Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Роль аккомодации в рефрактогенезе 14
1.2. Методы исследования аккомодации 18
1.2.1. Субъективные методы исследования аккомодации 18
1.2.2. Объективные методы исследования аккомодации 21
1.2.3. Тонус аккомодации 24
1.2.4. Роль роговицы в акте аккомодации 27
1.3. Расстройства аккомодации при миопии 30
1.4. Оптическая коррекция при миопии 36
1.5. Медикаментозные воздействия на аппарат аккомодации 40
1.6. Аккомодация и условия зрительной деятельности: освещенность, размер шрифта, контраст, цвет фона 43
1.7. Аппаратное лечение миопии и расстройств аккомодации 44
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 50
2.1. Материал исследования (общая характеристика) 50
2.2. Методы исследования 53
Глава 3. Изучение состояния аккомодации у пациентов с миопией и разработка критериев диагностики, выбора метода и оценки эффективности лечение ее расстройств (собственные исследования) 65
3.1. Результаты исследования показателей аккомодации, зрительной продуктивности, гемодинамики 65
3.1.1. Комплексное исследование субъективных и объективных параметров аккомодации у пациентов с миопией 65
3.1.2. Субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула 97
3.1.3 Исследование прямой и содружественной аккомодации 113
3.1.4. Изучение возможной роли роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией 118
3.1.5. Исследование влияния симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза 123
3.2. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии 126
Заключение 152
Выводы 169
Практические рекомендации 172
Список литературы 173
- Роль аккомодации в рефрактогенезе
- Аппаратное лечение миопии и расстройств аккомодации
- Субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула
- Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Как известно, аккомодация – это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы (Э.С. Аветисов, 1999).
В настоящее время можно считать установленным, что те или иные расстройства аккомодации: ее слабость, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия – сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют ему (Е.П. Тарутта, 2001; О.Н. Онуфрийчук, 2006). Ю.З. Розенблюм (2005) отрицал существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус аккомодации при близорукости минимальный по сравнению с другими видами рефракции. Е.Е. Сомов (1993) предложил термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при близорукости, однако четкие дифференциально-диагностические критерии этого состояния и отличия его от спазма аккомодации отсутствуют.
В последние годы в клиническую практику вошла объективная аккомодометрия. Объективные методы исследования позволяют получать новые данные, исследовать новые параметры аккомодации, а также верифицировать результаты субъективных исследований.
Очевидно, что множество предложенных понятий и терминов, касающихся нарушений аккомодации, требует разработки четких объективных критериев их дифференциальной диагностики, определения показаний и выбора методов лечения, а также оценки эффективности последнего. Выбор патогенетически обоснованного метода лечения расстройств аккомодации при близорукости является в настоящее время чрезвычайно актуальной задачей ввиду обилия предлагаемых с этой целью аппаратов и методик, их бессистемного применения и отсутствия объективной доказательной оценки эффективности.
Цель работы: изучить состояние аккомодации у пациентов с миопией и разработать критерии диагностики, выбора метода и оценки эффективности лечения ее расстройств.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Изучить различные виды расстройств аккомодации при миопии: недостаточность аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации – и определить критерии их дифференциальной диагностики.
-
Определить субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи (с приставлением собирающих стекол) и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула (размер шрифта, освещенность, контраст, цвет фона).
-
Разработать методику исследования содружественной аккомодации и изучить ее состояние у пациентов с миопией.
-
Изучить возможное участие роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией.
-
Исследовать влияние симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза с помощью ультразвуковой допплерографии.
-
Разработать критерии и оценить эффективность нехирургического лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии у детей.
Научная новизна исследования
-
В результате проведенного сравнительного комплексного исследования объективных и субъективных параметров аккомодации выделены новые дифференциально-диагностические критерии различных ее расстройств: аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации.
-
Впервые проведена сравнительная оценка тонуса аккомодации в различных условиях: при предъявлении виртуально удаленного стимула, при отсутствии зрительного стимула и при фиксации удаленного объекта в реальном пространстве. Объективно подтвержден факт отрицательной аккомодации.
-
Выделены новые критерии прогноза прогрессирования миопии и оценки эффективности ее лечения по величине и динамике тонуса покоя аккомодации.
-
Разработан новый способ подбора аддидации для близи детям с миопией, основанный на регистрации объективного аккомодационного ответа в условиях приставления положительных сферических линз возрастающей силы.
-
Разработан способ одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно подтверждена содружественная аккомодация нефиксирующего глаза и изучены ее особенности при миопии различной степени.
-
Определена оптимальная комбинация методов аппаратного лечения, способствующая улучшению состояния аккомодации и снижению темпа прогрессирования миопии. Напротив, установлено, что плеоптические методы оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение миопии.
Практическая значимость работы
-
Предложены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации у детей и молодых пациентов с миопией.
-
Для клинических и научных целей разработан новый показатель состояния аккомодации: согласованность прямой и содружественной аккомодации парных глаз.
-
Исследование тонуса аккомодации объективными методами в разных условиях расширяет диагностические и прогностические возможности при лечении детей с миопией.
