Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.современные аспекты офтальмотравматоло-гии и неотложной специализированной помощи пострадавшим. собственные исследования .
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования. 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Методы обследования больных. 36
ГЛАВА 3. Диагностическое обследование при повреждениях органа зрения на первом этапе специализированной помощи . 40
3.1. Общая характеристика методов диагностики при травме глаза и его придаточного аппарата. 40
3.2. Разработка комплекса офтальмодиагностики при повреждениях органа зрения для отделения экстренной и неотложной помощи . 49
3.3. Заключение 53
ГЛАВА 4. Разработка дифференцированной тактики ургентной специализированной помощи при повреждениях глаз 54
4.1. Общая характеристика работы отделения экстренной и неотложной помощи. 54
4.2. Анализ больных с травматической патологией глаза, госпитализированных по экстренным показаниям . 58
4.3. Клинические особенности и лечение больных с травматической патологией в условиях отделения экстренной и неотложной помощи. 72
4.4. Методология разработки критериев и признаков, определяющих алгоритм лечебной тактики пациента с микротравмой роговицы 119
4.5. Заключение. 132
ГЛАВА 5. Разработка мероприятий по профилактике осложнений при травме органа зрения на первом этапе оказания первичной офтальмологической помощи . 136
5.1. Особенности оказания ургентной помощи при повреждениях глаза. 136
5.2. Алгоритм действий врача ОЭНП при выборе тактики лечения . 139
5.3. Заключение. 142
Выводы. 143
Практические рекомендации. 144
Список литературы.
- Общая характеристика клинического материала
- Разработка комплекса офтальмодиагностики при повреждениях органа зрения для отделения экстренной и неотложной помощи
- Анализ больных с травматической патологией глаза, госпитализированных по экстренным показаниям
- Алгоритм действий врача ОЭНП при выборе тактики лечения
Общая характеристика клинического материала
Эффективность оказания специализированной помощи при травмах органа зрения находится в прямой зависимости от срока, прошедшего с момента получения повреждения, а также адекватной этому профилю пациентов квалификации врачей, при наличии соответствующего оснащения (В.Н. Канюков, И.В. Канюков, 2000 г) [105,112,135, 157, 158].
Изменение социально-экономического положения страны и производственной сферы за последнее десятилетие вызвали изменения в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии.[131].
В Российской Федерации в среднем удельный вес травм глаз в качестве причины первичной инвалидности (ПИ) вследствие офталь-мопатологии составляет 16,7 %. За период 1995—2001 гг. удельный вес ПИ вследствие повреждений глаз вариабелен, с колебаниями от 12,0% в 1998 году до 8,8% в 2000 году (в среднем 10,8%) [3, 12, 13, 56,161].
Отмечено, что за 2000—2001 годы уровень инвалидности в результате травм глаз снизился, что может рассматриваться как следствие хорошей офтальмотравматологической помощи в г. Москве.
Впервые признаны инвалидами в связи с бытовой травмой органа зрения 74,5% лиц, из них вследствие криминальной травмы —17,5%; производственной травмы - 25,5%. Это соотношение резко отличается от причин травматизма до 90-х годов, в период абсолютного преобладания производственной травмы глаз, и может объясняться до известной степени сокращением крупных производств и увеличением криминально-бытовых ранений глаза (Либман Е.С., Бочарова И.В., Шахова Е.В., Шмакова О.В., Мартюшова Л.Т. 2003 год).
Несмотря на достижения современной медицины, отмечается крайне тяжелый прогноз при ожоговой травме. Так инвалидность от щелочного ожога глаз достигает почти 95%, кислотного - 75%. При сочетанной травме она приближается к 100%, по мнению некоторых исследователей, причина исхода - недостаточно изученный патогенез ожоговой болезни. Квалифицированная первичная хирургическая обработка и последующие пластические хирургические вмешательства не решают проблемы, так как развивается ожоговая болезнь, лечение которой остается актуальной проблемой [15,29,32, 38].
Особенно тяжелые изменения со стороны органа зрения возникают в результате щелочных ожогов и характеризуются развитием бельм, тяжелыми расстройствами гидродинамики и трофики глаза, субатрофией, частичным или полным заращением конъюнктивальной полости. Последующие многократные оперативные вмешательства обеспечивают только кратковременный эффект (Гундорова Р.А. и др., 1986 г.) (Чередниченко Л.П., Пашков В.А. 2003 год).
