Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы диагностики и лечения псевдотумора орбиты (обзор литературы)
1.1. Общая характеристика проблемы 11
1.2. Инструментальные методы исследования 15
1.2.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография ... 15
1.2.2. Ультразвуковые методы исследования 20
1.2.3. Методы изучения^ гемодинамики 22
1.3. Лабораторные методы исследования 27
1.4. Методы лечения псевдотумора орбиты 29
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы офтальмологического обследования 38
2.3. Инструментальные методы исследования 41
2.3.1.Комплексное ультразвуковое исследование 41
2.3.2.Компьютерная и магнитно-резонансная томография 47
2.3.3 Морфологические, иммунологические и статистические исследования 49
2.4. Методы консервативного лечения псевдотумора орбиты 52
ГЛАВА III. Результаты комплексного диагностического исследования псевдотумора орбиты
3.1. Офтальмологическая картина 54
3.2. Ультразвуковая картина 60
3.3. Взаимосвязь допплеро-биохимических данных 68
ГЛАВА IV. Результаты консервативного лечения псевдотумора орбиты
4.1. Клиническая оценка эффективности лечения 77
4.2. Допплсрографическая оценка эффективности лечения 82
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
- Общая характеристика проблемы
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография
- Морфологические, иммунологические и статистические исследования
- Клиническая оценка эффективности лечения
Введение к работе
Псевдотумора — это идиоматическое неспецифическое неинфекционное воспалительное заболевание все: мягко тканные структуры, орбиты; причину вызывающих синдром экзофтальма, псевдотумор занимает: второе: место по частоте после опухолей -орбиты. (АФЛэровкина, 2002). Псевдотумор нередко: становится: показанием к экзентерации .орбиты, приводит к.потере зрительных; функций и инвалидизации больного.
Эффективная, диагностика и: лечение этой-патологии -одна из; важных . проблем офтальмологии. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена: сходством клинической картины; псевдотумора орбиты с истинными новообразованиями
В настоящее время в диагностике ультразвуковые методы исследования общения (А.Ф:-Габдрахмановой (2002-2005) свидетельствуют об гемодинамики: в глазной артерии: из ткани: псевдотумора; в зависимости,, от: егоїстадии; венозный кровоток и трех дверная орбитальной области при псевдотумора детально не изучены. Известно, что при диабете, воспалительных и опухолевых заболеваниях ;., развивается- патологический ангиогенез:: (А.Ю .Барышников,. • Е;В;Степан6ва - , М.Р. Личиницер, 2000).В молекулярной теории-ангиогенеза фактор роста эндотелия сосудов занимает одну, из ключевых позиций»(А.]у1тсЦепко T.Bauerdetail,-:. . 1994): Имеются сведения об определение фактора роста эндотелия сосудов при: опухолях различной: локализации и: генеза . (НїЕ.Кушлинский,. 2002).. Функции отдельных стимуляторов изучены in vitro-и-in:vivOi.однако их эффекты в биологических жидкостях,: а также в ухо левого процесса, орбиты до конца не раскрыты, оценка экспрессии фактора роста эндотелия сосудов. и взаимосвязь этого показателя с клинико-морфологическими и гемодинамическими; особенностями при псевдотуморе орбиты в зависимости от течения и стадии заболевания не проводилась. .
Патогенетически ориентированные методы лечения псевдотумора орбиты . "
- неспецифическая противовоспалительная терапия глюкокортикоидными и неастероидными средствами, ферментотерапия, иммунокоррекция-и магнито инфракрасно лазерная терапия радиотерапия и применение цитостатиков. Способы; и эффективность лечения зависят от выраженности патологического процесса. Недостаточно активная и не поэтапная? противовоспалительная терапия способствует, переходу патологического процесса из стадии инфильтрации в стадию фиброза. Кроме сроки госпитализации пациентов установленные современными ; медико-экономическими: стандартами, на практике не всегда позволяют полностью купировать патологический процесс.