-
Разработанный способ объективного подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией позволяет достичь уровня динамической рефракции, соответствующего аккомодационной задаче.
-
Выявлено достоверное увеличение показателей скорости кровотока в глазной артерии и медиальных задних цилиарных артериях, что свидетельствует об улучшении регионарной гемодинамики глаза после курса инстилляций симпатомиметика фенилэфрина.
-
Обоснован комплекс аппаратного лечения прогрессирующей близорукости, оказывающий оптимальное влияние на ее течение и состояние аккомодации.
Положения, выносимые на защиту
-
Величина тонуса аккомодации различна в зависимости от условий его определения. Тонус аккомодации в отсутствие зрительного стимула (тонус покоя) имеет наибольшие значения, а при фиксации удаленного объекта (привычный тонус аккомодации в открытом поле) – наименьшие.
-
Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации, снижением объективных (в среднем, на 73%) и субъективных (в среднем, на 76%) показателей работоспособности.
Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется умеренно повышенными значениями тонуса покоя (в среднем, -1,04 дптр) и умеренно сниженными субъективными и объективными (в среднем, на 53%) показателями работоспособности.
При спазме аккомодации отмечается резкое повышение привычного тонуса (в среднем, -2,95 дптр, максимум -17,37 дптр) и тонуса покоя (в среднем, -2,5 дптр, максимум -9,56 дптр) аккомодации, снижение субъективных (в среднем, на 80%) и полиморфные расстройства объективных показателей работоспособности цилиарной мышцы: от резко сниженных (вплоть до 0), до завышенных (превышающих аккомодационную задачу на 200%).
-
У детей с миопией и сниженным аккомодационным ответом коррекция для близи положительными сферическими линзами приводит к еще большему снижению аккомодации. Для получения в системе «глаз-линза» динамической рефракции, соответствующей аккомодационной задаче, необходим индивидуальный подбор аддидации под контролем объективного аккомодационного ответа.
-
Не подтверждено участие роговицы миопического глаза в акте аккомодации.
-
Снижение тонуса покоя аккомодации – благоприятный критерий прогноза дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения.
-
При решении аккомодационной задачи размер и контраст изображения оказывают влияние на величину аккомодационного ответа.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 междунар. научно-практ. конференциях «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009, 2010); межрегиональной конференции «Биомеханика глаза 2009» (Москва, 2009); Общероссийской научно-практ. конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2009); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы лечения косоглазия» (Новосибирск, 2010); на 13th International Myopia Conference (Германия, 2010); 5 ежегодной научно-практической конференции «Миопия, современные методы диагностики и лечения» (Суздаль, 2010); 70 научной конференции Латвийского Университета (Рига, 2012); на международной конференции исследователей глаза и зрения ARVO (США, 2012); на XVIII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт – Петербург, 2012); на Всероссийской конференции «Федоровские чтения – 2012» (Москва, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них – 12 в журналах, рецензируемых ВАК. Получено 3 положительных решения по заявкам на патент РФ, разработаны 2 медицинские технологии, опубликована 1 глава в руководстве «Аккомодация».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в клинической практике отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, в которых представлены материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 173 источника (106 отечественных и 67 зарубежных).
Роль аккомодации в рефрактогенезе
Интерес к изучению широкого круга вопросов, связанных с аккомодацией, огромен и объясняется, прежде всего, исключительной важностью этого аппарата в зрительном акте, чрезвычайным физиологическим своеобразием этого точного инструмента настройки зрения на различные расстояния и, наконец, той большой ролью, которую играет аккомодация в механизме рефрактогенеза, при решении вопросов оптической коррекции зрения и в патологии зрительной системы.
Аккомодация - сложный адаптивный акт, влияющий на общее состояние глаза. Принято считать, что стимулом для включения аккомодации является нечеткое изображение. Под аккомодацией подразумевается процесс изменения диоптрической силы хрусталика, проявляющийся в фокусировании ретинального изображения увиденного объекта, что способствует повышению четкости изображения. В последнее время предложено новое определение аккомодации. Аккомодация - способность к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции [14].
В последние десятилетия накоплены многочисленные данные о роли аккомодации в возникновении близорукости.
Однако в трактовке этой роли исследователи расходятся. Многие авторы причиной возникновения близорукости считали спазм аккомодации.
Т. Sato (1957) выдвинул рефракционную теорию происхождения миопии, согласно которой стойкий спазм аккомодации и, таким образом, усиление преломляющей силы хрусталика - это и есть основа приобретенной миопии. Однако более поздние работы с использованием ультразвуковой биометрии показали, что приобретенная миопия всегда формируется за счет удлинения передне-задней оси глаза и даже, более точно, за счет увеличения полости стекловидного тела, то есть расстояния от задней поверхности хрусталика до заднего полюса глаза. Иными словами, природа приобретенной миопии всегда осевая, а не хрусталиковая [153].
А.А.Сычев (1977) утверждает, что большое значение для объяснения начальных механизмов усиления рефракции имеет активная аккомодация при переводе взгляда вдаль. Автор допускает, что в связи с длительной работой на близком расстоянии происходит повышение активности аккомодации для зрения вблизи, а активность для дали - уменьшается [85].
Ong Е., Ciuffreda K.J. (1995) провели исследования, доказывающие, что работа на близком расстоянии вызывает нестойкую миопию. При непрерывной зрительной работе на близком расстоянии формируется миопическая дальнейшая точка ясного видения, которая сохраняется некоторое время и при переводе взгляда вдаль [148].
В другой работе Ciuffreda К.J., Rosenfield М. (1995) пишут об эффекте воздействия приближающегося тест-объекта на нестойкую миопию, создаваемую эквидиоптрическими стимулами. Нестойкая миопия может проявляться после длительной фокусировки на приближающийся тест-объект [116].
Заслуживает большого внимания принятая в нашей стране модель рефрактогенеза, разработанная Э.С. Аветисовым (1965), в которой аккомодация выступает в роли регулятора этого процесса [7].
В качестве одного из этиологических моментов возникновения миопии автор рассматривает зрительную работу на близком расстоянии при наличии ослабленной аккомодационной способности. Сущность теории заключается в следующем. Рост глаза - не простое увеличение его размеров, как это представлялось ранее, а направленное формирование глазного яблока как сложной оптической системы под влиянием условий и требований внутренней и внешней среды организма. Одним из главных регуляторов развития оптической системы глаза служит аккомодация [7].
При ослабленной аккомодационной способности напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях сигнал с цилиарной мышцы, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменить оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается, главным образом, посредством умеренного удлинения передне-задней оси глаза в период роста [5]. Таким образом, миопию можно рассматривать как следствие приспособительной реакции организма, заключающейся не в органическом изменении формы хрусталика, как предполагал Т. Sato, а в направленном удлинении глазного яблока, осуществленном по принципу обратной связи. Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, лишь благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие (миопическую рефракцию) [153].
В последние 20 лет за рубежом в эксперименте на животных разработана модель так называемой ленс-индуцированной эмметропизации и предложена теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глаза. Согласно этой теории одним из самых важных стимулов регулирования осевого роста глаза является дефокусировка изображения на сетчатке (несовпадение зрительного фокуса с плоскостью сетчатки) [138].
Согласно этой теории, дефокусировка изображения напрямую регулирует рост глаза, изменяя скорость высвобождения ретинальных нейротрансмиттеров, оказывающих прямое влияние на синтез протеогликанов и биологию склерального матрикса. Участие в этих процессах аппарата аккомодации полностью отвергается, поскольку в эксперименте пересечение зрительных нервов не предотвращало развития ленс-индуцированной миопии [171].
При этом в эксперименте показано, что индуцированная рассеивающими (отрицательными) линзами «гиперметропическая» дефокусировка (когда рефракция слишком слабая, и изображение фокусируется за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза с тем, чтобы совместить плоскость сетчатки с фокусом. Напротив, «миопическая» дефокусировка с помощью собирательных (положительных) линз, когда изображение формируется перед сетчаткой, тормозит у экспериментальных животных рост глазного яблока [171].
В эксперименте на животных получены также данные о том, что можно изменять положение сетчатки, регулируя толщину хориоидеи, тем самым изменять фокус глаза. Основная функция хориоидеи - питание сетчатки, восстановление постоянно распадающихся зрительных пигментов. О механизмах, лежащих в основе изменения и регулирования толщины сосудистой оболочки, известно мало. Изменение кровотока хориоидеи происходит в том же направлении, что и изменение ее толщины, но всегда предшествует ему. Это сопровождается увеличением содержания воды и белка, особенно в наружных слоях, где проходят лимфатические сосуды [171].
Склера выполняет функцию наружного остова глазного яблока и также помогает компенсировать дефокус, хотя реагирует медленнее, чем сосудистая оболочка. Хориоидальное утончение сопровождается склеральным ростом, и, наоборот, утолщение хориоидеи - замедлением склерального роста. Таким образом, эти два процесса являются взаимодополняющими. Основную роль в процессе регуляции играет ретиноидная кислота; навязанный дефокус оказывает влияние на ее уровень в сетчатке и в хориоидее (утолщение хориоидеи сопровождается увеличением содержания ретиноидной кислоты), кроме того, ретиноидная кислота ингибирует синтез склеральных протеогликанов [171]. Хочется, однако, подчеркнуть, что описанные процессы происходят в глазах экспериментальных животных и могут не иметь аналогий с процессами, происходящими при развитии миопии у людей.
Однако, не оспаривая этих предположений, нельзя не вспомнить, что задача фокусировки лучей на поверхности сетчатки возложена природой именно на аппарат аккомодации. И неспособность этого аппарата к длительным усилиям по осуществлению постоянной фокусировки изображения неизбежно будет приводить к повторяющимся эпизодам дефокуса по гиперметропическому типу, что и включает, очевидно, всю патогенетическую цепочку неуправляемого роста глаза [89].
Аппаратное лечение миопии и расстройств аккомодации
Для достижения лучшего эффекта любое лечебное воздействие должно быть патогенетически направленным. Касаясь проблемы миопии, следует отметить, что, несмотря на немалое число гипотез и теорий ее патогенеза, безусловно, во многом еще не раскрытого, основные патогенетические звенья, выделенные проф. Э.С.Аветисовым, выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий [87].
