Введение к работе
Актуальность работы.
Патология сосудистой системы глаза занимает одно из ведущих мест среди причин слепоты и инвалидности по зрению в развитых странах (JI.A. Кацнельсон, 1995; G.Chalne, Ph.Attall, F.Candric, 1986; R.W.Holl, G.E.Lang, 1998). За последнее десятилетие патология органа зрения при сосудистых заболеваниях заняла лидирующее положение в мире как по распространенности, так и по неблагоприятным исходам. Согласно эпидемиологическим данным, опубликованным А.Сар-fer на конгрессе в Лондоне (1990), в 1972-1986 гг. слепота (острота зрения 0,02 и ниже) вследствие заболеваний сосудистого генеза составила: при диабетической ретинопатии - 15,2, при увеитах эндогенной этиологии - 6,6%. Исследование патогенетических механизмов сосудистых заболеваний путем изучения микроциркуляторного русла глаза всегда оставалось важной задачей современной офтальмологии. Такие заболевания как ревматоидный артрит, сахарный диабет и подагра, протекают с нарушениями микроциркуляции органов и систем (в том числе и глаза), поэтому патогенез этих нарушений является предметом исследования многих специалистов из различных областей медицины (А.Ю.Юсупов, 1989; Т.Г.Ильина, 1990; Х.Я. Каримов, 1991; Н.С. Салахова, 1994; И.Ф.Гогина, 1995; У.А.Арипов, 1996; С.О.Салугина, А.В.Шайков, 1997; J.Cunha-Vaz, C.Lobo, 1998; H.Nagasaki, K.Shinagawa, 1998).
Известно, что в микрососудистом русле в конечном счете реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни гомеостаз. Сосуды конъюнктивы и дна глаза являются важным объектом изучения микроциркуляторной системы организма (А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, 1984; A.M. Чернух, 1985).
Широко используемый в офтальмологии метод биомикроскопии, оказался малоинформативным для оценки микроциркуляции, ввиду ограниченных технических возможностей. Более информативным в
отношении функционального состояния сосудов глаза является метод телевизионной капилляроскопии, позволяющий определить количественные параметры микроциркулящш (У.А.Ноорма, И.А.Калите, 1984; А.Я.Бунин, А.А.Яковлев, 1993; Аль-Хасан Самир Хатаб, 1993; Ахмед Халил Сабри, 1993; А.У.Закиров, 1997).
С появлением флуоресцентной ангиографии появилась возможность прижизненного определения участков повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера в виде экстравазального выхода флюоресцеина (Л.А.Кацнельсон, 1979; H.R.Novothny, P.H.Alvis, 1961; D.M.Maurice, 1967; S.Hayreh,T.Welngelst, 1980;N. Nielsen, 1982).
Флюоресцентная конъюнктография при общесосудистых заболеваниях позволила выявить отдельные микроциркуляторные нарушения в сосудах лимба (Г.В.Тупикин, М.С.Русакова, 1975; А.И.Данилова, 1986; А.СМач, 1989; Г.И.Селицкая, И.В.Запускалов, 1990; LJ.Rizollo, 1997).
Ряд исследователей применяли флуоресцентную ангиографию для оценки новообразованных сосудов и состояния лимбальной сети при некоторых патологических процессах в роговице (S.Factor, E.M.Oken, 1980; А.Ф.Петраевский, 1982). Однако этот метод позволяет лишь качественно диагностировать нарушения проницаемости; попытки же количественной обработки ангиограмм, определение временных параметров фаз циркуляции, денситометрическое сканирование и реоофтальмография не отражают состояния гематоофтальмического барьера (Т.И.Форофонова, Т.И.Балишанская, Т.А.Бабич, 1974; В.Я. Кишкина, 1979; А.П.Мизгирева, О.А.Микрюкова, 1983).
