Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы туберкулёза глаз в офтальмологии и фтизиатрии (обзор литературы) 12
1.1. Особенности патогенеза и патологической анатомии туберкулёза глаз 12
1.2.Лечение туберкулеза глаз 15
1.3. Биорегулирующая терапия - современный подход к коррекции патологических состояний 19
1.4. Подход к определению излечения туберкулёза глаз 21
1.5. Роль санаторно-курортного звена в лечении туберкулёза глаз 23
1.6. Слабовидение, инвалидность и подход к оценке качества жизни офтальмологических больных 26
1.7. Аспекты эпидемиологии туберкулёзной инфекции 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Экологическая обстановка и общая характеристика санатория 42
2.2. Общие сведения о больных 43
2.3. Характеристика клинических наблюдений 43
2.4. Медико-социальное исследование 45
2.5. Методики клинических исследований 46
2.6. Критерии клинического излечения туберкулёза глаз 55
2.7. Изучение эффективности пептидного биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении больных с туберкулёзным хориоретинитом 57
2.8. Статистическая обработка результатов исследования 58
Глава 3. Эпидемиологические и медико-социальные особенности больных, поступающих в специализированный санаторий 59
3.1. Эпидемиологические особенности 59
3.2. Медико-социальные особенности больных туберкулёзом глаз 61
3.2.1. Социально-экономический статус больного 61
3.2.2. Место постоянного проживания больного 61
3.2.3. Демографические характеристики больного 61
3.2.4. Общая характеристика инвалидности у больных туберкулёзом глаз 62
3.2.5. Структура инвалидности по зрению вследствие туберкулёза глаз 63
3.2.6. Потребность в медицинской реабилитации у больных туберкулёзом глаз - инвалидов по зрению 67
3.2.7. Качество жизни больного туберкулёзом глаз 70
Глава 4. Диагностика и клинические проявления туберкулёза глаз 80
4.1. Дифференциальная диагностика туберкулёза глаз 80
4.2. Результаты определения клинического излечения'
туберкулёза глаз 92
4.3. Офтальмологические проявления 96
4.3.1. Формы туберкулёза глаз 96
4.3.2. Осложнения туберкулёза глаз 98
4.4: Преморбидный фон у больных туберкулёзом глаз -.) 102
4.4.1. Туберкулез органов дыхания и других локализаций 102
4.4.2. Соматические нетуберкулёзные заболевания 103
Глава 5. Эффективность ретиналамина в комплексном лечении больных с туберкулёзным хориоретинитом на санаторном этапе 109
5.1. Пептидные биорегуляторы в терапии глазных заболеваний и возможности ихприменения влечении туберкулёза глаз (теоретическое обоснование) 109
5.2. Результаты лечения больных туберкулёзным хориоретинитом с применением ретиналамина и традиционной дедистрофической терапии 115
5.2.1. Динамика остроты зрения 115
5.2.2. Динамика изменений поля зрения 116
5.2.3. Динамика электрофизиологических показателей 118
5.2.4. Влияние терапии на динамику развития сопутствующей возрастной катаракты (отдалённые результаты наблюдения) 122
Заключение 137
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
Приложение 174
- Особенности патогенеза и патологической анатомии туберкулёза глаз
- Слабовидение, инвалидность и подход к оценке качества жизни офтальмологических больных
- Изучение эффективности пептидного биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении больных с туберкулёзным хориоретинитом
- Медико-социальные особенности больных туберкулёзом глаз
Введение к работе
Актуальность темы Туберкулёз продолжает оставаться глобальной проблемой. Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в России, низкий уровень жизни значительной части граждан, активная миграция приводят к нестабильности показателей заболеваемости туберкулезом в различных социальных и возрастных группах населения [12, 54]. Согласно Государственной системе мониторинга туберкулёза в России в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 - 2011 гг.», комплекс мероприятий по предотвращению распространения туберкулёза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулёзе, включая оценку качества медицинской помощи, должен быть приоритетным в отечественном здравоохранении [17,18]. При этом, на фоне интереса к проблеме туберкулёза органов дыхания некоторые частные вопросы остаются вне поля общественного и медицинского внимания. Одним из таких вопросов является туберкулёз внелёгочных локализаций. Согласно статистике, удельный вес этой патологии в общей структуре заболеваемости туберкулезом в Советском Союзе в 1970 году составлял 14%, а за последующие три десятилетия этот показатель колебался от 17 % до 42% [97]. Авторы объясняют такие различия показателей как субъективными особенностями систем учёта внелёгочных поражений в республиках Советского Союза, так и общей напряжённостью эпидемической ситуации и нарастанием миграционных потоков из эпидемически неблагополучных районов постсоветского пространства на территорию России. Следовательно, вероятность заболевания внелегочным туберкулезом, в том числе туберкулезом глаз, среди всех возрастных групп остается высокой [138, 218, 74, 268]. Это подтверждают данные ряда авторов, указывающих на 6 - 16% внелегочной локализации туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста [16, 74]. По состоянию на конец 2003 г. в 21 субъекте Российской Федерации в целом зарегистрировано 12986 больных внелегочным туберкулёзом со значительными колебаниями в выявлении по разным субъектам; при этом, удельный вес больных туберкулёзом глаз составил 10% [19].
