Введение к работе
Актуальность темы. Успехи современной офтальмохнрурпга, высокий уровень технологии имплантации искусственного хрусталика привели х расширению показаний к интраокулярной коррекции афакии (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1977, Уздия М.И. с соавт., 1987, Савиных В.И., 1990). Вместе с тем, операция по замене мутного хрусталика больным постувеальной, врожденной, осложненной катарактой в 8,7-33,3% случаев сопровождается продолжительной воспалительной реакцией глаза (Ваничкин А.И., 1982, Хватова А.В., 1985, С.Н. Федоров, Л.Й. Глинчук, 1990). Анализ фактического материала показал, что внутриглазная инфекция, как правило, не является причиной такого воспаления. Поэтому воспалительная реакция, вызванная экстрахцией хрусталика с имплантацией ИОЛ, не адекватная объему хирургического вмешательства, получила название «toxic-lens» синдрома или «стерильного» увеита (Per Riise, 1965, Pallerman А., 1979, Persival S.B., 1985, Smith R., 1989). Следствием «стерильных» увеитов являются зрачковые мембраны (2,4%), фиброзы задней капсулы (12,3—40%), хистозно-макулярная дистрофия (11—17%), существенно снижающие кликико-фунжциональные результаты операций по замене мутного хрусталика искусственным (Smith R., et al., 1987, Круглякова Г.Ф., 1990).
Сложность проблемы «toxic-lens» синдрома при аргифакии обусловлена недостаточной изученностью этнологических и патогенетических факторов, индуцирующих воспаление. Отсутствие знаний патогенеза объясняет низкую эффективность терапии этого синдрома, а также частые рецидивы и хронизацию воспаления. Не разработаны меры профилактики симпатігческой офтальмии, развивающейся при «стерильном» увейте в 25% случаев (Walter J.R., 1980, Veringer S. et al., 1983, MaureUo H., 1983, Wohl L. et al., 1986).
Исследования проблемы в последние годы идут по двум кардинальным направлениям. Первое направление изучает свойства полимеров, служащих материалом для изготовления ИОЛ, и их влияние на ответную клиническую реакцию тканей глаза при имплантации (Davilla Julie, 1968, Bergesio F., et al., 1988, Dreifus M., 1989).
Второе направление изучает зависимость послеоперационного течения арти-факии от исходного иммунного статуса больных катарактой. Определены коррелятивная связь, диагностическая и прогностическая значимость отдельных показателей, отражающих нарушение иммунорегулящш: тканеспецифическое анти-телообразование, клеточный иммунный ответ (Ваничкин А.А., 1983, Веселовская Э.Ф., 1989, Слепова О.С., 1988, 1990, 1992, Jacofaich А., 1983).
Однако, значение многих факторов иммунитета при артифакии остается неизученным. В частности, не определена роль процессов комплексообразования, особенно — местного, ках одного из показателей, отражающих состояние иммунорегуляторного звена.
Вместе с тем доказано участие иммунных комплексов при ряде офтальмопа-
тологических процессов, таких, как передніш увент, факоанафилактический эндофтальмит, симпатическая офтальмия, пигментный ретинит, ретиноваскулиты, катаракта (Зайцева Н.С., Теплинская М.Е., 1985, Федоров С.Н., Панасюк А.Ф., 1988, 1989, Andrevs B.S., et al., 1977, Audian V.P., et al., 1978, Char D., et al., 1979, Howes Edvards, 1982, Djoko Obucina, 1984, Marak G., 1976, 1985, Dernochamps S.P., et al., 1985, Natsuo Т., 1986, Angunawela, et al., 1987, Inoue I., 1987, Kumer Mohau, et aL, 1988, Dumonde D., 1988, Kasp E., et al., 1989, Ma Q., 1991).
He использованы обширные диагностические возможности показателей системной аутоиммунизации к таким межорганным антигенам, как, например, ДНК. Хотя, исходя из известных фактов о повышенной частоте осложненного послеоперационного периода артифакии у больных катарактой с системными и сяндромнымк заболеваниями (Уздин М.И., 1990, Moller F., 1980, Chan G., 1985, Grob P., 1988), эти исследования были бы логичны и целесообразны. Оки широко используются для прогноза течения, оценки эффективности проводимой терапии в кардиохирургии, урологии, дерматовенерологии (Ястребова Н.Е., 1990, Krippner-Poluch D., 1983).
В связи с этим целью работы явилась разработка информативных методов прогноза и профилактики «toxic-lens» синдрома при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на основе изучения различных клинико-иммунологическісх параметров.
Задачи исследования:
1. Разработка информативного доклинического экспресс-теста по определению
токсичности и отбору пригодных для имплантации полимеров.
-
Изучение влияния исходного иммунологического статуса больных катарактой на течение артифакии.
-
Определение клинико-иммунологических критериев прогнозирования «toxic-lens» синдрома на основе изучения патогенетической роли иммунологических показателей.
