Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Распространенность увеита при ревматических заболеваниях 15
1.2. Клиника увеита при ревматических заболеваниях 17
1.3. Дополнительные инструментальные методы исследования в диагностике увеита 23
1.4. Этиология и патогенез увеита при ревматических заболеваниях . 25
1.4.1. Связь увеита с антигенами гистосовместимости 26
1.4.2. Роль инфекции в инициации воспаления т I
1.4.3. Особенности формирования иммунного ответа при ревматических заболеваниях 32
1.4.4. Особенности иммунных реакций у больных увеитами 37
1.5. Принципы лечения увеита при ревматических
заболеваниях 43
1.5.1. Патогенетическая терапия увеита при ревматических заболеваниях 44
1.5.2. Перспективные направления в лечении увеита при ревматических заболеваниях 52
1.5.3. Симптоматическое лечение увеита 55
1.5.4. Менеджмент осложнений увеита, хирургическое лечение 56
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы клинического исследования 6()
2.2. Характеристика больных увеитом по общему заболеванию ^д
2.3. Методика комплексного ультразвукового исследования глаза и орбиты 76
2.4. Иммунологические методы исследования 78
2.5. Методы лечения увеита при ревматических заболеваниях 90
2.6.Статистическая обработка результатов исследования 94
Глава III. Особенности клиники увеита при ревматических заболеваниях
3.1. Общая характеристика больных по полу и возрасту 98
3.2. Клиника воспаления увеальной оболочки при ревматических заболеваниях 98
3.2.1. Клинические особенности увеита при спондилоартритах 100
3.2.2. Особенности увеита при ревматоидном артрите
3.2.3. Клиника увеита при ювенильном ревматоидном артрите
3.3.Особенности клинического течения увеита при ревматических заболеваниях * *"
3.4. Осложнения увеита у больных ревматическими заболеваниями \ 20
ГЛАВА IV. Состояние структур глазного яблока и его гемодинамики у больных увеитом по данным ультрасонографии и ультразвуковой допплерографии сосудов
4.1. Результаты двухмерной ультрасонографии глаза и орбиты у больных увеитом 129
4.2. Исследование гемодинамики глаза у больных увеитом при
ревматических заболеваниях 135
ГЛАВА V. Иммуногенетические и иммунологические особенности увеита при ревматических заболеваниях
5.1. Результаты иммуногенетического типирования лимфоцитов у больных увеитом при спондилоартритах 153
5.2. Показатели иммунной системы у больных увеитом при ревматических заболеваниях 158
5.3. Состояние иммунной системы у больных с разными клиническими формами увеита 171
5.4. Результаты корреляционного анализа иммунологических показателей у больных увеитом
ГЛАВА VI. Прогноз развития увеита и особенностей его течения у больных ревматическими заболеваниями 185
ГЛАВА VII. Лечение увеита при ревматических заболеваниях
7.1. Общие принципы терапии увеита при ревматических заболеваниях 193
7.2. Патогенетическое лечение увеита у больных ревматическими заболеваниями 195
7.3. Контроль течения увеита при ревматических заболеваниях 218
7.5. Консервативное и хирургическое лечение осложнений увеита 223
Заключение и обсуждение полученных результатов 234
Выводы 269
Практические рекомендации 274
Список литературы
- Клиника увеита при ревматических заболеваниях
- Методика комплексного ультразвукового исследования глаза и орбиты
- Клинические особенности увеита при спондилоартритах
- Показатели иммунной системы у больных увеитом при ревматических заболеваниях
Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность исследования обусловлена возрастающим уровнем распространённости сахарного диабета (СД) и его многочисленных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности людей в индустриально развитых странах. В настоящее время СД во всем мире представляет первостепенную проблему (Балаболкин М.И. 2003., Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И., 2003.). По данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 177 млн. больных сахарным диабетом, из них 10 млн. - дети и подростки; число вновь заболевших увеличивается в год на 5 – 7 % и каждые 15 лет удваивается (Porta M., Rudelli G., Colarizi R. et al., 2002).
Большая социальная значимость проблемы состоит в том, что СД приводит к ранней инвалидизации и смертности в связи с сосудистыми осложнениями диабета.