По мнению ряда авторов, внелегочные формы туберкулеза при инфицировании микобактериями туберкулеза в детстве могут проявиться заболеваниями, в том числе туберкулезом глаз, через 10-20 и даже 25-30 лет [42, 93,41,252].
Воспалительная патология глаз является одной из основных причин инвалидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы заболеваний [166, 167, 186, 99, 221, 7, 8]. В восстановительном лечении нуждаются от 50 до 90 % инвалидов по зрению при крайне незначительной реализации этой потребности в большинстве регионов - не более 13 % [99, 101]. Специфическое туберкулезное воспаление органа зрения в этом смысле не исключение. Клиника туберкулеза- глаз характеризуется длительностью и склонностью к рецидивам, что влечет за собой снижение зрения, а следовательно, длительную потерю трудоспособности, и, даже инвалидизацию [206, 207, 211, 32, 35]. В современных социально-экономических условиях полноценная реабилитация больных с инвалидизирующей офтальмопатологией не возможна без высокотехнологичной специализированной помощи [168, 144, 145, 146].
Проблема реабилитации больных внелёгочным туберкулёзом; в том числе, туберкулёзом органа зрения, далека от решения. Только этапное комплексное проведение комбинированной этиотропной химиотерапии в сочетании с разносторонним патогенетическим лечением может привести к стойкому прекращению бактериовыделения, нормализации иммунитета, ликвидации клинических проявлений и заживлению туберкулезных очагов в пораженных органах с максимальным восстановлением нарушенных функций и трудоспособности больных [113, 114, 115, 158, 159]. В литературе недостаточно " отражена санаторная реабилитация больных туберкулёзом в современный период. Опубликованы единичные работы, затрагивающие проблемы санаторного лечения больных туберкулезом мочеполовой системы [154] и глазной нетуберкулезной патологии [121, 38, 11]. По мнению ряда авторов [20, 97] в результате последствий экономических реформ в России последовало сокращение числа или перепрофилирование некоторых реабилитационно-санаторных фтизиатрических учреждений на более «доходный профиль».
До настоящего времени не получили должного решения вопросы реабилитационного лечения больных туберкулезом глаз и его последствий в свете современных достижений офтальмологии. По-прежнему туберкулез органа зрения остаётся трудной диагностической задачей как для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных диспансеров, так и офтальмологов общей лечебной сети. Малоинформативными представляются немногочисленные публикации о медико-социальном статусе больных туберкулезом глаз.
Таким образом, трудности диагностики, отсутствие достаточно эффективных способов лечения и реабилитации больных туберкулезом глаз, склонность туберкулезного воспаления к рецидивам, а также анализ медико-социального статуса этого контингента больных делает названную проблему актуальной как для офтальмологии, так и для фтизиатрии.
Цель исследования
Повышение качества диагностической и лечебной помощи больным туберкулёзом глаз в условиях специализированного санатория с учётом клинических и медико-социальных особенностей данного контингента.
Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение ряда задач.
1. Задачи исследования Изучить медико-социальную структуру больных туберкулезом глаз.
2. Оценить качество диагностики туберкулёза глаз у больных, поступающих в санаторий из противотуберкулезных диспансеров.
3. Определить критерии клинического излечения туберкулеза глаз у больных из III «неактивной» группы диспансерного учёта.
4. Обосновать показания к применению пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении больных туберкулезом глаз.
5. Разработать методику комплексного лечения посттуберкулёзных хориоретинальных дистрофий с применением пептидного биорегулятора ретиналамина и оценить её эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Для медико-социальных особенностей диспансерной группы «туберкулёз глаз» характерно превалирование женщин молодого и среднего возраста, проживающих на территориях Южного и Приволжского Федеральных Округов Российской Федерации, городских жителей, не работающих, но не асоциальных, с пониженным качеством жизни вследствие специфического заболевания глаз. 50% больных диспансерной группы «туберкулез глаз» являются инвалидами по зрению и по общим заболеваниям- и, как правило, не получают реабилитационного лечения на местах.