Неблагоприятный исход травмы нередко завершается удалением глаза. По данным отдела травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца, исходом боевой травмы в 17,8% случаев является энуклеация. По данным профессора Гундоровой РА, криминальная и автодорожная, а также частично бытовая травма по тяжести приближаются к боевой. Удаление глазного яблока является нередкой операцией при посттравматической патологии и составила 6% от всех операций, выполненных у пациентов с травмой глаза и их последствиями (Филатова И.А., Полякова Л.Я. 2003 год) [171]. На современном этапе, несмотря на успехи в лечении травм глаза, удаление его является нередкой операцией (Быков В.П., 2000 г.; Катаев М.Г., 2000 г.). По данным Министерства здравоохранения на территории Российской Федерации ежегодно удаление слепых глаз производится у 7,5 - 8 тысяч пациентов. Объясняется это появлением в стране «горячих» точек, террористических актов, ростом техногенной (особенно автомобильной) и криминальной травм глаза и орбиты (Гундорова Р.А., 1994 г.; Даниличев В.Ф., 1994 г.).
По данным отдела травматологии Института за период с 2000 по 2002 год жителям Москвы и Московской области произведено 955 энуклеации, из них травмы глаза, включающие в себя субатрофию, вялотекущий увеит, отслойку сетчатки, гемофтальм и т.д., составили 39,3% случаев (375 энуклеации); из другой патологии — абсолютная глаукома, буфтальм 31,2% (299 энуклеации); онкологические и воспалительные нетравматические заболевания глаза (включая детей) составили 29,5% (281 .случай). Характерно, что в 58% случаев это были лица молодого и среднего возраста (до 40 лет), для которых социальная и косметическая реабилитация является доминирующей (Вериго Е.Н., Садовская Е. П., Неверовский А.Е., Москва, Голицыно, Москва 2003 год).
Травмы глаз характеризуются внезапностью, сложной и полиморфной клинической картиной, связанной с сочетанным повреждением разных отделов глаза, инфицированностью раневого канала, наличием внутриглазных инородных тел, присоединением контузионного компонента [16, 88, 138, 139, 223, 227, 228, 229, 230].
Благодаря внедрению микрохирургии офтальмотравматология добилась высоких результатов, но задача полной и своевременной реабилитации пострадавших окончательно не решена. В условиях современной микрохирургической обработки раны и активной фармакотерапии по-прежнему наблюдается потеря зрительных функций, и даже гибель глаза как органа.
Основными факторами, осложняющими течение и определяющими плохой исход травмы являются: инфицирование с развитием гнойно-некротического процесса, повреждение хрусталика, приводящее к развитию аутоиммунных воспалительных процессов; кровоизлияние в стекловидное тело, которое по мере своей организации приводит к образованию шварт, осложняющихся тракционной отслойкой сетчатки [207, 208, 209, 210].
Тяжесть исходов повреждений глаз, естественно, прежде всего, зависит от тяжести самой травмы, и поэтому самым верным средством в борьбе с инвалидностью от травмы остается система мер профилактики. И все-таки уже при возникшем тяжелом повреждении глаз исход может быть различным [123].
На исход травмы оказывают существенное влияние качество первой (доврачебной) помощи, организация неотложной врачебной помощи и уровень специализированного лечения (диагностики, полноценной хирургической обработки, возможностей поздней восстановительной офтальмохирургии) [34, 48, 49, 50, 51, 52, 64, 66, 68, 74, 75, 85, 86, 96, 100, 109, 128].
Советские офтальмологи являются новаторами в разработке организационных форм оказания травматологической помощи населению. Большая заслуга в этом вопросе принадлежит В. П. Филатову. По его инициативе в 1932 г. в Одессе был создан первый в нашей стране "Магнитный центр" с круглосуточным дежурством квалифицированного офтальмолога. В 1933 г. О.И. Юзефова и А.И. Кроль высказывались за организацию таких центров на различных промышленных предприятиях [122, 124,150, 152, 153].
Разработка комплекса офтальмодиагностики при повреждениях органа зрения для отделения экстренной и неотложной помощи
Большой врачебный опыт, основанный на анализе клинических наблюдений пациентов, обращающихся в ОЭНП с механической травмой глаза, свидетельствует о том, что рентгенологическое исследование должно входить в обязательную схему диагностических исследований. Несмотря на уверения пациентов, что проникающее ранение получено при ударе кулаком, по месту жительства в ходе ПХО осколок был удален, в глазу было одно инородное тело и т.д., контрольный рентгеновский снимок обязателен. По данным кабинета неотложной помощи и консультативно-поликлинического отделения Института при рентгенологических исследованиях довольно часто выявляются внутриглазные инородные тела, переломы костей орбиты, ранее не диагностированные. Широко используемые ранее в офтальмологии диагностические магнитные пробы при обследовании пациентов в ОЭНП в настоящее время не практикуются из-за возможности существенного изменения местоположения осколка и травматизации внутриглазных тканей.
Ранения глазницы в подавляющем большинстве случаев сопровождаются ранениями век и глазного яблока, а также смежных областей (черепа, мозга, придаточных пазух носа и др.) и, поэтому такие больные в ургентном порядке редко являлись пациентами кабинета неотложной офтальмологической помощи.
При осмотре и осторожной пальпации области раны можно выявить деформацию костного края или стенки орбиты, наличие осколков кости, экзофтальм или энофтальм, смещение глазного яблока, нарушение его подвижности, эмфизему век, симптомы повреждения двигательных и чувствительных нервов этой области. Довольно часто обнаруживаются ранения и контузии глаза различной степени тяжести, вплоть до разрушения глазного яблока. Обязательным является проверка остроты зрения, исследование придаточных пазух носа и полости рта, неврологического статуса.
Рентгенография является основным диагностическим методом, позволяющим обнаружить наличие переломов костей глазницы и смежных областей, выявить их размеры и характер, а также диагностировать наличие, локализацию, форму и величину инородных тел в орбите. Для диагностики переломов области верхнеглазничной щели производятся снимки по методу Резе - Гулвину. Для уточнения локализации инородных тел в глазнице производят снимки с протезом Балтина. Для оказания ургентной глазной помощи при поступлении пациентов в стационары, где нет соответствующей офтальмологической службы, консультация и ПХО в ряде случаев проводится хирургом I бригады Института.
Компьютерная томография (КТ) используется в клинической практике сначала 70-х годов. Она обеспечивает хорошую визуализацию костной, жировой и мышечной ткани, что является незаменимым при исследовании орбиты.
Преимущества КТ - обследования состоят в том, что за относительно короткий отрезок времени мы получаем данные о состоянии глазного яблока, канала зрительного нерва оболочек заднего полюса содержимого орбиты, наличия инородных тел (до 0,4 мм), более точной их локализации (интравитреально, пристеночно, вколочен в оболочки, в зрительном нерве), о наличии переломов костей орбиты и т. д.
Для уточнения локализации инородных тел, расположенных в заднем отделе глазного яблока КТ является наиболее информативным методом. Показаниями к КТ при осложненных ранениях глаз являются: двойные прободные ранения, рентгенонеконтрастные тела (стекло, дерево, пластмасса), пограничная локализация инородных тел. КТ позволяет достоверно оценить изменения, происшедшие в глазу вследствие травм и выработать оптимальную тактику лечения больных с проникающими ранениями глаза, осложненных внедрением инородных тел [19, 53,59,152,173].
При диагностике инородных тел на компьютерных томограммах видно само глазное яблоко и его оболочки примерно в 30% случаев при КТ обнаруживаются повреждения хрусталика (снижение плотности, фрагментация, подвывих).
КТ применяют и при тяжелых контузиях с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний и геморрагических цилиохориоидальных отслоек, особенно в случаях контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза.
Таким образом, при тяжелом травматическом поражении глаз и его придатков для качественного оказания специализированной помощи необходимо дополнительное применение в офтальмотравматологии такого современного метода лучевой диагностики, как компьютерная томография, что позволяет получить значительно больше информации о состоянии не только глазного яблока, но и рядом расположенных анатомических областей. Это дает возможность более объективно судить о тяжести имеющихся повреждений, точнее определить причины нарушения зрения и, следовательно, выбрать наиболее адекватную тактику лечения пострадавших и тем самым сохранить им зрение и работоспособность, ускорить реабилитационный период, сократить частоту слепоты и слабовидения, а также первичный выход на инвалидность.
Анализ больных с травматической патологией глаза, госпитализированных по экстренным показаниям
Таким же образом накладывали швы при сквозном ранении в том случае, когда свободный край века не повреждён.
При разрыве века без дефекта ткани, когда сквозная рана имеет перпендикулярное или косое направление по отношению к краю века, и целость края нарушена, простые кожные швы оказываются недостаточными, так как они не могут в последующем предупредить растягивания рубца и образования дефекта в виде колобомы. Во избежание этого осложнения необходимо наложение 2-х этажей швов: на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожную. Для наложения первого этажа швов можно использовать тонкий кетгут или шёлк 5 (0) и 6 (0), веко выворачивается конъюнктивой вперёд, затем края раны тщательно сопоставляются с захватом конъюнктивы и хряща отдельными или восьмиобразными швами, используя указанный шовный материал. Перевязки после операции производили ежедневно. Как правило, заживление разрыва век после наложения 2-х этажей швов протекало гладко, рубец получался нежный и малозаметный. В случаях, когда хирургическая обработка при разрывах века не производится, больные в последующем нуждаются в серии пластических операций по устранению рубцовой деформации века.
К осложнениям, которые мы наблюдали у 5 больных, следует отнести частичное расхождение краёв раны (при недостаточном шаге шва) и грубое рубцевание, которое было следствием неадекватного поведения больных, которые не явились своевременно для снятия швов, и у них были признаки инфицирования послеоперационных швов.
Противопоказанием для закрытия раны века швами наглухо является начинающееся нагноение в ране, особенно в случаях сочетания его с повреждением придаточных пазух или осколочной травмой черепа и лица. Пациенты с такого рода патологией, как правило, доставляются в многопрофильные стационары, в ОЭНП Института их не было.
При наличии большого дефекта ткани в ране, когда при попытке адаптации краёв швами происходит выраженное натяжение, что в последующем приведёт к рубцовой деформации, были госпитализированы 23 больных и хирургами - пластиками проводилась адекватная ПХО раны века.
Такая же тактика в отношении пациентов с отрывами века в области наружного и, особенно, внутреннего угла (22 больных), так как в этой ситуации необходимо восстановление проходимости слёзно - носовых путей, что следует осуществлять в стационарных условиях (Рис. 1а, б). Для восстановления повреждённых слёзных канальцев производится сшивание века на дренаже из силиконовой трубочки. Предварительно, как уже оговаривалось, необходимо провести все диагностические пробы.
Инородные тела, внедрившиеся в мягкие ткани век, брови мы удаляли при наличии показаний: отёк, воспаление, признаки нагноения, частичное отторжение осколка, изменение цвета кожи, косметические показания, настояние больного и др. (31 больной)
Раны конъюнктивы глазного яблока и свода редко случаются без одновременного поражения век и глазного яблока. Изолированные раны конъюнктивы наблюдались у 24 пациентов (Рис.6 б). Если рана конъюнктивы не велика (менее 5 мм), происходило её заживление без наложения швов (19 пациентов); при ранах большей протяжённости, накладывались узловатые или, чаще, непрерывные швы 8 (0) с последующим снятием через 3-4 дня (5 больных)
Инородные тела, находящиеся на поверхности конъюнктивы век и глазного яблока снимались влажным ватным тампоном, пинцетом, иглой для удаления инородных тел или обычной инъекционной иглой. Мелкие инородные тела, внедряющиеся под конъюнктиву и не вызывающие явлений раздражения глаза (песчинки и др.) молено иногда не удалять. Более крупные осколки (камень, стекло, порода), вызывающие раздражение, удаляются, такая же тактика при инородных телах металлического происхождения (железо, свинец, медь и пр.), которые, постепенно окисляясь, вызывают хроническое раздражение окружающих тканей.
При локализации инородных тел под конъюнктивой производится небольшой её разрез над осколком, который извлекается пинцетом, магнитом. Если инородное тело ускользает из-под пинцета, лучше его захватить вместе с участком конъюнктивы и иссечь без последующего наложения шва (Рис.6а).
Помимо попадания в конъюнктивальный мешок инородных тел в результате банальных ситуаций (пыль, песок, фрагменты стружки, дерева и др.), в ходе выполнения профессиональных, бытовых, сельскохозяйственных видов труда, встречаются довольно часто повреждения конъюнктивы, которые отличаются своеобразными по течению и прогнозу изменениями в конъюнктиве, а иногда они проявляются в виде травматического кератита. Мы наблюдали повреждения конъюнктивы, колючками от репейника (8 больных), внедрение волосков гусеницы (3 случая), жала жёстких растительных волосков. Клинически это выражается в наличии ограниченного воспалительного очага с фолликулами, перикорнеальной инъекции, слизисто - гнойного отделяемого. При биомикроскопии выявляется инородное тело внутри очага, которое следует незамедлительно удалить. Особо опасны ранения роговицы жалом пчелы, которое имеет на боковой поверхности зазубрины, расположенные в сторону от острия. Из-за этого мигательные движения век перемещают жало в глубь ткани. Извлечь пчелиное жало из роговицы пинцетом невозможно. В оптическом срезе щелевой лампы очень осторожно стерильным сколом бритвенного лезвия расширяем канал в плоскости жала и потом захватываем его выступающий конец пинцетом с остроконечными губками. Такая же тактика применяется и для извлечения ости колоса злаковых растений, которая тоже имеет ориентированные наружу зазубрины. Следует знать о возможности поражениях глаза при внедрении гельминтов под конъюнктиву глазного яблока или при их заносе в различные отделы глаза. Филяриидозы - собирательное название группы заболеваний, вызываемых нематодами семейства Filariidae, характеризующиеся транмиссионым путем передачи, медленным развитием и длительным течением. Известно около 200 видов филярий, паразитирующих у человека и животных, но только 7 видов паразитируют у человека. Наибольшее число случаев дирофиляриоза человека обусловлено инвазией Dirofilaria (Nochtiella) repens. Заражение, как животных, так и человека происходит трансмиссионным путем при укусах инфицированных комаров рода Aedes, Culex, Anopheles и других. При укусе человека инфицированным комаром в его организме также происходит дальнейшее развитие личинок. Взрослые самки достигают размеров от 80 мм до 200 мм в длину и 0,2 - 0,9 мм в ширину. Обычно у человека выявляется одна половозрелая или неполовозрелая самка, но зарегистрированы также единичные случаи обнаружения половозрелых самцов. Паразито логическая диагностика основывается на гистологическим или морфологическом исследовании гельминта, удаленного хирургическим путем. Наиболее частая локализация у больных дирофиляриозом из различных регионов отмечается под кожей век или конъюнктивы - около 46% всех описанных случаев (Бронштейн A.M. с соавт.(2003 год). В последние годы в ОЭНП обратились 6 пациентов, у которых при осмотре под конъюнктивой нижнего свода периодически появлялся отек, проминенция ткани, под ними было видно подвижное образование беловатого цвета, исчезающего через различные промежутки времени. Со стороны глаза отмечалась токсико-аллергическая реакция тканей в виде хемоза, гиперемии, а также в крови наблюдалось повышение уровня эозинофилов до 10 проц. 109 /л. При попытке захвата образования оно мигрировало и исчезало. Тем не менее, в условиях амбулаторной операционной под местной анестезией и операционным микроскопом после рассечения конъюнктивы удалялось в виде белой нити инородное тело, которое затем отправлялось в Институт паразитологии для идентификации. При гистологическом исследовании у этих пациентов диагностировалось Dirofilaria repens. По данным Бронштейна A.M. с соавт . (2003год), которыми проводился анализ больных с дирофиляриозом, установлена довольно высокая частота этого поражения у жителей Москвы и Московской области (Рис.8д.,е).
