Введение к работе
Актуальность проблемы. Общеизвестна роль придаточного аппарата глаза (Adnexa oculi) в защите и сохранении функций органа зрения (Авербах М.И., 1949; Duke-Elder, 1961). Кроме того топографическая зона органа зрения, включая его придаточный аппарат, относится к так называемой срединной зоне липа и рассматривается во взаимной связи как с висцеральным черепом, гак и непосредственно с полостью черепа и головным мозгом.
Многочисленные заболевания и травматические повреждения придаточного аппарата глаза могут явиться причиной серьезных нарушений функций органа зрения и требуют комплексного лечения, включая реконструктивные и пластические вмешательства, проведения длительной восстановительной терапии (Колен А.А., 1951: Груша О.В., 1987: Гундорова Р.А., 1991; Каспаров А.А.. 1996).
Внедрение в клиническую практику офтальмологии в течение последних десятилетий новых видов получения изображения — ультразвуковой, компьютерной рентгеновской томографии, а также ЯМР-томографии обеспечило существенные достижения в диагностике и лечении распространенных заболеваний и повреждений придаточного аппарата глаза (Grove, 1979; Rose, 1982; Краснов М.М. и соавт., 1985, 1987; Homblass, 1994; Nakamura, 1995). Несмотря на то, что накопленный опыт и потгучаемая в современных условиях информация о патологических изменениях структур лицевого черепа, мягких тканей орбиты, самого глазного яблока и ірительного нерва способствует углублению представлений об ушодогии и патогенезе многих заболеваний придаточного аппарата глаза, .тля лечения их не всегда используются четко разработанные, патогенетически ориентированные программы. В традиционных представлениях о путях коррекции врожденных, сенильных заболеваний и посттравматических деформаций век по-прежнему не выработано четких представлений о показаниях и противопоказаниях к применению тех или иных методов блефаропластики.
С другої стороны, своевременное и максимально полное восстановление утраченных функций органа зрения путем реконструкции придаточного аппарата глаза при травматических деформациях орбиты является единственным способом профилактики ннвалидизаиии пациентов молодого трудоспособного возраста (Груша О.В. и соавт., 1983; Бельченко В.А., 1996).
Существенная значимость восстановления структур придаточного аппарата глаза заключается и в эстетической оценке как самим пациентом, так и его окружением косметического дефекта, возникающего при деформациях орбитальной области как центральной зоны лица. Нередки случаи, когда пепосредствеїшои причиной тяжелой психотравмы пациента является не столько утрата зрительных функций, сколько визуально ощутимые косметические изменения орбитальной области.
Кроме того, в рамках общей офтальмологии широко используются достижения базисных медицинских исследований в изучении патогенеза и развитии новых направлений в лечении заболеваний органа зрения. Это относится, прежде всего, к иммунологическим исследованиям, изучению гемодинамических показателей, анализу общегенетических предпосылок в развитии заболеваний органа зрения. В вопросах изучения этиологии и патогенеза заболеваний придаточного аппарата глаза эти современные исследования по-прежнему занимают далеко не центральное место.
В итоге, как показывает клинический опыт, по-прежнему часто остаются неудовлетворительными исходы лечения больных с повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза, высоким процент осложнений и рецидивов (до 30%), возникающих после хирургического лечения, недостаточно эффективной оказывается функциональная и косметическая реабилитация пациентов.
В этой связи становится очевидным, что требуется совершенствование применяющихся способов хирургического и консервативного лечения, необходимо более четкое определение показаний и противопоказаний к применению тех ли иных методов лечения, совершенствование мер профилактики и прогнозирования результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза.
Цель исследования. Целью исследования явилось улучшение диагностики, результатов хирургического лечения и профилактики повреждений, заболеваний основных структур придаточного аппарата глаза и обеспечение сохранности функций органа зрения.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинических проявлений заболеваний и повреждений таких структур придаточного аппарата глаза как орбита, веки и конъюнктива; уточнить их патогенез, оценить прогностическое значение основных клинических признаков и степень их влияния на состояние функций органа зрения.
-
Оценить диагностическую ценность современных инструментальных методов исследования при заболеваниях и повреждениях основных структур придаточного аппарата глаза, провести кдинико-шгструментальные параллели типичных проявлений посттравматических деформаций орбиты в позднем периоде.
-
Изучить возможности использования базисных общеклинических методов исследования региональной микроциркуляторной гемодинамики, иммунного статуса, наследственных характеристик соединительной ткани в оценке степени тяжести проявлений и патогенетической сущности некоторых заболеваний и по-
вреждений придаточного аппарата глаза, возможности использования их в прогнозировании лечения.
-
Разработать анатомо-фунхциональный подход в оценке травматических повреждений, врожденных, сенильных и приобретенных заболеваний зек; упорядочить показания к выполнению блефароплаешческих операций; разработать новые патогенетически ориентированные реконструктивные операции.