2. Проведение дифференциальной диагностики в Яспециализированном санатории становится объективной необходимостью в связи с тем, что у 15,9% больных диспансерной группы «туберкулез глаз» имела место гипердиагностика заболевания и назначалась неадекватная терапия; при этом туберкулезная этиология подтверждалась в санатории только в 1,4 % случаев, а в остальных 98,6 % диагностированы «нетуберкулезные» глазные заболевания, что указывает на сложности своевременного распознавания туберкулеза глаз.
Для заключения о клиническом излечении туберкулеза глаз необходим комплекс критериев: остаточные явления данного заболевания без признаков экссудации и инфильтрации, отсутствие очаговой и значительно выраженной общей реакции на введение туберкулина в дозах 2 ТЕ - 50 ТЕ, дистрофический или нормальный характер кристаллограммы слезы и отсутствие клинико-рентгено-лабораторных проявлений туберкулеза других локализаций.
4. Значительное преобладание поражений заднего отдела глаза в виде поствоспалительных дегенеративно-дистрофических последствий в структуре туберкулеза глаз обусловливает необходимость применения качественных способов патогенетического лечения с включением пептидного биорегулятора ретиналамина наряду с традиционным лечением. Эффективность ретиналамина подтверждена повышением функций сетчатки.
Научная новизна работы
На основании проведённого исследования дан разносторонний анализ медико-социального статуса диспансерной группы «туберкулёз глаз».
Впервые определены нуждаемость больных, поступающих в санаторий в установлении диагноза за период 1996 - 2004 гг. и результаты дифференциальной диагностики в санатории при соответствующем ресурсном обеспечении.
Впервые изучены клинические характеристики больных туберкулёзом глаз, поступающих в специализированный санаторий.
Дано обоснование применению пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении больных с последствиями туберкулёза глаз.
Впервые установлены эффективность пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями сетчатки и сосудистой оболочки глаза вследствие перенесенного туберкулёзного хориоретинита, а также катарактостатический эффект препарата.
Практическая ценность работы
Впервые проведено исследование медико-социальных и клинических особенностей больных туберкулёзом глаз, поступающих в специализированный санаторий из противотуберкулёзных диспансеров Российской Федерации.
Анализ нуждаемости больных с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулёза глаз в дифференциальной диагностике и результаты проведённой в санатории дифференциальной диагностики позволяют оказывать помощь фтизиоофтальмологам диспансеров страны в трудных дифференциально-диагностических ситуациях.
При разработке методического комплекса получен патент «Способ диагностики заболеваний глазного дна» (Патент РФ 2316994 С2 от 01.03.2005). Этот способ может быть использован в комплексной диагностике активности туберкулезного хориоретинита и заключается в регистрации распределения флюоресцеина в сосудистой системе глаза и патологических очагах, начала и продолжительности гипо- и гиперфлюоресценции патологических очагов во времени в хориоидальную, артериальную и венозную фазы, отличающийся тем, что одновременно во временном интервале максимальной флюоресценции в ту или иную фазу выделяют патологический очаг, причём интенсивность и гомогенность флюоресценции патологического очага, по которым осуществляют диагностику активности туберкулёзного хориоретинита, анализируют по величине оптической плотности точек тканей глазного дна.
Разработан новый подход в патогенетическом лечении поствоспалительных хориоретинальных дистрофий, основанный на применении ретиналамина, обладающего ретинопротекторными свойствами, что является инструментом повышения качества медицинской помощи в санатории.
В результате клинического исследования получен патент «Способ лечения туберкулёзных увеитов» (Патент РФ 2318533 С2 от 27.03.2006), включающий витаминотерапию, отличающийся тем, что дополнительно вводят пептидный биорегулятор ретиналамин по 5 мг через день курсом 10 процедур в неактивной фазе туберкулёзного воспаления.
Результаты клинического исследования используются в лечебной работе Федерального Государственного Учреждения «Туберкулёзный санаторий Выборг З» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, в поликлинике Санкт-Петербургского _ научно- исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, в отделении туберкулёза глаз Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулёзного диспансера, Федерального государственного учреждения «Туберкулёзный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Результаты работы включены в учебную программу, на кафедрах фтизиатрии (курс внелёгочного туберкулёза) и-офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры офтальмологии. Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 1998, 1999, 2000, 2006, 2007, 2008 гг.) и Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2000), на секции- внелёгочного туберкулёза IV(XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Йошкар - Оле в 1999 г. Кроме того, материалы диссертации были представлены на семинаре офтальмологов г. Выборга в 2004 г., на Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» в Челябинске в 2004 г., на секции внелёгочного туберкулёза VIII съезда фтизиатров России в Москве 2007 г. Всего по теме диссертации сделано 12 докладов. В завершённом виде диссертация обсуждена на совместной конференции врачей ФГУ «Туберкулёзный санаторий Выборг-3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», ФГУ «Туберкулёзный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулёзного диспансера (Протокол клинической конференции от 25.01.08). Диссертация официально апробирована на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии», кафедр глазных болезней и фтизиопульмонологии МГМСУ (Москва, 2008).