Предложенный J.Cunha-Vas (1975) способ количественного определения проницаемости барьерных структур глаза, позволяющий получить объективные, сравнимые результаты, открыл новые возможности ранней диагностики разнообразной патологии глаза, протекающей с нарушениями микропиркуляторного русла. Затем в МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва) был разработан метод исследования барьера кровь/сетчатка, позволяющий количественно определить проницаемость барьерных структур глаза методом флюорофотометрии (Л.А.Кацнельсон,Т. И.Форофонова, 1990).
Однако на повестке дня давно стоит вопрос изучения проницаемости барьерных структур глаза при заболеваниях, сопровождающихся поражением микроциркуляторного русла различных органов и систем. Среди них наиболее широко распространены (в том числе и в Узбекистане) сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра. Несмотря на различную этиологию и сущность этих заболеваний, меха-
низмы нарушения микроциркуляторного русла глаза во многом схожи. При них чаще и раньше, чем при других сосудистых заболеваниях нарушается МКЦ сосудов глаза, что приводит к слепоте и инвалиди-зации больных.
Сахарный диабет и подагра - заболевания обмена веществ; в основе первого лежат, главным образом, нарушения углеводного обмена, второго - пуринового обмена (М.Г.Астапенко, 1980; Т.С. Солиев 1992). Ревматоидный артрит относится к патологии соединительной ткани с аутоаллергическим компонентом развития (Л.В.Иевлева, 1979; Н.Ф.Пашинова, 1983; С.А.Селезнев и соавт., 1984; Н.И.Соловьева, 1990). Тем не менее , в патогенезе этих заболеваний, ведущая и связующая роль принадлежит нарушениям микроциркуляторного русла организма, в том числе - сосудов глаза.
Многие исследователи (С.Н.Дормидонтов, 1985; Н.К.Еров, 1986; Sternitsky R. et al., 1986; Gargner T.W., Eller A. et al„ 1995; В.Ю.Евграфов, М.Ю.Алябьева, 1996), занимаясь этой темой, исследовали только гемореологические особенности или особенности состояния сосудов сетчатки. Показатели микроциркуляции, оцениваемые в комплексе, довольно полно отражающие сущность процессов, происходящих при сосудистых заболеваниях, в этих работах не отражены. Не проведены сравнительные исследования, касающиеся изменений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и сосудов сетчатки, не разработаны способы прогнозирования и профилактики осложнений при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре.
С другой стороны, известно, что при сахарном диабете орган зрения поражается в большей степени, чем при других заболеваниях, связанных с поражением сосудистой и микроциркуляторной систем. Значит, несмотря на общность основных механизмов патогенеза нарушений микроциркуляции органа зрения и других органов, имеются и существенные различия. Поэтому сравнительный анализ нарушений микроциркуляции при данных состояниях может пролить дополнительный свет на базовые, ключевые звенья патогенеза микрососудистых нарушений. По этой причине комплексный анализ состояния микроциркуляторного русла глаза имеет особую ценность не только с позиции изучения данного органа, но и для понимания механизмов нарушений микроциркуляции в целом, на уровне организма.
Все вышеизложенное указывает на необходимость изучения роли микроциркуляции сосудистого русла глаза при некоторых внутренних заболеваниях, сопровождающихся осложнениями в органе зрения.
Цель работы.
Изучить основные патогенетические факторы, влияющие на орган зрения при некоторых заболеваниях, связанных с сосудистыми нарушениями (сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра) и оценить диагностическую и прогностическую роль комплекса исследований параметров микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и проницаемости гематоретинального барьера при этих заболеваниях.
