Введение к работе
Актуальность и социальная значимость проблемы распространенности заболеваний слезной системы (СС) подтверждается их большим удельным весом среди общей патологии глаза. По данным многих авторов более одной трети всех офтальмологических больных составляют пациенты с заболеваниями слезных органов (СО). Последние возникая в наиболее трудоспособном возрасте, представляют постоянную угрозу для органа зрения, затрудняют выполнение ряда производственных процессов, ограничивают выбор профессии, могут быть причиной хронического воспаления конъюнктивы, флегмоны, наружного свища слезного мешка, поражения роговицы, флегмоны орбиты, септикопиемии, ранней инвалидизации пациентов работоспособного возраста. По сообщениям ряда авторов, удельный вес патологии только слезоотводящих путей у лиц работоспособного возраста от 29 до 60 лет, составляет от 71 до 85,4%. Любая патология СС, приводящая к нарушению стабильности слезной пленки (СП), может служить пусковым механизмом для воспалительного процесса переднего отрезка глаза (ПОГ) (Черкунов Б.Ф., 1975; Белоглазое В.Г., 1979; Султанов М.Ю., 1983; Малиновский Г.Ф., 1991; ДушинН.В., 2002; Слонимский Ю.Б., 2003).
СП - основной продукт СС является комплексной жидкой структурой, покрывающей коньюнктивальную и роговичную поверхности глаза. Она периодически восстанавливается с целью поддержания непрерывного покрытия, являясь при этом идеальной поверхностью для преломления световых лучей. Граница "СП- воздух" имеет самую высокую во всей оптической системе глаза силу рефракции, поэтому даже незначительные нарушения целостности СП могут сильно снизить остроту зрения (Holly F.J., 1980, Van Haeringen N.J., 1981; Chandler J.,Gillette Т.,1983; Fullard R.J., Carney L.G.,1985; Dohlman C.H., 1987; Helmut Hex., 2001).
На фоне важнейших достижений офтальмологии, связанных в основном с широким внедрением микрохирургической техники, в решении многих вопросов лакримальной патологии успехи более скромны. Даже опытные врачи, владеющие сложными глазными операциями, становятся беспомощными, сталкиваясь с хирургической патологией СО (Поляк Б.Л., 1947; Тихомиров П.Е., 1949; Похисов Н.Я., 1958; Золотарева М М., 1961; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Черкунов Б.Ф., 2001; Tabbara К., Sakuragi S., Hall I, Frey В., 1982; Nishida Т., Nakagawa S., AwataT., Tani Y., Manabe R., 1983; Kurihashi K.,1987).
Несмотря на то, что диагностикой и лечением патологии СО занимаются более 130 лет, единого суждения в вопросах этиологии и патогенеза, частоты встречаемости данной патологии, последовательности в методах диагностики и лечения до настоящего времени не существует. В целом, арсенал диагностических методов достаточно велик. Однако рациональный выбор их в сочетании с правильным анализом результатов неосуществим без показателя СС, отражающего состояние лакримального аппарата в целом. Неизвестен способ стандартизованного многоуровневого алгоритма оценки лакримального статуса на ранних стадиях изменения. Существующие специфические тесты только в 32-64% случаев авторам позволяют выявить группы риска при ранних патологических изменениях СС, отмечаются трудности в определении характеристик рефлекторной слезопродукции, разные методики проведения и оценки результатов не позволяют стандартизировать полученные результаты.
Известно, что патология горизонтального отдела слезоотводящих путей является причиной эпифоры в 86% случаев (Тихомиров П.Е., 1959; Рождественский М.В., 1967; Султанов М.Ю., 1997). Однако основные достижения дакриохирургии связаны лечением вертикального отдела слезоотводящих путей. В то время как при дакриоциститах выздоровление после операций достигается в 95-100 % случаев, при более часто встречающихся заболеваниях слезного канальца
и их комбинированных нарушениях реабилитация больных достигается только в 25-30% (Султанов М.Ю., 1975; Белоглазое В.Г., 1980; Джаруллазаде Ч.Д., 1989; Zapala J et al.,1992).
