Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема инволюционного энтропиона нижнего века (обзор литературы) 9
1.1. Современный взгляд на анатомические, этиологические, физиологические, патогенетические аспекты инволюционного энтропиона нижнего века 10
1.2. Диагностика инволюционного энтропиона нижнего века 21
1.3. Хирургическая коррекция инволюционного энтропиона 28
1.4. Резюме и обоснование работы 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинического исследования
2.1. Клиническое обследование больных 45
2.2. Методы исследования
2.2.1. Определение горизонтального и вертикального растяжения нижнего века 47
2.2.2. Электронейромиография круговой мышцы глаза 50
2.2.3. Магнитно-резонансная томография нижнего века 51
2.2.4. Морфологические методы исследования 52
2.2.5. Методы статистической обработки 53
2.3. Клиническая классификация инволюционного энтропиона нижнего века..53
2.4. Клиническая характеристика групп обследованных пациентов 56
2.5. Методы хирургической коррекции сенильного энтропиона нижнего века..57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Офтальмологическое исследование 65
3.2. Анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века 68
3.2.1. Клинические результаты коррекции горизонтального растяжения нижнего века 71
3.2.2. Клинические результаты коррекции вертикального растяжения нижнего века 78
3.2.3. Клинические результаты коррекции горизонтального и вертикального растяжения нижнего века 87
3.3. Резюме 97
ГЛАВА 4 CLASS . Возможности электронеиромиографии круговой мышцы глаза в оценке хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего век CLASS а 100
ГЛАВА 5. Новые возможности изучения функционального состояния ретрактора нижнего века с помощью метода магнитно-резонансной томографии 108
ГЛАВА 6. Результаты морфологического исследования 114
Заключение 128
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
- Современный взгляд на анатомические, этиологические, физиологические, патогенетические аспекты инволюционного энтропиона нижнего века
- Клиническое обследование больных
- Магнитно-резонансная томография нижнего века
- Офтальмологическое исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре заболеваний придаточного аппарата глаза, по-прежнему, важное место занимают сенильные заболевания век, численность которых не снижается, а, наоборот, в связи с ухудшением экологической обстановки, отсутствием надёжных средств профилактики, увеличением общей продолжительности жизни, возрастает [43]. Сенильный заворот нижнего века является одним из самых распространённых заболеваний среди офтальмологических пациентов пожилого возраста.
Данный вид патологии приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии или язв роговицы, инъекции конъюнктивальных сосудов, слезотечению, присоединению вторичной инфекции, что в конечном итоге может привести к серьёзному нарушению функции органа зрения. Кроме того, в последнее время отмечается рост количества фоторефракционных операций глаза у пациентов пожилого и старческого возраста, проведение которых становится невозможным при наличии сенильной дислокации века [76]. В связи с этим вопрос лечения этого заболевания и сегодня остаётся актуальным [76].
В литературе насчитывается более 80 способов хирургического лечения сенильного заворота нижнего века [Dalgleish, 1968]. Большое число различных методов свидетельствует о том, что проблема лечения этой патологии ещё не решена, эффект вмешательств зачастую недостаточен, непостоянен, нередки рецидивы [10, 11, 50]. Методики, по которым проводятся операции, не отвечают требованиям эстетической медицины и у пожилых людей обычно не учитываются эстетические исходы [43, 44, 45, 46]. Между тем, важность этой проблемы не вызывает сомнений, и в наши дни имеет место неудовлетворённость больных и самих хирургов результатами операций [43].
Принципы получения хороших функциональных и косметических результатов напрямую зависят от чётких определений показаний и
5 противопоказаний к применению того или иного метода лечения сенильного заворота нижнего века. Комплексная диагностика данной патологии позволит наиболее точно сформулировать механизм возникновения сенильного заворота века в каждом конкретном случае и выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. К сожалению, вопросы комплексной диагностики и хирургического лечения инволюционных заворотов нижнего века мало освещены в специальной литературе, особенно отечественной. Так, частота публикаций по сенильному завороту и вывороту век за 1986-1996 годы по данным М.Г.Катаева (1998) составила 2,4% [37].
На основании вышеизложенного становится понятной необходимость дальнейшего совершенствования имеющихся и разработка новых операций путём комплексной диагностики, обеспечивающей систематизированный подход в выборе оптимального хирургического лечения сенильного энтропиона нижнего века.