Для оценки состояния аккомодации наиболее информативным оказалось исследование объема абсолютной и особенно запасов относительной аккомодации, поскольку этот интегральный показатель отражает состояние цилиарной мышцы, первым изменяется при нарушениях аккомодации и наиболее существенно реагирует как на изменение течения миопии, так и на различные лечебные мероприятия. В последние годы эти субъективные методики были дополнены новыми объективными методами исследования аккомодации [37, 38, 95, 133, 134].
Были разработаны специальные домашние курсы тренировок аккомодации: упражнение «метка на стекле» и «домашний аккомодотренер -ракетка» [5]. На фоне упражнений в течение 1 месяца пациентам рекомендуют форсированные инстилляции 4% р-ра «Тауфона»: по 1 капле 4 раза с интервалом 10 мин. В течение этого месяца рекомендуют также инстилляции 2,5% р-ра «Ирифрина» по 1 капле через день на ночь.
Были разработаны тренировки аккомодации по Э.С.Аветисову - К.А. Мац, по А.И. Дашевскому и В.В. Волкову - Л.Н. Колесниковой [5, 26, 31].
В последнее время появляются аппараты, принцип действия которых основан на этих тренировках.
Офтальмомиотренажер - релаксатор «Визотроник». Механизм действия заключается в расслабляющем влиянии на цилиарную мышцу «стеклянного атропина» или микрозатуманивания за счет положительных сферических и цилиндрических линз, а также эффекта дивергентной дезаккомодации, вызываемого призмами [35, 53].
Аппарат медицинский для тренировок аккомодации глаза «Оксис». В основу метода положен принцип тренировки аккомодации чередованием расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображением демонстрируемого объекта и глазом пациента с более близкого на более удаленное и обратно.
Аппарат для тренировки аккомодации РУЧЕЁК ТАК-6.1. Механизм действия заключается в последовательном включении излучателей с объектом, расположенным непосредственно перед глазом, который автоматически перемещается от наиболее близкого положения до «виртуальной бесконечности» и обратно [62].
В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца совместно с фирмой МАКДЭЛ разработан и апробирован в течение последних 15 лет метод лечения нарушений аккомодационного аппарата глаза при миопии и зрительном утомлении. Метод предусматривает низкоинтенсивную лазерстимуляцию цилиарной мышцы на аппарате «МАКДЭЛ 09» [29].
Проведенные ранее экспериментальные исследования позволили обосновать дозу малой мощности (0,2 Дж/см2) стимулирующего действия на ткани глаза лазера с длиной волны 1,3 мкм. Морфологические исследования показали, что такой режим лазерного воздействия не вызывает каких-либо деструктивных изменений и является безопасным для всех структур глаза. При этом усиливается метаболическая активность эпителиальных клеток цилиарного тела[29] .
Используется также воздействие посредством наблюдения лазерного спекла. Суть воздействия заключается в том, что пучок лазерного гелий -неонового излучения, отраженный от шероховатой поверхности, попадает на каждую клетку сетчатки в виде множества лучей, идущих под разными углами друг к другу и способных к интерференции. На сетчатке возникает интерференционная картина в виде множества случайно расположенных пятен различной величины - спекл-структура. Важно отметить, что эта интерференционная картина образуется на глазном дне независимо от состояния оптического аппарата глаза и сознательной активности пациента. Являясь функциональным стимулятором, спекл-структура заставляет работать сенсорный аппарат глаза, а также снимает напряжение аккомодационного аппарата, так как для наблюдения за картиной отпадает необходимость установочной аккомодации [28].
С целью улучшения периферического кровообращения, ускорения тока крови, развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, улучшение трофики тканей применяли ряд аппаратов, использующих воздушные волны как средство массажного воздействия. Этот вид массажа получил название вакуумного или пневмомассажа. Лечение проводили с помощью «Аппарата для вакуумного массажа офтальмологического» (АВМО) [48, 50]. К сожалению, в настоящее время аппарат не производится.
Видеокомпьютерная биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора с использованием комплекса «Амблиокор-01» некоторыми исследователями рекомендуется для лечения миопии, ПИНА и спазма аккомодации [35, 97, 106]. Физиологической основой лечения близорукости в данном случае предполагается нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне проекционной зоны зрительной коры, что определяется изменениями параметров биоэлектрической активности корковых отделов зрительного анализатора, вырабатываемых в процессе тренинга, основанного на рефлекторной селекции флюктуации электроэнцефалограммы.
Закономерным результатом должно быть повышение остроты зрения вблизи (мотивация!), что связано с повышением тонуса и напряжением аккомодации.
Оценка этого метода неоднозначна, возможно повышение тонуса и даже развитие частичного спазма аккомодации у больных с прогрессирующей близорукостью после курса. На наш взгляд, целесообразнее использовать данный метод по прямому назначению - для лечения амблиопии.
Компьютерные программы «Тир», «Паучок», «Крестики», «Погоня», «Релакс» и другие сенсорные тренировки, применяемые для лечения амблиопии, нередко используют при нарушениях аккомодации и при миопии. Несмотря на некоторую активизацию аккомодации и конвергенции, они усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают привычный тонус и тонус покоя аккомодации [92]. Необходимо тщательное исследование влияния таких методов на течение миопии и состояние аккомодационного аппарата.
Магнитотерапия и магнитофорез лекарственных препаратов. Магнитное поле воздействует на микроциркуляцию и реактивность сосудов, приводит к нормализации их эластичности и тонуса. Терапевтический эффект действия магнитных полей обусловлен сосудорасширяющим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоотечным, иммуностимулирующим и седативным действием. Воздействие магнитных полей на организм определяется набором биотропных параметров, таких как: интенсивность (напряженность поля), градиент (скорость нарастания или спада поля), вектор (направление силовых линий поля), экспозиция (время воздействия за одну процедуру), частота (число колебаний поля в секунду), форма импульса, локализация. Наибольшим числом биотропных параметров обладает переменное магнитное поле. Кроме того, магнитное поле обеспечивает магнитофорез лекарственных препаратов в ткани [64, 68, 76, 98].
Для лечения детей с нарушениями аккомодации при близорукости используют магнитофорез на аппарате «Полюс-3» и «АМО - АТОС».
Предлагают проведение магнитофореза с 2% раствором хлористого кальция (для усиления тонуса симпатической нервной системы), 1% раствора мезатона или 2,5% ирифрина и рибофлавина - мононуклеотида, сермиона, трентала, 4% тауфона, эмоксипина (с целью коррекции трофических нарушений). Для усиления эффекта рекомендуют предварительное использование глазных лекарственных пленок указанных препаратов [64, 98].
А.В. Егорова (2007) проводила сравнительное изучение эффективности влияния 15 методов аппаратного консервативного лечения на отдельные клинико-функциональные показатели аккомодации при приобретенной неосложненной близорукости. Объективную диагностику нарушений аккомодации проводили с помощью аккомодографа Speedy-K ver. MF-1, дополнительно оценивались некорригированная острота зрения и запасы относительной аккомодации. Все исследования проводились до и сразу после курса лечения. Очевидно, что влияние проведенного лечения на характер течения миопии возможно только при длительном наблюдении. Поэтому мы считаем важным, оценивать показатели рефракции и аккомодации в отдаленный период [35].
Субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула
Исследование объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи проводили на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. В условиях полной эмметропизации корригирующими стеклами определяли бинокулярный объективный аккомодационный ответ на расстояние 33 см. Далее поочередно помещали перед глазами в пробной оправе стекла силой +1,0, +1,5, +2,0, +2,5, +3,0 дптр и вновь регистрировали полученную со стеклом динамическую рефракцию. Подробно методика описана в главе 2.
Средняя рефракция у обследованных пациентов (см. главу 2) составила -4,01+0,3 дптр. Бинокулярный аккомодационный ответ оказался равным монокулярному (Таблица 8) и составил в среднем -2,03+0,1 дптр при значении аккомодационного стимула -3,0 дптр. Таким образом, выявлялось отставание аккомодационного ответа в 1,0 дптр.
Поскольку бинокулярный и монокулярный аккомодационный ответ оказались равными, дальнейшие исследования объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи мы проводили, исследуя только бинокулярный аккомодационный ответ.
Отставание аккомодационного ответа на 1,0 дптр означает, что чтение осуществляется в условиях гиперметропического дефокуса. Чтобы облегчить работу аккомодации, мы добавляли к полной коррекции стекла +1,0, +1,5, +2,0, +2,5, +3,0 дптр. Такая коррекция призвана восполнить дефицит аккомодации и создать в оптической системе глаза необходимую для чтения на расстоянии 33 см миопию в 3,0 дптр. Однако, как показано в таблице 8, рефракция, формирующаяся в системе «глаз - линза», оставалась по-прежнему ниже стимула. Так, ожидалось, что приставление сферы +1,0 дптр восполнит недостающий как раз в 1,0 дптр ответ, и суммарная «глаз - линза» рефракция составит -3,03 дптр. Однако она составила лишь -2,2+0,06 дптр; со стеклом +1,5дптр - -2,38+0,06 дптр; с +2,0 дптр - -2,55+0,05 дптр; с +2,5 дптр - -2,8+0,05 дптр и с +3,0 дптр - -3,0+0,05 дптр, соответственно. Если вычесть силу приставленного плюсового стекла, то получается, что собственно аккомодационный ответ, исходно равный 2,03+0,1 дптр, в ответ на добавление sph +1,0 дптр снизился до -1,2 дптр (т.е. на 0,83 дптр); со sph +1,5 дптр - до -0,88 дптр (т.е. на 1,15 дптр); sph +2,0 дптр - до -0,55 дптр (т.е. на 1,48 дптр); sph +2,5 дптр - до -0,3 дптр (т.е. на 1,73 дптр). При приставлении sph +3,0 дптр аккомодационный ответ отсутствовал, поскольку отсутствовала необходимость в аккомодации, ее заменяло стекло.
Таким образом, попытки облегчить работу аккомодации приставлением положительных стекол приводят к снижению аккомодационного ответа, еще большему его отставанию. Полученная в этом случае динамическая рефракция по-прежнему не достигает расчетных, соответствующих стимулу, значений (Таблица 8, Рис. 4).
