Содержание к диссертации
Актуальность темы исследования 11
Цель исследования 13
Задачи исследования 13
Научная новизна 13
Практическаязначимость. 16
Основные положения, выносимые на защиту 17
Внедрение результатов работы в практику 18
Апробация 18
Объем и структура диссертации 19
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КОЛЛИЗИИ ПРИ ПОМУТНЕНИЯХ РОГОВИЦЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Общие эпидемиологические вопросы детской слепоты и слабовидения вследствие помутнения роговицы 20
1.2. Заболевания роговицы, приводящие к слепоте и слабовидению у детей 24
1.3. Основные методические принципы обследования и лечения помутнений роговицы у детей 32
1.4. Основные варианты хирургического вмешательства при помутнениях роговицы в детском возрасте 38
1.5. Современные аспекты сквозной кератопластики при различных помутнениях роговицы в детском возрасте 44
1.6. Результаты сквозной кератопластики у детей и факторный анализ 49
1.7. Заключение 52
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общие принципы исследования 54
2.2. Общая клиническая характеристика первичной выборки 55
2.3. Общая клиническая характеристика хирургической выборки.. 59
2.4. Основные принципы обследования, отбора и подготовки детей с помутнениями роговицы к хирургическому вмешательству 63
2.5. Основные этапы, приемы и особенности сквозной кератопластики у детей 65
2.6. Основные требования, предъявляемые к донорской роговице.. 68
2.7. Методика иссечения дермоида роговицы 71
2.8. Реконструкция передней камеры с экстракцией катаракты и базальной периферической иридэктомией 71
2.9. Основные принципы ведения больных в раннем послеоперационном периоде 72
2.10. Клинические критерии исследования 73
2.10.1.Критерии общего офтальмологического обследования 73
2.10.2. Критерии оценки иммунологического состояния пациентов 75
2.10.3. Критерии оценки функционального результата операции 75
2.10.4. Критерии оценки биологического результата операции 75
2.10.5. Критерии факторного анализа 76
2.10.6. Критерии оценки качества жизни детей с помутнениями роговицы до и после операции 77
2.11. Методы статистической обработки материала 78
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТРПСА ПОМУТНЕНИЙ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ.
3.1. Опорные пункты дифференциальной диагностики помутнений роговицы в детском возрасте 81
3.1.1. Клинические формы помутнений роговицы у детей 81
3.1.2. Варианты течения болезни 86
3.1.3. Время помутнения роговицы 86
3.1.4. Варианты распространенности глазной патологии 86
3.1.5. Неоваскуляризация при помутнениях роговицы 87
3.1.6. Локализация помутнений роговицы 87
3.1.7. Принципы классификации помутнения роговицы 88
3.2. Врожденные аномалии (пороки) развития переднего отрезка глаза 88
3.2.1. Врожденное помутнение роговицы (Q13.3).
Склерокорнеа 90
3.2.2. Другие врожденные аномалии развития роговицы. Микрокорнеа. Аномалия neTepca(Ql3.4) 98
3.2.3. Другая врожденная аномалия развития роговицы. Врожденная аномалия развития роговицы не уточненная (Q13.4). Стафилома роговицы 109
3.2.4. Другая врожденная аномалия развития переднего отрезка глаза. Аномалия Ригера. Иридогониодисгенезия с соматическими расстройствами (Q 13.8) 118
3.3. Врожденная вирусная инфекция (РЗ5) 124
3.4. Доброкачественные новообразования конъюнктивы и роговицы (D31.1). Дермоид роговицы 129
3.5. Другие болезни роговицы 131
3.5.1. Буллезная кератопатия (HI8.1) 131
3.5.2. Другие отеки роговицы (HI8.2) 134
3.5.3. Наследственные дистрофии роговицы (HI8.5) 135
3.5.3.1. Врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия роговицы 137
3.5.3.2. Стромальные дистрофии роговицы 142
3.5.3.3. Врожденная боуменопатия 150
3.5.4. Кератоконус (HI8.6) 153
3.5.5. Болезнь роговицы не уточненная (HI8.9). Болезнь трансплантата 155
3.6. Рубцы и помутнения роговицы (HI7) 155
3.6.1. Слипчивая лейкома (HI7.0) 158
3.6.2. Центральные помутнения роговицы (Н17.1) 159
3.6.3. Рубцы и другие помутнения роговицы (Н17.8) 160
3.7. К вопросу о дифференциальной диагностике врожденных и рано приобретенных помутнений роговицы 161
3.8. Заключение 164
ГЛАВА 4. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ.
