан при офтальмопатологии, доказана эффективность внутривенного использования препарата Пефторан при лечении гемофтальма и выявлено активное положительное влияние препарата на динамику резорбции крови, гемодинамику глаза, функциональное состояние сетчатки благодаря нормализации кислотно-щелочного равновесия и положительному воздействию препарата на метаболические процессы стекловидного тела.
-
Изучены и обоснованы причины реактогенности Перфторана, заключающиеся в полидисперсности эмульсии, которая формируется в технологическом процессе производства препарата, неравномерности и непрочности покрытая крупных частиц стабилизатором, что приводит к иммунологическому ответу организма пациента. На основании выявленных причин разработаны мероприятия, предупреждающие появление реакций, и система мероприятий по их купированию, что позволило свести к минимуму побочные реакции и максимально расширить показания к применению Перфторана.
4. Применение препарата Перфторан позволило провести эффективное и
своевременное лечение пациентов с обширными, рецидивирующими кровоизлияниями в
различные отделы глазного яблока.
5. Впервые применение препарата Перфторан у пациентов с посттравматическими,
послеоперационными увеитами, а также с увеитами неясной этиологии позволило
добиться купирования патологического процесса, и длительной и стойкой ремиссии
заболевания.
-
Впервые показана высокая эффективность препарата Перфторан в лечении пациентов с низкими зрительными функциями, обусловленными дистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва различного генеза.
-
Впервые внутривенная трансфузия насыщенного кислородом препарата Перфтораи пациентам с диабетической ретинопатией позволила не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции.
-
Впервые применение препарата Перфторан при лечении пациентов с наследственно-обусловленной патологией - тапето-ретинальной абиотрофией -позволило добиться стойкой ремиссии заболевания.
9. Доказана эффективность препарата Перфторан в лечении заболеваний со
следующими звеньями патогенеза: развитием метаболического ацидоза, активацией
ПОЛ, нарушением гемодинамики и микроциркуляции, ишемией и гипоксией клеток и
тканей.
Практическая значимость
-
Высокая эффективность Перфторана, впервые доказанная в экспериментальных исследованиях, позволила рекомендовать препарат для широкого клинического применения при лечении тяжелых форм офтальмопатологии.
-
Разработанные меры профилактики побочных реакций позволили внедрить в клиническую практику рациональную методику лечения препаратом Перфторан и добиться качественной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных.
-
Доказано, что Перфторан может быть включён в курс лечения тяжёлой геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза.
-
Впервые разработаны показания и противопоказания к применению препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии с учетом особенностей его воздействия на организм пациента.
Положения, выносимые на защиту
1. Экспериментально и клинически обосновано многофакторное влияние препарата
Перфторан на патологические процессы, проявляющиеся в ликвидации ацидоза,
нормализации перекисного окисления липидов, улучшения метаболизма, ликвидации
нарушений микроциркуляции, ишемии и гипоксии.
2. Разработана эффективная и рациональная технология применения препарата
Перфторан в клинической практике, позволяющая провести качественное
патогенетически ориентированное лечение и свести к минимуму проявления
реактогенности Перфторана. Многофакторный механизм воздействия препарата
Перфторан обосновывает целесообразность его применения при геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза.
3. Результаты клинического применения Перфторана у пациентов с геморрагической патологией - кровоизлияниями в различные отделы глазного яблока, воспалительной патологией - увеитами различной этиологии, дистрофической патологией - тапето-ретинальной абиотрофией, частичной атрофией зрительного нерва, центральной хориоретинальнои дистрофией и диабетической ретинопатией свидетельствуют об эффективности препарата при лечении основных видов инвалидизирующей патологии глаза.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научных конференций МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко (Москва, 1994); 8-м и 9-м Международных симпозиумах по изучению перфторуглеродных соединений в медицине и биологии "Perfluorocarbon-94" "Perfluorocarbon-96" (Пущино, 1994, 1996); Всеармейской научной конференции "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине" (Санкт-Петербург, 1997); 10-м Международном симпозиуме "Перфторорганические соединения в биологии и медицине" (Пущино, 1998); 11-й Международной конференции "Перфторуглероды в биологии и медицине" (Перфторуглероды-2000) (Москва, 2000); Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова "Офтальмология на рубеже веков" (С-Петербург, 2001); Всероссийской конференции, посвященной 100-летию профессора Т.И. Брошевского "Брошевские чтения" (Самара, 2002); совместных заседаниях научных конференций ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (Москва, 2005, 2006,2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 6 в центральной печати. Получены 5 патентов Российской Федерации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Общий объём работы - 330 страниц машинописи, 47 рисунков, 80 таблиц. Указатель литературы включает 470 источников, из них 429 -отечественных, 41 - зарубежный.
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")