Публикации Опубликовано по теме диссертации 32 работы (в том числе методические рекомендации), из них 9 работ в центральных журналах «Проблемы туберкулёза и болезней лёгких», «Вестник офтальмологии», «Успехи геронтологии», а также статьи и тезисы.
Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы и приложения. Содержание работы изложено на 178 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 29 рисунками и 20 таблицами и содержит 7 клинических примеров. Список литературы содержит 303 источника, из них 221 отечественный и 82 зарубежных.
Особенности патогенеза и патологической анатомии туберкулёза глаз
Известно, что для микобактерий туберкулёза (МБТ) характерна политропность. В организме человека и животных они способны поражать различные органы и ткани (лёгкие, кости, лимфатические узлы, органы мочеполовой системы и др.)- Согласно концепции внелёгочного туберкулёза Беллендира Э.Н. [13,14], туберкулёз - общее инфекционное заболевание, поражающее весь организм, в том числе, глаза. Иначе говоря, туберкулёз - общее заболевание организма, то есть изначально-полиорганное. Внелёгочный туберкулёз, местное проявление этого заболевания - преимущественно, гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Для патогенеза туберкулеза глаз характерны: гематогенный путь инфицирования органа; единый способ инвазии, связанный с микроциркуляцией, и ведущая роль первоначальных органных очаговых поражений. Установлено, что в условиях гематогенной генерализации туберкулёзной инфекции [13] первоначальные очаговые поражения в глазу возникают при определённых условиях микроциркуляции, к которым относятся: обширность микроциркуляторного бассейна, замедленный кровоток и тесный контакт кровеносного русла с тканями (полузамкнутый характер системы микроциркуляции, наличие пор, фенестр и брешей в стенках микрососудов). Такие условия имеются в увеальном тракте (сосудистой оболочке глаза). Бугорковые поражения в увеальном тракте глаза возникают обычно во время первичного периода туберкулёзной инфекции, до формирования иммунитета и не зависят непосредственно от лёгочного туберкулёза, который может предшествовать туберкулёзу глаз, следовать за ним, возникать одновременно или отсутствовать вовсе [14,270].
Основным элементом туберкулёзной гранулёмы является эпителиоидная клетка - результат длительной и многоэтапной дифференцировки одной из стволовых клеток костного мозга. Прерогативой эпителиоидных клеток является выработка гидролитических ферментов. Другая особенность туберкулёзной гранулёмы заключается в том, что её клеточный состав непостоянный и меняется на разных фазах её морфогенеза. Для хронического гранулематозного воспаления, лежащего в основе клеточных реакций при внелёгочном туберкулёзе, это особенно характерно. В период максимальной активности воспаления преобладают Т-лимфоциты, но имеются также В-лимфоциты. В случае преобладания экссудативной реакции количество В-лимфоцитов значительно увеличивается, и в ходе естественной эволюции они превращаются в плазматические клетки. Следствием этого является секреция иммуноглобулинов, формирование их комплексов с антигенами микобактерий, активирование комплемента и выработка медиаторов воспаления и хемотаксичеких факторов. В морфологическом плане это проявляется в виде развития экссудативных реакций с повышением сосудистой проницаемости, выпотом гуморальных факторов и эмиграцией клеток. В случае преобладания экссудативных изменений в туберкулёзной гранулёме формируются казеозно-некротические фокусы. Иммунные комплексы активируют систему комплемента, которая стимулирует лизосомы в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Продукты морфогенеза гранулёмы оказывают токсическое воздействие на окружающие ткани. В этой связи поиск и применение высокоэффективных препаратов ретинопротекторного действия сохраняете вою актуальность
Следует отметить, что в целом течение туберкулёза глаз характеризуются следующим: нежелательность и опасность рубцевания; высокая опасность при малых размерах воспалительных очагов; малая доступность для терапевтических воздействий; ограниченная способность к органотипической регенерации; отсутствие естественных дренажных путей [13]. В исходе специфического воспаления остается фиброз, формируются остаточные дистрофические изменения в оболочках глаза. Кроме того, с возрастом наряду с остаточными явлениями перенесенного туберкулёза глаз, начинают проявляться инволюционные изменения в сосудистой системе глаза, также способствующие снижению его зрительной функции. В этой связи не следует также забывать о том, что наблюдающаяся в последние десятилетия тенденция увеличения средней продолжительности жизни в развитых странах Запада и в России влечёт за