-
Разработать способы хирургического .течения поздних, посттравматических деформаций орбиты и комбинированных поражений орбитальной области, схему поэтапных методов восстановления бинокулярного зрения при переломах стенок орбиты; оценить возможносги профилактики нарушегаш бинокулярного зрения в остром периоде тупой травмы орбиты.
-
Разработать методику восстановления деформированной конъюнкти-вальной полости с одномоментным вмешательством на непрозрачной роговице; разработать способы профилактики рубиового сморщивания трансплантатов при реконструкции конъюнктивалъной полости.
-
Изучить диагностическую эффективность методов биомикроскопии и биометрии мениска слезного ручья в оценке базальной секреции слезы, как показателя состояния функции желез конъюнктивальной полости; определить его эффективность в диагностике іиполакримии различного происхождения.
-
Изучить особенности репарации разработанного прецизионного разреза кожи в эксперименте с использованием современных режущих инструментов 11 микрохирургической техники, провести клинические испытания кожного косметического разреза.
Научная новизна. На основании данных, полученных с использованием современных высоко информативных инструментальных методов исследования показано, что ведущими клиническими проявлениями поздних посттравматических деформаций орбиты является пространственная дислокация глазного яблока в орбите (энофтальм, гипофтальм) и диплопия, возникающие вследствие увеличения объема деформированной орбиты и посткоитузионных изменений в раз-пых отделах внутриорбитального пространства.
Изучены особенности критических проявлений поздней травмы орбиты, определена диагностическая эффективность инструментальных методов исследования, определены клинико-инструментальные критерии наиболее типичных поеггравма-тических изменений структур внутриорбитального пространства, уточнен их патогенез. Разработана и обоснована система поэтапного восстановления бинокулярного зрения при иоеттравматической диплопии. Разработан и обоснован метод хирургического лечения глубоких переломов нижней стенки орбиты в позднем поеттравма-
тическом периоде (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №95112705/14). Разработана и обоснована схема комбинированного лечения больных сочетанными повреждениями орбиты, век и слезных путей, в том числе у наиболее тяжелого контингента пострадавших в экстремальных ситуациях и катастрофах. Изучены и обоснованы показания и возможности нехирургического лечения функциональных нарушений в остром периоде тупой травмы орбиты, а также комплексного лечения в отдаленном периоде после травмы.
Предложена анатомо-функциональная классификация заболеваний и повреждений век; разработана система оценки нарушений функций век как важнейшей составной части придаточного аппарата глаза на основе изучения единой системы «орбита-глаз-веки»; разработаны и обоснованы способы восстановления функций век с использованием различных приемов блефаропластики. Уточнен патогенез таких сенидьных заболеваний как выворот и заворот нижних век. Предложены патогенетически обоснованные способы хирургического лечения птоза верхнего века (а.с. №1724227, патент РФ №2008863), заворота и выворота нижнего века (ах. №№ 1560195, 1560196, 17006612, 1819594, патент РФ №2008862), лагофтальма (а.с. №1191079, патент РФ №2008864), посттравматических деформаций внутреннего угла глазной щели (патенты РФ №№2008865, 2014006, положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №96108045/14), ретракции верхнего века (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №95112742/14), трихиаза (заявка на изобретение №95112743/14), блефароспазма (а.с. №1155264). Доказана целесообразность широкого использования микрохирургической техники и микрохирургического инструментария при блефаропластических операциях.
Показана эффективность одномоментных хирургических вмешательств на конъюнктивальной полости с трансплантацией слизистой и иссечением рубцов роговицы (поверхностная кератотомия) с использованием лечебных мягких контактных линз (а.с. .№1803082). Доказана эффективность пересадки фетальной слизистой при проявлениях аутоиммунной агрессии после аутотрансплантации.
Уточнены представления о влиянии патологических изменений в придаточном аппарате глаза на состояние переднего отрезка глаза. На основании изучения измерений высоты мениска слезного ручья как показателя базальной секреции доказана зависимость между недостаточной продукцией слезы и некоторыми дистрофическими заболеваниями переднего отрезка глаза (а.с. №1676618, заявка на изобретение №95112704/14).
На основании выполненного исследования показано, что использование при заболеваниях и повреждениях придаточного аппарата глаза базисных обще-
клинических методов исследования иммунного статуса, региональной микроцир-куляторной гемодинамики, наследственных характеристик состояния соединительной ткани имеет важное диаптостическое значение, позволяет получить ценную информацию о природе заболеваний придаточного аппарата глаза как части единой системы организма больного, способствует выбору рациональной схемы восстановления нарушенных или утраченных функций придаточного аппарата глаза, прогнозированию результатов лечения.
Разработан и обоснован оригинальный способ косметтгческого разреза (заявка на изобретение №95112969/14).
