Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли зрительного нерва (глиома, менингиома) составляют до 9% среди доброкачественных новообразований орбиты. Менингиомы встречаются приблизительно в 4 раза чаще по сравнению с глиомами. Диагностируют опухоли зрительного нерва (ЗН) преимущественно у людей молодого трудоспособного возраста. Так, возраст пациентов с менингиомой ЗН составляет от 20 до 60 лет, а глиому ЗН выявляют у пациентов, возраст которых в большинстве случаев не превышает 10 лет (Бровкина А.Ф., 2008). Опухоли ЗН при длительном существовании постепенно приводят к полному исчезновению зрения на пораженной стороне. При отсутствии своевременного лечения имеется риск распространения опухоли по ходу ЗН в полость черепа, в дальнейшем на парный глаз, что может привести не только к полной слепоте и инвалидизации пациентов, особенно молодого возраста, но и к летальному исходу (Rush J.A., 1982).
Диагностика опухолей ЗН является непростой задачей для клинициста, так как в центральном отделе орбиты могут развиваться параневральные опухоли. В последнее время в клиническую практику внедрены усовершенствованные высокотехнологичные методы ультразвуковой диагностики, однако четких дифференциально-диагностических критериев менингиомы и глиомы ЗН нет.
Выбор метода лечения или комбинацию методов определяют зрительные функции глаза, распространение опухоли за пределы орбиты, поражение склерального кольца и интраокулярное распространение. Радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с полным исчезновением зрения на пораженной стороне и постепенным развитием субатрофии глаза, которая в некоторых случаях требует последующей энуклеации (Черекаев В.А., 1984).
Развитие и совершенствование методов лучевой терапии (дистанционная гамма терапия – ДГТ и стереотаксическая радиотерапия – СРТ) и химиотерапии позволили изменить подход к лечению опухолей ЗН. Имеются первые сведения о применении СРТ в России (Кудрявцева П.А., Соколова О.Н., 2012), тем не менее, более широкое применение получил метод дистанционной гамматерапии (ДГТ), позволяющий приостановить рост опухолей ЗН. Однако не полностью прослежены изменения клинической картины органа зрения на фоне проводимой терапии. На территории России и стран СНГ отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения при длительном сроке наблюдения (у 75% больных не более 1 года). Ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН малых групп пациентов не позволяет достоверно оценить эффективность проведенной терапии.
Одним из новых направлений в лечении опухолей ЗН является использование неоадъювантная химиотерапия (НХТ). В мировой практике имеются данные о положительных результатах применения НХТ в комбинированной терапии глиом головного мозга и орбитальной части ЗН, выражающиеся в стабилизации размеров опухоли и отсутствии ее дальнейшей прогрессии (Moghrabi A. 1993; Allen J., 1999; Gnekow A.K. 2004).
В отечественной литературе имеются данные о применении химиотерапии в лечении высокодифференцированных глиальных опухолей головного мозга (Холодов Б.В., 2008).
Цель работы: Определить дифференциально-диагностические критерии и разработать показания к комбинированному лечению опухолей зрительного нерва на основании анализа отдаленных результатов.
Задачи
-
Определить частоту опухолей зрительного нерва и их клинические особенности у детей и взрослых пациентов.
-
Изучить информативность инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике менингиомы и глиомы зрительного нерва.
-
Оценить отдаленные результаты хирургических и лучевых методов лечения опухолей зрительного нерва и определить эффективность их комбинированного лечения.
-
Разработать алгоритм диагностики и комбинированного лечения опухолей зрительного нерва.
Научная новизна исследования
-
На основании ретроспективного и проспективного анализа группы больных с опухолями ЗН установлено, что частота выявления менингиом и глиом ЗН по обращаемости у детей составляет 1:1,4, у взрослых – 6,4:1 соответственно.
-
Выявлены новые дифференциально-диагностические критерии менингиом и глиом ЗН на основании анализа данных высокоразрешающего ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского кодирования и импульсной допплерографии.
-
Установлено, что комбинированная терапия опухолей ЗН является наиболее эффективным методом лечения, позволяющим стабилизировать размер опухоли и сохранить зрительные функции.
-
Определена оптимальная суммарная очаговая доза при проведении ДГТ.
-
Получен положительный эффект при применении неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении глиомы и менингиомы орбитальной части ЗН.
Практическая значимость
Определены дифференциально-диагностические ультразвуковые и допплерографические признаки менингиомы и глиомы ЗН.
Разработан алгоритм диагностики больных с менингиомой и глиомой ЗН, что позволило повысить качество диагностики и избежать непредвиденных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Разработан алгоритм комбинированного лечения менингиомы и глиомы ЗН, который позволил уменьшить вероятность прогрессирования опухолей ЗН, сохранить зрительные функции, снизить частоту осложнений и инвалидизации по зрению, в том числе и работоспособного населения.
Получены первые положительные результаты использования неоадъювантной химиотерапии при лечении опухолей ЗН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Определен удельный вес опухолей ЗН у взрослых и детей среди доброкачественных опухолей орбиты по обращаемости в институт и уточнены их клинические особенности.
-
Проведение комплексного обследования с использованием визуализирующих методов исследования позволяет повысить уровень дооперационной диагностики и дифференцировать менингиомы и глиомы ЗН.
-
Анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН доказывает эффективность комбинированного лечения в стабилизации размеров опухоли и сохранения зрительных функций глаза.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2011), V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МГМСУ им. Евдокимова (Москва, 2012) и межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК. Получено положительное решение по заявке на патент № 2011139358 от 27.09.11.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 3 глав, в которых представлены материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 3 таблицы, 30 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 144 источника
(43 отечественных и 101 зарубежный).
