Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
Вводная часть 10.
1.1. Анатомия, морфология и кровоснабжение зрительного нерва 11.
1.2. Анатомия и топография канала ЗН 16.
1.3. Клиника повреждений зрительного нерва и базального отдела зрительного пути 17.
1.4. Дифференциальная диагностика повреждений зрительного нерва, интракраниальных повреждений и травматических повреждений глазного яблока 22.
1.5. Патогенез повреждений зрительього нерва 25.
1.6. Патоморфологические исследования 27.
1.7. Лучеьсія диагностика 28.
1.8. Функциональная диагностика 30.
1.9. История развития метода МРТ 32.
1.10. Принцип метода магнитно-резонансной томографии 32.
1.11. Принцип MP ангиографической визуализации кровотока 33.
1.12. МРТ-диагностика 34
1.13. Лечение травматических повреждений зрительного нерва 39.
Глава II. Материал и методы исследования 42.
ГЛАВА III. Результаты клиники и mp-томографического исследования больных с травматическими повреждениями орбиты
III. 1 . Общая характеристика больных 51.
III.2. Результаты клинического обследования 55.
III.3. Результаты рентгенологического обследования больных с травматическими повреждениями орбиты 61.
III .4. Результаты магнитно-резонансного исследования больных с травматическими повреждениями орбиты 70.
III.5. Клинико-МР-томографические сопоставления 81.
ГЛАВА IV . Результаты клиники и мр-томографического исследования больных с поражением зрительного пути .
IV.1. Общая характеристика материала 98.
IV.2. Клиническое обследование пациентов с повреждением зрительного нерва 98.
IV.3. Исследование функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с повреждением зрительного нерва 108.
IV.4. Динамика клинико-функциональных показателей сочетанных контузионных повреждений зрительного нерва ПО.
IV.5. Сочетанная патология глазного яблока при травмах зрительного нерва 114.
IV. 6 Результаты магнитно-резонансного исследования больных с травматическими повреждениями зрительного пути 116.
Заключение 127.
Выводы 137.
Список литературы 139.
- Анатомия, морфология и кровоснабжение зрительного нерва
- Патоморфологические исследования
- . Общая характеристика больных
- Общая характеристика материала
Введение к работе
Актуальность работы.
Среди причин, приводящих к снижению функции органа зрения, важное место занимают повреждения орбиты и зрительного нерва.
По данным различных авторов, повреждения зрительного нерва встречаются в 0,5-5% случаев при черепно-мозговой травме [34,213]. При острой сочетанной глазнично-лицевой и черепно-мозговой травме повреждение зрительного нерва встречается в 11% случаев, как правило, при переломах верхней стенки глазницы и канала зрительного нерва [ПО]. При контузиях глазного яблока развивается передняя травматическая оптическая нейропатия [18].
Стойкая утрата зрения при повреждении зрительного нерва отмечена в 50% случаев [213]. По данным Е.С. Либман [1994], последствия травм органа зрения занимают первое место по первичной инвалидности. Сомнительный реабилитационный прогноз, нередко с тенденцией к неблагоприятному, определяется при посттравматической атрофии зрительного нерва, а в 80% АЗН подобного генеза свойственно проградиентное течение [56].
Сложность диагностики травматических повреждений орбиты и зрительного нерва обусловлена, с одной стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а с другой стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных поражениях орбиты и зрительного нерва, а также^сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути [9,104].
Использование магнитно-резонансной томографии обеспечивает возможность визуального исследования практически всего содержимого орбиты и головного мозга [111,47]. Несмотря на значительные достижения в этой области, многие вопросы остаются нерешенными [36,47].
В частности, в литературе недостаточно описаны вопросы сопоставления данных МРТ с клиническими проявлениями повреждений орбиты и зрительного пути. Не раскрыты возможности МРТ - диагностики для определения роли и места МРТ среди других диагностических методов исследования [116, 145, 186, 200]. Имеются единичные сведения об использовании МРТ для дифференциальной диагностики интраорбиталь-ных и интракраниальных травматических повреждений зрительного пути [47, 24].