Слезные канальцы, отводя слезную жидкость (СЖ) в нижнюю носовую раковину, являются частью сложного регулирующего механизма и вносят значительный вклад в общее функционирование СС. Существует множество свидетельств, поддерживающих теорию активного слезоотведения, в первую очередь за счет слезных канальцев. Однако до настоящего времени уделяется мало внимания связи патологии слезных канальцев и развитием нестабильности СП.
Показаниями для активации слезооттока (за счет укорочения слезного канальца) по данным одних авторов являются функциональные показатели слезоотводящего аппарата, по данным других - субъективные жалобы больного на слезотечение. Одни дакриологи при наличии любой облитерации нижних слезных канальцев или их устья протяженностью более 2 мм предлагают разрешать проблему хирургически, так как по их данным 80% слезы проходит по нижнему слезному канальцу. Другие авторы считают, что более интенсивный отток слезы через верхний каналец встречается чаще, чем через нижний; поэтому при нарушении проходимости нижнего канальца никаких вмешательств на нем производить не следует ( (Белоглазов В.Г., 1997; Черкунов БФ., 2001; Pashby R.C., Rathhum J. Е., 1979, Dortzbach R.K., Anqrist R.A., 1985). Показания и противопоказания к оперативному усилению оттока СЖ и интубации слезных канальцев при их Рубцовых поражениях нередко противоречивы.
Повышение эффективности, упрощение техники и снижение травматичное, сокращение послеоперационного лечения Рубцовых изменений слезных канальцев являются актуальными вопросами, интересующими дакриологов. Профилактика ятрогенных поражений СО при их инструментальном обследовании требует щадящего, дифференциального подхода и конструирования соответствующих инструментов (Колесникова Л.Н., Пестова Э.А., 1987; Султанов М.Ю., 1994; Arnoux М , 1983).
Усовершенствование методов интубации слезных путей является актуальной задачей, решить которую пытаются различными способами, в частности пересадкой верхнего слезного канальца, кровеносных сосудов, проведением через просвет слезного канальца шелковых, кетгутовых, полимерных, полиэтиленовых нитей, конских волос, ретроградным зондированием слезного канальца с вставлением в него акриловой канюли, силиконовой трубки и т.д. Широко применявшиеся полимерные материалы, травмируя эпителиальный слой слезных канальцев, конъюнктивы, роговицы нередко вызывают аллергические реакции, асептическое воспаление, образование интубационных гранулем и другие осложнения. По данным литературы даже при благоприятном исходе операции интубации нельзя рассчитывать на полноценное восстановление эпителиального барьера, а, следовательно, и его транспортной функции в системе слезоотводящих органов. Попытки найти более подходящий материал продолжаются и в наши дни. Преждевременное самопроизвольное выпадение имплантанта требует разработки способов его фиксации. Выбор метода интубации и сроки оставления интубационного материала в зависимости от вида, протяженности и сочетанности патологического процесса, от индивидуальной характеристики СС остаются не систематизированными (Carrol R.P., 1989; MurabeJ., Murube Е., 1996).
Создание временных или постоянных условий для сокращения оттока СЖ является одним из важных направлений в терапии синдрома сухого глаза (ССГ). Однако по настоящее время нет единого подхода и мнения о показаниях к окклюзии. Неадекватная тактика блокирования слезных точек и канальцев при нарушении слезопродукции увеличила количество пациентов с ятрогенными поражениями слезных канальцев, известные модели обтураторов не предупреждают травмирование тканей слезной точки, прилегающей конъюнктивы века и роговицы, дислокацию обтуратора в просвет слезного канальца. Выраженное слезотечение нередко становится
результатом лечения ССГ методом обтурации слезных точек и канальцев (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002; Jones L.T.,1966;Lemp М.А.,1987; M.R.Piccone., 2000; Wilson St., Ramos-Esteban J., 2001).
Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена также большой
распространенностью индуцированных видоизменений структуры СП среди пациентов с
патологией ПОГ. Коньюнктивальный мешок с его слезным ручейком, слезным мясцом,
полулунной складкой и слезным озером являясь промежуточным звеном между
слезопродуцирующим и слезоотводящим отделами, является общим между СС и ПОГ, часто становится мишенью для основных воспалительных и инфекционных процессов.
Внутриглазные операции, послевоспалительные рубцы конъюнктивы, фиброзной оболочки образуя новые анатомические взаимоотношения в глазу, нередко нарушают физиологический баланс СС. Успехи современной офтальмохирургии и фармакотерапии не только не снимают вопрос профилактики нарушения стабильности СП, но и обозначают новые проблемы, связанные с влиянием индуцированных нарушений в результате хирургических вмешательств и инсталляций глазных капель на функциональные исходы лечения (Чеглаков Ю.А. 1976; Зайцева Н. С. 1987; Жабоедов Г.Д., Киреев В.В., 1994; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998; Куренков В.В., 1999; Федоров С. Н., Ходжаев Н.С., 2000; ТахчидиХ.П., 2001; Малюгин Б.Э., 2001).
Однако при наличии множества работ, посвященных изучению послеоперационного астигматизма после проведенных различных разрезов на ПОГ, все еще мало внимания уделяется на влияние локализации и конфигурации различных разрезов конъюнктивы и фиброзной оболочки глаза на состояние стабильности СП. Остается спорным вопрос об оптимальных сроках хирургического вмешательства сочетанной патологии СС, возникают трудности при определении очередности операций на СО и ПОГ.
Формулирование факторов риска нарушения стабильности СП, дифференциальная диагностика, показания к так называемой ранней предупреждающей терапии, изучение возможностей одномоментного устранения или усовершенствование методов поэтапного лечения сочетанных поражений СО и ПОГ, являясь актуальными как для офтальмологов, занимающихся реконструктивными операциями ПОГ, так и для окулистов, занимающихся хирургическим лечением вспомогательного аппарата глаза, требуют комплексного подхода в решении названных проблем (Reim М. et al, 1967; McDonald М., 1967; Yillette Т.Е. et al., 1980; Lemp M.A., 1987; Holly F.J., 1987; Serakan C, Janosik J., 1991; Varnell R.J., Beuerman R.W., Yan. J., 1996; Kanski J.,1999; Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., 2000).
Вышеизложенные проблемы, многолетнее изучение причин осложнений в хирургии сочетанных и сложных патологий слезных органов, позитивные результаты предложенных и апробированных мер профилактики осложнений легли в основу настоящих исследований, целью которых стало создание комплексной, патогенетически обоснованной системы лечения первичных и индуцированных поражений слезной системы.
Под этой системой мы подразумеваем выявление факторов риска, раннюю дифференциальную диагностику, разработку комплекса высокоэффективных щадящих вмешательств и специального инструментария, приспособленного для лечения наиболее сложных видов нарушения слезоотведения и баланса притока-оттока СЖ, обеспечение мер профилактики осложнений у больных с сочетанными поражениями слезного аппарата до операции, в ходе ее выполнения и в послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. На базе клинико-функциональных исследований у пациентов с различной по этиологии первичной и индуцированной патологией слезного аппарата выявить характер и степень вовлечения в патологический процесс различных структур СС, провести корреляционный анализ
функциональных показателей всех звеньев СС, изучить этиологическую структуру нарушений стабильности СП.
Усовершенствовать существующую методику обследования пациентов со слезотечением для ранней предупреждающей терапии первичной и индуцированной патологии СС.
На основе суммарной оценки клинико-функциональных исследований слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов разработать технологию оценки лакримального статуса глаза.
Выявить и систематизировать причины нестабильной СП у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезоотводящих путях.
Разработать технологию приготовления имплантационного материала, позволяющего предупредить ятрогенное интраоперационное и послеоперационное поражение слезоотводящих путей, для интубации, блокирования слезных канальцев и профилактики заращения риностомы.
Разработать и внедрить в клиническую практику тактику хирургического лечения стеноза и дислокации слезной точки, учитывающей сочетанность патологического процесса нижнего века и вид дислокации слезной точки.
Разработать технику одномоментного устранения ССГ сочетанного с патологией вспомогательного аппарата глаза (конъюнктивы, век) и его переднего отрезка, провести их клиническую апробацию.
Разработать технику хирургического лечения Рубцовых поражений горизонтального колена слезоотводящих путей сочетанных с птеригиумом, катарактой и глаукомой, определить показания и противопоказания к выполнению одномоментных операций, оценить эффективность предложенных методов в стабилизации состояния СП.
Обобщить результаты исследований и разработать на их основе дифференцированный, патогенетически ориентированный комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с первичной и индуцированной патологией СС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ 1. Доказана основополагающая роль слезных канальцев в регуляции стимулирования слезопродукции по обратной связи, и патология горизонтальной части слезоотводящего аппарата оценена как часто встречающийся патогенетический фактор, нарушающий стабильность СП.
2. Определен патогномоничный критерий - коэффициент баланса СС, способ его вычисления и
градации нарушений, присущие той или иной этиологии дисбаланса СС. Доказано, что определение
состояния баланса СС является ключевым методом прогнозирования послеоперационных
осложнений связанных со вторичным нарушением стабильности СП у больных с сочетанной
патологией СС.
Разработана система мероприятий, позволяющая создать оптимальные условия комплексного лечения и медико-социальной реабилитации больных с различными анатомо-клиническими особенностями сочетанных поражений СО на основании улучшения показателя коэффициента баланса СС.
Разработана технология устранения первичной и индуцированной патологии СС включающая тактику хирургического вмешательства, обеспечивающая адекватный выбор операционных разрезов, профилактику операционных и послеоперационных осложнений в результате травмирования СО, оптимальную конструкцию имплантантов для слезоотводящих путей, инструментальное обеспечение.
Клинически доказано, что использование передней капсулы хрусталика и амниотической мембраны с целью восстановления Рубцовых изменений слезных канальцев служит эффективной мерой восстановления активного слезоотведения и профилактики рецидивов хирургических вмешательств.
6. Разработана тактика одномоментных, усовершенствована методика этапных операций при сочетанных патологиях СО и ПОГ, определены показания и противопоказания для проведения этих операций.
На большом клиническом материале (5048 пациентов, 5972 глаз) осуществлен корреляционно- статистический анализ функциональных параметров СС, изучена их взаимозависимость. Многоплановыми исследованиями в различные сроки до и после операций на вспомогательном аппарате и ПОГ доказано, что показатель коэффициента баланса (КБ) является отражением состояния СС в целом.
Результаты проведенных исследований позволили систематизировать методику обследования СО, использование предложенной тактики обследования, заключающегося в многоуровневой ступенчатой методике проведения клинико-функциональных исследований слезного аппарата, определения основной слезопродукции, КБ СС и взятия нестимулированной слезы, точной топической диагностики Рубцовых поражений позволил провести комплекс мероприятий по профилактике ятрогенных поражений слезоотводящих путей.
Предложенная суммарная оценка клинико-функциональных параметров при первичной и индуцированной патологии СС позволила оценить тяжесть патологического процесса, определить объем и выбрать тактику хирургического лечения, прогнозировать операционные и послеоперационные осложнения, отдаленные результаты проведенных операций. Доказано, что состояние баланса СС является ключевым методом прогноза послеоперационных осложнений у больных с сочетанной патологией СС
Результаты исследований позволили рекомендовать раннюю коррекцию дисбаланса СС при сочетанных поражениях СО.
Разработанные показания к выполнению одномоментных операций при Рубцовых изменениях горизонтального колена и ССГ в ранних стадиях дисбаланса СС; поэтапных хирургических вмешательств на СО и ПОГ при запушенных стадиях дисбаланса СС, наличии патогенной микрофлоры и патологии вертикального колена слезоотводящих путей, фактически являются методическим руководством по оказанию практической помощи при сочетатанной патологии СС.
В целом разработана система мероприятий, обеспечивающая благоприятный исход и стабильные функции хирургического лечения при сочетанных поражениях СО. Система включает комплекс мероприятий по выявлению факторов риска и обеспечению надежных мер профилактики в предоперационном периоде, выбор адекватного метода и объема хирургического вмешательства, оптимальную коррекцию послеоперационного периода при поражениях СО.