В - связи с этим необходимо иметь в виду, что прерванное и незаконченное лечение псевдотумора орбиты: в 14,2% случаев приводит ю-рецидивам (О.Є. Аверьянова, 1991). Псевдотумор средней тяжести- представляет значительную сложность;! для г лечения. Поэтому очень важно тактику и схему лечебных мероприятий. Неправильный выбор дозы и СХЄМЬБ применения? препаратов а также их нерациональное сочетание затягивают терапию и не позволяют до- " биться стойкой ремиссии. В результате неадекватного и неполного лечения пациенты поступают в стационар несколько раз, проходят повторные курсы консервативной терапии, а случается, что их даже оперируют по ошибке.
Местно препараты назначают в виде инсталляций, парабульбарных и рет-робульбарньгх инъекций (В.Г.Лихванцева;. А.Ф.Бровкина, А.А.Михайлова,. 2000). По данным зарубежных авторов, локальное лечение должно продолжаться не менее 5 недель (S S.Arm Yuen PiA.Rubini 2003). Но: ежедневные ретро- . бульбарные инъекций в течение длительного времени приводят к дополнительной травме мягких тканей орбитьги усугубляют течение псевдотумора;
Совокупность нерешенных вопросов; касающихся дифференциальной диагностики и оптимизации лечения псевдотумора орбиты различного течения, обусловила актуальность настоящей работы.
Общая характеристика проблемы
Заболевания орбиты, их диагностика и лечение представляют один из сложных разделов офтальмологии [1, 8, 9, 20, 24, 29, 30, 77, 78, 88, 91, 182, 183, 184, 185, 187]. Это связано с разнообразием патологии орбиты, которая включает опухолевые, псевдоопухолевые, воспалительные, сосудистые и эндокринные заболевания со сходной клинической картиной, а также с анатомо-топографическими особенностями этой области. .-..
Опухоли орбиты среди всех новообразований органа зрения составляют 23-28% и характеризуются значительным полиморфизмом, что можно объяснить присутствием в ней множества различных тканевых структур [30, 98,112].
Данные о соотношении опухолей и псевдоопухолей орбиты весьма противоречивы [7,27,44, 48, 54, 56, 79, 191, 193, 196]. По данным А.Ф.Бровкиной (1998), соотношение пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями органа зрения за период с 1983 г. по 1997 г. составляет: доброкачественные опухоли орбиты 38,6%, опухолеподобные и эндокринные офтальмопатии - 13%; а за 1998г. - лица с доброкачественными опухолями - 39,5% и с псевдоопухолевым поражением орбиты и эндокринными офтальмопатиями - 35,9% [25].
Псевдоопухоли, на чью долю приходится 18-20% случаев, нередко клинически симулируют доброкачественные и злокачественные опухоли орбиты, поэтому их дифференциальная диагностика особенно актуальна [216].
До настоящего времени вопрос диагностики первичных опухолей и псевдотумора орбиты не потерял своей актуальности. Дифференциальная диагностика опухолеподобных заболеваний глазницы и ныне представляют немало трудностей [201, 207, 215, 220, 222, 230, 231].
В настоящее времяшод термином "псевдотумор" понимают узкую группу заболеваний- орбиты, имеющих общую морфологическую характеристику неспецифического хронического» воспаления, но отличающихся патогенезом. Согласно классификации А.Ф.Бровкиной к псевдотумору относят дакриоаденит, миозит и васкулит [24].
Отмеченные в литературе попытки " выделить симптомы, патогномоничные для этих заболеваний, не имели успеха, т.к. выбор этих признаков.производился, как правило, при изолированной их оценке, без учета взаимосвязей и взаимовлияний, и являлся, главным образом, результатом качественного анализа одиночных симптомов без объективного количественного обоснованияіих информативности [89].
В. современной онкологии» общепринят комплексный подход к диагностике псевдоопухолей. Только он дает возможность поставить достоверный и надежный диагноз. Чрезвычайно важен вопрос ранней диагностики псевдотумора орбиты, так как псевдоопухолевые заболевания приводят к потере зрительных функций и инвалидизации пациента.