У 20-30% больных СД 2 типа в момент выявления диабета обнаруживаются и специфические для него осложнения. Все это определяет его медико-социальную значимость среди всех хронических неинфекционных заболеваний (Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. 2006.).
Решение проблемы требует учёта различий между регионами, включая изучение особенностей в предрасположенности к заболеванию и факторов, способствующих степени доступности медицинской помощи и совершенствования её организации. В настоящее время акцент делается на экономическом аспекте медицинской помощи. В этой связи возникает необходимость в статистической и экономической информации для принятия решений в пользу той или иной формы медицинского обслуживания, управления финансовыми потоками, идущими на медицинские программы, как специализированного назначения, так и между различными направлениями медицинской помощи.
Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствии заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.
Все вышеизложенное и определило цель настоящей работы:
На основе изучения эпидемиологических и социально-экономических аспектов заболеваемости населения сахарным диабетом разработать основные направления совершенствования диабетологической помощи на региональном уровне.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
Изучить уровни распространенности сахарного диабета и его осложнений среди различных возрастно-половых групп населения и выявить эпидемиологические особенности заболеваемости, инвалидности и смертности в современных социально-экономических условиях на уровне региона.
Провести социально-экономическую оценку прямых и косвенных затрат общества, связанных с проблемой сахарного диабета.
Исследовать качество жизни больных сахарным диабетом.
Определить показатели потребности населения региона в различных видах диабетологической помощи и степень ее обеспеченности ресурсами.
Разработать региональную модель совершенствования организации диабетологической помощи населению и системы управления специализированной медицинской службой.
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на основе регионального регистра СД проведен комплексный социально-гигиенический и эпидемиологический анализ уровней и динамики заболеваемости населения Амурской области СД, его основных осложнений и неблагоприятных исходов, выявлены региональные, гендерные и социально-экономические особенности распространения патологии и ее основных проявлений.
Впервые на региональном уровне проведены социально-экономический анализ проблемы заболеваемости населения СД, приводящим к тяжелым осложнениям болезни, ранней инвалидизации и преждевременной смертности, оценка прямых и косвенных затрат общества и государства, связанных с обеспечением медико-социальной помощи.
Впервые проведено исследование качества жизни больных сахарным диабетом с использованием валидных инструментов оценки.
Проведена комплексная оценка ресурсного обеспечения диабетологической службы в условиях реализации территориальной программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению и степени эффективности его использования, разработаны с учетом демографических и эпидемиологических особенностей нормативы потребности населения региона в различных видах диабетологической помощи для ее оптимизации.
На основе оценки современных проблем диабетологии и методологии системного анализа разработана региональная модель формирования совершенствования организации диабетологической помощи населению и системы ее эффективного управления. С использованием методов линейной регрессии проведена прогнозная оценка эффективности реализации программных задач развития перспективной модели диабетологической службы.
Научно-практическая значимость исследования
Результаты комплексного социально-гигиенического и эпидемиологического анализа заболеваемости населения сахарным диабетом и социально-экономических аспектов его неблагоприятных исходов, оценки эффективности специализированной диабетологической службы имеют существенное значение для медицинской науки и практики и могут быть использованы в системе управления здравоохранением и специалистами диабетологической службы. В результате исследования выявлены эпидемиологические и региональные особенности распространения данной патологии и ее основных последствий, качества жизни больных диабетом.
Данные об эпидемиологии СД и его осложнениях, позволили разработать основные направления совершенствования организации и управления диабетологической помощью на региональном уровне, определить реальную потребность в кадровых, материальных и финансовых ресурсах здравоохранения, оптимизировать структуру организации диабетологической службы. На основе проведенных исследований разработаны нормативы потребности населения и диабетологической службы в ресурсах здравоохранения для обеспечения оптимизации и повышения эффективности диабетологической помощи, предложена организационная модель совершенствования структуры диабетологической помощи и ее эффективного управления.
В процессе реализации работы разработан региональный регистр больных СД, являющийся основой для проведения активного мониторинга заболеваемости, инвалидности и смертности населения.
