Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время наиболее реальной альтернативой ультразвуку в хирургии катаракты является использование лазерной энергии. Это связано с возможностью более деликатного и безопасного проведения операции, снижением общей энергетической нагрузки на глаз, меньшим термическим воздействием. В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» группой наших исследователей разработан принципиально новый подход к проблеме разрушения хрусталика- лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) (Фёдоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В., Ерофеев А.В. 1997,1999). Суть методики состоит в использовании излучения с длиной волны 1,44 мкм, подводимого к хрусталику по кварцевому волокну. Разрушенные массы выводятся при использовании специально разработанной авторами аспирационной системы (Патент РФ №2130762 от 12.12.97). Важным аспектом ЛЭК является бимануальная техника операции, разделяющая системы аспирации-ирригации и доставки лазерного излучения в разных наконечниках (Фёдоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В., 1997,1999). Опыт проведения более 3.000 операций свидетельствует о том, что предлагаемая технология превосходит существующие подходы к лазерной хирургии хрусталика, описанные в зарубежной литературе (Dodick J.M., 1991; Hachet E., 1997; Zato M.A., 1997; Stevens, et al., 1998).
Уже первые клинические результаты метода свидетельствуют о безопасности и минимальной травматичности ЛЭК (Фёдоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., 1999). Это подтверждает мысль об атравматичности лазерной технологии по сравнению с ультразвуком, где процент потери клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) может достигать 10-18% (Hayashi K., et al., 1994; Dick H.B., et al., 1996). Сегодня происходит процесс совершенствования ЛЭК. Отрабатываются новые варианты техники операции. Создана новая лазерная установка, обеспечивающая более высокую разрушающую способность. Перед исследователями стоит задача дальнейшего совершенствования техники операции, отработки параметров лазерного воздействия, а также оценки эффективности и безопасности данной технологии. В рамках поставленной общей задачи изучение состояния ЗЭР является одним из важных показателей безопасности операции. Необходимо детально изучить факторы повреждения ЗЭР и выработать меры его защиты в ходе лазерного разрушения ядра.
К настоящему моменту имеются экспериментальные данные о влиянии вископротекторов на акустическую волну, формирующуюся в ходе ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК): так, по данным Frohn A. и Dick H.B. (2000), при применении гиалуроновой кислоты происходит снижение мощности ультразвуковой волны на выходе; произведены математические расчёты поведения ультразвуковой волны в средах различных вископротекторов, которые показывают ослабление акустической волны (Малюгин Б.Э., 2002). В ходе ЛЭК также формируется акустическая волна. Важно выяснить, возможно ли её ослабление в среде вископротекторов, и использовать полученные данные для выработки рекомендаций по применению этого класса веществ в клинике.
Цель работы: на основании сравнительного изучения состояния заднего эпителия роговицы после лазерной и ультразвуковой хирургии катаракты оценить степень травматичности лазерной экстракции катаракты, выявить основные факторы риска поражения клеток заднего эпителия роговицы и определить оптимальные меры защиты данной структуры глаза.
Задачи:
-
Оценить динамику восстановления морфофункциональных параметров заднего эпителия роговицы после энергетической хирургии хрусталика. Определить степень информативности морфометрического исследования клеток заднего эпителия роговицы.
-
Провести сравнительное исследование состояния заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации в различные сроки наблюдения.
-
Установить уровень относительной потери клеток заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт различной плотности.
-
Исследовать главные факторы риска повреждения клеток заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты и обосновать оптимальные меры его защиты в ходе операции.
-
Провести комплексный анализ клинических данных после выполнения лазерной экстракции катаракты и определить преимущества использования энергии Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм по сравнению с энергией ультразвука.
Научная новизна и практическая значимость
1. Получены данные об относительной потере клеток заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты на приборе последнего поколения «Ракот-6». Она составляет для катаракт низкой плотности 2,1±0,2%, средней-3,2±0,4%, высокой- 6,5±0,4% в сроки 1 год после операции.
2. В настоящем исследовании выявлен высокоинформативный метод для сравнения двух близких методик интраокулярной хирургии. Это морфометрическое исследование клеток заднего эпителия роговицы in vivo. Изучение коэффициента вариации, коэффициента формы и процента гексагональности клеток ЗЭР в послеоперационном периоде характеризует течение репаративной регенерации и морфологической реорганизации клеток ЗЭР. Изменение данных показателей позволяет судить о степени повреждения клеточного монослоя роговицы и в целом о травматичности хирургической методики.
3. К интраоперационным факторам риска повреждения заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты относятся: мелкая передняя камера, длина глазного яблока менее 24,0 мм, степень плотности ядра, возраст пациента, суммарная энергетическая экспозиция, смещение фрагментов ядра в переднюю камеру, повышенный расход ирригационного раствора, использование высоких (более 1,0%) концентраций внутрикамерных анестетиков.
4. Впервые проведено клинико-теоретическое исследование защитных свойств вископротекторов в ходе лазерной экстракции катаракты. Использование вискоэластиков приводит к ослаблению мощности акустической волны, инициируемой Nd:YAG 1,44 мкм лазером, и уменьшению интраоперационного повреждения ЗЭР, что отражается в снижении относительной потери клеток ЗЭР после операции.
5. Оптимальными факторами защиты заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты являются: контроль за стабильностью слоя вискоэластика в передней камере в ходе лазерного разрушения ядра; использование защитного силиконового лепестка, закреплённого на аспирационно-ирригационном наконечнике; дробление ядра в задней камере глаза; использование комбинации вископротекторов с различной вязкостью.
6. Сравнительное изучение клинико-функциональных результатов двух энергетических методик удаления катаракты через малый разрез- ультразвуковой факоэмульсификации и лазерной экстракции катаракты- показало, что ЛЭК по всем исследованным составляющим не уступает ультразвуковой факоэмульсификации и имеет предпочтение при удалении плотных катаракт. Разработаны практические рекомендации по определению показаний к ЛЭК. Высокие клинические результаты, включая данные объективного статуса пациентов и морфофункционального исследования состояния ЗЭР, позволяют рекомендовать использование методики ЛЭК для удаления катаракт любой степени плотности.
Положения, выносимые на защиту
Изучение факторов побочного воздействия на задний эпителий роговицы в процессе энергетической хирургии катаракты позволяет утверждать, что лазерная экстракция катаракты является наиболее щадящим и безопасным методом хирургического лечения катаракт любой степени плотности.
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2002), на 21-м, 23-м и 24-м конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Мюнхен, 2003; Лиссабон, 2005; Лондон, 2006), 37-ом Греческом офтальмологическом конгрессе (Халкидики, 2004), на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г.).
Публикации
По теме работы опубликовано 13 статей, из них – 2 в центральной печати и 5 - в иностранной печати. Приоритетность исследования подтверждена патентом на изобретение «Способ экстракции катаракты» № 2201186 от 27.03.2003.
Объем и структура диссертации