Как выявить псевдоопухолевый процесс в орбите на ранних его-стадиях? Классический симптом псевдоопухоли глазницы - экзофтальм [28, 125, 130, 131, 133, 135, 218]. Но его диагностическая ценность снижена тем, что известно по меньшей мере 70 причин экзофтальма [6, 10, 11, 21, 32, 35, 38, 46, 74, 81, 84, 97,163,176,216,233,237].
Очень важным клиническим симптомом служит ограничение подвижности глазного яблока в ту или, иную сторону в зависимости от расположения псевдоопухоли [18, 23, 85, ИГ, 134, 142,]. Однако этот симптом встречается также при злокачественных опухолях [26, 214].
Воспалительные псевдоопухоли в области слезной железы развиваются в течение 3-4 месяцев, возможно поражение обеих орбит, сопровождаются гиперемией кожи век и конъюнктивы глазного яблока, отеком и уплотнением верхнего века, птозом, болезненной пальпацией, наличием неоднородного образования под верхним веком орбиты, экзофтальмом, нарушением репозиции. Рецидивы.отмечаются в 21,4% случаев [52].
Орбитальный, миозит составляет определенную подгруппу псевдотумора орбиты. Он по клинической картине напоминает быстро прогрессирующую злокачественную опухоль орбиты и является одной из.наиболее-частых причин увеличения размеров экстраокулярных мышц. Процесс характеризуется идиопатическим, неспецифическим воспалением, развивающимся первично или исключительно в одной или нескольких экстраокулярных мышцах. Миозит может быть представлен острым тяжелым воспалением или хронической или подострой формой, и может рецидивировать у некоторых пациентов. Вовлекается одна или множество мышц одной орбиты или процесс может быть билатеральным [33]. Диплопия, боль, проптоз и наружные признаки воспаления являются обычными жалобами, но ведущим клиническим признаком орбитального миозита является острая боль в орбите, усиливающаяся при движениях глазного яблока. При этом, функция пораженной мышцы может остаться, нормальной, а может оказаться нарушенной вплоть до пареза. Обследование часто обнаруживает проптоз, хемоз и рестриктивную форму косоглазия. Визуализирующие исследования. могут показать вовлечение мышц, включая- места прикрепления, и могут показать неровные мышечные границы; однако эти признаки не всегда наблюдаются [59-61, 65].
Орбитальный васкулит развивается вследствие очаговой ишемии, обусловленной поражением мельчайших сосудов. В клинической картине превалируют признаки острого воспаления.
Склероз орбиты развивается практически у каждого второго больного с псевдотумором с длительностью заболевания более 1,5 лет. На первый план выступают экзофтальм с резким затруднением репозиции глазного яблока, ограничение функции эстраокулярных мышц.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рентгенография орбиты. При одностороннем экзофтальме не потеряли своего значения традиционные рентгеновские методы исследования. Наряду с обычными клиническими - приемами (пальпацией, оценкой экзофтальма, подвижности глазного яблока и его способности к репозиции) они позволяют ответить на многие кардинальные вопросы, интересующие офтальмоонколога [43].
Диагностическая ценность рентгенографии при псевдоопухолях орбиты и некоторых заболеваниях, их симулирующих, сегодня общепризнанна. Общими рентгенологическими признаками увеличения объема содержимого орбиты признаны затемнение и увеличение-орбиты, истончение ее костных стенок.
Относительно рентгенологических признаков псевдоопухолей орбит, в литературе до сих пор нет единого мнения: одни авторы, считают, что рентгенологических изменений при псевдотуморе нет, другие указывают на известное сходство рентгенологических признаков истинных и ложных опухолей орбиты [70].
В современных многопрофильных лечебных учреждениях рентгенография орбит практически полностью вытеснена компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) [116]. По мнению многих авторов, основой дифференциальной -диагностики псевдоопухолей орбиты служат особенности их клинического проявления в сочетании с рентгенологическими данными [133, 204]. Однако во многих случаях этой информации недостаточно для установления диагноза и следует применить другие инструментальные методы.