собой прогрессирующее старение населения [43, 135, 133, 149, 150, 243, 261, 262]. Следует иметь в виду, что лица пожилого и старческого возраста представляют категорию пациентов с полиморбидным статусом, имеющих, в среднем, по три-четыре хронических заболевания, с преобладанием сердечно-сосудистой патологии [139, 91, 123]. Наиболее угрожающим фактором для лиц пожилого возраста является снижение и потеря зрения [132]. Ещё в 1992 г. в Докладе комитета экспертов Всемирной Организации Здравоохранения прозвучало положение о том, что забота о сохранении зрительных функций направлена, прежде всего, на улучшение качества жизни пожилого человека. Даже незначительное снижение зрения, возникающее вследствие воспалительных заболеваний глаз, создает определенные сложности для пожилого пациента. Старение оказывает разностороннее действие на зрительную систему в целом, повреждая функционирование рецептивных полей [259]. В опытах на изолированных икроножных мышщах и их артериях у крыс разного возраста изучалась гипотеза, согласно которой кровоток в скелетных мышцах снижается с возрастом, но убедительных данных авторами получено не было [277]. Механизмы нарушения кислородного снабжения тканей при физиологическом старении включают в себя снижение сердечного выброса, ухудшение микроциркуляции, снижение капилляро-тканевой диффузии кислорода. Возникающие же приспособительные механизмы, направленные на улучшение доставки тканям кислорода оказываются недостаточно эффективными и не могут нивелировать явления циркуляторной гипоксии в пожилом и старческом возрасте [85]. Последствием гипоксии является нарушение процессов тканевого дыхания. Известно, что особенно чувствительны к тканевой гипоксии субстраты с достаточно высоким уровнем энергетического метаболизма. В глазу к таким тканям относятся зрительный нерв, сетчатка, сосудистая оболочка. Старение является основным фактором риска распространения атеросклероза сонной артерии и влияния множественных сердечно - сосудистых факторов [51, 283]. С увеличением возраста и распространением атеросклеротического процесса происходит постепенное сужение просвета сосудов, нарушение кровоснабжения головного мозга, ухудшение микроциркуляции в глазном яблоке [193, 165]. Прогрессирование процесса приводит к распростанению атеросклероза на более мелкие сосудистые стволы: глазничную артерию, центральную артерию сетчатки, задние длинные и короткие цилиарные артерии [251], следствием чего является нарушение кровообращения в этих сосудах. С возрастом происходит повышение вязкости крови, что ведет к стазу и инициирует тромбообразование микрососудов [59]. Следовательно, у лиц старших возрастных групп необходимо включение в комплексную терапию антиагрегантов, а также средств, улучающих периферическое кровообращение [84].
Слабовидение, инвалидность и подход к оценке качества жизни офтальмологических больных
Утрата или резкое снижение зрительных функций делает человека нетрудоспособным вне зависимости от возраста и физического состояния [56, 120].
По данным ВОЗ, в настоящее время в мире проживают около 150 миллионов лиц со значительными зрительными расстройствами, в числе которых 40 миллионов - людей слепых.
Эксперты ВОЗ считают, что основными причинами слепоты в развивающихся странах являются катаракта (у 16 миллионов человек), трахома (у 6 миллионов), глаукома (у 5,2 миллионов). В развитых странах к утрате зрения приводят преимущественно глаукома, диабетическая ретинопатия, макулярная дегенерация, осложнённая миопия, абиотрофия сетчатки. Не встречалось отчётных данных о воспалительных заболеваниях глаз.
Число учтённых слепых и слабовидящих в РФ составило к 2005 г. 208034 человек; среди них 104227 - полностью или практически слепых лиц и 103807 -слабовидящих [101].
В контингенте незрячих преобладают лица пожилого и старческого возрастов (64 %); 30 % находятся в возрасте от 31 года до 60 лет, 6 % - от 18 до 30 лет.
Уровень инвалидности по зрению резко варьирует в различных возрастных категориях больных при крайних значениях от 5,5 на 10 000 населения (в возрасте до 19 лет) до 104,0 (в населении старше 60 лет). Среди лиц трудоспособного возраста частота инвалидности достигает 16,1 (на 10 000 соответствующего населения) [101].
Следует отметить, что у больных туберкулёзом глаз возрастная структура инвалидности не изучалась.
В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» (КЖ) со стороны представителей различных областей медицины, в том числе офтальмологов. В конце XX века в медицинской литературе стало звучать мнение о том, что результаты лишь традиционных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом [302]. Отмечалось, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения этих проявлений.