Индивидуальные показатели аккомодационного ответа варьировали в значительных пределах: от -0,25 до -2,88 дптр. Поэтому все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от величины отставания ОАО: 1 группу составили 16 пациентов с ОАО более 2,0 дптр (в среднем -2,34+0,05 дптр); 2 группу - 46 пациентов с ОАО 2,0 дптр и менее (в среднем -1,71+0,04 дптр).
Реакция аккомодации на добавление положительных стекол в выделенных группах несколько различалась (Таблица 9, Рис.5). В группе с более высоким (близким к норме) исходным ОАО при приставлении стекол +1,0, +1,5, +2,0 дптр величина аккомодационного ответа была, соответственно, на 0,42, 0,21 и 0,13 дптр выше, чем во 2 группе; при приставлении стекла +2,5 и +3,0 дптр разницы между группами не было.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что отставание аккомодации связано не только со сниженной ее способностью. Очевидно, другие факторы и, прежде всего, глубина фокусной области, позволяют миопическому глазу «щадить аккомодацию» при решении аккомодационных задач. Как известно, аберрации оптической системы глаза и, в частности, астигматизм увеличивают глубину фокуса [15].
У обследованных нами больных астигматизм выявлялся в 85% случаев, величина его варьировала от 0,25 дптр до 1,25 дптр и в среднем составила 0,75±0,13 дптр. Поскольку перед исследованием ОАО астигматизм в 0,5 дптр и менее не корригировали, среднее значение астигматизма в системе «глаз -линза» составило 0,45±0,04 дптр. В 98% глаз отмечался астигматизм прямого типа. Определение объективного аккомодационного ответа не по сферэквиваленту рефракции, а по сильному меридиану показало следующее (Таблица 10, Рис. 5). Величина ОАО составила в среднем -2,21 ±0,05 дптр, а в 1 группе соответствовала норме (-2,49±0,05 дптр). Приставление положительных стекол нарастающей силы от +1,0 до +3,0 дптр в обеих группах сопровождалось снижением собственно аккомодационного ответа: в первой (с лучшим ОАО) - на 0,84 дптр; 1,16 дптр; 1,58 дптр; 1,86 дптр; 2,22 дптр; во второй - на 0,7 дптр; 0,9 дптр; 1,14 дптр; 1,4 дптр; 1,66 дптр (Таблица 10, Рис. 5).
При этом индуцированная динамическая рефракция со стеклом в 1 группе достигла в сильном меридиане -2,65+0,06 дптр со стеклом +1,0 дптр; -2,83±0,06 дптр - с +1,5 дптр; -2,91±0,06 дптр - с +2,0 дптр. Со сферами +2,5 дптр и +3,0 дптр динамическая рефракция сильного меридиана превысила аккомодационную задачу в -3,0 дптр и составила, соответственно, -3,13±0,07 дптр и -3,27±0,07 дптр (Таблица 10, Рис. 5). Необходимо отметить, что в данных условиях фокусировка по сферэквиваленту рефракции достигла необходимых значений, и величина сферэквивалента динамической рефракции со стеклом +3,0 дптр составила точно -3,0 дптр. Очевидно, фокусировка в пределах середины фокусной области является предпочтительной для зрительной системы, а фокусировку по передней фокальной линии, требующую минимальных затрат аккомодации, следует считать вынужденной, приспособительной мерой.
Во 2 группе, с исходно сниженным объективным аккомодационным ответом (-1,92±0,04 дптр в сильном меридиане), динамическая рефракция со sph +1,0 дптр составила -2,22+0,05 дптр (вместо ожидаемой -2,92 дптр); со sph +1,5 дптр она достигла -2,52+0,05 дптр; со sph +2,5 дптр соответствовала аккомодационной задаче (-3,02+0,04 дптр) и лишь со sph +3,0 дптр, полностью устраняющей необходимость в аккомодации к объекту на расстоянии 33 см, динамическая рефракция сильного меридиана превысила аккомодационную задачу и составила -3,26+0,04 дптр (Таблица 10, Рис. 5). В то же время сферэквивалент динамической рефракции в тех же условиях в точности соответствовал аккомодационной задаче и был равен аналогичному показателю в 1 группе (-3,01+0,07 дптр и -2,99+0,04, соответственно). Таким образом, при исходно сниженном аккомодационном ответе даже со стеклом +2,5 дптр фокусировка осуществлялась по сильному меридиану (передней фокальной линии), то есть с наименьшими затратами аккомодации. Только полное замещение аккомодации сферой +3,0 дптр позволило сформировать на сетчатке круг наименьшего светорассеяния.
Приведенные данные позволяют заключить следующее. У лиц с миопией отмечается снижение объективного аккомодационного ответа в среднем на 1,0 дптр (ОАО=-2,03±0Д дптр при аккомодационной задаче в -3,0 дптр), а у 88,5% обследованных гораздо более, - на 1,5 - 2,2 дптр. Приставление плюсовых стекол, призванных компенсировать дефицит аккомодации, не позволяет достичь требуемого уровня динамической рефракции в -3,0 дптр.