Компьютерная томография (КГ).
По мнению О.В.Груши с соавт. (1990), А.Ф.Бровкиной с соавт. (1998), С.Г.Легезы с соавт. (1998), в настоящее время наибольшей информативностью при заболеваниях орбиты обладает компьютерная томография (КТ), позволяющая определить наличие, размеры, пространственную локализацию псевдоопухоли. G помощью КТ можно дифференцировать неопухолевые процессы в орбите от злокачественных и доброкачественных ее опухолей [28, 49, 80]. Томограммы, выполненные в аксиальной и фронтальной проекциях, обеспечивают наиболее адекватную и точную прижизненную визуализацию как костной орбиты, так и всего ее содержимого, локализацию патологического очага, степень его плотности, наличие капсулы (или псевдокапсулы).
Измерение патологического очага в линейных мерах возможно в трех проекциях, определяют отстояние его от костных стенок, глазного яблока, зрительного нерва и экстраокулярных мышц. У больных первичным идиопатическим миозитом патологический процесс первично локализуется в одной из мышц № при КТ-исследовании прямой мышцы обнаруживается наличие характерной веретенообразной формы, неровные «размытые» контуры, также выявляют различия в плотности жировой клетчатки, [117].
Е.Э. Кугоева с соавт. (1990) при псевдотуморе орбиты выявляет изменения мышц,, орбитальной клетчатки по типу фиброза и инфильтрации, зрительного нерва-в виде периневрита [73].
При воспалении слезной- железы А.И. Долматова и соавт. (1998) с помощью компьютерной томографии определяют плотное, (. с четкими контурами однородное образование, нередко с увеличением-в объеме верхней и наружной прямых мышц [53]. КТ при первичном идиопатическом миозите позволяет визуализировать, резко увеличенные в размерах отечные экстраокулярные мышцы, отек ретробульбарной клетчатки.
Типичные КТ-признаки псевдоопухолей: изменение объема экстраокулярных мышц, расширение зрительного нерва, диффузная инфильтрация всего содержимого орбиты. По плотности псевдоопухоли мало отличаются от доброкачественных опухолей [36, 37, 40, 105, 115, 117, 180, 186, 234, 240].
Очень трудно дифференцировать по компьютерным томограммам инфильтративные процессы, развивающиеся у вершины орбиты. К ним относятся как псевдотумор; так и первичные злокачественные опухоли. Обычно они представлены довольно гомогенной; плотной тканью, обтурирующей орбиту в виде треугольника или пирамиды с неровным основанием и нечеткими границами. Ставить морфологический диагноз на основании одной лишь КТ опасно [25, 193].
Морфологические, иммунологические и статистические исследования
Триплексное УЗШ включало:: сканирование, в; режиме:: серой: шкалы;: цветовое допплеровское картирование; (ЦДК)- потоков? с - визуализацией»? кровотока, учетом скорости и направления движения крови; энергетическое: допплеровское картирование: (ЭДК) с исследованием низкоскоростных: потоков и; изучением; микроциркуляции;: импульсную» спектральную допплерографию (ИД) с оценкой спектра: скоростей: кровотока в сосудах;: трехмерную ангиореконструкцию:
Исследования; проводили» на многофункциональных, ультразвуковых; системах;Sequoia 512 корпорации Acuson (США): (Рег.уд: МЗМІІР № 97/751 от 3;07.97.)i Sono Diagnost 800? фирмы. Philips (Германия): и HDI-1500?(фирма- ATE Philips,- Германия); Voluson-730 (Kretz, Германия):- Для» проведения: УЗИ использовали электронные: линейные и і объемные: датчики?с рабочей частотой»; 3;5-12,0 МГц,, дающие четкое изображение изучаемых структур; Сканирование области орбиты осуществляли в горизонтальном положении пациента.