Для достижения цели определены следующие задачи:
-
исследовать состояние микроциркуляторного русла глаза при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре путем изучения морфометрических параметров сосудов бульбарной конъюнктивы;
-
изучить взаимосвязь нарушений микроциркуляторного русла глаза с изменениями гемореологических свойств крови, определить место этих нарушений в патогенезе поражения органа зрения при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре;
-
определить возможность использования метода телевизионной капилляроскопии бульбарной конъюнктивы для оценки эффективности проводимой терапии на клинической модели лечения инсулинзависимого сахарного диабета методом ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы;
-
разработать количественную характеристику изменений барьера кровь/сетчатка у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой в зависимости от формы и тяжести заболевания; оценить информативность метода флюорофотометрии для ранней диагностики и прогноза основного заболевания;
-
выявить общность и различия в клинических проявлениях глазных осложнений, а также их зависимость от нарушения гемореологии, морфометрических показателей сосудов конъюнктивы, проницаемости ретинальных сосудов; определить роль каждого из этих параметров в патогенезе поражения глаз при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре;
6) определить степень информативности методов изучения микроциркуляторного русла глаза для каждой исследуемой патологии с целью ранней диагностики и прогноза основного заболевания и его осложнений.
Научная новизна работы.
Впервые, с помощью современных методов исследования комплексно изучены качественные и количественные параметры проницаемости барьера кровь/сетчатка у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой.
На основе сравнительного анализа количественных показателей микроциркуляции глаза и гемореологических параметров установлено, что главной причиной нарушений микроциркуляции глаза при изученных патологиях являются нарушения гемореологических свойств крови, прямо коррелирующие с выраженностью основного патологического процесса.
Изучение проницаемости гематоретинального барьера методами флюоресцентной ангиографии и флюорофотометрии позволило установить значительную роль его проницаемости в патогенезе пораже-шія сетчатки при сахарном диабете и метаболической форме подагры, уже на ранних стадиях заболевания, и незначительную - при ревматоидном артрите, почечной и смешанной формах подагры.
Впервые на основе комплексного исследования разработана клинико-патогенетпческая схема микроциркуляторных нарушений органа зрения при некоторых сосудистых заболеваниях -сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре.
На клинической модели лечения больных инсулинзависимым сахарным диабетом методом подсадки островковых клеток поджелудочной железы показано, что количественное определение нарушений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при помощи телевизионной капилляроскопии позволяет адекватно оценить эффективность лечения.
Сформулирована концепция о ведущей роли нарушений геморео-логии, региональной микроциркуляции и гематоретинального барьера в патогенезе поражений глаз при сахарном диабете, тогда как при ревматоидном артрите и подагре основными патогенетическими факторами развития глазных осложнений является лишь нарушение параметров гемореолоши и региональной микроциркуляции.
Выявленные ведущие факторы патогенеза поражений органа зрения при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре, позво-
лили обосновать и внедрить в клиническую практику новые методы ранней диагностики органных нарушений и прогноза дальнейшего течения основного заболевания - способ прогнозирования состояния глазного дна у больных с диабетической катарактой (патент на изобретение РУз IHDP 9400412.1 от 19.05.94) и способ определения степени активности ревматоидного артрита (патент на изобретение РУз IHDP 9401090.1 от 14.12.94).
Практическая ценность работы
Комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла органа зрения и сформулированная концепция о ведущих звеньях патогенеза поражения глаз при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре углубляет и расширяет представления о механизмах развития органных поражений при этих заболеваниях.
Обоснована целесообразность включения в комплексное обследование больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом и подагрой с момента первичной диагностики, а также при динамическом контроле лечения исследования гемореологических и биофизических параметров крови, капилляроскопических параметров буль-барных сосудов и показателей проницаемости гематоретинального барьера.
У больных сахарным диабетом для комплексной оценки степени поражения органа зрения и прогноза дальнейшего течения основного заболевания целесообразно исследовать гемореологические параметры, данные морфометрических показателей бульбарной конъюнктивы и изменения проницаемости гематоретинального барьера, но у больных ревматоидным артритом и подагрой - в основном параметры гемореологии и морфометрические показатели сосудов конъюнктивы.
Разработанная клинико-патогенетическая схема микроциркуля-торных нарушений при сахарном диабете, ревматоидном артрите и подагре может быть использована при изучении патогенеза и других общих заболеваний, сопровождающихся сосудистыми нарушениями.