Изначально использовавшийся в социологии и политологии термин «качество жизни» официально был признан в медицине в 1977 г., когда появился в качестве рубрики в Cumulated Index Medicus [127].
Хотя общепринятого определения КЖ не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ. Поэтому под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [301, 127, 128].
В литературе встречается большое количество работ, посвященных изучению КЖ онкологических больных, а также лиц с сердечно-сосудистыми и лёгочными заболеваниями [263, 302, 236].
Исследования КЖ в офтальмологии, в основном, посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки [5, 237, 222, 266, 253, 275, 267, 302, 272, 228, 254].
В настоящее время существует не менее 20 опросников, разработанных для офтальмологических больных. Как правило, они содержат большое количество вопросов и довольно сложны для заполнения больными. Стандартизированными являются такие опросники как SF-36 [298] и VF-14 [227].
По мнению Либман Е.С. и соавт., [100], исследования, посвященные КЖ больных с различной патологией органа зрения, являются перспективным современным направлением в офтальмологии.
Следует отметить, что в доступной литературе не встречалось работ по исследованию КЖ у больных туберкулёзом глаз.
Туберкулёз - хроническая инфекция с длительным периодом выделения возбудителя, многообразием клинических проявлений, поражением различных органов и систем, что создаёт своеобразие эпидемического процесса и отличает её от других инфекционных болезней [98].
Возбудитель туберкулёза принадлежит к семейству Mycobactericeae, включающего единственный род Mycobacterium. Этот род насчитывает 71 вид микобактерий. Из них к патогенным видам относятся возбудители туберкулёза -человеческий вид М. tuberculosis (МБТ) и бычий вид - М. bovis.
Современное развитие туберкулёзной инфекции в России характеризуется распространением исключительно человеческого вида МБТ (почти 100 %), хотя ещё 10-15 лет тому назад М.bovis у человека выделялся в 7 - 10 % случаев [29]. В то же время крупный рогатый скот, свиньи и другие домашние животные, обладающие большей тропностью к бычьему виду, легко заражаются обоими видами патогенных МБТ. Серьёзной проблемой становится рост поражённости туберкулёзом домашних животных, особенно кошек и собак, заражающихся человеческим видом МБТ. Как правило, это скрытые источники инфекции.
Существует два вида устойчивости МБТ: фенотипическая и генотипическая. Фенотипическую устойчивость МБТ вырабатывают в процессе своего развития к воздействию различных физико-химических факторов. Они месяцами1 могут сохраняться на различных объектах окружающей среды. В образующейся пыли находятся в жизнеспособном состоянии до 100 и более дней. На страницах книг живые и вирулентные особи остаются жизнеспособными до 3-х месяцев, в почве -до 6 месяцев, в воде - в течение 150 дней, в погребённых трупах - в течение нескольких месяцев [29].
Генотипическую устойчивость МБТ приобретают при воздействии различных факторов на их наследственный аппарат. Примером её является их устойчивость к лекарственным препаратам. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ оказывают активное влияние на характер развития эпидемического процесса и качество проводимых в очагах инфекции противотуберкулёзных мероприятий.
Изучение эффективности пептидного биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении больных с туберкулёзным хориоретинитом
Во всех случаях туберкулёзная этиология увеитов у больных, направленных в санаторий с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулёза глаз, устанавливалась нами с использованием системы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза глаз [179]. Принципы этой дифференциально-диагностической системы представлены в виде схемы на рис.2. В основе дифференциально-диагностической системы лежит дифференцированный подход к выбору комплекса обследований в зависимости от идентификации клинических офтальмологических признаков, а именно:
1)при выявлении признаков, характерных для туберкулеза глаз, следует применять способ верификации туберкулёзной этиологии; если туберкулёзная этиология не подтвердится, необходимо провести дополнительное обследование по исключению других этиологических факторов увеитов;
2)при выявлении офтальмологических признаков, патогномоничных для определённых заболеваний, правомерно и целесообразно устанавливать диагноз по клинической картине без проведения каких-либо специальных проб и тест-терапии;
3)при выявлении офтальмологических признаков, не характерных для туберкулёза глаз и не являющихся патогномоничными для каких-либо определённых глазных заболеваний, но не исключающих хронический воспалительный процесс увеального тракта, необходимо применить комплекс традиционных диффернциально-диагностических исследований (по индивидуальному плану - с учётом анамнеза и клинической картины). Если этиологию установить не удаётся, целесообразно применить способ верификации туберкулёза глаз, заключающийся в проведении туберкулиновых проб, тест-терапии противотуберкулёзными препаратами узкого спектра действия, а также анализе клинической офтальмологической картины. Следует отметить, что туберкулинодиагностика проводилась в санатории повторно тем пациентам, у которых в медицинской документации не было чёткого описания результатов проведенной в диспансерах туберкулинодиагностики.