Исследование проводили через нижнее или закрытое; верхнее веко (транскутанно, транспальпебрально). Датчик обычно устанавливали на верхнее 1 веко закрытого глаза: Использовали стерильный контактный акустический гель для УЗИ? Aquasonic 100;0; выпускаемыйфирмой Parker, USA. Работали в режиме "Fetal" или "TGIorbital", устанавливали минимальное значение фильтра (ЗО-50 Гц). Чтобы УЗ-поток проходил мимо хрусталика; просили пациентовїотводить,
ВЗГЛЯД, В: СТОрОНу.
, При; выборе.-параметров УЗ исследованиякглаза- ориентировались на рекомендации FDA от 3.0Ю9ІІ997 г. "Information forі Manufactures- Seeking Marketing; Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers" (Приложение E),. а также положения;, разработанные: American Institute of Ultrasound in Medicines При- офтальмологических исследованиях показатель теплового биоэффекта ТІ не превышал 1,0;.показатель для кавитации МГ-- 0,23 при интенсивности ультразвукового потока Ispta3 до 50мВ/см?.
УЗИ выполняли:в.такой последовательности: первышэтап?-исследование: глазного яблока; и- ретробульбарного: пространства в; режиме: серойг шкалы реального времени- с визуализацией структур1 глазного яблокам и орбитального пространства. Этапы УЗ-диагностики; . ; Г.Первичный; УЗИ-скринингпроводили; для;, выявления патологического очага в глазнице. П:При обнаружении; патологического очага- определяли его-локализацию, (внутреннее и наружноехирургическоепространство).
Ш.Затем переходили.на проект стандартного протокола, разработанный нами для: УЗИ опухолеподобных заболеваний орбиты. Протокол предназначен для оценки следующих сонографических и; допплерографических признаков::. !) форма очага; 2). его; размеры; 3) четкость, его контуров;, ровность, границ; 4); эхогенность (гипоэхогенное; анэхогенное,. изоэхогенное, гиперэхогенное); 5);структура (однородная, неоднородная); 6) взаимоотношениям окружающими тканями (есть ли инфильтрация); 7) взаимоотношения с глазной артерией (есть ли сдавление, окклюзия) и кровоток в глазной артерии (Vsyst, Vdiast, Vmean, RI; PI, S/D); 8) взаимоотношения с глазной веной (есть ли сдавление; окклюзия) и кровоток в глазной вене; 9) состояние кровотока в патологическом образовании: не определяется (аваскулярная), определяется (выраженная васкуляризация, умеренная и средняя васкуляризация). При наличии патологического кровотока: Vsyst, Vdiast, Vmean, PI, RI, S/D) ангиореконструкция. По результатам исследования давалось заключение.
Серошкальное сканирование дополняли цветовым и энергетическим допплеровским картированием, а также импульсно-волновои допплерографией с регистрацией спектра патологического кровотока . Чтобы получить максимально объективные допплерографические характеристики, соблюдали принцип корректной установки датчика.
При величине угла между направлением излучающей поверхности датчика и расположением исследуемого участка сосуда (опрашиваемого объема) до 60 ошибка измерения считается незначительной, а при угле более 60 она уже влияет на точность результата. Для соблюдения корректной величины угла мы изменяли положение датчика или "вариантную карту" - электронное изменение общего угла наклона ультразвуковых лучей. Подбирали скоростную шкалу в цветовом изображении и уровень чувствительности (во избежание шумовых эффектов).
С целью оценки васкуляризации патологического очага в орбите изучали сосудистый рисунок внутри патологической ткани. Исследование ангиоархитектоники патологических структур начиналось с оценки локализации и подсчета патологических кровеносных сосудов. Поскольку в исследуемый объем одновременно могло попасть несколько мелких сосудов с разнонаправленным кровотоком, при описании цветовых допплерограмм мы оперировали термином "цветовой локус" (ЦЛ) [83].
Клиническая оценка эффективности лечения
Консервативное лечение псевдотумора орбиты в стадии инфильтрации проводилось с учетом степени тяжести течения патологического процесса, что основывалось на особенностях клинической картины, определяемой в баллах, данных допплерографического исследования и терапевтического ответа в первую неделю после лечения. Распределение пациентов основной и контрольной групп лечения в зависимости от течения псевдотумора орбиты приведено в главе «Материал и методы исследования».