Цель работы.
Повышение эффективности диагностики и результатов хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века.
Задачи исследования.
1. Определить показания к способам хирургической коррекции
инволюционного энтропиона нижнего века на основе разработанных
параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.
2. Разработать и внедрить в практику новый способ пластики нижнего
века при инволюционном энтропионе.
3. Изучить возможности электронейромиографии в диагностике
изменений функциональных свойств круговой мышцы глаза после различных
способов коррекции сенильного энтропиона.
4. Исследовать состояние ретрактора нижнего века до и после
хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе магнитно-
резонансного томографического исследования.
5. Изучить морфологические изменения в латеральной кантальной связке, ретракторе, круговой мышце нижнего века при сенильном энтропионе.
Научная новизна работы.
Определены показания для дифференцированного подхода к способам хирургического лечения сенильного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.
Разработан и внедрён новый универсальный способ хирургического лечения сенильного заворота нижнего века.
На основании данных электронейромиографии изучено функциональное состояние круговой мышцы глаза у пациентов с сенильным энтропионом нижнего века до и после различных способов хирургической коррекции этой патологии.
Впервые применено магнитно-резонансное томографическое исследование ретрактора нижнего века при сенильном энтропионе и определено его состояние до и после хирургического лечения
Изучены морфологические изменения в ретракторе нижнего века,
которые вместе с результатами магнитно-резонансной томографии
ретрактора позволили обосновать необходимость одновременного
воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века при сенильном энтропионе.
Практическая значимость работы.
Определены показания к методам хирургической коррекции инволюционного энтропиона на основе разработанных параметров горизонтального и вертикального растяжения нижнего века.
Разработан и внедрён в практику новый универсальный способ пластики нижнего века при инволюционном энтропионе, который может использоваться как при горизонтальной, так и вертикальной слабости нижнего века, так и при одновременном сочетании этих факторов.
Магнитно-резонансная томография ретрактора нижнего века с высокой разрешающей способностью осуществима на практике и может применяться,
7 когда имеется неясность в выборе тактики оперативной коррекции инволюционного энтропиона.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработаны параметры горизонтального и вертикального растяжения нижнего века, которые позволяют обосновать дифференцированный подход к способам хирургической коррекции сенильного энтропиона.
Предложенный новый хирургический метод коррекции сенильного энтропиона нижнего века позволяет добиться стойкого функционального и косметического эффекта, снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов, сократить период реабилитации пациентов.
3. Электронейромиография круговой мышцы, магнитно-резонансная
томография ретрактора и морфологическое исследование латеральной
кантальной связки, ретрактора и круговой мышцы нижнего века
обосновывают целесообразность одновременной коррекции горизонтального и
вертикального растяжения нижнего века при сенильном энтропионе, позволяют
оценить результаты хирургического лечения.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008, 29-31 мая). Диссертация апробирована на расширенном кафедральном заседании сотрудников Уральской государственной академии 19 декабря 2008 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных статей, 3 в
рекомендованных ВАК реферируемых журналах. Получен патент РФ на изобретение.
Сведения о внедрении в практику.
Основные положения работы, новый способ хирургического лечения энтропиона нижнего века (Патент №2342917 от 10.01.2009 г., приоритет от
8 19.04.2007 г.) внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Свердловского областного клинического госпиталя ветеранов всех войн, областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга, городской клинической больницы №3 г. Челябинска. Научные разработки внедрены в учебный процесс курса усовершенствования врачей кафедры глазных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбурга.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 52 рисунками. Указатель литературы включает 194 источника, из них 84 отечественных и 110 зарубежных авторов.
Современный взгляд на анатомические, этиологические, физиологические, патогенетические аспекты инволюционного энтропиона нижнего века
В своей работе мы считаем целесообразным, затронуть некоторые общие принципы, касающиеся инволюционных изменений век, так как им принадлежит основная роль в механизме возникновения сенильного энтропиона. [7, 31, 48, 78]. Этиология и патогенез возрастных изменений тканей век, как и других областей лица и тела, связаны с физиологическими процессами, характерными для старческой атрофии [4, 7, 14, 15]. По Международной классификации болезней МКБ-10 (1995), перечень заболеваний, связанных с атрофией кожи, можно отнести к разделу L 57.4-«старческая атрофия (вялость) кожи, старческий эластоз» [14, 15]. В процессе старения кожа век истончается, растягивается, теряет свою эластичность и становится морщинистой. Этому способствуют разные факторы, в том числе и постоянные растяжения функционирующих мышечных волокон круговой мышцы глаза, в результате чего растянутая кожа смещается книзу, формируя складки [2, 14, 15, 22, 24, 31]. Вместе с тем, происходит мышечное старение, которое сопровождается истончением мышечных волокон и постепенным замещением их рыхлой соединительной тканью, что приводит к растяжению и смещению орбитальной части круговой мышцы глаза вслед за кожей [Hirmand Н., 2002]. Гравитационное смещение разных слоев (кожи, круговой мышцы глаза и тарзоорбитальной фасции) относительно друг друга может быть неодинаковым, оно зависит от длины соединительнотканных перемычек, соединяющих соседние слои между собой [31, 59, 60, 61, 75, 76, 78]. Все указанные изменения оставляют свой отпечаток на лице. За латеральным углом глаза формируются морщины и складки в поперечном направлении относительно волокон круговой мышцы глаза в виде «гусиных лапок», под нижним веком послойное перемещение тканей приводит к формированию носослёзной и подглазничной борозд [7, 14, 15, 30, 48, 77, 78]. Орбитальная клетчатка из-за ослабления передней глазничной стенки смещается кпереди и контурируется в виде жировых грыж. В некоторых случаях инволюция орбитальной жировой клетчатки может стать причиной энофтальма в виде запавших глаз у стареющих людей [4, 7, 52, 68, 77, 78].
Известно, что старение приходит к началу третьего десятилетия жизни, т.е. ко времени окончания роста (Давыдовский И.В., 1966) и различные органы и системы подвергаются старческим изменениям далеко не одновременно [7, 14, 15, 65, 68, 77, 78]. Возрастные изменения век характеризуются изменением текстуры кожи с потерей эластичности и образованием морщин, смещением орбитальной жировой клетчатки кпереди и пролапсом её в область век, энофтальмом [4, 7, 14, 15, 23, 25, 31], уменьшением мышечной массы, изменением метаболизма и увеличением в ней содержания жировой ткани, уменьшением плотности мышечных волокон, приводящим к потере мышечной силы [14, 15, 30]. В процессе старения ткани теряют тонус за счёт физиологической их атрофии и опускаются вниз [4, 7, 68, 77, 78]. Более подробно динамика изменений тканей век в процессе старения описана E.Mahe (1995). Согласно воззрению автора, этот процесс представлен тремя составными, последовательно взаимодополняющими: — кожа становится морщинистой и увядает, изменяет цвет. На верхнем веке она растягивается, что приводит к исчезновению складки; — круговая мышца становится гипотоничной в своей пресептальной и орбитальной порции; — септо-лигаментарная система, также подвергается сенильному растяжению, приводит к снижению наружного угла глазной щели (наружного кантуса) и исчезновению складки верхнего века, которая вместе с избытком кожи создаёт «треугольник тени». Ослабление перегородки способствует появлению жировых карманов [31, 157]. Следует отметить, что степень выраженности возрастных изменений век не всегда зависит от возраста. Ускорение процессов старения - генетически запрограммированный процесс и зависит от неблагоприятных средовых факторов, связанных с профессиональной деятельностью, обменными и эндокринными заболеваниями, стрессами, нарушением питания, передозировкой ультрафиолетовых лучей, выраженной мимикой и вредными привычками [7, 14, 15, 77, 78]. Периорбитальная область наиболее чувствительна к этим нежелательным воздействиям, так как она является открытой частью лица, сформирована тонкими, постоянно функционирующими структурами. Кроме того, некоторые прогероидные синдромы, такие как Гетчинсона-Гиффорда, Вернера или ксеродермия, связанные с повреждением генотипа, сопровождаются преждевременным старением кожи [18, 14]. Установлено, что ранее перенесённые оперативные вмешательства на веках, способствуют усилению фиброза и ускоряют дегенеративные процессы в тканях век [14, 15].