Туберкулинодиагностика основана на специфической особенности туберкулина вызывать в организме, сенсибилизированном МВТ, реакции гиперчувствительности замедленного типа. Основным её принципом служит выявление отчётливой очаговой реакции, то есть обострения воспалительного процесса в поражённом органе при минимальной для данного больного дозе вводимого туберкулина. Очаговые туберкулиновые реакции высокоспецифичны 50 до 98 % [179]. При выборе дозы туберкулина мы руководствовались особенностями клинической картины и локализации, а также признаками активности воспалительного процесса в глазу. Использовали различные дозировки туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (2 ТЕ в 0,1 мл), так и сухой очищенный туберкулин по рекомендациям, разработанным в СПбНИИФ Устиновой Е.И. [173]. Эта схема дозировок туберкулина представлена в табл.2. Следует отметить, что туберкулинодиагностика начиналась после достижения относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу. Последнее обеспечивалось неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапией до максимального лечебного эффекта. При этом кортикостероиды применялись только местно: в инстилляциях 0,1 % раствор дексаметазона, офтан-дексаметазон (Santen), максидекс (Alcon), гидрокортизон, а также в виде периокулярных инъекций 0,4 % раствор дексаметазона. Из нестероидных противовоспалительных препаратов системно применяли в общепринятых дозах индометацин, диклофенак, кальция хлорид, кальция глюконат; в инстилляциях применяли наклоф (Ciba Vision), дикло-Ф (Promed Export), аломид (Alcon), лекролин (Santen). Из антигистаминных препаратов для системного применения в санатории использовались супрастин, диазолин, тавегил в общепринятых дозах; местно в инстилляциях - аллергодил (Asta Medica) и сперсаллерг (Novartis Ophthalmics). К постановке туберкулиновых проб приступали при сохранении относительной стабилизации процесса в течение 3 -5 дней после отмены неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. При этом руководствовались вышеописанными рекомендациями Устиновой Е.И. [173], а также Инструкцией по применению туберкулиновых проб, изложенной в Приложении № 4 к Приказу Минздрава России от 21.03.03 № 109.
Туберкулиновые пробы проводились строго асептически. Пробу Манту осуществляли следующим образом. Внутрикожно в средней трети внутренней поверхности предплечья вводили 0,1 мл 5-го разведения туберкулина сухого очищенного или 2 ТЕ в 0,1 мл стандартного разведения туберкулина. Подкожно туберкулин вводили в верхнюю часть наружной поверхности плеча. Для получения туберкулина в дозе 10 ТЕ брали 0,2 мл 3-го его разведения (5 ТЕ в 0,1 мл), 20 ТЕ - 0,4 мл 3-го разведения, 50 ТЕ - 0,1 мл 2-го разведения туберкулина (50 ТЕ в 0,1 мл).
Результаты туберкулиновых проб оценивали через 24, 48 и 72 часа. При внутрикожной пробе миллиметровой линейкой из пластмассы измеряли поперечный (по отношению к оси руки) размер папулы в миллиметрах. Гиперемию регистрировали только в тех случаях, когда нет папулы. При подкожном введении туберкулина измеряли инфильтрат в мм. Местную (уколочную) реакцию оценивали: отрицательной - при полном отсутствии папулы и гиперемии, сомнительной - при папуле размером 2-4 мм или гиперемии любого размера без папулы, положительной - при диаметре папулы от 5 до 20 мм, гиперергической -при папуле 21 мм и более, а также везикулонекротических изменениях независимо от размера папулы, с лимфангоитом и без него. Осуществляли контроль общей реакции при туберкулинодиагностике. Перед проведением пробы пациенту в течение 2-х дней измеряли температуру тела каждые 3 часа, а затем измерение продолжали в те же часы ещё 3 дня после введения туберкулина.
Для выявления ожидаемой очаговой реакции через 24, 48 и 72 часа после введения туберкулина проводили осмотр различных отделов глаза обследуемых больных с применением биомикроскопии, офтальмоскопии в прямом и обратном виде с использованием современной офтальмологической аппаратуры, а также визометрию, тонометрию, периметрию.
