Введение к работе
Актуальность проблемы. В большинстве случаев современная хирургическая тактика лечения больного с катарактой заключается в экстракалсулярной экстракции (в первую очередь энергетические методики с минимальным разрезом) катаракты с имплантацией заднекамерной внутрикапсулярной ИОЛ. Подобный хирургический подход можно считать общепринятым стандартом современной хирургии катаракты, а положение заднекамерной ИОЛ в капсульной сумке - наиболее физиологичным (Алексеев Б.И., 1985, Федоров С.Н., 1993, Drews R., 1987,Stark W.,1993, Jaffe N.. Fine H., 1997.)
Однако, у 8-10% больных с патологией хрусталика в осложненных ситуациях внутрикапсульную фиксацию ИОЛ осуществить не удается. Данную группу составляют больные с травматическими повреждениями хрусталика, инволюционной дистрофией волокон цинновой связки при перезревании сенильной катаракты, подвывихом хрусталика при сочетанной (глаукома, псевдоэксфолиативный синдром) и врожденной (синдромы Морфана, Маркезани) патологии (Паштаев Н.П., 1986, Иошин И.Э., 1998, Scuta С, 1987, Lumm Р., 1993).
Попытки проведения экстракалсулярной экстракции катаракты по стандартной технологии у этой группы больных в 9-17% случаев приводили к повреждению капсульной сумки и отказу от имплантации заднекамерной ИОЛ. (HovdingG., 1998).
Манипуляции, производимые в капсульной мешке в течении всей операции в этих случаях неадекватны прочностным свойствам связочного аппарата. В результате происходит дальнейшее разрушение цинновых волокон с распространением повреждения на капсулу хрусталика.
Хирургические меры профилактики разрыва капсулы и волокон цинновой связки хрусталика для обеспечения внутрикапсульной фиксации ИОЛ направлены на ограничение механических тракций, приложенных к капсульному мешку. Длительное время в качестве протектора капсулы использовали глайд, направляющий движение ИОЛ в хрусталиковую сумку (Марченкова Т.Е., 1986). Тахчиди Х.П. с соавт.(1998г.) предложили использовать в качестве глайда треугольный лоскут собственной капсулы, вершина которого фиксируется в операционной ране. Теми же авторами предпринята попытка связывать нитью опорные элементы ИОЛ для уменьшения ее диаметра и деформации капсулы в момент имплантации. Юсеф Н. с соавт. (1999г.) использует в случаях подвывиха хрусталика специальные крючки, которые фиксируются за края капсулорексиса.
Одним из самых современных методов профилактики разрыва цинновой связки и выпадения стекловидного тела является введение внутрь капсулы искусственной рессоры - внутрикапсульного кольца, восстанавливающей круговую симметрию хрусталиковой сумки.
Впервые имплантация внутрикапсульного кольца из силикона в капсульную сумку хрусталика описал Нага Т. с соавторами в 1991 году. Кольцо имело замкнутый контур и не могло адаптироваться под размеры капсульной сумки. Предполагалось, что кольцо будет способствовать механической профилактике фиброза задней капсулы.
Первые сообщения о клинических результатах использования капсульних колец при подвывихе хрусталика сделали Nagamoto Т. (1994), Nishi 0.(1994), Cionni R.(1995). Внутрикапсульные кольца, которые они использовали, претерпели ряд изменений по сравнению с кольцом Нага: кольцо стало разомкнутым, что позволило ему адаптироваться под размеры капсульной сумки; на свободных кольцах появились технологические отверстия для удобства манипуляций. Почти сразу в каталогах ряда известных фирм ("Morcher", "Ophtec", "Acrimed", "Hanita" и др.). появились устройства для натяжения капсульной сумки - Capsular Tension Ring.
В клинической практике МНТК "Микрохирургия глаза" внутрикапсульные кольца (ВК) применяются с 1993 года.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные разработке хирургической тактики артифакии при дефектах капсулы хрусталика остается нерешенным ряд вопросов, которые имеют принципиальное значение для разработки методов внутрикапсульной фиксации ИОЛ у больных с дефектами волокон цинновой связки хрусталика: не изучены особенности вариабельной клинической картины при несостоятельности капсулы хрусталика; не разработаны четкие показания в отношении объема и метода хирургического вмешательства с использованием кольца в зависимости от степени подвывиха хрусталика; недостаточно изучены клинико-функциональные особенности артифакии при использовании ВК на базе таких методов как ФАГ и ультразвуковая биомикроскопия; не исследовано влияние различных модификаций внутрикапсульных колец на основные клинико-функциональные параметры глаза.
В связи с этим отсутствует оптимальная технология использования внутрикапсульного кольца в хирургии катаракты при подвывихе хрусталика, учитывающая дооперационное клинико-функциональное состояние глаза.
Цель работы. Разработать технологию хирургии и внутрикапсульной интраокулярной коррекции афакии у больных с подвывихом хрусталика различной этиологии.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Определить клинико-функциональные особенности глаз у больных с
подвывихом хрусталика различной этиологии.
2. Разработать б эксперименте и апробировать в клинике
внутрикапсульные имлантаты для обеспечения внутрикапсульной
фиксации ИОЛ при экстракции сублюксированного хрусталика.
-
Разработать в эксперименте и апробировать в клинике технологию инжекторной имплантации кольца в зависимости от степени подвывиха хрусталика и выбранного метода удаления катаракты.
-
Исследовать клинико-функционапьные особенности артифакии с дополнительным внутрикапсульным кольцом.
-
Определить показания и противопоказания к внутрикапсульной интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика различной этиологии.
Разработаны методики и инструментарий для имплантации внутрикапсульного кольца при подвывихе хрусталика в зависимости от степени подвывиха и выбранной техники операции.
Разработаны конструкции внутрикапсульных колец с учетом клинических особенностей глаза.
Определены показания и противопоказания к внутрикапсульной имплантации ИОЛ при подвывихе хрусталика различной степени.
Исследованы влияния различных модификаций внутрикапсульных колец на основные клинико-функциональные параметры глаза.
Разработаны меры профилактики и коррекции - операционных и послеоперационных осложнений при экстракции сублюксированного хрусталика с использованием внутрикапсульного кольца.
Разработанная методика операции позволяет значительно улучшить функциональные показатели хирургического лечения больных с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика.
Повышение эффективности операции объясняется простотой методики и значительным снижением интра- и послеоперационных осложнений.
Методика операции с использованием внутрикапсульного кольца позволяет расширить показания к внутрикапсульной имплантации заднекамерных ИОЛ у пациентов с сублюксацией хрусталика.
Высокая эффективность и безопасность методики позволяет сократить койко-день и создает предпосылки для ее внедрения в широкую офтальмологическую практику.
1. Имплантация внутрикапсульного кольца обеспечивает расправление капсульного мешка, восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза при слабости цинновой связки, что способствует профилактике разрыва задней капсулы и выпадения стекловидного тела.
-
Использование внутрикапсульных колец по данным комплексного клинико-функционального обследования не вызывает дополнительных специфических осложнений, обеспечивает надежную профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений.
-
Применение технологии имплантации внутрикапсульных колец позволяет расширить показания к наиболее физиологичной внутрикапсульной фиксации ИОЛ при экстракции катаракты с подвывихом хрусталика и расширяет возможности реабилитации данного контингента больных.
-
Разработанная технология (конструкция кольца, инструменты и методика имплантации) позволяет выполнить хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, значительно сократить риск разрыва задней капсулы и обеспечить стабильное положение внутрикапсульного блока «кольцо+ИОЛ» в течении всего периода наблюдения.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научных конференций ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», научно-практических конференциях «Новые технологии в офтальмохирургии» в Иркутском филиале ГУ МНТК «МГ» (Иркутск, 2000 г.), Оренбурге (2000 г.), 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000 г.), 15 съезде Европейского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии (Амстердам, 2001 г.), Евро-Азиатской конференции в Екатеринбурге (2001 г.), в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 1999,2001 гг.)
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «Разработки и внедрения новых офтальмологических технологий» и других отделов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них четыре в центральной печати, и девять авторских свидетельств.
Диссертация изложена на \%\ листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована^ рисунками и2.(3таблицами.
Список литературы содержит \0О отечественных и ^*? иностранных источников.