Хотя изменения возрастного характера однозначны по своему происхождению как в области верхних, так и нижних век, их проявления в области нижних век вызываются, кроме того, своеобразным положением век (их нижним креплением), вследствие чего любое ослабление поддерживающих структур орбитальной области будет приводить к смещению нижних век [78]. Считаем важным, остановиться на анатомических особенностях в строении нижних век, что имеет большое значение в клинической практике в плане понимания механизма возникновения энтропиона и, как следствие, выбора правильной тактики лечения инволюционного заворота нижнего века.
Клиническое обследование больных
В работе использованы результаты обследования и лечения 175 пациентов (210 операций) после различных операций на нижнем веке по поводу инволюционного энтропиона. Больных мы наблюдали с 2004 по 2008 годы. Возраст обследуемых пациентов находился в пределах от 72 до 85 лет. Средний возраст составил 72,5 ±1,3 года; из них женщин - 77 (44%), мужчин -98 (56%). На каждого пациента с показаниями для коррекции сенильного энтропиона нижнего века заполняли историю болезни, в которой указывались общепринятые данные и состояние орбитальных областей на момент осмотра. При сборе анамнеза жизни обращали внимание на перенесённые заболевания (туберкулёз, гепатит, инфаркт миокарда и др.), операции и травмы; сопутствующие заболевания крови, сердца и сосудов (гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, пороки сердца, аритмии); органов дыхания (бронхиальная астма); почек (хронический пиело- и гломерулонефрит); эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы); недавний приём лекарственных средств, способных повлиять на течение или исход оперативного вмешательства (кортикостероиды, диуретики, антикоагулянты, гипотензивные препараты, аспирин). Офтальмологический анамнез включал жалобы пациента на присутствие инородного тела в конъюнктивальной полости, «жжения», «рези» в глазах, отделяемое слизистого характера, слезотечение, плохую переносимость ветра, светобоязнь. Уточняли длительность существования заворота нижнего века, связь его с ранее перенесенными интраокулярными операциями, наличие или отсутствие системных заболеваний соединительной ткани. Осуществляли объективный осмотр и исследование нижних век и орбитальных областей. Производили фотографирование до, и после операции. Фиксировали дату и вид операции. В комплекс офтальмологического обследования входили следующие методы исследования: Исследование остроты зрения осуществлялось по таблице Сивцева с коррекцией и без неё. Определение рефракции производилось на приборе Auto-RefceratometerMRK-3100 Premium HUVITZ. Эхобиометрическое исследование позволяло определить переднезадний размера глаза (ПЗО) и осуществлялось на ультразвуковом офтальмологическом А/В/ЗД сканере OTI-Scan 1000.
С помощью биомикроскопии определяли состояние функции мейбомиевых желёз. Попросив пациента прикрыть глаза, располагали 1 и 2 пальцы на каждом из век, края их форсированно сближали, добиваясь лёгкого выворота. Отсутствие секрета или его водянистость расценивали как проявление гипосекреции липидов, необходимых для формирования защитной слёзной плёнки, обильный желтовато-белый вязкий секрет — признак хронического мейбомиевого блефарита [82]. Состояние претарзальной части круговой мышцы глаза осуществлялось путём оценки способности нижних слёзных точек и канальцев к сплющиванию [41, 82] при сомкнутых, и приоткрытых веках, а также с помощью пробы «обратного шлепка», оценивая насколько быстро, веко возвращается в первоначальную позицию [7, 14, 15, 78]. Распределение пациентов по степени энтропиона нижнего века осуществлялось нами по классификации, предложенной М.П.Быстровым (1979). При лёгкой степени заворота нижнего века переднее ребро века видно, и ресницы соприкасаются с глазным яблоком только при определённых положениях последнего. При средней степени межрёберный край века не виден из-за кожной складки, и ресницы, ложась на поверхность глазного яблока, вызывают его резкое раздражение. При выраженной степени заворота к глазному яблоку повёрнут не только свободный край века, но и его кожная поверхность так, что ресницы обращены в нижний свод и поэтому не видны. Показаниями для проведения оперативного лечения считали заворот нижнего века любой степени выраженности. Противопоказания к хирургическому лечению пациентов с сенильным энтропионом нижнего века были следующие: 1. Психические заболевания. 2. Декомпенсированные пороки сердца, болезни эндокринной системы, болезни крови, заболевания печени и почек, заболевания нервной системы, заболевания кожи. 3. Туберкулёз лёгких. 5. Инфекционные заболевания. 6. Злокачественные новообразования орбитальной области. 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Определение горизонтального и вертикального растяжения нижнего века. Объективное исследование функционального состояния придаточного аппарата глаза включало разработанные нами параметры горизонтального и вертикального растяжения нижнего века при инволюционном энтропионе. Обследование производилось до операции, на 10 сутки после операции и в отдалённом послеоперационном периоде (12 месяцев после операции). Задачей этого исследования стала количественная оценка эффективности хирургического лечения на основе определяемых параметров. Определение горизонтального растяжения нижнего века включало: 1) тест на определение степени слабости медиального сухожилия глазной щели (ТСМС); 2) тест на определение степени слабости латерального сухожилия глазной щели (ТСЛС); 3) дистракционный тест или тест «щелчка» (ЩТ). Определялись эти параметры с помощью миллиметровой линейки.
Магнитно-резонансная томография нижнего века
МРТ век и глазного яблока проведено совместно с ассистентом кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО УГМА кандидатом медицинских наук А.Э. Цориевым. Целью исследования стало изучение функционального состояния ретрактора нижнего века в норме и при сенильном энтропионе до, и после операции. Исследование проводилось до и через 4 месяца после операции. Исследование проводилось на магнитно-резонансных томографах PHILIPS Gyroscan T5NT с напряжённостью магнитного поля 0,5 Тесла и SIEMENS Magnetom Symphony с напряжённостью поля 1,5 Тесла. Параметры импульсной последовательности на 0,5 Т томографе: толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм, матрица изображения 256x200, поле обзора 12 мм, саггитальная плоскость параллельно ходу зрительного нерва. Применялись импульсные последовательности: Т2-взвешенная турбо-спин — эхо (T2SE) и ТІ-взвешенная спин-эхо (T1-SE) с параметрами TR/TE 2400/120 мс, соответственно и числом усреднений 4 и 3 соответственно.
Использовалась поверхностная циркулярная катушка диаметром 11 мм. Параметры импульсной последовательности на 1,5 Т томографе: толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм, матрица изображения 256x195, поле обзора 12 мм, саггитальная плоскость параллельно ходу зрительного нерва. Применялись импульсные последовательности: Т2 взвешенная турбо-спин эхо (T2SE) и ТІ-взвешенная спин-эхо (T1-SE) с параметрами TR/TE 3000/101 мс и 400/8,1 мс, соответственно и числом усреднений 4 и 2 соответственно. Использовалась поверхностная гибкая прямоугольная катушка. Размер пикселя изображения составил 0,46x0,61x3 мм для 0,5 и 1,5 Т томографов, соответственно. Общее время исследования на 0,5Т томографе составило 26 минут, на 1,5Т-16 минут. Пациентов просили держать веки разомкнутыми на протяжении всего исследования и смотреть в одну точку.
Морфологические методы исследования проведены в ГОУ ВПО УГМА Росздрава совместно с ведущим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук И.Е. Валаминой. Для выявления морфологических особенностей тканей придаточного аппарата глаза при сенильных заболеваниях век нами исследовались фрагменты ретрактора нижнего века, претарзальной мышцы и части латерального кантального сухожилия, удалённые в ходе операции у 15 пациентов с инволюционным энтропионом нижнего века. Тканевые образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, проводились по спиртам возрастающей концентрации по стандартной методике, заливались в парафин с соблюдением топографической ориентации. Серийные срезы окрашивались гематоксилином - эозином, пикрофуксином по ван Гизону, орсеином по Вейгерту на эластику. Для определения содержания нейтральных гликозаминогликанов в соединительной ткани ставили Шик-реакцию, для определения кислых гликозаминогликанов использовали окраску по Хейлу. В качестве контроля использовали аналогичный аутопсийный трупный материал 12 лиц в возрасте 40-60 лет (второй период зрелого возраста), а также 70-78 лет (пожилой и старческий возраст) без патологии век (Возрастная периодизация жизни человека, принятая на международном симпозиуме по возрастной анатомии, Москва 1965).
Задачей исследования стало клинико-морфологическое обоснование необходимости одновременного воздействия на горизонтальную и вертикальную слабость нижнего века с целью оптимизации хирургического лечения сенильного энтропиона. Полученные данные статистически обработаны на компьютере ЮМРС/АТ (программное обеспечение Microsoft Excel). Проводился расчёт средних арифметических величин (М) и их средних квадратичных ошибок (± т), стандартных отклонений, критерия достоверности Стьюдента с поправкой Бонферрони, однофакторный дисперсионный анализ [13]. При статистическом анализе была использована компьютерная программа «SIGMA-900» (г. Челябинск).