-
Изучение иммунологических сдвигов в послеоперационном периоде и поиски возможных подходов к их коррекции.
-
Обоснование возможных подходов к рациональной этиопатогенетической терапии и профилактики «toxic-lens» синдрома.
Научная новизна исследования. Впервые представлены клиншео-иммуноло-гические данные, позволяющие связать развитие «toxic-lens» синдрома при артифакии с комплексом факторов: нарушением иммунного статуса больных катарактами, стимуляцией местных и системных иммунных реакций, обусловленной хирургической травмой; патогенным (токсическим и комплекс-агрегнрующим) действием собственно ИОЛ.
Впервые на основе использования универсальной автоматизированной лазерной нефелометрии с программным обеспечением для одновременного
определения размеров и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в исследуемых жидкостях (сыворотке крови и слезе) определены параметры патогенетически значимых ЦИК при «toxic-lens» синдроме.
Получена сумма доказательств, свидетельствующих о патогенетической їй роли в механизмах воспаления при артифаиш:
Достоверно большая частота «стерильных» увеитов у пациентов с исходными нарушениями хомплехсообразования.
Выявление избыточных концентраций ЦИК средних размеров на пике «toxic-lens» синдрома в слезной жидкости больного глаза и отсутствие их в парном ннтахтном глазу.
Динамика ЦИК, связанная с достоверным повышением функциональной активности альтернативного пути комплемента, при «toxic-lens» синдроме соответствует аналогичным показателям при очаговой иммунокомплексной патолопш по постулатам Коуэна — Мак-Класхи (1989).
Выявлен собственный патогенный потенциал полимера. Установлено, что присутствие ИОЛ, кроме цитотоксического воздействия, обуславливает достоверное повышение агрегации ЦИК, не наблюдаемое при афакии.
Доказано участие системной аутоиммунизации к ДНК в механизмах постоперационного «стерильного» увеита. Определена прогностическая значимость доопераготонных уровней ДНК-ауто-антігтел в сыворотке крови больных катарактой.
Практическая ценность.
1. Разработан экспресс-тест, позволяющий определять токсичность полимера в
культуре ткани in vitro и осуществлять отбор непригодных материалов на
доклиническом уровне.
2. Показана информативность определения уровня ДНК-ауто-антител в
сыворотке накануне операции у больных хагарахтой для прогноза течения
артифакии. Оценка их в динамике в постоперашгонном периоде позволяет судить
об эффективности проводимой терапии.
-
Установлена прогностическая значимость определения размеров и концентраций ЦИК в сыворотке и слезе накануне операции.
-
На основе хлияико-иммунологичесхих показателей определены группы риска развития «toxic-lens» синдрома. Прогностически неблагоприятным является: выявление накануне операции повышенных уровней ДНК-ауто-антител, или одновременное обнаружение в сыворотке кров» (СК) и слезной жидкости (СЖ) ЦИК средних молекулярных масс (от 9,1 — 21 молекул IgG) в повышенных концентрациях (0,4 мг/мл — в слезе; >2,0 мл/мг — в сыворотке). Максимально часто признаки иммунопатологии встречаются у больных осложненной (в том числе, и увеальной) катарактой в молодом и среднем возрасте.
4. Намечены подходы к профилактике и рациональному этиопатогеяе-
тичесхому лечению «toxic-lens» синдрома с применением средств, направленных на подавление аутоиммунных реакцій и способсгвующих дезагрегации и элиминации иммунных комплексов из организма. Целесообразно назначение препаратов, модулирующих активность альтернативного пути комплемента.
5. Определение коэффициента агрегации ЦИК после операции является информативным показателем иммунологического контроля.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных катарактой имеются исходные нарушения комплексообразования в виде избыточного накопления «патогенных» ЦИК средних размеров (от 9,1 — 21 м IgG). Указанные нарушения могут носить селективный системный, селективный местный или сочетанный характер. Достоверно чаще патологические типы комплексообразования выявляются у больных осложненной катарактой молодом и среднем возрасте. Прогностически неблагоприятным фактором для течения артифакші является выявление сочетанных нарушений системного и местного комплексообразования при катаракте любой этиологии.
-
Присутствие ИОЛ из ПММА усугубляет имеющиеся нарушения комплексообразования, стимулируя агрегирование комплементактивных «патогенных» ЦИК.
-
Достоверное повышение функциональной активности альтернативного пути комплемента в сыворотке и слезе при артифакии и отсутствие таковой при афакии свидетельствует о том, что альтернативный путь активации — один из возможных путей реализации воспаления при артифакии.
' 4. Значительное место в иммунопатогенезе «toxic-lens» синдрома занимают системные аутоиммунные реакции, индуцированные ДНК. Хирургическая травма на фоне повышенных предоперационных уровней ДНК-ауго-антител сопровождается более выраженной и продолжительной воспалительной реакцией в оперированном глазу.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Получены положительные решения на два изобретения.