По материалам научного исследования внесены дополнения и изменения в областную государственную целевую программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2005 – 2008гг.» (акт внедрения прилагается). По результатам исследования подготовлено и издано методическое пособие «Эпидемиология сахарного диабета на территории Амурской области», утвержденное департаментом здравоохранения администрации Амурской области.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровне подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, факультетской терапии ГОУ ВПО Амурская ГМА (акты внедрения прилагаются).
Основные положения, выносимые на защиту:
В современных социально-экономических условиях наблюдается высокий уровень распространения сахарного диабета и его неблагоприятных последствий.
Сахарный диабет обусловливает значительные социально-экономические потери для государства и общества и снижение качества жизни больных.
Медико-экономическая оценка ресурсного обеспечения специализированной службы является основой для определения приоритетных направлений совершенствования организации медицинской помощи и разработки потребности населения региона в необходимых ресурсах.
Основой модернизации управления системой помощи больным сахарным диабетом и совершенствования организации диабетологической помощи является программа перспективного развития службы и региональная организационная модель специализированной помощи.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV, V и VI региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2003, 2004, 2005), Пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2004), Межрегиональной научно – практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечения качества медицинской помощи» (г. Кемерово, 2004).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 - в международных изданиях, 1 – в изданиях рецензируемых ВАК РФ, 1 – методическое пособие.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 197 страницах основного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 29 рисунками. Список использованной литературы включает 250 источников, в том числе 180 отечественных и 70 зарубежных авторов.
Исследование проводилось в соответствии с федеральной и областной программами «Сахарный диабет» и направлено на их реализацию.
Клиника увеита при ревматических заболеваниях
Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза встречаются у 15-38 человек на 100 000 населения [359, 377]. Удельный вес в структуре глазной патологии достигает 5-15 %. Увеиты, сочетающиеся с системными поражениями организма, составляют от 25 % до 50 % всех увеитов [22, 96, 275, 291, 299, 384]. В свою очередь, большую часть воспалений сосудистой оболочки глаза при системных заболеваниях составляют увеиты, ассоциированные с серонегативными спондилоартритами (СпА) и антигеном HLA-B27 [107, 334, 400]. В структуре детских увеитов, системные увеиты занимают 37 %, при этом около 20 % из них ассоциированы с ЮРА, 1 % - с болезнью Рейтера [143, 146, 359]. По результатам исследований, проведенных в разных странах мира, за последние 10-20 лет отмечается увеличение частоты встречаемости увеитов при системных заболеваниях, что связывают с изменением общей иммунологической реактивности населения, а также с усовершенствованием диагностики аутоиммунных заболеваний [28, 40, 180,299].
Социальная и экономическая значимость изучения увеитов состоит в том, что снижение зрения и слепота развивается у лиц молодого трудоспособного возраста. Низкое зрение вследствие увеита определяется у 35 % больных, в большей степени с задними увеитами, и обусловлено различными осложнениями увеита [341]. О. Durrani et al. (2002) у 67% из 348 больных увеитами в трудоспособном возрасте выявили снижение зрения менее 0,3. Наиболее частой причиной значительного снижения зрения является панувеит (40 %) и задний увеит (43 %), далее следует острый передний увеит, непосредственной причиной низкого зрения являются катаракта и кистозный макулярный отек (КМО), которые в сумме составляют 74% [159, 178, 363]. В детском возрасте, по данным разных авторов, частота значительного снижения зрения и слепоты от увеита колеблется от 7 % до 31% [32, 146, 161,229].
По мнению A. Rothova et al. (1996), в настоящее время проблема увеитов сравнима с проблемой диабетической ретинопатии [341]. Так, слепота вследствие увеита у лиц, старше 65 лет составляет 10 %, что сравнимо с диабетической ретинопатией [276], в то же время отмечают, что увеит встречается в 250 раз реже в сравнении с диабетом, эти данные свидетельствуют об особой тяжести этого воспалительного заболевания глаз [226,299,341].
