Введение к работе
Разработка комплекса лиапіостических и лечебных методик для пациентов с диабетической ретинопатией, а также исследование еіатоіенетіїческнх механизмов развития этой патологии являются одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии. Обследование больных, страдающих диабетической ретинопатией является необходимым в днаїностике, опенке динамики развития, нромюзированнн и опенке эффективности лечения больных. Актуальность проблемы объясняется тем, что до сих пор не виработана диапіостическая система, позволявшая бы выявлять ранние стадии диабетической ретинопатии, оценивать своевременность применения различных лечебных методик и их эффективность. По-прежнему трудно прогаозировать дальнейшее развитие уже выявленной ретинопатии. Важной проблемой остается разработка методик, позволяющих объективно оценивать эффективности различных методик лечения, что может позволить выбрать наиболее эффективные методики и выработать точные показания и противопоказания к ним.
Исследование зрительных функций при диабетической ретинопатии в большинстве случаев в повседневной клинической практике сводятся к определению остроты зрения. Разумеется, этот метод имеет важное значение: он очень информативен, несмотря на свою простоту. Однако в значительной части случаев можно наблюдать относительно высокую остроту зрения (0,5-1,0) при наличии грубых изменений сетчатки и зрительного нерва, если эти изменения мало затрагивают макулярную зону. И напротив, низкая острота зрения не всегда указывает на грубые изменения сетчатки, связанные с диабетической ретинопатией.
Несмотря на то, что диабетическая ретинопатия была впервые описана более века назад, в 1885 г. (Н. Jaeger), до сих пор она остается одним из заболевании, диашостика и лечение которых сопряжены с большими трудностями. Мною неясною и в па кислое этого заболевания, также как и в паклено іє самою сахарною диабеїа и друїих ею осложнений. В современных представлениях о накиснете диабетической ретинопатии важное место отводят нарушениям состояния системы крови, хотя и в этой области остается мною нсобьясненною. Давно известно, чю сахарный диабет - одна из причин развития изменений сосудов и обшей іемодинамики крови (Н.БЛЦулыиша, Л.К.Мошеюва, 1983), но конкрепшй характер ишеиеннй при диабетической ретинопатии, их влияние на динамику развития диабетической ретинопатії и зршелышх функций до сих пор недостаточно ясен.
Особую роль в снижении остроты зрения иірает диабетическая макулопазия. Но данным J.B.Clark н соавт, 1994 г: диабетическая иакулоиатня была основной причиной слепоты и слабовидения при диабетической ретинопатии (72% всех наблюдавшихся авторами случаев). С згой точки зрения зга форма диабетической ретинопатии заслуживает самою пристальною внимания.
Характер течения заболевания у конкретною нациста в настоящее время трудно предсказуем. Не выработано четких критериев, позволяющих специалистам нроиюзировагь скорость развития осложнений. Следует отметить, что на сегодняшний день как в зарубежной, так и в отечественной литературе накоплен значительный статистический материал: оценивались статистические закономерности течения сахарною диабета и диабетической ретіїнонатии у пациентов разною возраста, с разными тинами сахарною диабета, разными степенями компенсации уровня шюкози крови, использовались и друше крніерии. Производились попытки разработать конкретные и четкие критерии оценки рашмин
диабетической реіннонаши (Дудникова Л.К. с соапт. 1994). Проводились также исследования, в которых изучалось воздействие различных лечебных методик на нроіресснрованне ретинопатии, іємодннамику ntaia, биохимию піаза и т.д. (Глннчук Я.И. н соавт, 1991, Doly М. и соавт., 1992, (iardnei T.W., 1995 и др.). Прелставчяется интересной и малоисследованной взаимосвязь этих факторов с динамикой зрительных функции.
Расиросіраненность диабетической ретинопатии и высокий уропень ннвачшппанни заставляет задумываться о разработке новых методов обследования больных, этиологических и патогенетических факторах, способе івуюншх развитию и нроіресеированию заболевания, а также новых лечебных методик.