Основная группа получала лечение по разработанной нами схеме и состояла из 68 больных. Из них 40 - с легким течением, 26 - со среднетяжелым и 2 - с тяжелым течением. Контрольную группу составили 48 больных с аналогичными поражениями орбиты, получившие традиционную терапию (дексазон ретробульбарно и инстилляции дексаметазона и наклофа). Из них 29 - с легким течением, 18 - со среднетяжелым и 1 - с тяжелым течением. Местную противовоспалительную терапию сочетали с общим лечением псевдотумора в обеих группах. Из 10 пациентов с тяжелым течением в стадии фиброза 7 (1 больной с дакриоаденитом, 3-е миозитом, 3-е васкулитом) - получили хирургическое лечение, 3 - отказались от хирургического вмешательства, им проводилась консервативная терапия.
В процессе лечения по предложенной нами схеме положительная динамика клинической картины отмечалась уже с первых дней консервативной терапии.
Клиническая эффективность консервативного лечения при разных видах псевдотумора орбиты в основной и контрольной группах представлена в таблицах 12-14.
Клинические результаты лечения во всех формах псевдотумора орбиты, проведенного в зависимости от степени тяжести течения патологического процесса, показали эффективность следующей схемы. При легком течении псевдотумора достаточно назначения раствора дипроспана по 1,0 мл 1 раз в месяц. Местное лечение продолжали в инстилляциях 0,1% раствора дексаметазона и 0,1% раствора индоколлира до 2 мес.
Итак, при легком течении в основной группе в сроки наблюдения 2-3 месяца воспалительный процесс был купирован у 34 больных (85%), и лишь у 6 (15%) отмечена активность псевдотумора - ее уровень составил 0,1+0,03 балла. В контрольной группе остановить патологический процесс удалось у 22 пациентов (76%); балльная оценка эффективности лечения с учетом совокупности клинических остаточных симптомов и признаков составила у них 1,5+0,06. Разница между средними баллами по клиническим признакам псевдотумора орбиты в основной и контрольной группах после лечения достоверна (р 0,01) (рис. 22).
При среднетяжелом течении ретробульбарно вводили 1,0 мл раствора дипроспана до 2 раз у 25 пациентов, до 3 раз у одного больного в месяц. Далее также закапывали 0,1% раствор дексаметазона в сочетании с 0,1% раствором индоколлира до двух месяцев.
При течении средней тяжести в основной группе в сроки наблюдения 3-4 месяца воспалительный процесс был купирован у 17 больных (65%); у 9 (35%) отмечена активность псевдотумора, составившая 0,5+0,04 баллов. В контрольной группе остановить патологический процесс удалось у 9 пациентов (50%); балльная оценка эффективности лечения с учетом совокупности клинических остаточных симптомов и признаков у них равна 2,0+0,07. Разница между средними баллами клинических проявлений псевдотумора орбиты в основной и контрольной группах после консервативного лечения в этой группе пациентов также достоверна (р 0,01).
Пациенты с легкой и средней тяжестью течения при активности патологического процесса находились под наблюдением до 5-6 месяцев. .
Медикаментозная терапия включала инстилляции индоколлира в основной группе и Дикло-Ф - в контрольной группе.
Тяжелая степень псевдотумора наблюдалась у 10 больных (8%). 7 больным проведено оперативное лечение (орбитотомия с эксцизией фиброзных тканей). 3 больным, которые отказались от хирургических вмешательств, было назначено консервативное лечение.
Балльная оценка клинической симптоматики позволяла количественно определить тяжесть течения заболевания и объективно, достоверно оценить эффективность лечения.
Использование предложенного способа лечения позволило купировать воспалительный процесс в орбите и достичь стабилизации заболевания в средние сроки наблюдения 3,5 года у 80% пациентов в основной группе и у 63% в контроле. Данное лечение позволило избежать хирургических вмешательств.
Похожие диссертации на Оптимизация комплексной диагностики и консервативного лечения псевдодумора орбиты