Увеит может быть первой манифестацией системного заболевания или одним из его диагностически значимых критериев и является проявлением висцерального поражения. Из многочисленной группы ревматических заболеваний (РЗ) развитие увеита описано при спондилоартритах (СпА), гавенильном ревматоидном артрите (ЮРА), ревматоидном артрите (РА), ревматизме (ревматическая лихорадка) и некоторых других заболеваниях суставов [56, 105, 180, 226]. Частота развития увеита при разных РЗ варьирует. Наибольшую группу составляют увеиты, сочетающиеся с серонегативными спондилоартритами (СпА).
Спондилоатриты/спондилоартропатии — это большая группа РЗ: анкилозирующий спондилоартрит (АС) - болезнь Бехтерева, болезнь (синдром) Рейтера, артриты реактивные, энтеропатические (при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника), ювенильный хронический и псориатический артриты [1]. Основанием для объединения этих заболеваний в одну группу является наличие комплекса общих клинических, эпидемиологических и генетических признаков: сакроилеит с (или) без спондилита; периферический артрит, энтезит, дактилит; связь с хроническим воспалением кишечника; связь с псориазом или другими типами поражения кожи и слизистых оболочек; семейная предрасположенность; внесуставные проявления - увеит, кардит, поражение кожи и слизистых оболочек; отсутствие ревматоидного фактора; связь с HLA-B27. Полагают, что СпА встречаются среди населения не реже, чем РА, но труднее распознаются. Ошибочные первичные диагнозы при СпА составляют 72 % больных и особенно часто у женщин - 94% [236, 278].
Так как для всей группы СпА характерна тесная ассоциация с антигеном HLA-B27, увеиты, развивающиеся у данной категории больных, в зарубежной литературе принято называть HLA-B27 ассоциированными [114]. Частота увеитов, сочетающихся с антигеном HLA-B27, составляет 47 - 60 % среди всех больных с передними увеитами [149, 216, 259, 303, 325]. Наиболее частая манифестация экстрасуставных проявлений АС - передний увеит, составляющий от 17 % до 25 % всех передних увеитов [56, 236, 260]. При болезни Рейтера увеит развивается у 10-38 % пациентов [8, 33, 70, 325], в том числе у 17,2 % детей [6, 36]. Частота возникновения увеита зависит от стадии БР: от 8-10% в ранней стадии до 50 % - в аутоиммунной стадии заболевания, при этом частота увеита особенно возрастает при развитии у больного хронического рецидивирующего сакроилеита [69]. У больных псориатическим артритом частота развития переднего увеита составляет 5-18 % [326], при энтеропатиях увеит присутствует в 5 - 12 % при неспецифическом язвенном колите и 2,4 —3,8 % при болезни Крона [239, 349]. У детей, страдающих ЮРА, частота поражения увеальной оболочки зависит от формы заболевания. Увеит развивается в 20 - 30 % при олигоартрите, 25 % - при серонегативном полиартрите и, лишь, в 5-7 % при серопозитивном по ревматоидному фактору полиартрите, при этом 2/3 больных составляют девочки [10, 28, 229, 241]. У мальчиков увеит преимущественно развивается при разных видах ювенильных спондилоартритов [352].
Методика комплексного ультразвукового исследования глаза и орбиты
D.J. Kilmartin et al. (1998) впервые применили циклоспорин А в педиатрической практике и получили удовлетворительные результаты в лечении увеита при ЮРА [237]. В то же время, развитие побочных эффектов или неэффективность лечения циклоспорином у 66 % детей потребовали отмены препарата [187]. J.N. Holland et al. (2002) полагают, что назначение цитостатической системной терапии не оправдано при односторонних увеитах, даже если они сопровождаются значительным снижением зрения при хорошем зрении на другом глазу, ввиду опасности системных побочных эффектов [212].