Мы дополнили рабочую классификацию инволюционного энтропиона нижнего века. В основу нашей классификации положен патогенетический принцип в механизме возникновения инволюционного энтропиона нижнего века, что отсутствует в предшествующих классификациях [10, 11, 32, 40, 43]. Этот принцип является основополагающим в выборе проводимого хирургического лечения.
Также мы считаем целесообразным введение в классификацию раздела «Степень повреждения роговичного эпителия», так как при выборе тактики лечения необходим также учёт сочетанности повреждений и осложнений со стороны глазного яблока. Помимо этого для более детальной оценки клинической картины энтропиона мы сочли необходимым введение разделов «Этиологический принцип возникновения энтропиона» и «Функциональные варианты проявления энтропиона».
Офтальмологическое исследование
В 2 мм от ресничного края нижнего века был выполнен разрез на всю длину нижнего века. После рассечения круговой мышцы века обнажили нижнюю границу хряща, ретрактор нижнего века и глазничную перегородку. Рассечение предхрящевого соединения ретрактора вниз от хряща позволило наблюдать место его соединения с нижней границей хряща. Мы осуществляли разделение ретрактора на два слоя: передний и задний. Задняя поверхность ретрактора была отделена от конъюнктивы на 14 мм вглубь орбиты (рис.2.3.15.) Далее была обнажена передняя поверхность ретрактора и определено соединение её с глазной перегородкой. Затем был рассечён участок на 1 мм ниже места этого соединения и передний листок отсепарован на 15 мм вглубь орбиты. При этом выделение и отсепаровка ретрактора осуществлялась с помощью зажима для коррекции птоза верхнего века. (Патент РФ №2342919 от 10.01.2009, приоритет от 20.08.2007 г.). Далее задний листок ретратора соединяли на 12 мм ниже границы его прикрепления с нижне-передним краем хряща узловыми резорбируемыми швами в двух местах на расстоянии 10 мм друг от друга. Затем перемещали и фиксировали передний слой ретрактора к хрящу в 13 мм от места его прикрепления. Пресептальную часть круговой мышцы фиксировали к нижнему краю хряща узловыми резорбируемыми швами. На кожу был наложен непрерывный нерезорбируемый шов.
Устранение энтропиона нижнего века предложенным нами способом осуществлялось следующим образом. (Патент РФ № 2342917 от 10.01.2009, приоритет от 19.04.2007 г.). Производили разрез кожи с захватом круговой мышцы глаза отступя 1,5-2 мм от ресничного края нижнего века и 2 мм кнаружи от нижней слёзной точки параллельно краю века с продолжением кожно-мышечного разреза за наружный угол глаза на 10-15 мм по ходу одной из естественных складок. Далее продолжали кожно-мышечный разрез к внутреннему углу глаза на уровне начала разреза. Определение ширины кожно-мышечного лоскута определялось объёмом строго соответствующим параметрам инверсированной части кожных покровов при провокационной пробе многократном зажмуривании глаза. С помощью алмазного ножа осуществляли деэпителизацию полученного кожно-мышечного лоскута. Далее отсекали деэпителизированный кожно-мышечный лоскут снаружи и отсепаровывали на 2/3 длины века в направлении к носу. Затем отсекали латеральную часть лоскута в пределах 5-6 мм и фиксировали лоскут к периосту латерального края орбиты в нижнелатеральном направлении от места первоначального прикрепления с помощью резорбируемых швов. Также фиксировали лоскут дополнительно к нижнему краю хряща и к тарзоорбитальной фасции резорбируемыми швами. Далее отсепарованную кожу нижнего века натягивали поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута. Края разреза, проходящего по ходу одной из естественных складок, соединяли узловыми швами, а на края остальной части разреза накладывали косметический шов.
При комбинированной методике первым этапом проводилась пластика ретрактора нижнего века по модифицированному методу Hirohiko Kakizaki, Masahiro Zako (2004 - 2007) на основе метода L.T.Jones (1963). Затем производилась фиксация пресептальной части круговой мышцы к нижнему краю хряща. Следующим этапом выполнялась нижненаружная тарзопексия по методу Я.О.Груши, А.А.Фёдорова (2001), R.L. Anderson, D. D. Gordy (1979).
Клиническое исследование, выполненное на 29 пациентах (58 глаз), которым не проводились интраокулярные вмешательства, с прозрачными оптическими средами глаза, позволило определить долю видов клинической рефракции и переднезаднюю ось глазного яблока (ПЗО, мм) в двух исследуемых группах (таблица 3.1.2.). Первая группа, исследуемая - 14 пациентов (28 глаз) с инволюционным энтропионом. Вторая группа контрольная - 15 пациентов (30 глаз) без патологии век. Средний возраст пациентов двух групп составил 75,3±1,3 года. Распределение видов клинической рефракции и переднезадней оси глаза в исследуемых группах показано в таб.3.1.2. Таблица 3.1.2.
Полученные результаты показывают, что доминирующей клинической рефракцией у пациентов с инволюционным энтропионом является гиперметропия (66,7% от +2,5 до +5,75 дптр). Средняя величина гиперметропии составила +3,5+0,1 дптр. Близорукость встречается в сравнительно малом проценте случаев (20,8%). Средняя величина её составила -2,23+0,1 дптр (от -1,25 до -3,5 дптр). В 12,5 % случаев выявляется эмметропия. У пациентов контрольной группы миопия и гиперметропия встречаются практически в одинаково равных соотношениях (35,48% и 38,8% соответственно). Средняя величина близорукости составила -2,75+0,2 дптр, гиперметропии +3,5+0,1 дптр).
Средняя величина ПЗО глазных яблок в исследуемой группе находилась в пределах от 22,1+0,08 мм до 24,2 ±0,07 мм, ( ср =22,8+0,08) что подтверждает преимущественное существование гиперметропии у пациентов с энтропионом нижнего века. Известно, что клиническая рефракция как оптическая установка глаза формируется в основном за счёт увеличения переднезаднего размера глазного яблока. Доля влияния переднезаднего размера глазного яблока на клиническую рефракцию составляет 57,5%, а преломляющей силы роговицы -только 9,7% [14, 15, 66]. Появление эмметропии и миопии в исследуемой группе объясняется наличием сенильных изменений в хрусталике у пациентов геронтологического возраста. Сенильный энофтальм, возникающий вследствие уменьшения объёма орбитальной клетчатки вследствие её постепенной атрофии, дегидратации и потери, усугубляется увеличением диаметра орбиты, её глубины за счёт возрастной атонии и опущения книзу мягких тканей и орбитального жира [4, 7, 43]. При этом и сенильный энофтальм, и гиперметропическое глазное яблоко не дают опоры для края нижнего века, в связи с чем, веко заворачивается, вызывая избыточное сокращение мышцы Риолана. Основание века, не обладающее тонусом, отстаёт от глазного яблока [32,43]. Таким образом, проведённые нами исследования совпадают с данными Е.Э.Кугоевой (1997) о влиянии гиперметропической рефракции и сенильного энофтальма (А.Каллахан, 1963) на механизм возникновения инволюционного энтропиона нижнего века.
Хронический мейбомиевый блефарит был диагностирован у 113 пациентов (64,57%) с инволюционным энтропионом. Он проявлялся в виде отсутствия секрета или его водянистости, либо в виде желтовато-белого вязкого секрета. Дисфункция мейбомиевых желёз приводит к некачественности слёзной жидкости в частности её липидной фракции и, как следствие, повышенному испарению слезы с поверхности глаза [43, 82]. Это в свою очередь поддерживает симптоматический блефароспазм, приводящий к завороту века [32, 43].
При сборе анамнестических данных у 65 пациентов (37,14%) с инволюционным энтропионом нижнего века было установлено наличие ранее проведённых интраокулярных оперативных вмешательств по поводу катаракты и глаукомы. Операции, проводимые на глазном яблоке, являются провоцирующим фактором дислокации нижнего века, так как могут вызывать симптоматический блефароспазм вследствие операционной травмы и воспаления, приводящих к завороту нижнего века, а также вызывают растяжение блефаростатом атоничных структур нижнего века, таких как фасция, круговая мышца, ретрактор, ускоряя возрастную предрасположенность нижнего века к инверсии [43, 50, 93, 107, 114, 120].