4.1. Особенности анализа данных в трансплантологии: проблема цензурированных данных 168
4.2. Биологические результаты кератопластики у детей в модели Каплана-Майера 173
4.2.1. Выживаемость трансплантата в основных группах сравнения 176
4.2.2. Выживаемость трансплантата в зависимости от этиологии заболевания 178
4.2.3. Выживаемость трансплантата при повторных пересадках роговицы 180
4.2.4. Выживаемость трансплантата у детей грудного возраста 182
4.2.5. Выживаемость трансплантата при реконструктивной сквозной кератопластике 185
4.2.6. Влияние практического опыта на выживаемость трансплантата у детей 188
4.2.7. Сравнение полученных результатов с мировым опытом пересадок роговицы у детей 190
4.3. Функциональные результаты сквозной кератопластики у детей 194
4.3.1. Функциональные результаты сквозной кератопластики во всей хирургической выборке 195
4.3.2. Функциональные результаты сквозной кератопластики в зависимости от этиологии заболевания 197
4.3.3 Анализ функциональных результатов сквозной кератопластики в разрезе качественных изменений остроты зрения 203
4.3.4. Анализ функциональных результатов кератопластики в разрезе количественных изменений остроты зрения 206
4.3.5. Анализ функциональных результатов сквозной кератопластики в разрезе сравнения остроты зрения опери рованного и парного глаза 209
4.4. Заключение 212
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ РЕБЕНКА С ПОМУТНЕНИЕМ РОГОВИЦЫ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
5.1. Качество жизни, обусловленное зрением: общее определение и критерии оценки 214
5.2. Принципы моделирования анкеты «Функциональный зрительный индекс у детей с помутнениями роговицы 217
Общая характеристика пациентов, участвовавших в анкетировании
5.4. Результаты исследования качества жизни у детей помутнениями роговой оболочки
5.5. Заключение 224
ГЛАВА 6. ОПЫТ НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ И ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ.
6.1. Общие данные о частоте и структуре послеоперационных осложнений при пересадках роговицы у детей ' 235
6.2. Мелкая передняя камера 243
6.3. Гифема/гемофтальм 245
6.4. Первичная несостоятельность трансплантата 245
6.5. Ретрокорнеальная мембрана 247
6.6. Периферические передние синехии 249
6.7. Поверхностные дефекты трансплантата 253
6.8. Осложнения, связанные со швами 257
6.9. Повышение внутриглазного давления 260
6.10. Неоваскуляризация трансплантата 264
6.11. Реакция отторжения 265
6.12. Динамика показателей местного и системного гуморального иммунитета при пересадках роговицы в детском возрасте 273
6.13. Причины несостоятельности трансплантата у детей 276
6.14. Заключение 278
ГЛАВА 7. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.
7.1. Факторы риска как основа для прогнозирования исхода 279
сквозной кератопластики
7. 2. Формальное определение факторов риска, принятых к анализу
7.3. Факторы риска помутнения трансплантата по данным моновариантного анализа
7.4. Факторы риска помутнения трансплантата по данным многовариантного анализа
7.5. Факторы, обуславливающие низкий функциональный результат кератопластики у детей при прозрачном приживлении трансплантата 294
7.6. Заключение
ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА В ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА
8.1 Иммунологические привилегии роговицы и риск отторжения трансплантата
8.2. Современные подходы к профилактике реакции отторжения донорской роговицы в группе высокого риска
8.3. Новый способ профилактики отторжения донорской роговицы у детей в группе высокого риска
8.4. Оценка эффективности нового способа профилактики у детей в группе высокого риска
8.5. Заключение 306
ГЛАВА 9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 308
ВЫВОДЫ 322
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 325
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 328
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Помутнение роговицы (ПР) - широко распространенная в детской офтальмологической практике патология, на долю которой приходится до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [53].
ПР у детей чрезвычайно разнородны - они представлены широким кругом заболеваний с врожденными, наследственными, метаболическими, травматическими, воспалительными и другими механизмами. При такой полиэтиологичности характер и форма ПР существенно варьирует.
Диагностика ПР - сложная клиническая проблема. Объективные, инструментальные методы оценки характера и степени помутнения отсутствуют, в то время как клинические критерии диагноза неопределенны, расплывчаты. Неудивительно, что на практике весьма условный термин ПР зачастую превращается в индивидуальный диагноз, что явно не способствует, выбору оптимальной тактики лечения.
Консервативная терапия ПР у детей в большинстве случаев малоэффективна [163], в то время как хирургическое вмешательство сопряжено с многочисленными техническими трудностями и низким функциональным результатом [122, 365, 366].
Сложно сказать, какой из этих причин больше всего обязано укоренившееся среди офтальмологов убеждение о плохом прогнозе кератопластики у детей [38, 11]. Очевидно только, что ПР в детском возрасте представляют собой весьма актуальную проблему современной офтальмологии.
Один из главных практических её аспектов сегодня - это совершенствование теории и практики СКП, которая была и остается основным, универсальным способом лечения ПР. Применение кератопластики у детей имеет давнюю историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок у взрослых [6, 7, 54, 108], затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом, потом и вовсе пришло забвение, так что отказ от пересадки роговицы долгое время считался лучшим способом помощи ребенку с ПР [122]. Как бы то ни было, в отсутствии альтернативы интерес к этой операции не угасал, практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась [124, 316]. Сегодня целесообразность СКП уже не обсуждается, на повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию у детей по настоящему эффективной?
Результаты кератопластики определяются не столько биологическими реакциями на трансплантат, сколько всей совокупностью клинических обстоятельств, включая давность зрительной депривации, величину ВГД, характер и выраженность сопутствующей патологии, социальное окружение, прочее [88, 98, 99, 231, 384]. Прогностическое значение этих факторов у детей пока еще мало изучено. Соответственно отсутствуют четкие критерии отбора пациентов, не отработаны принципы их подготовки к операции, не определены оптимальные сроки хирургического вмешательства. Открытым остается также вопрос профилактики отторжения трансплантата у детей, общей тактики при развитии у них тех или иных осложнений. Отсутствует и общая система зрительной реабилитации детей с ПР.
Множество задач, на самом деле, еще ожидают своего решения. Со времен последних полномасштабных работ, посвященных проблеме ПР у детей и способам ее хирургического лечения, прошло более 50 лет [6, 7, 50]. С тех пор отечественная библиография ПР пополнилась единичными работами, при том, что за это время радикальным образом поменялась микрохирургическая техника, существенно изменился профиль заболеваний роговицы, появились новые, более совершенные инструменты научного анализа. Очевидная, давно назревшая необходимость обобщить весь этот опыт и предопределила цель настоящего исследования.
Целъ исследования.
Разработать комплексную систему диагностики и хирургического лечения помутнений роговицы различной этиологии у детей.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические, морфологические, функциональные и хирургические особенности врожденных помутнений роговицы у детей, определить критерии дифференциального диагноза.
2. Оценить биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии у детей.
3. Разработать анкету для изучения качества жизни при ПР в детском возрасте и с ее помощью оценить влияние сквозной кератопластики на общее физическое, социальное и психическое развитие ребенка.
4. Провести анализ ранних и отдаленных осложнений сквозной кератопластики у детей с помутнениями роговицы различной этиологии.
5. Разработать способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.
6. Разработать способ профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей.
7. Изучить состояние гуморального местного и системного иммунитета при помутнениях роговицы различной этиологии и оценить роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики.
8. Определить прогностически значимые факторы, угрожающие несостоятельности трансплантата и установить на этом основании показания, противопоказания и принципы подготовки к сквозной кератопластике.