Из побочных эффектов циклоспорина А наиболее опасными являются нарушение функции печени и почек, повышение артериального давления [300, 316]. Из дополнительных нарушений описаны гипертрихоз, гиперплазия слизистой оболочки полости рта, гингивиты, желудочно-кишечные расстройства. С целью уменьшения системных побочных эффектов предпринимаются попытки местного введения циклоспорина. На протяжении нескольких лет изучается возможность лечения с помощью инстилляций. На модели аутоиммунного увеита у мышей показана низкая эффективность применения капель циклоспорина вследствие низкой пенетрации циклоспорина в переднюю камеру глаза [105]. С другой стороны, разработаны и опробованы на экспериментальных животных имплантанты для введения в стекловидное тело, содержащие 1-2 мг циклоспорина А, что позволит избежать развития системных побочных эффектов [191, 224]. В то же время, по мнению C.S. Foster (2000), для подавления воспаления в глазу системные эффекты циклоспорина также важны [180].
При неэффективности ГК и циклоспорина используются цитостатические препараты третьей линии: азатиоприн (1-3 мг/кг/сутки), метотрексат (7,5-25 мг/неделю), циклофосфамид (1-3 мг/кг/сутки), циклофосфан 200мг/неделю), хлорамбуцил (0,1 мг/кг/сутки), [223, 355], FK-506 - тарколимус (0,1 -0,15 мг/кг/сутки), лефлюнамид, [281, 362].
Самым распространенным препаратом из всех вышеперечисленных является антиметаболит метотрексат. Механизм его действия во многом определяется дозой препарата. Доказано, что при использовании метотрексата в малых дозах (от 5 мг до 25 мг в неделю) он оказывает не антипролиферативный, а противовоспалительный эффект, действуя, как представитель нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов, не подавляющих синтез простагландинов [46]. Предполагают, что на фоне лечения низкими дозами метотрексата происходит переключение синтеза цитокинов с Th-Ітипа на Th-2 тип, что и позволяет объяснить его выраженный противовоспалительный эффект при ревматических заболеваниях [14]. Кроме того, получены данные, что in vitro метотрексат стимулирует дифференцировку моноцитов и экспрессию Fas-антигена, это ассоциируется с усилением высвобождения антивоспалительных цитокинов (растворимый антагонист IL-1 и pTNF-75P [139].
Метотрексат. широко используют для лечения многих системных заболеваний: болезни Рейтера, псориаза, полимиозита, ЮРА и РА [138, 179, 250, 399]. В последнее время, стало очевидным, что метотрексат, как один из наиболее результативных препаратов в контроле артрита, может контролировать воспаление и при увейте [189]. Зарубежные офтальмологи исследовали эффективность лечения метотрексатом увеитов аутоиммунной природы и показали, что при неинфекционных увеитах — эффект лечения составляет 76,2 % [350, 355], при системных увеитах- 50 % [179].
Хлорамбуцил является препаратом выбора для лечения тяжелых форм увеитов, резистентных к кортикостероидной и другой цитотоксической терапии [279]. Препарат назначается на длительное время (1-2 года) в малых (4-22 мг/сутки) дозах, и позволяет добиться длительной ремиссии (68 %), улучшения (43%) или стабилизации (39 %) зрения [192, 270]. СМ. Sloper et al. (1999) сообщили об эффективности использования препарата Tarcolimus (FK506) при лечении задних увеитов, резистентых к терапии циклоспорином [362]. Авторами получено улучшение состояния глаза у больных с ретиноваскулитами, микроскопическим полиангиитом, болезнью Бехчета.
Для снижения побочных эффектов и повышения результативности лечения применяется комбинация цитостатиков с кортикостероидами [19, 380,401].
Для лечения рецидивирующих увеитов у детей предлагают использовать местную иммуносуппрессивную терапию [242]. Российские офтальмологи [78] апробировали отечественный цитостатик проспидин в виде инсталляций и парабульбарных инъекций (20-30 мг до №7) у больных с увеитом при ревматоидном артрите. Авторами получены обнадеживающие результаты, значительное клиническое улучшение получено у всех больных, резистентных к кортикостероидной терапии.
С 1994 года активно изучается противовоспалительное действие пентоксифиллина. Результаты экспериментальных исследований позволили выделить иммуномодулирующий эффект пентоксифиллина, реализуемый посредством подавления высвобождения TNF-a макрофагами [287], ингибированием in vitro пролиферативного ответа лимфоцитов у здоровых и больных РА [93], а также подавлением активации нейтрофилов за счет ингибирования синтеза TNF-a [389]. Все это позволило апробировать его при лечении больных РА и реактивными артритами в сочетании с НПВП [26]. В исследованиях Karen Sliwa et al. (2002) показано снижение концентрации TNF-a и Fas/Apo-1 до уровня контроля при применении пентоксифиллина у больных с сердечной недостаточностью [361].