За счет снижения собственно аккомодационного ответа последняя повышается незначительно, сохраняя отставание вплоть до sph +2,5 дптр (ОАО со стеклом =-2,8±0,05 дптр). Лишь стекло силой +3,0 дптр, индуцирующее в эмметропизированном глазу миопию в 3,0 дптр, обеспечивает нужную объективную динамическую рефракцию в системе «глаз - линза».
В глазах с выраженным (более, чем на 1,0 дптр) исходным снижением ОАО обнаруживается и большее отставание динамической рефракции с добавленной положительной линзой. Таким образом, пациенты с миопией предпочитают снижать энергозатраты, минимально напрягать аккомодацию и читать в условиях гиперметропической дефокусировки. Этому способствует астигматизм, увеличивающий глубину фокусной области. Фокусировка в плоскости сильного меридиана больше соответствует аккомодационной задаче. Однако и здесь попытки достичь необходимой при чтении текста на расстоянии 33 см динамической рефракции в -3,0 дптр удаются только со стеклом в +2,0 - +2,5 дптр. Необходимо обратить внимание на величину динамической рефракции с линзой +3,0 дптр. Как было показано, по сферэквиваленту она в точности соответствовала аккомодационной задаче, а по сильному меридиану - превышала её. Следовательно, если без дополнительной коррекции и с коррекцией плюсовыми линзами нарастающей силы от +1,0 до +2,0 дптр фокусировка осуществлялась по передней фокальной линии (с наименьшими затратами аккомодации), то при полной компенсации этих затрат стеклом +3,0 дптр оптическая система выбирает фокусировку по сферэквиваленту, то есть в середине фокусной области. Последнее состояние, очевидно, является, наиболее комфортным для глаза. При оценке отставания аккомодационного ответа и его коррекции следует всё же ориентироваться на показатели сферэквивалента динамической рефракции.
Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии
Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и определение наиболее эффективных методик, а также их комбинаций были поведены на 190 пациентах (380 глаз) с миопией в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 10,79±0,18 лет). Средняя циклоплегическая рефракция составила -4,17±0,07 дптр, ГТП - 0,84±0,02 дптр/год. Все пациенты были разделены на 9 групп. Пациенты в группы отбирались рандомизированным способом, главным условием отбора было отсутствие в анамнезе склеропластики и аппаратного лечения в течение предшествующего года.
Первую группу составили 15 пациентов, получавших только тренировки аккомодации с помощью устройства «Оксис». Средний возраст пациентов составил 10,73±0,78 лет.
Все существующие компьютерные программы для тренировок аккомодации предполагают иллюзию удаления объекта, находящегося на самом деле, на конечном расстоянии от глаз пациента, то есть на экране компьютера. Аппарат ОКСИС содержит линзу Френеля для удаления объекта фиксации. Проведенное нами тестирование напряжения аккомодации с помощью объективной аккомодометрии на авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K показало, что при взгляде через линзу Френеля на объект, расположенный на расстоянии 33 см, происходит ослабление динамической рефракции на 2,0-2,5 дптр, что соответствует удалению объекта с 33 см на 1,5-2 метра. Таким образом, впервые в условиях компьютерных тренировок аккомодации обеспечивается не только сокращение, но и расслабление цилиарной мышцы.
Вторую - 15 пациентов, получавших только «МАКДЭЛ 09». Средний возраст пациентов составил 10,6±0,74 лет.
Третью - 15 пациентов, получавших только магнитофорез с тауфоном 4% (МФ). Средний возраст пациентов составил 11,27±0,71 лет.
Четвертую - 20 пациентов, получавших тренировки аккомодации глаз «Оксис» в сочетании с «МАКДЭЛ 09». Средний возраст пациентов составил 10,7±0,58лет.
Пятую - 20 пациентов, получавших тренировки аккомодации глаз «Оксис» в сочетании с «МАКДЭЛ 09» и магнитофорезом с тауфоном 4%. Средний возраст пациентов составил 10,3±0,72 лет.
Шестую - 15 пациентов, получавших «МАКДЭЛ 09» и магнитофорез с тауфоном 4%. Средний возраст пациентов 11=1=0,61 лет.
Седьмую - 30 пациентов, получавших «Визотроник» в сочетании с «МАКДЭЛ 09». Средний возраст пациентов 10,67±0,52 лет.
Восьмую - 30 пациентов, получавших «Визотроник» в сочетании с «МАКДЭЛ 09» и магнитофорезом тауфона 4%. Средний возраст пациентов 11,03±0,41 лет.
Девятую - 30 пациентов, получавших плеоптическое лечение (компьютерные программы «Relax» и «Крестики»; лазерные спеклы для близи: «Макдэл 08», «Спекл», «ЛОТ 2»; цветоимпульсную терапию, «Амблиокор») в различных комбинациях. Средний возраст пациентов 10,83±0,49лет.
Срок наблюдения за пациентами 1, 4, 5 и 9 групп составил 6 месяцев. Пациентов 2, 3 и 6 групп наблюдали в течение 1 года. Срок наблюдения за пациентами 7 и 8 групп составил 1,5 года.