Цель работы.
Изучение возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений глаза, орбиты, зрительного нерва, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, и дифференциальной диагностике интракраниальных повреждений зрительного пути.
Задачи.
Установить диагностическую ценность метода магнитно-резонансной томографии у больных с сочетанными травматическими повреждениями орбиты и зрительного нерва.
Провести сравнительную оценку метода магнитно-резонансной томографии с другими инструментальными методами исследования и выявить преимущество метода МРТ при исследовании сочетанных повреждений зрительного нерва.
Определить показания к использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике сочетанных повреждений зрительного нерва, орбиты и черепно-мозговой травмы.
Сопоставить клинические проявления при травматических повреждениях орбиты и ЧМТ сопровождающиеся нарушением функции органа зрения и зрительного пути, с результатами магнитно-резонансно-томографического исследования.
Научная новизна.
На основании сопоставлений клинических проявлений с результатами МРТ - исследования выявлены анатомо-функциональные параллели при травматических повреждениях орбиты, одностороннем травматическом экзофтальме и поражении зрительного пути. Определены возможности метода МРТ, позволяющего объективно судить о характере повреждений мягких тканей орбиты, конкретизировать причины функциональных расстройств, при развитии патологического процесса в орбите и смежных с нею областях. Объективизирована оценка интракраниальной патологии у пациентов с выраженным экзофтальмом, которая позволяет сократить сроки диагностики и ускорить начало лечебных мероприятий специалистами нейрохирургического профиля.
Разработана методика МРТ - диагностики локализации внутриорби-тальных патологических образований, оценки дислокации и травматического изменения зрительного нерва и глазного яблока, а также одновременно проводить дифференциальную диагностику интракраниальных повреждений зрительного пути. Низкая инвазивность, возможность проведения ангиографического исследования и динамического наблюдения за больными независимо от сроков с момента травмы и количества исследований, позволили определить показания к применению метода.
Практическая ценность.
Использование предложенной методики исследования орбиты и разработанных критериев оценки состояния зрительного нерва позволило улучшить диагностику причин нарушения функции органа зрения и облегчило планирование тактики лечения больных с травматическими повреждениями орбиты и зрительного нерва. Даны практические рекомендации по использованию МРТ в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при сочетанной краниоорбитальной травме и поражении зрительного пути. %
Основные положения, выносимые на защиту.
Магнитно-резонансный метод исследования показал высокую эффективность в выявлении причин нарушения функции органа зрения при сочетанных травматических краниоорбитальных повреждениях, травматическом экзофтальме и травматическом поражении зрительного пути.
Возможность проведения дифференциальной диагностики при краниоорбитальной травме и травматическом экзофтальме, интраорби-тальном и интракраниальном повреждении зрительного пути.
Целесообразность использования данных МРТ для планирования адекватного лечения больных данной категории и необходимости привлечения специалистов смежных специальностей. i.i, i,.iiL,..,..-i. і і mi mi і і і и in , їїлпштштятттт/тшщтшя/тяяятшшшатшшшштшщшщтшщтшшвттящшшшяшгттшштщшшт
Анатомия, морфология и кровоснабжение зрительного нерва
Зрительный нерв имеет общую длину от 40 до 53,5 мм. В соответствии с топографическим расположением зрительного нерва в пределах глазного яблока, орбиты, зрительного канапа и полости черепа в нём различают четыре соответствующих отдела [39,33]. Паренхима зрительного нерва состоит из 1млн. аксонов, тела которых расположены в ганглиозном слое сетчатки, оттуда аксоны в слое нервных волокон направляются к диску зрительного нерва. Основная часть аксонов после окончания зрительного нерва продолжается в хиазме, зрительных трактах и заканчивается в латеральном коленчатом теле. Другая часть в составе brachium colliculi superioris достигает верхнего холмика, участвующего в передаче импульсов в ядро глазодвигательного нерва и ядро Якубовича. Волокна на всем протяжении зрительного пути расположены в строгом ретинотопическом порядке, тот же порядок соблюдается и в корковом зрительном поле в области шпорной борозды [63, 64, 90, 138, 139].
Интраокулярная часть зрительного нерва, доступная офтальмоскопическому осмотру, определяется как диск зрительного нерва. Диск зрительного нерва расположен в назальной половине глазного яблока, на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза, в 0,5-1,0 мм книзу от горизонтального меридиана [64, 139]. Внутриглазная часть ЗН составляет в длину 0,7 - 1 мм, диаметр её 1,5 - 1,75 мм., имеет овоидную форму, окружена сетчаткой, хориоидеей и склеральным каналом, разделена пластиной на пре-ламинарный и ламинарный сегменты. Преламинарная порция зрительного нерва на 90% состоит из аксонов, перед ней расположена область поверхностных нервных волокон. Область решетчатой пластинки представлена полосами компактной соединительной ткани, которая образует перегородку склерального канала, содержащую 200-300 отверстий, в которых расположены пучки аксонов. Аксоны окружены астроцитами образующими глиальную мембрану. В центре каждой трабекулы решетчатой пластинки проходит по одному капилляру [176, 157, 213]. Преляминарный и ляминарный регионы, в основном, кровоснабжаются веточками задних, коротких цилиарных артерий и в меньшей степени артериями из круга Цин-на-Галлера. Обычно от глазничной артерии отходят 2-3 цилиарные артерии [101, 156]. Кровоснабжение ламинарной области осуществляется секторально, назальная половина кровоснабжаются в меньшей степени. Слой поверхностных нервных волокон кровоснабжается главным образом ретинальными веточками от центральной артерии сетчатки. Капилляры, питающие интраокулярную часть ЗН, по структуре аналогичны ретиналь-ным с плотными соединениями эндотелиальных клеток, не имеющие фе-нестраций. Это обстоятельство играет роль в функционировании гематоре-тинального барьера. Венозная кровь из преламинарного и ламинарного регионов оттекает в хориоидальные вены и в анастомозы центральной вены сетчатки [64, 157, 189].
Интраорбитальная часть зрительного нерва находится между задним полюсом глаза и передним орбитальным отверстием оптического канала. Зрительный нерв образует в орбите винтообразный изгиб напоминающий латинскую S расположенную в вертикальной плоскости и в меньшей степени в горизонтальной плоскости. Длина зрительного нерва в орбите составляет около 25мм (от 23 до 31,5 мм) [138]. Расстояние между вершиной орбиты и задним полюсом глаза несколько меньше длины ЗН (около 18 мм), это обстоятельство обеспечивает свободные движения глазного яблока. Некоторые авторы выделяют ретроламинарную область зрительного нерва, это короткий участок ЗН длиной около 2 мм, на котором аксоны окружаются миэлином, что приводит к увеличению зрительного нерва в диаметре до 3-4,5 мм [39, 104, 50, 64, 213]. Дистальные участки зрительного нерва состоят из миелинизированных нервных волокон, аналогичных тем, которые формируют белое вещество мозга и проводящие пути спинного мозга. В отличие от периферических нервов волокна зрительного нерва не имеют Шванновской оболочки. В орбите зрительный нерв покрыт твердой, арахноидальной и пиальной оболочками, продолжением мозговых оболочек. Оболочки ограничивают субдуральное и субарахноидальное пространства, которые сообщаются с аналогичными пространствами мозга, а на уровне lamina cribrosa слепо заканчиваются в склере. Зрительный нерв с оболочками имеет диаметр 4,5-5,5мм [39]. Dura mater прочно соединена со склерой глаза и с орбитальным периостом по краю отверстия канала ЗН. Твердая оболочка имеет толщину 0,5-0,3 мм и состоит из плотной соединительной ткани. Pia mater формирует фиброваскулярные перегородки стромы зрительного нерва, которые разделяют волокна на отдельные 800 -1200 пучков. Капилляры перегородок участвуют в кровоснабжении аксонов [176]. К. Бер [104] определил места наиболее слабого развития сеп-тальной сети, расположенные в средней трети орбитальной и внутричерепной части зрительного нерва. Аксиально, в передней трети зрительного нерва, на протяжении 4-13 мм от глазного яблока расположены центральная артерия и вена сетчатки. Сосуды прободают твердую оболочку на нижней и реже на внутренней полуокружности ЗН. Центральная вена иногда проходит в интравагинальном пространстве до 13мм [213, 39]. Крово-снабжается ретроламинарная область пиальными сосудами, частично возвратными веточками от перипапиллярной хориоидеи и круга Цинна І Галлера. Венозная кровь из ретроламинарной области собирается в центральную вену сетчатки, центрипетальными притоками [157, 189]. На остальном протяжении интраорбитальную часть ЗН питают мелкие сосуды от глазничной, слезной, мышечных, цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки до прободения ею dura mater, по 1-3 ветви от каждой. Большинство веточек проникают в зрительный нерв на его нижней полуокружности. Шальная система кровоснабжает всю орбитальную часть зрительного нерва. Из сосудистого сплетения в зрительный нерв под прямым углом вступают многочисленные артериальные сосуды. Сосуды первого типа дихотомически делятся и достигают центральных районов ЗН, большая часть таких сосудов вступает в зрительный нерв на его нижней поверхности и не встречается в переднем отрезке зрительного нерва, где проходит ЦАС. Второй тип сосудов вступает в зрительный нерв равномерно на всей его поверхности и дихотомически делится, но их ветви не достигают центральных отделов нерва. Передняя орбитальная часть зрительного нерва помимо пиальной системы кровоснабжается центрифугальны-ми веточками аксиальной системы из ЦАС. Венозная часть сосудистого сплетения мягкой оболочки образуется от слияния сосудов центральных и периферических отделов ЗН. В ЦВС впадают венозные ветви от передней части ЗН, её диаметр на этом уровне 410 микрон. От задних отделов нерва кровь оттекает по вене Кунта [39, 157, 101, 162].
Патоморфологические исследования
В результате проведенных экспериментальных и клинических иссле дований стало возможным определить стадийность патологического процесса при повреждении ЗН. Р.Л Скрипник [94] выделяет 4 стадии в развитии посттравматического патологического процесса: гиперемия, набухание, ишемия, атрофия. Подтверждением стадийности процесса являются экспериментальные морфологические исследования тяжелых контузий глазного яблока и зрительного нерва [27].
Другие авторы разделили морфологические изменения на первичные, происходящие в момент травмы, и вторичные, происходящие после травмы. К первичным изменениям отнесли: субдуральные и субарахнои-дальные кровоизлияния, перерыв аксонов. В группу вторичных изменений включили: отек ЗН, некроз и некробиоз, в результате локальной компрессии сосудов, циркуляторной недостаточности, окклюзии сосудов, а также вторичные кровоизлияния в паренхиму и оболочки нерва [37, 79, 213, 183]. Наиболее выраженный отек отмечен в септальных перегородках ЗН [11]. Наиболее частое и сильное повреждение большинства ЗН происходит в области его входа в оптический канал и в интраканаликулярном сегменте, что подтверждается патоморфологическими исследованиями. В тоже время, перелом костного канала ЗН не является необходимым условием для повреждения ЗН а определяет силу травмирующего воздействия. Одним из механизмов повреждения ЗН, является травма аксонов с нарушением их анатомической целостности, аналогичная той, которая возникает при повреждении полушарий мозга в результате ЧМТ. Такое повреждение описано как диффузное аксональное повреждение [43, 185, 192, 213]. Экспериментальные исследования подтверждают эти предположения, так группа исследователей выполнила количественный анализ изменений ци-тоскелета при аксональном повреждении спустя 4 часа после повреждения оптических нервов свиньи. Основное место повреждения аксонов располагалось в средней части нерва. Было обнаружено статистически значимое увеличение в пропорции небольших аксонов с диаметром 0.5 микрон и меньше, в которых также было обнаружено уплотнение нейрофиламентов [166].
Патоморфологические изменения подтверждаются интраоперацион-ными находками в ходе оперативного вмешательства при краниоорбиталь-ных травмах. Авторы обнаружили сдавление ЗН костными отломками, гематомами, полный разрыв ЗН, подоболочечные кровоизлияния, а также геморрагии в стволе нерва [32, 102, 181]. Лучевая диагностика
При острой травме в большинстве наблюдений по клиническим признакам трудно судить о распространенности и глубине повреждений, а можно лишь предполагать о вовлечении определенных зон и структур [108]. Рентгенодиагностически определить патологию ЗН возможно только при обнаружении переломов стенок орбиты или канала ЗН. Рентгенологические признаки перелома стенок зрительного канала при повреждении ЗН определяются только в 13,5% наблюдений [32]. Перелом верхней стенки и канала ЗН выявлены в 11% [54]. Переломы задних отделов орбиты, проходящие через оптическое отверстие, при краниоорбитальных травмах наблюдали только в 44% случаев [102].
Традиционная рентгенография при "взрывных" переломах, возникающих без переломов глазничного края, как правило, не . мявляет переломов стенок орбиты. Это обусловлено наслоением костей черепа и снижением воздушности околоносовых пазух (гемосинусит) [22]. При фронтальных ударах образующиеся переломы в подавляющем большинстве случаев переходят по наружной половине надбровной дуги на крышу орбит и заканчиваются в области малого крыла основной кости. При ударах большей силы линии переломов распространяются через основную кость до средней и задней черепной ямки [75]. Метод является достаточно информативным в отношении состояния костей черепа, однако, не позволяет оценить структуру мягких тканей [61].
Чувствительность КТ по отношению к костным структурам составляет 100%. Разрешающая способность метода высока и в отношении других структур орбиты: ЗН, венозной системы, параназальных синусов, мышечной системы [108]. КТ исследование костного остова орбиты при травме может применяться без предварительных снимков [106]. Метод КТ выявляет в ретробульбарной клетчатке свежие геморрагии, эмфизему, в виде пузырьков воздуха отрицательной плотности, увеличение размеров и плотности экстраокулярных мышц, смещение глаза в орбите, увеличение диаметра ЗН, дислокации его, рубцово-спаечный конгломерат в позднем периоде [69, 181]. В последнее время стали проводить КТ оценку площади поперечного сечения и хода верхней глазничной вены [105]. Наибольшую сложность для КТ - дифференциальной диагностики представляют ин-фильтративные процессы, патология вершины орбиты [10].
. Общая характеристика больных
Нами было обследовано 44 пациента с различными травматическими повреждениями орбитальной области. Больные с травматическими повреждениями орбит были распределены по типу повреждения на три группы: I группа.
Прямая контузия орбиты 20 больных (45,4%). К прямым повреждениям орбиты были отнесены случаи с прямой контузией глазного яблока и непосредственно фронтальным повреждением орбиты, при котором местом приложения травмирующей силы являлись веки и тарзоорбитальная фасция.
При прямой травме орбиты обнаруживались подкожные гематомы век, ссадины, раны кожи век, эрозии роговицы, разрывы склеры и т.д. Внедрение в полость орбиты продолговатого предмета, без проникающего ранения орбиты, приводило к эвульсии зрительного нерва (1 пациент).
II группа. Непрямая контузия орбиты наблюдалась у 18 (40,9%) пациентов с характерной областью приложения травмирующей силы лобно-височной локализации, верхне-наружного края орбиты и теменной областью.
Характерное для этой травмы субконъюнктивальное кровоизлияние верхней половины конъюнктивального свода является следствием линейных или распространенных переломов верхней и наружной стенок орбиты.III группа.
Ранение орбиты у 6 (13,6%) пациентов с повреждением тарзоорбитальной фасции, конъюнктивального свода, открытыми переломами стенок орбиты. Распределение больных по типу травмы представлено в табл. 3. Таблица З Распределение больных с травматическими повреждениями орбит по типу повреждения.
Тип травматического повреждения орбиты Количество больных I. Контузия орбиты:а) Прямая контузия орбитыб) Непрямая контузия орбитыИ. Ранение орбиты 20 18 6 Сроки обращения больных с острой травмой составили от 12 час до 11 дней (40 пациентов), а с поздними посттравматическими изменениями - от 1 месяца с момента травмы и более (4 пациента). Позднее обращение объяснялось сложностью диагностики в связи с тяжестью состояния больных с ЧМТ.
Наиболее тяжелые повреждения орбитальной области сопровождались открытыми переломами стенок орбиты - 2 случая (4,5%), деформацией орбитального края - 2 случая (4,5%), повреждением смежных органов и образований - 15 случаев (34,05%), а в отдаленном периоде тяжелыми косметическими дефектами - 5 больных (11,3%). Тяжесть состояния этих больных определяла длительность и многоэтапность лечения, включавшего как первичную хирургическую обработку и костно-реконструктивную хирургию орбит, так и костнопластические операции.
Множественные, открытые переломы стенок орбиты, переломы орбитального края со смещением отломков вызывали, как правило, тяжелые функциональные расстройства органа зрения и служили причиной косметических дефектов.
Особую группу составили больные с повреждением верхней стенки орбиты 3 больных (6,8%), относящиеся к категории открытой черепно-мозговой травмы, из них 1 больной был с проникающим ранением черепа.
У 4 (9,1%) больных переломы стенок орбиты сопутствовали значительным повреждениям костей свода черепа, верхней челюсти и гайморовой пазухи, что служило причиной косметических недостатков и патологии челюстно-лицевого профиля. Больные с повреждением глазного яблока, черепно-мозговой травмой и повреждением околоносовых пазух отнесены нами к сочетан-ным повреждениям орбиты.
Общая характеристика материала
Поражение зрительного пути, сопровождающееся снижением зрительной функции, было диагностировано у 44 больных с сочетанной травмой глаза и краниоорбитальной травмой. Комплексное клиническое, электрофизиологическое и магнитно-резонансно-томографическое обследование пациентов позволило уточнить локализацию поражения зрительного пути и в ряде случаев обнаружить патологические изменения структуры зрительного нерва Распределение больных по локализации поражения зрительного пути представлено в табл. 10. Распределение больных по локализации поражения зрительного пути Локализация повреждения зрительного пути Количество больных Передние повреждения ЗН1) Интраокулярные повреждения2) Интраорбитальные передние поврежденияЗадние повреждения ЗНИнтраорбитальные задние повреждения Интракраниальные повреждения ЗН Интраканаликулярные поврежденияХиазмальные повреждения зрительного путиПовреждения зрительной коры 2 2434 1 1
Всего: 44 IV.2. Клиническое обследование пациентов с повреждением зрительного нерва. Анамнестические и клинические сведения позволили в ряде случаев предположить роль места приложения травмирующей силы и патогенеза травмы. Наиболее типичным местом приложения травмирующей силы для повреждения зрительного нерва при тупой травме являлись глазное яблоко, верхне-наружная часть края орбиты, лобно-височная область. При проникающих ранениях орбиты воздействию подвергался непосредственно зрительный нерв (6 больных). Внедрение в орбиту тупого продолговатого предмета приводило к эвульсии ЗН (1 больной).
Распределение больных по характеру поражения зрительного пути представлены в табл. 11. Комплексное клиническое обследование больных, наряду со сведениями о механизме травмы, позволяло предположить патогенез травмы и уточнить локализацию повреждения зрительного пути. Основными клиническими признаками поражения зрительного пути являлись нарушение остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, зрачковых реакций и характерные изменения глазного дна. Диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Контузия орбиты тяж ст. тяжести. Контузия OS легкой степени тяжести. Обстоятельства травмы: Со слов больного избит неизвестными, зрение потерял сразу, потеря сознание на несколько секунд. Жалобы на резкое снижение зрения на левом глазу. При поступлении Status localis Веки: Отёк, гематома в/ века. Птоз. Чувствительность век (тактильная, болевая) снижена. Экзофтальм 3 мм. кровоизлияние в верхней половине коньюнктивального свода. Движения глазного яблока в полном объёме. Status oculorum Visus OD = 1,0 ; OS = неуверенная светопроекция (только снаружи) Корнеальный рефлекс сохранён, Прямая реакция зрачка снижена, содружественная сохранена. Среды прозрачны, ДЗН секторальная деколорация с височной стороны, в МЗ небольшой отек сетчатки. Поле зрения: OD№, ОС рис.35. I-Httraoti к т. га H?" W(W»lp! Рис. 35. поле зрения левого глаза при исследовании на цвета значительно сужено, на компьютерной периметрии обнаружены центральные и пара-центральные абсолютные скотомы, периферические секторальные скотомы.
Заключение: временной показатель увеличен OS OD амплитудный показатель OS снижен, что свидетельствует о патологии зрительных путей OS. ЭРГ Волна А = 1,2 мкв, Волна В = 3,1 мкв Заключение: грубая патология наружных слоев сетчатки. КЧСМ: OD = 43 , О S = 16экс. Рентген черепа обзорный: На рентгене левой орбиты костно-деструктивных изменений не обнаружено. Рентген орбит по Резе: Канал не дифференцируется. Лечение: Внутривенно Sol. Dexamethasoni (по схеме 40mg однократно, по 8 mg каждые 3 часа), Внутривенно Sol. Trentali 2%-5,0 ml, Внутримышечно Sol. Vit Bl/ Vit B6 через день, Sol. Ac. ascorbinici 5%-l,0 ml, Sol. Dicinoni 12,5%-2,0 ml, Sol. Prozerini 0,05%-1,0ml., Tab. Ascorutini no 0,5 x Зр\д., Tab. Furosemidi по Ітаб. утром., Tab.Panangini no 2 драже x 3 раза в день, Парабульбарно Sol. Dexametasoni-0,3ml, Sol. Trentali-0,3ml. Реакция зрачка: Прямая снижена Содружественная сохранена K4CM:OD = 43,OS = 16 Рекомендовано: 1. Продолжить амбулаторное лечение. Т. Nootropili № 60 по 2 капсулы 3 раза в день. 2.Электроэнцефалография (при отсутствии признаков эпиактивности пройти курс электростимуляции). Электрофизиологические параметры зрительного пути (ЭРГ, ЗВПК, КЧСМ) исследовались у больных с наличием предметного зрения для уточнения степени повреждения зрительного пути. Группу пациентов с поражением зрительных нервов составили 43 человека. Диагноз у 40 пациентов ставился в остром периоде заболевания (на 1-11 день от начала заболевания), на основании типичной офтальмоскопической картины глазного дна, исследования остроты и полей зрения, реакции зрачков, электрофизиологического исследования зрительного нерва, сетчатки и других функциональных расстройств. В отдаленном периоде диагноз устанавливался на основании проведенного обследования пациентов и сведений медицинской документации (4 больных). Центральное зрение у больных в остром периоде колебалось от 0,2 до 0 и снижение его сочеталось с характерными для травматической нейропатии зрительного нерва изменениями полей зрения. Распределение больных по степени понижения остроты зрения представлено в табл. 12. У пациентов с остротой зрения не ниже 0,1 исследование периферического поля зрения проводили на автоматическом статическом периметре „периком", по программе „тотальная периметрия". В поле зрения выявлялись характерные для повреждения зрительного нерва центральные и парацентральные абсолютные и относительные скотомы, периферические секторальные абсолютные скотомы, концентрическое сужение. 103 Таблица12 Распределение больных в зависимости от степени нарушения остроты зрения.