Клинические особенности увеита при спондилоартритах
Клинические исследования проведены у 365 больных (532 глаза) увеитом, ассоциированным с ревматическими заболеваниями, находившихся на лечении в глазных отделениях Городской клинической больницы № 3 (219) и Межобластного противотуберкулезного диспансера (146) г. Челябинска. Среди больных было 240 (65,7 %) мужчин и 125 (34,3%) женщин в возрасте от 14 до 73 лет, средний возраст - 36,86 ± 14,04 лет.
Проспективное наблюдение в течение 2000-2005 г. (5 лет) произведено за 187 больными с острым и/или рецидивирующим увеитом. Ретроспективное исследование историй болезни для расчета частоты рецидивирования выполнено у 78 больных.
Данные анамнеза собирали с помощью модифицированной анкеты -опросника, предлагаемой The International Uveitis Study Group [180] (Приложение №1). При сборе анамнеза обращалось внимание на перенесенные заболевания, в том числе на мочеполовую или кишечную инфекцию, частоту и характер ОРВИ, наличие кожных изменений, а также на наличие заболеваний суставов и кожи у больного и его родственников. Активно выявлялись жалобы на скованность и боли в поясничной области и суставах (их локализация, характер и суточный ритм).
Офтальмологическое исследование включало: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдмана, статическую периметрию. По показаниям проводились: офтальмохромоскопия, гониоскопия, топография, нагрузочные и разгрузочные пробы для выявления вторичной глаукомы по общепринятым методикам, внутривенная флюоресцентная ангиография, электрофизиологические исследования (ЭФИ) сетчатки и зрительного нерва. Активность и степень тяжести воспалительного процесса в увеальной оболочке оценивалась на основании подсчета воспалительных клеток и аккумуляции белка во влаге передней камеры и в стекловидном теле [105, 299]. Биомикроскопический осмотр влаги передней камеры производился световой щелью 0,2 х 0,2 мм под углом 45-60 . Степень клеточной реакции рассчитывалась по количеству свежих клеток в освещенной влаге [299]:
Перикорне-альнаяинъекция Кол-во клеток в передней камере Вид экссудата в передней камере Количество и вид синехий Кол-во клеток в ст.теле Дополнительные симптомы легкая слабая 1+ серозный единичные, легкоразрываютсямидриатиками 0 нет 0,6-1,0 средняя умеренная 2+ фибринозный, пленчатый множественные, поддаются действию мидриатиков 1+ нет 0,1-0,5 тяжелая выраженная более 2+ фибринозный, псевдогипопион множественные, широкие, не поддаются действию мидриатиков 2+ гипотониянейропатиямакулопатия менее 0,1
Перикорнеальная инъекция Кол-во клеток в передней камере Вид экссудата в передней камере Количество и вид синехий Кол-во клеток в ст. теле Дополнительные симптомы средняя умеренная 2+ фибринозный, пленчатый множественные,поддаютсядействиюмидриатиков 2+ нет диффузное утолщение до1,5-2.0мм от 0,1 до 0,3 тяжелая выраженная более2+ фибринозный, псевдогипопион множественн ые, широкие, не поддаются действию мидриатиков ОтЗ+и более гипотониянейропатия,макулопатия,васкулопатиясетчатки диффузное утолщение более 2,0 мм менее 0,1 Для установления возможной этиологии заболевания всем пациентам проведено исследование урогенитальных и конъюнктивальных соскобов эпителия на хламидии методами прямой иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА).
Для исключения прочих специфических инфекций, вызывающих воспаление сосудистой оболочки глаза, по показаниям производилась: ПЦР на вирус герпеса I-II со слезой из больного глаза и определение титра антител в сыворотке крови (СК) методом ИФА к герпесу; определение титра антител в СК методом ИФА к Toxoplasma gondii, реже постановка очаговых проб с токсоплазмином; определение титра антител в СК по ИФА к Treponema pallidum, либо постановка реакции Вассермана; - определение титра антител в СК в ИФА к вирусу иммунодефицита человека.