Всем пациентам проверяли остроту зрения с привычной очковой коррекцией, оптимальной коррекцией, вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости. Проводили оценку состояния аккомодации субъективными методами: измеряли запасы относительной аккомодации и объем абсолютной аккомодации. Дополнительно оценивали объективные показатели аккомодации: объективный аккомодационный ответ, привычный тонус аккомодации, привычный тонус аккомодации открытого поля, тонус покоя аккомодации (Методики подробно описаны в главе 2).
Как следует из таблицы 18 и 19 острота зрения с привычной коррекцией имела тенденцию к увеличению во всех группах; в 7, 8 и 9 отмечались достоверные изменения. Максимальное улучшение зрения было в 8 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом, - на 0,09 и в 7 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником», - на 0,07 (р 0,01). Минимально острота зрения повысилась в 3 группе больных, получавших магнитофорез. Поскольку оптимальная корригированная острота зрения практически у всех пациентов с приобретенной миопией была равна 1,0, основным критерием для оценки динамики служила субкорригированная острота зрения, т.е. острота зрения с привычной коррекцией. Повышение этого показателя после проведенного курса лечения обычно бывает связано со снижением величины субъективной и объективной нециклоплегической рефракции. Последняя также использовалась нами в качестве критерия оценки эффективности лечения.
Субъективная рефракция имела максимальную тенденцию к снижению в группах пациентов, получавших «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником», (7 группа) и «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом (8 группа). Единственная группа, в которой субъективная рефракция после лечения усилилась в среднем на 0,1, была группа больных, получавших плеоптические методики (9 группа). Следовательно, повышение остроты зрения после курсов аппаратного лечения объясняется не столько снижением динамической рефракции, сколько повышением разрешающей способности зрительного анализатора. Этот показатель представляет большой интерес при амблиопии и не имеет существенного значения при приобретенной миопии, поскольку корригированная острота зрения у всех пациентов была не менее 1,0. Следует подчеркнуть, что уровень корригированной и субкорригированной остроты зрения в этом случае не может служить критерием эффективности проводимого лечения. Важнейшими показателями являются динамика рефракции и состояние аккомодации.
ПТА после лечения достоверно увеличился в группе больных, получавших плеоптические методики, и имел тенденцию к увеличению в группе больных, получавших «МАКДЭЛ 09». В остальных группах ПТА либо незначительно снизился, либо не изменился (Таблица 19).
ПТА ОП достоверно увеличился в группе больных, получавших плеоптические методики. ПТА ОП имел максимальную тенденцию к снижению в группе пациентов, получавших «Оксис» в сочетании с «МАКДЭЛ 09» (Таблица 19).
ТПА после лечения достоверно увеличился в группе, получавших плеоптические методики, и имел тенденцию к увеличению у пациентов, получавших «Оксис» и «Оксис» в сочетании с «МАКДЭЛ 09». Достоверное снижение ТПА наблюдалось у пациентов, получавших «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Оксис» и магнитофорезом, и «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом (Таблица 19).
ОАО увеличился во всех группах, кроме группы, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с магнитофорезом. В этой группе ОАО снизился в среднем на 0,19 дптр. Достоверное увеличение ОАО наблюдалось в группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником».
ЗОА повысились во всех группах. Однако достоверное увеличение ЗОА было в группах, получавших «Оксис», «Оксис» в сочетании с «МАКДЭЛ 09» и магнитофорезом, «МАДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом и плеоптичекое лечение. Минимальная тенденция к увеличению ЗОА наблюдалось в группах, получавших магнитофорез и «МАКДЭЛ 09» в сочетании с магнитофорезом (Таблица 19).
ОАА достоверно повысился во всех группах, кроме групп, получавших магнитофорез и «МАКДЭЛ 09» в сочетании с магнитофорезом. В этих группах ОАА имел тенденцию к повышению (Таблица 19).
Аппаратное и прочее функциональное лечение у пациентов с миопией преследует 2 основные цели: улучшение аккомодационной способности и снижение темпа прогрессирования миопии. Через 6 месяцев ГГП снизился на 74% в 8 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом, на 65% в 5 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Оксисом» и магнитофорезом, на 60 % в 7 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником», на 53% в 6 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с магнитофорезом. Значительно меньшее снижение 1111 наблюдалось в группах, получавших монолечение - от 35% до 49%), и в 4 группе, получавшей «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Оксисом» - на 33%i. Через 6 месяцев после плеоптического лечения ГГП увеличился на 63% и составил 1,68 дптр (р 0,01) (Таблица 20).
Достоверное снижение ПТА через 6 месяцев наблюдалось в группах, получавших «Оксис» - на 0,11 дптр, «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» - на 0,06 дптр. Однако, в этих группах наблюдались самые высокие значения ПТА в начале исследования. В группах, получавших плеоптическое лечение, ПТА достоверно увеличился на 0,04 дптр. В остальных группах этот показатель через 6 месяцев практически не изменился (Таблица 21).
ПТА ОП незначительно снизился в группах, получавших магнитофорез, «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником», и «МАКДЭЛ 09» в сочетании с «Визотроником» и магнитофорезом. Незначительное увеличение этого показателя наблюдалось в группах, получавших «Оксис» и плеоптическое лечение. В остальных группах этот показатель через 6 месяцев не изменился. Все данные недостоверны (Таблица 21).