Алгоритм действий врача ОЭНП при выборе тактики лечения
Поскольку число пациентов, обратившихся в ОЭНП Института по поводу микротравм роговицы, было значительным, после первичного обращения некоторые из больных наблюдались, затем в других офтальмологических учреждениях и поэтому провести детальный анализ отдалённых результатов наблюдений с характеристикой функциональных исходов не представлялось возможным
Даже небольшой клинический опыт позволяет рекомендовать воздушно-плазменный аппарат «Плазон» в качестве источника N0 - СГП для лечения эрозий роговицы различных происхождений для кабинетов и ОЭНП, так как аппарат «Плазон» мобилен, автономен, надёжен и прост в эксплуатации, что позволяет использовать его в амбулаторных условиях ОЭНП при наличии большого числа пациентов с микротравмами ( 80 %) амбулаторного приёма.
Поскольку число пациентов, обратившихся в ОЭНП Института по поводу микротравм роговицы, было значительным, после первичного обращения некоторые из больных наблюдались, затем в других офтальмологических учреждениях и поэтому провести детальный анализ отдаленных результатов наблюдений с характеристикой функциональных исходов не представлялось возможным. Тем же пациентам, которые были госпитализированы в стационарные отделения Института, проводилось консервативное и хирургическое лечение по показаниям.
Таким образом, нам хотелось подчеркнуть роль неотложной помощи и уровень ее оказания при микротравмах роговицы, которые могут сопровождаться развитием тяжелых осложнений, влияющих на трудоспособность пациентов и исход процесса.
Непроникающие раны склеры (27 больных) не требуют наложения швов, однако, предварительно необходимо произвести тщательную ревизию в зоне повреждения, а также, в случае необходимости диафаноскопическое исследование, особенно при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.
Показания к извлечению инородных тел из склеры (9 больных) такие же, как и к извлечению их из роговицы. Инородные тела, фиксированные к эписклере, извлекались после отсепаровки конъюнктивы пинцетом или магнитом.
Контузионная травма глазного яблока и его придаточного аппарата наблюдалось в ОЭНП у 2118 пациентов, при этом в 278 случаях с наличием контузии II-III степени проводилась ургентная госпитализация. При контузии легкой степени, когда лечение невозможно было провести в условиях ОЭНП или по месту жительства 227 пациентов также стационировалась для проведения консервативной терапий. В остальных случаях (1771 больных) наблюдение и лечение осуществлялось вначале в ОЭНП, а затем - в диспансерном кабинете отдела травматологии.
В основном контузия являлась следствием ушиба кулаком или каким-либо предметом, падения на камень, удара по голове и пр. Клинически наблюдались кровоизлияния под кожу века и конъюнктивы, поверхностные ссадины кожи, нередко с мелкими инородными телами, отека мягких тканей, эрозия роговицы. В ОЭНП после наружного осмотра пациента, сбора анамнеза, проверки состояния глазного яблока, его сред и глазного дна, измерения ВГД, исследования остроты зрения, решался вопрос о необходимости проведения более детального обследования пациента (УЗ, КТ, рентгенография) и лечебной тактике.
Больным с контузией легкой степени, наблюдаемым в ОЭПН проводилось лечение в зависимости от клинических проявлений патологии. Так, при дефекте эпителия роговицы и ссадинах на коже век, для профилактики инфицирования использовались местно капли и мази с антисептиками, антибиотиками и репарантами. При отеке и геморрагиях назначалась дегидратационная, сосудистая, десенсибилизирующая терапия. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что возможность проведения амбулаторного лечения в условиях ОЭНП и диспансерного кабинета способствует профилактике развития осложнений после контузионной травмы органа зрения. Эти мероприятия существенно сокращают реабилитационный период и, тем самым, срок нетрудоспособности, а также проведение лечения не в стационарных условиях позволяет оказать помощь большому количеству нуждающихся в ней.
К этому заключению мы пришли не только при анализе контузии глаза, это в полной мере это относится ко всем пациентам с травматической патологией.
В последние годы статистика отмечает неуклонное увеличение числа травм органа зрения, которые сочетаются с повреждениями других органов и областей тела человека. Черепно-мозговая травма довольно часто сопровождается повреждением глазницы.
При открытых повреждениях глазницы пострадавшие могут обращаться в пункт неотложной глазной помощи как непосредственно после ранения, так и через некоторый, иногда продолжительный, отрезок времени после травмы.