С целью дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением сосудистой оболочки глаза проводились диагностические пробы с туберкулином (Манту, Пирке), выпущенным предприятием по производству бактерийных препаратов г. Одессы, с учётом местной-уколочной и очаговой реакции в глазу. Постановка проб проводилась под наблюдением фтизиоофтальмолога и фтизиатра. Противопоказаниями к постановке проб были генерализованный процесс, заболевание единственного глаза.
Для исключения фокальных инфекций все пациенты консультировались у оториноларинголога, стоматолога, гинеколога или уролога и, по показаниям, у дермато-венеролога и инфекциониста.
Общее клиническое обследование больного включало: общий осмотр терапевтом, флюорографию грудной клетки, электрокардиографию, рентгенографическое исследование (по показаниям компьютерная томография) илеосакральных и периферических суставов.
Одновременно у всех больных выполнялись лабораторные исследования: общий анализ крови с определением СОЭ, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение в сыворотке крови С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот, серомукоидов, ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител (AHA), по показаниям антицитоплазматических антител (АНЦА) и антиядерных антител.
Для подтверждения диагноза ревматического заболевания, оценки его стадии и степени активности, а также назначения базисной терапии все больные консультированы ревматологом. Диагноз РЗ основывался на международных критериях ревматических заболеваний [56, 388].
Показатели иммунной системы у больных увеитом при ревматических заболеваниях
Внедрение в клиническую практику методов иммуногенетического анализа антигенов HLA (Human leucocyte antigenes) в настоящее время привлекает все большее внимание офтальмологов в плане диагностики заболеваний и прогнозирования их течения. Имеется большое число работ, подтверждающих ассоциацию HLA-генов/антигенов с ревматическими заболеваниями, в частности, высокий относительный риск развития этих заболеваний установлен у носителей HLA-B27, контролирующих иммунный ответ организма. Имеются данные, что антигены HLA не только участвуют в развитии заболевания, но и могут определять особенности его клинического течения [4, 14, 36, 83, 235, 406].
С целью дифференциальной диагностики увеитов при заболеваниях суставов в алгоритм обследования больного включалось типирование антигена HLA-B27, который был выявлен у 219 пациентов. Частота ассоциации HLA-B27 с увеитом при болезни Бехтерева составила 92,3 %, болезни Рейтера - 78,2 %, ЮРА - 57,1 %, реактивном артрите 54,5 %.
Исследование антигенов HLA I класса у 76 больных увеитом при различных спондилоартритах позволило выявить особенности распределения аллелей в локусах А и В у больных увеитом и проанализировать влияние фенотипа HLA на течение данного заболевания у лиц, проживающих
Уральском регионе. Все анализируемые больные относились к группе кавказоидов (северных). В качестве контроля использованы данные иммуногенетического типирования 701 здоровых доноров восточнославянской популяции, проживающих в Челябинской области [68]. Среди больных было 24 (31,6 %) женщины и 52 (68,4 %) мужчины в возрасте от 13 до 58 лет (в среднем 36,5± 8,4 лет).
По общему заболеванию больные были распределены следующим образом: анкилозирующий спондилоартрит (26), болезнь Рейтера (23), реактивный артрит (8), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) (7), псориатический и энтеропатический артриты по одному больному. При этом передний увеит диагностирован у 51 (67,1 %) больного, поражение задних отделов увеальной оболочки и сетчатки в виде диффузного или очагового хориоидита определено у 25 (32,9 %) пациентов. Двустороннее поражение имело место у 57 (75 %) больных.
Данные по распределению антигенов HLA среди больных увеитом при спондилоартритах представлены в таблице № 29.
В35 12 15,8 0,082 162 23,1 0,1238 2,102 0,62 В40 9 11,8 0,061 52 7,4 0,0378 1,844 1,67 Как следует из таблицы 29, достоверные различия с группой контроля были получены в отношении распространенности двух антигенов локуса А, они касалась антигенов А2 и А26. Частота обнаружения антигена А2 составила 68,4 % против 52,6 % в контрольной группе доноров. При этом относительный риск развития увеита при наличии антигена А2 был выше 1,0 и равнялся 1,95, а сила ассоциации (а) = 0,33. Частота выявления у больных увеитом HLA-A26 составила 6,5% против 2,7% у доноров, RR= 2,53, а сила ассоциации (а) соответственно 0,035.
У больных увеитом выявлена достоверно более высокая частота HLA-В27 антигена, что соответствует данным литературы [119, 216, 259, 397]. Частота обнаружения этого антигена составила у больных увеитом 78,9 % против 12,0 % в контроле, р 0,0001. Относительный риск развития увеита был равен 27,42, при силе ассоциации - 0,76. Из других антигенов локуса В чаще, чем в контроле встречались антигены В12 (частота 7,9 % в сравнении с 4,9 % в контроле) и В16 (5,2 % в сравнении с 3,1 %). При этом, хотя относительный риск развития увеита для В12 равнялся 1,66, а для В16 — 1,71, атрибутивный риск составил всего 0,05 и 0,07 соответственно, что свидетельствует о случайности полученного результата.
У больных увеитами установлена достоверно более низкая частота встречаемости антигена А10 (9,21 % в сравнении с 21,1 % у доноров), и антигенов, контролируемых генами локуса В: В5 (частота которого составила 5,26 % в сравнении с 14,8 % у доноров), В10 (3,9 % у больных и 15,4 % у доноров) и ВІЗ (5,2 % в сравнении с 20,3 %).
Полученные данные относительно более высокой частоты выявления антигенов HLA-B27 и А2 совпадают с данными Л.И. Беневоленской (1992), А.И. Исакаповой (2000), О.В. Лысенко (2002) о более высокой частоте этих антигенов у больных с различными ревматическими заболеваниями и подтверждают наличие ассоциации А2 и В27 с увеитами ревматической природы [4, 26, 37].
Данные, полученные нами впервые при увеитах о более низкой частоте антигенов А10, В5, В10 и ВІЗ, представляют интерес в связи с использованием нами достаточно строгих критериев популяционной статистики с учетом множественности сравнения и RR. Результаты нашего исследования могут свидетельствовать о предполагаемом протективном значении этих антигенов либо перераспределении аллелей В-локуса в сторону увеличения частоты встречаемости В27 у данной категории больных.
Исходя из клинических задач исследования, нам проведен анализ возможных ассоциаций HLA- генов/антигенов с особенностями клинического течения увеитов при СпА. При анализе распределения антигенов HLA у больных с разными клиническими формами увеита были выявлены некоторые особенности. Данные по распределению антигенов при переднем и генерализованном (заднем) увейте, отличающиеся по своей частоте от донорской группы, представлены в таблице 30.
При генерализации воспаления в задние отделы глазного яблока, а также при первичном развитии задних увеитов у больных спондилоартритами выявлено достоверное повышение частоты встречаемости антигенов А2 (84,0 % в сравнении с 60,8 % при переднем, р 0,025, при этом относительный риск поражения заднего отдела увеа при наличии А2 составил 5,27, а = 0,68), В8 (32,0 % в сравнении с 7,8 % при переднем, относительный риск развития заднего увеита составил 5,56, а= 0,26; р 0,01), В10, частота встречаемости которого при поражении задних отделов увеа была 8,0 % в сравнении с 1,9 % при передних увеитах, RR = 4,48; р 0,05, однако атрибутивный риск составил лишь 0,06.
Полученные нами результаты о повышении частоты встречаемости антигенов А2 и В8 при более тяжелом течении увеита, протекающем с поражением заднего отдела сосудистой оболочки, согласуются с исследованиями ревматологов, сообщающих о тяжелом, затяжном течении заболеваний суставов у носителей этих антигенов [26, 34, 37, 58].
Таким образом, анализ HLA- антигенов у больных с разной локализацией воспалительного процесса в увеальном тракте позволил нам выявить дополнительные иммуногенетические маркеры для переднего и генерализованного (заднего) увеита.