Выявленные основные механизмы патогенеза органных нарушений при заболеваниях, сопровождающихся сосудистыми нарушениями, дают основу для коррекции комплексного лечения. Больным сахарным диабетом целесообразно проводить гемореологическую, мембраностабилизирующую и метаболическую коррекцию; у больных ревматоидным артритом -этиотропную и патогенетическую терапию следует совмещать с коррекцией гемореологии; при метаболической
форме подагры проводят терапию, влияющую на обменные процессы, а при других формах - также и коррекцию гемореологии.
Положения выносимые на защиту
-
У больных сахарным диабетом в патогенезе поражения органа зрения имеют значение два ключевых фактора: нарушения органной микроциркуляции, обусловленные изменениями гемореологических параметров и морфометрических показателей сосудов бульбарной конъюнктивы; нарушения проницаемости барьера кровь/сетчатка. Эти факторы, в свою очередь, приводят к отеку сетчатки, тканевой гипоксии, гиа-линозу, неоваскуляризации, глиозу, пролиферации соединительной ткани и тракционной отслойке сетчатки.
-
У больных ревматоидным артритом в патогенезе поражения органа зрения ведущую роль играют нарушения микроциркуляции, вызванные гемореологическими расстройствами, а также процессы пролиферации соединительной ткани.
-
У больных метаболической формой подагры ведущую роль в развитии микроциркуляторных расстройств играют изменения проницаемости тканевого барьера, при других формах подагры -гемореологические нарушения.
4. Сопоставляя и анализируя полученные нами параме
тры микроциркуляции при иследуемых патологиях разрабо
тана клшшко-патогенетическая схема микроциркуляторных
нарушений, которая включает 3 стадии: гемореологическую
(начальные клинические проявления), микрососудистую (зна
чительные клинические проявления) и полиорганную (вы
раженные клинические проявления).
5. Для ранней диагностики поражений органа зрения,
определения прогноза дальнейшего течения основного забо
левания, динамической оценки эффективности проводимого
лечения у больных сахарным диабетом целесообразно в комп
лекс диагностики включать изучение гемореологии, бульбар
ной микроциркуляции и проницаемости гематоретинального
барьера; у больных ревматоидным артритом и подагрой диаг
ностический комплекс должен быть дополнен изучением гемо
реологии и бульбарной микрощгркуляции.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях кафедры глазных болезней II ТашГосМИ (Ташкент, 1993, 1995, 1997); на заседаниях Республиканского научного общества офтальмологов РУ (Ташкент, 1994, 1996, 1999); на научных конференциях молодых ученых II ТашГосМИ (1994,1996) и конференциях МНИИГБ им. Гельмгольца (Москва, 1994, 1997); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины и вопросы подготовки высококачественных кадров" (Бухара, 1995); на IX съезде офтальмологов Украины (Одесса, 1996); на международном симпозиуме "Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов" (Ташкент, 1998); на межкафедральной конференции II ТашГосМИ (1998); на совместном заседании кафедры глазных болезней П ТашГосМИ и кафедр глазных болезней, внутренних болезней и биохимии I ТашГосМИ (Ташкент, 1998); на совместном заседании кафедры глазных болезней И ТашГосМИ и кафедр глазных болезней, подготовки врачей общей практики и биохимии ТашПМИ (Ташкент, 1998); на научно-практической конференции "Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий" (Москва, 1999); на совместном заседании кафедры глазных болезней 1,11 ТашГосМИ, ТашИУВ, внутренних болезней и ВОП-2 II ТашГосМИ, Центра гепатопанкреатобилиарной хирургии МЗ РУз(Ташкент, 1999).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 11 журнальных статей и 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 231 машинописной странице, состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов. Иллюстрации: 36 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы содержит 360 источников отечественных и зарубежных авторов.
![Роль коррекции процессов перекисного окисления липидов в комплексной терапии аденовирусных заболеваний глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4344/184543.png "Роль коррекции процессов перекисного окисления липидов в комплексной терапии аденовирусных заболеваний глаз [Электронный ресурс] Жукова Екатерина Альбертовна")