ЦЕЛЬ І'АКОТМ
Целью наоояшен работы было исследование зрительных функций у больных с разными стадиями и формами диабетической ретинопатии, разностороннее обследование и наблюдение пациентов п динамике, исследование их состояния до и после лечения для выяснения информативности различных лиатостнческнх методов, выявления важных клнннко-патогенетических факторов, опенки прогресснрования заболевания, а также эффективности лечебных методик. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
I. Изучить информативность и возможные области применения статической количественной периметрии, сопоставить данные, получаемые при помощи компьютерной периметрии с данными различных диагностических методик.
-
Выявить характер тиснений контрастной чувствительности при диабетической ретинопатии.
-
При помощи определения динамики зрительных функций и друїих диашостическнх и лабораторных методик выявить факторы, способствующие развитию н нроірессированию различных стадий диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом, а также макулопатии.
-
Изучить частоту сочетания диабетической нефропатии и различных форм ретинопатии, в частности, макулопатии, выявит» соотношение между стадией нефропатии и выраженностью снижения зрительных функций и оча<т)вых изменений сетчатки.
-
Определить целесообразность скринишовою обследования различных ірупл пациентов с диабетической нефроиатией, диабетической ретинопатией и макулопатией.
-
Изучить воздействие внутрисосудистою лазерною облучения крови на динамику зрительных функций, ею эффективность в терапии диабетической ретинопатии и макулопатии.
Оценивалась информативность различных показателей компьютерной статической периметрии и визококтрастометрии. Оценивалась роль и применимость различных диагностических методик для скриииша больных с диабетической ретинопатией.
Установлено соответствие данных компьютерной атом. . ической периметрии и патологических изменений, выявляемых офтальмоскопически и с помощью флюоресцентной аштшграфии. Установлено, что компьютерная статическая периметрия может быть использована в качестве важной диагностической методики для выявления диабетической ретинопатии и для уточнения показаний к
проведению флюоресцентной ангиографии. Показано, что у больных сахарным диабетом без патологических изменений па глазном дне все показатели светочувствительности сохраняются в пределах нормальных величин, за исключением флюктуации.
Выявлено, что помимо снижения светочувствительности сетчатки в пораженных участках уже в ранних стадиях диабетической релшопатин можно наблюдать значительное расширение слепою пятна.
Сдечан вывод о целесообразное пі использования внзоконтрастометрии в качестве лиапіостической методики для выявления ранних стадий диабетической ретинопатии и макулопатин.
Показано, чте факторами риска развития и ирогресенроваиия диабетической ретинопатии и макулопатин у больных сахарным диабетом могут быть изменения іомеостаза и нарушения лннидного спектра сыворотки крови. Выявлено, что коагулопатия является звеном патогенеза диабетической макулопатин и может служить критерием ее возникновения и проіресснровання.
Показана взаимосвязь между диабетической ретинопатией, диабетической макулопатиен и диабезической нсфропатией. Выявлена достоверная зависимость между степенью тяжести диабетической нефропатин и макулопатией. У большинства пациентов гшабетнческая ретинопатия развивается раньше, чем диабетическая нефроиатия. У больных сахарным диабетом II типа нефропатия является фактором риска снижения зрительных функции, что связано с увеличением частоты развития у этих больных макулопатин, а также пре- и пролиферативной диабетической ретинопатии.
Сделан вывод об эффективности и перспективности использования метода внутрнсосуднетого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с диабетической ретинопатией и макулопатией.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ИШІЖХТЬ РАЬОТЫ
Иіучались информативность и воіможние области применении различных диашосіических методик, сопоставлялись данные, получаемые при помощи раіличішх меюдик, что позволяет уточнить показания к их применении), выбрать оптимальные для скрншииа и уючнніь в каких случаях методики наиболее и наименее информашвни, а также выявить факторы, способствующие развитию и нроіресснрованию различных стадий диабетической ретинопатії и макулоиаіии у больных сахарным диабеюм. Установлено, что компьютерна иеримеїрія и ьнтокош расі омегрия моїyi успешно применяться в качестве чувовнтельных методов ранней днашостнки диабетической |кминопатии. Выделен ряд признаков, характерных для диабетической ретинопатии по результатам компьютерной периметрии и визоконтрастометрии.
Иссцеловались частота сочетания диабетической нефронатии и реіиноиатии, соотношения между стадией нефронатии и макулонашей, выраженностью снижения зрительных функций и очаюьых изменений сеічатки, на основании чеш можно сделать выводы о целесообразности ск|)>шнніовоіо обследования различных іруїні пацненюв с диабетической нефроііаіиеіі и диабетической ретинопатией. Подтверждена значительная корреляция между диабетической нсфропагней, дна(>етической ре пшона і ней и макулонашей.
Изучались новые лечебные Методики и их влияние на динамику зршелышх функций, их эффективность в терапии диабетической ретинопаїин. Подтверждена эффекшвшхмь применения внуїрнсосудисіою лазерною облучения крови в комплексной терапии диабеїичсской реіинонаїпи н макулоиагии.
9 ОСНОВНЫЙ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЙ !!Л ЧЛІЦИІУ
І. Компьютерная статическая периметрия и визокоитрясіометрня имеют большую лнаптостнческую ценность у больных диабетической ретинопаїией. Одним нт ранних симптомов развития диабетической ретинопатии является снижение средней светочувствительности сетчатки. У больных сахарным лиабетом бет патолошческнх изменении на штатном дне все показатели светочувствительности сохраняются в пределах нормальных величин, за исключением флюктуации. Наиболее информативным показателем является суммарный дефицит светочувствительности. При пролиферативной диабетической ретинопатии и макулопатин по сравнению с мепролнфератнвной диабетической ретинопатией имеет место резко выраженное достоверное снижение дифференциальной световой чувствительности в зоне фовеолы и суммарной светочувствительности. При диабетической ретинопатии наблюдается расширение зоны слепого пятна.
!. Имеется значительная корреляция данных офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии и фотографии глазного дна с данными статической количественной периметрии. В большинстве случаев зоны сниженной светочувствительности соответствуют офтальмоскопически обнаруживаемым патологическим изменениям сетчатки: пролифератам, участкам геморрагии, фокусам твердого п мягкого экссудата, в ряде случаев - ншемнческим зонам сетчатки, выявляемым с помощью флюоресцентной ангиографии.
. При диабетической ретинопатии изменения контрастной чувствительности предшествуют изменениям остроты зрения и соответствуют тяжести процесса на глазном дне. Н «большие отклонения от нормьі наблюдаются в начаче и в конце кривой контрастной чувствительности. Визоконтрастометрня может
применяться в ранней днашостике диабетической ретинопатии и макулопатии.
-
Результаты обследования м поисков корреляции между диабетической ретинопатией, ма^улонатией и диабетической нефронатней позволяют утверждать, что пациенты с диабетической нефронатией нуждаются в углубленном обследовании у глазного врача, в то время как пациенты с макулопатией, нреиролиферативной и нролиферагивной диабетической рспшошпней нуждаются и в обследовании состояния функции почек, т. к. корреляция достаточно велика.
-
Важными факторами риска ухудшении зрительных функций и развития пролнфератнвной диабетической ретинопатии и макулопатии являются длительность и степень компенсации сахарного диабета, развитие н стадия диабетической цефропаши, содержание в сыворотке крови триглицеридов, холестерина липонротеидов низкой плотности, фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера и фнбрннолитическая активность.
-
Внуїрисосудистое лазерное облучение крови мол.ет применяться в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией и макулопатией.
Разработанные диашостические и лечебные методики применялись в клинике глазных болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета, глазных отделений 15 городской клинической больницы г. Москвы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета Р1"МУ, проблемной научно-исследовательской лабораторна микрохирургии глаза РГ"МУ и академической группы академика І'ЛМН Л.ТІ. Нестерова 22 марта 19% года.
Но теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 - в центральной печати.
Диссертация изложена на 152 машинописных страницах, состоит из оглавления, введения, списка сокращений, четырех їлав, выводов и указателя литературы. Указатель литературы содержит 219 наименований, из них 98 - отечественных и 121 - зарубежных авторов.
![Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс]](/i/i/4399/205564.png "Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс] Аракелян Мариам Арамовна")
