Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГлава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные данные о гнойно-воспалительных заболеваниях орбиты (клиника, диагностика, лечение)
1.1. Гнойно-воспалительные заболевания орбиты
1.2. Субпериостальный абсцесс орбиты (клиника, диагностика)
1.3. Флегмона орбиты (клиника, диагностика)
1.4. Консервативное и хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний орбиты
1.5. Резюме
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал клинического исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1 Офтальмологическое обследование
2.2.2 Лабораторные методы исследования
2.2.3 Лучевые методы исследования
2.3. Консервативное и хирургическое лечение постсептальных гнойно-воспалительных заболеваний орбиты
2.4. Статистические методы обработки результатов
Глава 3. КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТСЕПТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ
3.1. Субпериостальный абсцесс орбиты разного происхождения
3.2. Флегмона орбиты
Глава 4. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ОРБИТЫ
4.1. Диагностика субпериостального абсцесса орбиты
4.1Л. Рентгенологические признаки субпериостального абсцесса орбиты
4Л 2. Ультразвуковые признаки субпериостального абсцесса орбиты
4Л.З. Признаки субпериостального абсцесса орбиты при компьютерной томографии
4.2. Диагностика флегмоны орбиты
4.2.1. Рентгенологические признаки флегмоны орбиты
4.2.2. Ультразвуковые признаки флегмоны орбиты
4.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике флегмоны орбиты
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ОРБИТЫ
5.1. Консервативное лечение
5.2. Хирургическое лечение
5.2.1. Хирургическое лечение субпериостального абсцесса орбиты
5.2.2. Хирургическое лечение флегмоны орбиты
Введение к работе
Актуальность проблемы На протяжении многих десятилетий внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении гнойно-воспалительных заболеваний орбиты.
Это объясняется высокой частотой встречаемости данной патологии среди различных воспалительных заболеваний орбиты — 20% (Завгородний А.Э., 2000; Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001), тяжестью течения заболеваний, высоким риском слепоты у 14 - 52% (Rahbar R., Robson CD., Petersen R.A. et al., 2001; Rutar Т., Zwick O.M., Cockerham K.P., Horton J.C., 2005), летального исхода - 29% (Очаповский СВ., 1904; Ferguson М.Р., McNab-Fraco А.А., 1999).
Изучены различные аспекты данной проблемы. Так, разработаны классификации гнойно—воспалительных заболеваний орбиты (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1955; Шеврыгин Б.В., Куранов Н.И., 1976; Гилазетдинов К.С, Миронов А.А., Лучихин Л.А. и др., 2003; Chandler J.R., Lagenbrunner D.J., 1970; Moloney J.R., Badham N.J., McRae A., 1987). Согласно последней классификации Mortimer S., Wormald P. (1997) выделяют пресептальные и постсептальные гнойно-воспалительные заболевания орбиты по отношению к тарзо-орбитальной фасции - septum orbitae. Пресептальные заболевания представлены абсцессом век и гнойным дакриоциститом; постсептальные - субпериостальным абсцессом и флегмоной орбиты, которые отличаются тяжестью течения, высоким риском слепоты, возможностью летального исхода (Груздев Н.А., Водовозов A.M.
1988; Casady D.R., Zobal-Ratnei J.L., Meyer D.R. et al., 2005; Yen M.T., Yen K.G., 2005). В связи с этим именно данные заболевания явились предметом нашего многостороннего исследования.
Особое внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении флегмоны орбиты. В литературе представлены данные о клинике заболевания (Золотарева М.М., 1969; Simon G.J., Bush S., Selva D., McNab A.A., 2005), причинах слепоты и летального исхода (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934; Бровкина А.Ф., 1993; Souliere C.R., Antoine G.A., Martin М.Р. et al., 1990; Reynolds D.J., Kodsi S.R., Rubin S.E., Rodgers I.R., 2003), консервативном и хирургическом лечении болезни (Головин С., Одинцов В.П., Орлов К.Х., 1933; Дерюгина О.В., 1998; Jones D.B., Steinkuller P.G., 1988; Karkos P.D., Karagama Y., Karkanevatos A., Srinivasan V., 2004; Goodyear P.W., Firth A.L., Strachan D.R., 2004; Caruso P.A., Watkins L.M., Suwansaard P. et al., 2006).
Субпериостальный абсцесс орбиты в офтальмологической литературе описан единичными авторами (Rubin S.E., Rubin L.G., Zito J. et al., 1989; Souliere C.R., Antoine G.A., Martin M.P. et al., 1990; Hanis G.J. 1996). В большей степени субпериостальный абсцесс орбиты в сочетании с гнойным синуситом изучался оториноларингологами (Пискунов И. , Завьялов Ф.Н., Пискунов B.C. и соавт., 2004; Froehlich P., Pransky S.M., Fontaine P. et al., 1997; Kessler A., Berenholz L.P., Segal S. et al., 1998). В последние годы разработаны эндоскопические реконструктивные операции в лечении гнойного этмоидита и субпериостального абсцесса у детей (Eufmger Н., Machtens Е., 2001). Описан метод дренирования субпериостального абсцесса у детей через полулунную складку слезного мясца (Pelton R.W., Smith М.Е., Patel B.C., Kelly S.M., 2003).