Научная новизна
Впервые в отечественной офтальмологии в рамках одной работы дано подробное клинико-функциональное и морфологическое описание помутнений роговицы, встречающихся в детском возрасте. Систематизирован и проанализирован большой клинический материал, включающий в себя редкую и мало освещенную в литературе патологию. На этом основании впервые определены формы помутнения роговицы, варианты течения, опорные пункты дифференциального диагноза.
Впервые изучены клинические, морфологические, функциональные и хирургические особенности ПР у детей в зависимости от этиологии заболевания. Показано, что в современной госпитальной структуре помутнений роговицы в детском возрасте на долю врожденных аномалий развития роговицы и переднего отрезка глаза приходится 29 % , на долю центральных рубцов роговицы, и слипчивой лейкомы - 42%, а на долю дистрофических заболеваний роговицы - 29%.
Наибольшую проблему - в плане диагностики и лечения — представляют врожденные аномалии развития переднего отрезка глаза. Показано, что для них характерно сочетание лейкомы с тяжелой патологией всего переднего отрезка глаза (микрокорнеа, микрофтальм, катаракта, дислокация хрусталика, глаукома, атрофия радужки). При этом задний отрезок глаза чаще всего анатомически и функционально сохранен. Клиническую картину дополняют врожденные пороки развития других органов и систем. Хирургические вмешательства при врожденных ПР неизбежно приобретают комбинированный, оптико-реконструктивный характер. Такие вмешательства технически сложны и трудоемки вследствие узкой глазной щели, высокой пластичности склеры, подвижной иридо-хрусталиковой диафрагмы, атрофии радужки. Показания к имплантации ИОЛ в этих условиях резко ограничены.
Впервые описаны особенности послеоперационного периода у детей, перенесших СКП. К их числу относится необходимость проведения частых осмотров под наркозом, трудности в объективной оценке остроты зрения, быстрое формирование фиброзного кольца, частое провисание швов и раннее их удаление (через 1-6 месяцев после СКП), высокая частота воспалительных и пролиферативных осложнений, проблема позднего выявления осложнений, определяющее значение родительского фактора.
Впервые в отечественной офтальмологии на основании современных методов медицинской статистики - в математической модели Каплана-Майера - результаты кератопластики представлены в виде долгосрочной выживаемости трансплантата. На этом основании стало возможным сравнение биологических результатов пересадки роговицы в группах разного нозологического, демографического и клинического состава.
В результате такого сравнения впервые в детской офтальмо-трансплантологии были определены факторы риска помутнения трансплантата у детей. К их числу отнесены: грудной возраст, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, врожденный характер помутнения, глаукома, сопутствующая витреоретинальная патология, комбинирование СКП с витрэктомией, развитие криза отторжения, диаметр трансплантата более 7,5 мм, гаммапатии, хранение донорского материала более 48 часов, нерегулярность послеоперационных осмотров. Впервые предложены научно обоснованные критерии отбора, показания, противопоказания и принципы подготовки пациентов к операции.
Впервые в научной офтальмологической практике изучено качество жизни у детей, оперированных по поводу ПР. Для этой цели была разработана и апробирована в клинике анкета. В результате анкетирования получены данные о существенном улучшении у детей с двусторонними ПР после сквозной кератопластики пространственной ориентации, бытовой адаптации, способности к общению, обучению, несмотря-на незначительный прирост остроты зрения.
Разработан новый способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на использовании субтерапевтических доз иммуносупрессоров с разным механизмом действия. При этом терапевтический эффект препаратов потенцируется, а общая их токсичность снижается, что позволяет проводить в группе высокого риска отторжения длительную системную иммуносупрессию и повысить выживаемость трансплантата.
Впервые изучено состояние системного и местного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики. Показано, что гипоиммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности скорого развития реакции отторжения. На этом основании предложено использовать мониторинг местного и системного гуморального иммунитета у детей для своевременного выявления реакции отторжения.
Впервые в детской офтальмотрансплантологии изучена возможность применения интраоперационного введение гепарина для профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в практику единая, научно обоснованная система диагностики, прогнозирования и лечения помутнений роговицы в детском возрасте. Усовершенствование микрохирургической техники, отбор пациентов к операции и тщательный послеоперационный мониторинг позволили за последние 10 лет сократить в отделе патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельгольца Росмедтехнологий число ранних и поздних осложнений кератопластики с 87 до 67 %. Выживаемость трансплантата в 1-ый год после пересадки роговицы в клинике за это время повысилась с 58 до 71%. Биологические результаты СКП у детей с кератоконусом, травматическими рубцами и наследственными дистрофиями роговицы приблизились к таковым у взрослых.
В клиническую практику внедрен новый способ профилактики отторжения трансплантата, позволяющий проводить успешную пересадку роговицы у детей в группе высокого риска. Приоритет предложенного способа профилактики подтвержден патентом РФ на изобретение № 2297227 от 20.04.07.
Для профилактики пролиферативных осложнений СКП у детей впервые стали использовать внутрикамерное введение гепарина на завершающем этапе операции, что позволило сократить частоту образования передних синехий после пересадки.
В целом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости принципиально пересмотреть сложившийся в 70-80 годах прошлого столетия подход к проблеме кератопластики в детском возрасте. Нет оснований считать эту процедуру крайне рискованной, сопряженной с многочисленными трудностями, чаще всего обреченной на неудачу. Данная работа показывает, что современная практика кератопластики должна и может быть более активной и эффективной.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При соблюдении определенных принципов отбора, подготовки к операции и послеоперационного ведения сквозная кератопластика у детей может быть вполне успешной, мало отличаясь по результатам от пересадки роговицы у взрослых.
2. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся: грудной возраст, врожденные аномалии развития, сопутствующая витрео-ретинальная патология, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, трансплантат диаметром 7,5 мм, хранение донорской роговицы 48 ч, комбинирование СКП с витрэктомией, а также повышение ВГД, криз отторжения, гипоиммуноглобулинемия и локальный дефицит IgA в слезной жидкости, нерегулярность наблюдений в послеоперационном периоде.
3. В группе высокого риска помутнения трансплантата у детей длительное системное назначение малых доз метипреда и циклоспорина снижает частоту отторжения донорской роговицы.
4. Основной причиной сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является обскурационная амблиопия при ПР, возникающих течение 1-го года жизни и/или существующих более 3 лет, а также глаукома и афакия.
5. При двусторонних врожденных помутнениях роговицы в виду высокого риска обскурационной амблиопии сквозная кератопластика должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка.
6. При двустороннем помутнении роговицы у детей сквозная кератопластика способна улучшить качество жизни ребенка даже при незначительном приросте остроты зрения.
7. Интраоперационное введение гепарина снижает количество пролиферативных осложнений в раннем послеоперационном периоде, повышая, таким образом, вероятность прозрачного приживления трансплантата.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные теоретические подходы и практические рекомендации, разработанные на основании этого исследования, используются в повседневной клинической работе отдела патологии глаз у детей ФГУ Московского НИИ глазных болезнйе им. Гельмгольца Росмедтехнологий.
Принципиальные, методологические положения работы включены в программу постдипломного образования, проводимого на базе отдела в рамках специализированных курсов повышения квалификации врачей, тематических декадников и клинической ординатуры по детской офтальмологии.
Апробация.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, октябрь 2002 г.), заседании детской секции Московского общества офтальмологов (Москва, апрель 2003 г.), научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, апрель 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, июнь 2004 г.), научно-практической конференции « Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, ноябрь 2006 г.).
По результатам исследования опубликовано 33 научных работы, в том числе 8 статей в центральной периодической печати, пособие для врачей и глава в руководстве для врачей.
По результатам исследования предложен «Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска» и получен патент РФ на изобретение № 2297227 от 20.04.07
Объем и структура диссертации.
Работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 364 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, литературный обзор, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственного клинического материала, главу заключение, выводы и практические рекомендации. Материал исследования иллюстрирован 33 рисунками и 31 таблицей. Иллюстративная часть работы представлена 51 фотографией. Библиографический указатель состоит из 63 отечественных и 328 иностранных источников.