Пробное (диагностическое) противотуберкулёзное лечение (тест-терапию) подобно туберкулинодиагностике начинали после достижения относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу и последующегоеё сохранения в течение 3-5 дней (после отмены неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии). Этот диагностический метод использовали после постановки туберкулиновых проб. В редких случаях при категорическом несогласии больного на проведение туберкулиновых проб использовали тест-терапию в качестве основного диагностического критерия наряду с клинической картиной. Десенсибилизирующую терапию, а также приём витаминов внутрь проводили весь период пробного лечения.
Медико-социальные особенности больных туберкулёзом глаз
В качестве отдельных групп были выделены: а) работающие (вне зависимости от сферы производства: рабочие, служащие, работники сельского хозяйства, работники коммерческих предприятий); б) неработающие; в) учащиеся (старшие школьники, студенты техникумов, училищ или вузов).
Среди больных туберкулёзом глаз преобладали неработающие лица -52,2% (1324), из которых 62,8 % (831) являлись пенсионерами, а 37,2 % (493) составили домохозяйки и безработные, не достигшие пенсионного возраста и зарегистрированные в территориальных органах труда и занятости (см. рис.4). Доля работающих людей составила 44,8 % (1137), доля учащихся - только 3,0% (76). Следует отметить, что из работающих пациентов 0,9% являлись медицинскими работниками противотуберкулёзных диспансеров (врач - фтизиатр и 9 медицинских сестёр).
Среди заболевших значительно доминировали городские жители - 80,6%, а удельный вес сельских жителей составил 19,4%.
При опросе все больные оценивали свои материально-бытовые условия как удовлетворительные.
Для анализа соотношений по полу и возрасту была проведена следующая обработка данных историй болезни: а) определён удельный вес по полу; б) проведена оценка возрастного состава пациентов с разделением на возрастные интервалы, определением минимума и максимума возрастов (табл.3).
Среди больных туберкулёзом глаз преобладают лица молодого и среднего, и отчасти пожилого возрастов. Возрастной минимум в выборке исследуемых больных составил 16 лет, возрастной максимум - 87 лет, средний возраст составил 55 ± 15,4 года (табл.3).
Необходимо подчеркнуть также, что во всех возрастных группах преобладали женщины. В целом удельный вес женщин составил - 62,1%, мужчин- 37,9%.
В ходе этого раздела работы мы проанализировали соотношения больных туберкулёзом глаз, имеющих ту или иную группу инвалидности по зрению в различных возрастных категориях (рис.6). Выявлена тенденция увеличения общего числа инвалидов по зрению в старших возрастных группах по сравнению с более молодыми возрастными группами. При более детальном рассмотрении структуры инвалидности по отдельным возрастным интервалам обнаружены неутешительные факты. Так, среди лиц молодого возраста встречались инвалиды I группы, то есть практически слепые или полностью слепые: в возрастном интервале 21 - 30 лет процент инвалидности по I группе составил 3,3 %, а в категории 31 - 40 лет этот показатель составил 1,1 %. Кроме того, в этих же возрастных интервалах встречались пациенты, имеющие II группу инвалидности (слабовидящие), а именно, в возрастном интервале 21 - 30 лет количество последних составляло 1,7 %, а в возрастной группе 31 - 40 лет этот показатель составил 0,9 %. В наиболее молодых возрастных группах количество инвалидов I группы превышало количество инвалидов II группы. По нашему мнению, это обстоятельство может быть обусловлено характером клинического течения туберкулёзного воспаления (с преобладанием экссудативного компонента) у молодых пациентов (рис.6).
Среди пациентов возрастной категории 41 - 50 лет подавляющее большинство составляли инвалиды III группы (10,9 % лиц). Инвалидов II группы зарегистрировано относительно мало - 2,6 %. В этой возрастной категории не встречалось инвалидов I группы.
В возрастном интервале 51 - 60 лет наблюдалось следующее соотношение. Подавляющее большинство (30,1 %) составляли инвалиды III группы. На втором месте по частоте распределились пациенты со II группой инвалидности (5,1 %). Удельный вес инвалидов I группы оказался менее 1%.
В возрастной категории 61 - 70 лет наибольший удельный вес (32,4 %) составляли инвалиды II группы. Среди пациентов этого возраста зарегистрировано также около 15 % инвалидов I группы (14,8 %). Больных, имеющих III группу инвалидности, выявлено 6,1 %.
Среди больных в возрасте 71 - 80 лет не зарегистрировано инвалидов III группы, зато около 80 % лиц являлись инвалидами II группы. Следует отметить, что в этой возрастной категории количество инвалидов I группы составляло уже 20,3 %.
Среди больных в возрасте старше 80 лет также не встречалось инвалидов III группы, но большинство лиц являлись инвалидами II группы (66,7 %), а удельный вес инвалидов I группы достигал 33,3 % (см. рис.6).