Однако, несмотря на длительную историю изучения гнойновоспалительных заболеваний орбиты, в литературе отсутствуют материалы об этиологических факторах и особенностях клиники, диагностики субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения. В последние десятилетия в офтальмологической литературе нет данных о причинах, клинических проявлениях флегмоны орбиты, отсутствует дифференциальная диагностика между флегмоной орбиты и су бперио стальным абсцессом. Недостаточно изучена информативность лучевых, в том числе компьютерных томографических методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
Нет данных в литературе об особенностях хирургического лечения субпериостального абсцесса, осложненного флегмоной орбиты. Это нередко требует повторных вмешательств и бывает не всегда успешным.
Хирургическое лечение субпериостального абсцесса одонтогенного происхождения не разработано.
Вполне очевидно, что от освещения поставленных вопросов проблемы в решающей степени зависит прогресс в лечении таких весьма распространенных и опасных заболеваний, какими являются субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты. Дальнейшее исследование данной проблемы является актуальным для клинической офтальмологии.
Цель настоящей работы: Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Исследовать этиологические факторы субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения.
2. Изучить клиническую картину риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты.
3. Изучить особенности этиологии и клиники флегмоны орбиты.
4. Определить информативность лучевых методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты. Изучить чувствительность, специфичность, точность лучевых методов.
5. Обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса.
6. Разработать новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения.
Научная новизна исследования Установлены особенности этиологических факторов риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты на современном этапе антибактериальной терапии. Описаны особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений при субпериостальном абсцессе риносинусогенного и одонтогенного происхождения.
Изучено современное течение флегмоны орбиты. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, у 22,5% флегмона орбиты характеризуется тяжелым течением, интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями век и орбиты, развитием тромбоза кавернозного синуса, сепсиса и летального исхода. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено: этиологическим фактором — грамотрицательными, анаэробными микроорганизмами, резистентными к антибактериальным препаратам; снижением показателей системного иммунитета — CD3, CD22, активности фагоцитов; наличием хронических инфекционных, аутоиммунных, сосудистых заболеваний.
Информативность лучевых методов исследования: рентгенографии, УЗИ, УЗДГ, КТ, МСКТ, МРТ в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты оценена по достоверным признакам заболеваний, верифицированным на операции. На основании частоты выявления достоверных признаков определена чувствительность, специфичность, точность разных методов обследования.
Обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса риносинусогенного происхождения. Разработан новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения. Новизна метода подтверждена положительным решением ФГУ ФИПС № 2008101888/14 от 24.04.08.
Практическая значимость Описанная клиника, характер течения риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса могут быть использованы врачами в диагностике заболевания.
Трудность клинической диагностики, высокая частота рано развивающихся интраорбитальных и интракраниальных осложнений при су бперио стальном абсцессе обосновывают необходимость использования высокоинформативных методов КТ, МСКТ в диагностике ранней стадии заболевания.
Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса дает возможность определить доступ, последовательность выполнения операции, обосновать необходимость дополнительного участия оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.
Новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения «Одномоментная поднадкостничная и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет в более короткие сроки купировать инфекцию в орбите, сохранить зрение, получить хороший косметический результат. Операция может быть использована офтальмологами в любых условиях.
Положения, выносимые на защиту 1. Этиологическими факторами субпериостального абсцесса орбиты являются: при риносинусогенном происхождении - монокультура или ассоциации грамположительных кокков, чувствительных к антибиотикам; для одонтогенного абсцесса орбиты — ассоциации грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробной микрофлоры, резистентных к антибиотикам. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено грамотрицательными палочками, анаэробной микрофлорой, нечувствительными к антибактериальным препаратам.
2. Особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений различны при риносинусогенном и одонтогенном субпериостальном абсцессе орбиты. На фоне современной антибактериальной терапии флегмона орбиты имеет осложненное течение, значительный риск слепоты, развития тромбоза кавернозного синуса на фоне сепсиса, летального исхода. Причины тяжелого течения заболевания: нечувствительная к антибиотикам микрофлора; снижение уровня клеточного и гуморального иммунитета; наличие хронических заболеваний.
3. На основании выявления достоверных признаков лучевых методов исследования, верифицированных на операциях, представлена частота, чувствительность, специфичность, точность рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ в диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
4. Дифференцированный подход к хирургическому лечению, использование новой операции при субпериостальном абсцессе и флегмоне орбиты одонтогенного происхождения значительно повышает эффективность лечения постсептальных гнойно—воспалительных заболеваний орбиты.
Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции офтальмологов ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2004); Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); заседаниях регионального научного общества офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008).
Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» 21 октября 2008 года, г. Челябинск.
Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, разработанные по материалу диссертации, используются в работе офтальмологов офтальмологического отделения (областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения), а также отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.
Внедрение результатов работы в учебный процесс Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», г. Челябинск.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ.
Разработан новый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса орбиты одонтогенного происхождения: «Одномоментная под- и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края». Авторы: Тарасова Л.Н., Хакимова Г.М., Муняев В.В., Чернов С В .
ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». Получено положительное решение на изобретение ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», № 2008101888/14 от 24.04.08.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов
