Введение к работе
Актуальность проблемы. История развития дакриологии насчитывает около
2,5 тысяч лет, но лишь в течение последних 150 лет офтальмологи проводили
активные поиски эффективных и безопасных методов консервативного и
хирургического лечения заболеваний слёзных органов. Основным проявлением
патологии слёзоотводящей системы является слезотечение - эпифора. По данным
различных авторов патология слёзоотводящей системы составляет до 25% от всей
офтальмопатологии (Боиштян В.Е., Лупан Д.С, Гыцу Ф.И., 1983; Авакян А.О.,
1989; Черкунов Б.Ф. , 1975, 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Белоглазов В.Г.,
2010). Перед врачом-офтальмологом, прежде всего поликлинического звена,
стоит задача диагностики вида и уровня поражения и выбора верной тактики
лечения слёзной системы. В литературе отсутствует единый системный подход к
решению проблемы, заключающейся в определении какой патологический
процесс является первичным - непроходимость или воспаление, а какой
вторичным, то есть осложнением - воспаление или непроходимость. Это играет
ключевую роль в выборе адекватных лечебных мероприятий. Так, существуют
разногласия в построении клинического диагноза, что связано с отсутствием
единой классификации заболеваний слёзных путей (Аскерова СМ., 2005). Каждая
из существующих классификаций посвящена лишь части проблемы, что не даёт
завершённого представления и затрудняет формулировку полноценного
клинического диагноза (Ковалевский Е.И., 1980; Черкунов Б.Ф., 2001; Атькова
Е.Л., Ващенко Л.В., 2005). Разработка классификации заболеваний слёзных
путей, отражающей в более точной форме патологический процесс, является
актуальной задачей. Так же отсутствует единый подход к лечению патологии
слёзоотводящей системы. Используют различные несистематизированные
методики, отличающиеся возрастными критериями применения,
последовательностью и количеством проведения манипуляций, таких как массаж слёзного мешка, промывание, зондирование, дренирование слёзных путей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Алиев А.Г., Булач Э.Х., Нуридинова П.М., 1988; Краснов ММ., Белоглазов В.Г., 1989; Верба С.А., Боброва Н.Ф., 1995; Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., 1998;
Сидоренко Е.И., 2003; Сидоренко Е.И. с соавт., 2005; Атькова Е.Л., Ващенко Л.В., 2005; Осокина Ю.Ю., Громакина Е.В., 2005; Аскерова СМ., 2005; Бастриков Н.И., 2007; Campolattaro B.N., Lueder G. Т., Tychsen L., 1997; Struck H.G., Weidlich R., 2001). Следовательно создание универсального алгоритма лечения слёзоотводящей системы является актуальной задачей. Кроме того, для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящих путей, как правило, используют наборы, состоящие из нескольких инструментов - зондов, бужей, канюль, каждый из которых при введении и извлечении минимум дважды проходит через слёзную точку и каналец, травмируя их, что удлиняет сроки реабилитации пациентов. Для восстановления проходимости слёзоотводящей системы применяют различные дренажи, отличающиеся формой, материалом, способом проведения и длительностью нахождения в слёзных путях, в большинстве из них заложены технические недостатки, отрицательно влияющие на сроки и исходы лечения (Черкунов Б.Ф., 2001; Аскерова СМ., 2005; Бастриков Н.И., 2007). Разработка универсальной системы и физиологически адаптированного дренажа для диагностики и лечения непроходимости слёзоотводящей системы, отличающихся низкими травмирующими свойствами, так же является актуальной задачей.
Цель работы. Оптимизировать диагностику и лечение патологии слёзоотводящей системы на поликлиническом этапе.
Задачи исследования. 1. Сформулировать и внедрить в клиническую практику классификацию патологии слёзоотводящей системы.
-
Разработать на основе классификации и апробировать на практике алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы.
-
Создать и апробировать в клинике универсальную систему для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей.
-
Создать и апробировать в клинике физиологически адаптированный дренаж для восстановления проходимости слёзоотводящих путей.
-
Сравнить результаты лечения патологии слёзоотводящей системы известными ранее методиками и разработанной нами технологией.
Научная новизна. Впервые сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, на основе которой выделены пять клинических состояний и три возрастные категории пациентов. Впервые разработан и апробирован на практике пятиступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящей системы (патент РФ на изобретение №2327436 от 22.01.07). Впервые созданы и апробированы в клинике универсальная система и физиологически адаптированный дренаж для диагностики и лечения заболеваний слёзоотводящих путей (патент РФ на изобретение по заявке №2008151852 от 25.12.08).
Практическая значимость. Сформулированная классификация позволяет полноценно отразить состояние слёзных путей для постановки клинического диагноза, основанного на первопричине слезотечения. Разработанный алгоритм лечения предполагает возможность определения строгой последовательности действий врача в соответствии с клиническим состоянием. Созданная универсальная система обеспечивает возможность проведения бужирования, зондирования, промывания и дренирования при однократном введении в слезоотводящие пути, минимизируя травматичность процедуры. Предложенный физиологически адаптированный дренаж восстанавливает проходимость слёзоотводящей системы в течение трёх недель.
Внедрение в клиническую практику. Оптимизированная технология диагностики и лечения патологии слёзоотводящей системы внедрены в практическую деятельность Центра офтальмологии им. проф. К.Х. Орлова ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России. Материалы используются на занятиях при обучении студентов, интернов, учебных ординаторов на кафедре глазных болезней №1 и врачей поликлинического звена на кафедре глазных болезней №2 ФПК ППС ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сформулирована классификация нарушения проходимости и воспалительных заболеваний слёзоотводящей системы, позволившая впервые выделить по виду патологического процесса пять клинических состояний, и сформировать в зависимости от возрастных анатомических особенностей
строения слёзоотводящих путей, влияющих на выбор метода лечения, три категории пациентов - «Новорождённые», «Младенцы» и «Старшие».
-
Разработан и применён 5-ти ступенчатый алгоритм лечения патологии слёзоотводящих путей, соответствующий клиническим состояниям -непроходимости, воспалению или их сочетаниям, позволивший снизить сроки реабилитации пациентов в 1,5-2 раза.
-
Создана универсальная система, давшая возможность последовательно проводить зондирование, бужирование, слёзно-носовую пробу, промывание слёзных путей, не извлекая инструмент из слёзных путей, что снизило травматичность и время проведения процедуры.
-
Разработан и апробирован физиологически адаптированный дренаж, который за счёт облегчения имплантации, предупреждения застоя содержимого и улучшения проникновения лекарственных средств, ускорил восстановление проходимости слёзоотводящих путей на одну неделю.
-
Усовершенствованная технология лечения патологии слёзоотводящей системы позволила повысить эффективность вмешательства на поликлиническом этапе.
Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции кафедры глазных болезней №1 ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ СР РФ (Ростов-н/Д, 2006); учёном совете ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» (Москва, 2007, 2008); заседании Ростовского филиала Российского общества офтальмологов (Ростов-н/Д, 2008); 62-й итоговой научной конференции молодых учёных ГОУ ВПО «РостГМУ» МЗ СР РФ (Ростов-н/Д, 2008); IV научно-практической конференции для врачей Ростова-н/Д и ростовской области «Орловские чтения» (Ростов-н/Д, 2009); Конференции кафедры глазных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (Москва, 2010); VIII международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Анапа, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них в журналах, входящих в перечень
рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК - 3 работы, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента РФ на изобретения.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка изученной литературы, включающего 200 источников (145 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 11 фотографиями.