На основании математических сопоставлений клинических и иммунологических характеристик процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде составлена компьютерная программа прогнозирования вероятности результатов лечения при блефаропластических операциях (совместно с доцентом кафедры космических летательных аппаратов МГТУ им. Э.Н. Баумана В.В. Зе-ленцовым (1996)).
Практическая ценность работы. На основании результатов комплексного клинико-инструменталъного обследования больных с повреждениями орбиты сформулирована семиотика клинических и рентгенологических признаков переломов стенок орбиты позднего посттраиматического периода, компьюторнотомо-графическая семиотика травматических повреждений орбиты. Определены показания к консервативному и хирургическому лечению переломов орбиты в раннем и позднем периодах после тупой травмы. Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения фуднолостуиных переломов стенок орбиты в позднем поеттравмашческом периоде (заявка на изобретение №95112705/14), усовершенствована методика традиционной чрескожной нижней орбитотомии при реконструкции нижней стенки орбиты (рационализаторские предложения >йJN'j439/S9 и 463/(>! — ВНИИ ГБ), методы контроля эффективности проведенного хирургического лечения при переломах стенок орбшы (рационализаторские предложения № 196/86 ~ 1 ММИ; №№267/85, 280/85, 281/85 - ВНИИ ГБ).
Уточнены показания к вьптолненто блефаропластических операшій з зависимости от характера нарушения функций век при некоторых заболеваниях и повреждениях. Приведены летальные описания техники выполнения хирургических вмешательств при врожденных и приобретенных сенильных и ноеттравма-тических изменениях век. Предложены конкретные меры повышения эффективности проводимого хирургического лечения при заболеваниях и повреждениях век, усовершенствованы некоторые технические приемы блефаропластических операций (рационализаторские предложения №№335/87, 336/87, 400/88, 401/88,
438/89, 441/89, 440/89 - ВНИИ ГБ). Разработаны специальные микрохирургические инструменты и дополнительные техішческие средства для вьшолнения блефаропластических операций (рационализаторские предложения №№464/91, 465/91, 466/91 - ВНИИ ГБ). Определены конкретные пути профилактики патологических изменений век при сенильных дислокационных заболеваниях нижнего века (завороте и вывороте).
Разработан и внедрен в практику способ разреза кожи, способствующий профилактике грубого рубцевания кожи после блефаропластических операций. Показаны преимущества прецизионного кожного разреза в формировании тонкого малозаметного косметического послеоперационного рубца кожи.
Предложены медико-генетические параметры оценки, прогнозирования рубцевания и определения сроков сохранения фиксирующих швов при выполнении блефаропластических операций. Уточнены клинические характеристики низкой репаративнои способности и механической прочности кожных покровов у больных с послеоперационными осложнениями в раннем и отдаленном периодах после реконструкции век.
Разработаны показания и апробированы схемы комплексного физиотерапевтического лечения больных с посттравматическими изменениями и повреждениями век, орбиты; определены меры профилактики функциональных нарушений в остром периоде после травмы орбиты или ранений век.
Разработан и внедрен в практику метод определения базальной секреции, альтернативный пробе Ширмера, при симптомах раздражения переднего отрезка глаза различного, генеза.
Материалы диссертации доложены на: Международном симпозиуме по компьютерной томографии, Обнинск, 1986.; V конференции офтальмологов БССР, Минск, 1987; VI Всесоюзной конференции молодых ученых СССР, Ереван, 1987; Международном симпозиуме по заболеваниям орбиты, Суздаль, 1987; Всероссийской конференции по глазной травме, Смоленск, 1987; III Международном конгрессе дакриологов, Madrid, 1993; III Международном симпозиуме по глазной травме, Mexico, Cancum, 1994; Московском научном обществе офтальмологов, Москва, 1994; VI съезде офтальмологов России, 1994; Всероссийском молодежном форуме «Интеллектуальный потенциал России — в XX век», Санкт-Петербург, 1995; X Конгрессе офтальмологов Европы, Malino, 1995; XI, XII, XIII Конгрессах Европейского общества офтальмопластических хирургов (Glasgow, 1994; Rostok, 1995; Ultrecht, 1996); I Всесоюзной конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза», Москва, 1996; XI Конгресс офтальмологов Европы, Будапешт, 1997.
Внсдрение. Методы диагностики заболеваїгий придаточного аппарат глаза внедрены в клиническую практику отделений ЦНИИС МЗ РФ, отделения пластической хирургии МНИИ им. Гельмгольца; метод рассечения кожных покровов внедрен б практику ЦЭЛТ г. Москва и кафедры хируріическш болезней Х2 ММСИ им. Семашко.
Материалы диссертации внедрены в процесс обучения отечественных и зарубежных специалистов-офтальмологов на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, а также используются при обучении студентов лечебных и медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах
