Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: 8
1.1. Диагностика и хирургические методы удаления катаракты при подвывихе хрусталика.
1.1.1. Диагностика, классификация подвывиха хрусталика 8
1.1.2. Интракапсулярная экстракция катаракты при подвывихе хрусталика 11
1.1.3. Экстракапсулярная экстракция катаракты 16
1.1.4. Капсульное кольцо в хирургии подвывиха хрусталика 17
1.1.5. Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика 22
1.2. Лазерная экстракция катаракты 25
Глава II. Материалы и методы: 35
2.1. Клинический материал и его характеристика 35
2.2. Методы обследования больных 36
ГЛАВА III. Техника лазерной экстракции катаракты : 47
3.1. Подготовка больных к операции 47
3.2. Хирургическое оборудование и инструментарий
3.3. Техника операции 53
3.4. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 1 степени подвывиха хрусталика (1 группа наблюдения) 57
3.5. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 2 степени подвывиха хрусталика (2 группа наблюдения) 58
3.6. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 3 степени подвывиха хрусталика (3 группа наблюдения) 58
ГЛАВА IV. Клинико-функциональные результаты лазерной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика в разных группах наблюдения. 63
Заключение 74
Выводы 87
Список литературы
- Диагностика, классификация подвывиха хрусталика
- Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика
- Хирургическое оборудование и инструментарий
- Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 2 степени подвывиха хрусталика (2 группа наблюдения)
Диагностика, классификация подвывиха хрусталика
Подвывих хрусталика встречается при различных врожденных и приобретенных состояниях. Врожденный подвывих хрусталика возникает в результате недоразвития цинновой связки при таких синдромах, как Марфана, Маркезани, при гомоцистинурии, тапеторетинальной абиотрофии, а также при некоторых других состояниях. Приобретенный подвывих хрусталика может быть следствием разрыва волокон цинновой связки при травме глаза, дегенерации связок и стекловидного тела, при старческой катаракте, оперированной глаукоме, псевдоэксфолиативном синдроме, миопии высокой степени.
Частота подвывиха хрусталика травматического характера колеблется от 6% до 18% (С.Н. Федоров, 1985; Н.Ф. Боброва, 1997; Е.С. Либман, 1984). Псевдоэксфолиативный синдром является наиболее частой причиной подвывиха хрусталика у лиц пожилого и старческого возраста. У людей среднего возраста псевдоэксфолиации выявляются в 21% случаев, пожилого и старческого возраста — в 52%-68%, соответственно (Howding ,1988; Lumme, 1993).
Дооперационная диагностика дефектов цинновой связки базируется в основном на характерных биомикроскопических признаках: факодонезе, иридодонезе, асимметрии глубины передней камеры, смещении хрусталика (Н.П. Паштаев, 1986; Н.Ю. Юсеф, 2001). Эти признаки легли в основу классификаций подвывиха хрусталика. Наибольшее распространение получила классификация подвывиха хрусталика, предложенная Н.П. Паштаевым (1986). Автор различает 3 степени подвывиха хрусталика. 1 степень: — в условиях максимального мидриаза при биомикроскопии край хрусталика не виден; — равномерное увеличение или уменьшение глубины передней камеры; — незначительные иридодонез и факодонез. 2 степень: — край хрусталика не заходит за оптическую ось; — неравномерная передняя камера; — выраженный иридодонез, факодонез. 3 степень: — край хрусталика заходит за оптическую ось; — разрыв цинновой связки распространяется более чем на 180 окружности; — выраженный иридодонез, факодонез; Однако не всегда степень смещения хрусталика отражает истинную протяженность дефектов цинновой связки. Помимо всего прочего, подвывих хрусталика довольно часто возникает на глазах с ригидным зрачком, плоскостными задними синехиями, что, в свою очередь, при биомикроскопии маскирует патологическую подвижность хрусталика. Поэтому на основании биомикроскопических признаков достаточно трудно обнаружить локализацию дефектов цинновой связки и их протяженность. Кроме того, в связи с развитием современной микрохирургии, когда открылись новые возможности в лечении больных с подвывихом хрусталика, довольно существенно изменилась и тактика ведения таких пациентов. В частности, хирурги, как правило, стараются максимально сохранить капсульный мешок для имплантации в него заднекамерных ИОЛ. (Х.П. Тахчиди, 2001). Поэтому большое значение приобретает точная диагностика локализации и протяжённости дефектов цинновой связки.
Для более объективной диагностики дефектов цинновой связки в последнее время стали применять ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) (Pavlin, 1990,1991). УБМ делает возможным прижизненное исследование структур задней камеры глаза, недоступных обычному осмотру, на микроскопическом разрешении. Благодаря УБМ выявляются прямые и косвенные признаки патологии связочного аппарата хрусталика. Прямыми признаками патологии связочного аппарата хрусталика являются отсутствие или растяжение волокон цинновой связки, наличие их остатков на капсуле хрусталика. Косвенные признаки — это увеличение выпуклости хрусталика, уплощение цилиарного тела и увеличение расстояния между ними (Pavlin, 1998)
Х.П. Тахчиди с соавторами (2001) при обследовании пациентов с подвывихом хрусталика также отмечают наличие прямых и косвенных признаков нарушения целостности связочного аппарата хрусталика у этой группы больных. По их мнению, прямыми признаками являются утолщённые, дистрофически измененные, хаотично расположенные волокна цинновой связки, разрывы ее волокон, а также трансзонулярная грыжа стекловидного тела. Косвенные признаки — это провисание радужки, увеличение расстояния от экватора хрусталика до корня радужки. С целью проведения дифференциальной диагностики между нормальным и сублюксированным положениями хрусталика, определяющей функцией которой является дискриминантная, И. Э. Иошин (1998) при помощи УБМ измерил в 4-х узловых точках расстояние между цилиарными отростками и экватором хрусталика.
Таким образом, наиболее точным и достоверным методом локализации дефектов цинновой связки и определения их протяженности является УБМ. Однако в доступной нам литературе не освещены методы определения протяженности дефектов цинновой связки и не приведены критерии оценки положения хрусталика при различной их протяженности.
Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика
Использовались традиционные и специальные методы офтальмологического обследования: визометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, тонография, офтальмоскопия, биомикроскопия, эндотелиальная микроскопия, эхобиометрия, ультразвуковое В сканирование, электроретинография (ЭРГ), ультразвуковая биомикроскопия. Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе фирмы "Opton" (Германия) с целью определения степени подвывиха хрусталика, прозрачности оптических сред, а также цвета ядра хрусталика.
В настоящем исследовании для оценки степени плотности ядра мы пользовались классификацией L. Burrato (1997). В соответствии с этой классификацией выделяют 5 степеней плотности катаракты: 1 степень — прозрачное или слегка серовато желтое ядро; 2 степень — серое или серовато желтое ядро; 3 степень — желтоватый цвет при ядерной катаракте; 4 степень — янтарный цвет, большое ядро; 5 степень — бурое ядро. Биомикроскопически степень подвывиха хрусталика оценивалась по классификации, предложенной Н.П. Паштаевым (1986). Автор различает 3 степени подвывиха хрусталика: 1 степень: — при биомикроскопии в условиях максимального мидриаза край хрусталика не виден; — равномерное увеличение или уменьшение глубины передней камеры, незначительные иридодонез и факодонез. 2 степень: — край хрусталика не заходит за оптическую ось; — неравномерная передняя камера; — выраженные иридодонез и факодонез. 3 степень: — край хрусталика заходит за оптическую ось; — разрыв цинновой связки распространяется более чем на половину окружности; — выраженные иридодонез и факодонез. Визометрия — определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, проводилась на рефракционном комбайне фирмы "Opton" (Германия). Офтальмометрия — определение преломляющей силы роговицы, выполнялась на офтальмометре фирмы " Opton" (Германия). Периметрия — исследование полей зрения, выполнялась по общепринятой методике на компьютерном периметре фирмы "Humphrey". Тонометрия — измерение ВГД, осуществлялась тонометром Маклакова, грузиком Юг. Диаметр отпечатка измерялся линейкой Б.Л. Поляка. Тонография — оценка тонографических показателей, проводилась с помощью электронного тонографа ТНГ-6М И ТНГ-8М (ВНИИМП, Россия). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике. Эндотелиальная микроскопия — оценка состояния заднего эпителия роговицы, проводилась с использованием методики зеркальной биомикроскопии на приборе SP-1000 фирмы "ТОПКОН" (Япония). Сроки исследования — до операции и через год после лазерной экстракции катаракты. В ходе каждого исследования делали 5 снимков изображений клеток заднего эпителия в центральной зоне роговицы. Далее, выбрав наиболее качественный снимок, проводили подсчет клеток, используя заложенную в программу работы прибора методику "барьерных линий". Ее суть состояла в следующем. Участок клеток, равный по площади 0,01 мм , отмечали при помощи специального измерительного квадрата, который отражался на экране дисплея. Затем при помощи ограничительных барьерных линий уменьшали размер квадрата до тех пор, пока в него начинали помещаться 7 целых клеток. Включали программу подсчета клеток, которая на основании анализа площади полученного квадрата, определяла среднее количество клеток центральной зоны роговицы в 1 мм .
Для получения более объективных данных, а также для исключения ошибок, которые могли бы возникнуть в связи с возможными различиями количества клеток при исследовании соседних участков роговицы, исследовали 9 расположенных рядом друг с другом полей. Ультразвуковая биометрия и ультразвуковое В-сканирование осуществлялись на аппарате "Ophthalmoscan-200" фирмы "Sonometric System Inc" (США). Оценивались глубина передней камеры, толщина хрусталика, величина переднезадней оси глазного яблока. Перечисленные параметры использовались для расчета оптической силы интаокулярных линз по формуле С.Н. Федорова , А.И. Колинко. С помощью офтальмоскана по наличию в стекловидном теле акустических включений, определяли степень витреальной деструкции, состояние сетчатки и сосудистой оболочки. Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва включали электроретинографию (ЭРГ), порог электрической чувствительности (ЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва.
Электроретинографию (ЭРГ) регистрировали при помощи комплекса для электрофизиологических исследований "Amplaid" (Италия). Определяли амплитудные и временные параметры хроматической ЭРГ в ответ на вспышки белого света (энергия 1,0 Дж) и красного света (длина волны 630 нм). Измеряли амплитудные значения волн "а" и "Ь" ЭРГ при стимуляции белым светом после темновой адаптации и при стимуляции красным светом после 3-х минутной световой адаптации.
Для определения порогов электрической чувствительности и лабильности использовали фосфен-тестер производства ЭТП МНТК "Микрохирургия глаза" по методике, разработанной в лаборатории клинической физиологии им. СВ. Кравкова ВНИИГБ им. Гельмгольца. Функциональное состояние внутренних слоев сетчатки оценивали по феномену электрофосфена, а состояние аксиального пучка зрительного нерва — по данным критической частоты слияния мелькающего электрофосфена.
Электрофизиологические исследования проводили всем пациентом до операции, через 10 дней, 1 месяц и 1-1,5 года после операции. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) проводилась на аппарате Humphry-840 (США) с частотой генерируемого ультразвука 50 мГц.
Методика проведения биомикроскопии переднего отрезка глаза следующая. После предварительной эпибульбарной анестезии 1% раствором дикаина в коньюктивальную полость помешается воронкообразный векорасширетель, который заполняется иммерсионной жидкостью — физ. раствором. В физ. раствор погружается головка ультразвукового излучателя и располагается на расстоянии 1 мм от поверхности роговицы. При включении аппарата головка излучателя сканирует подлежащие ткани в заданной плоскости с получением на экране монитора двухмерного изображения этих тканей. При необходимости изображение может быть зафиксировано, измерено с точностью до 50 Мгц, сохранено в памяти компьютера и распечатано.
Хирургическое оборудование и инструментарий
Всем больным за час до операции с интервалом в 15 минут проводилось трехкратное закапывание либо 1 % раствора Мидриацила, либо раствора Цикложила. В качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения мы использовали препарат 0,1% раствора Наклоф. Целью его назначения было предотвращение интраоперационного миоза, а также профилактика возникновения воспалительной реакции в послеоперационном периоде. За 5-7 минут до начала операции проводилась внутривенная премедикация, включающая в себя такие препараты, как димедрол 0,15 мк/кг, баралгин 0,08мк/кг и седуксен 0,15мк/кг.
Во время операции осуществлялось наблюдение за гемодинамикой больных при помощи монитора Draeger (Щвеция). При возникновении необходимости снижения артериального давления внутривенно вводились такие препараты, как 2,0 мл но-шпы, 3-5 мл 2,4% эуфиллина или 0,5-1,0 мк/кг 5% пентамина. На края век устанавливали векорасширитель. Для введения ирригационно-аспирационного наконечника мы формировали трех профильный разрез роговицы шириной 2,5 мм в 1 мм от лимба. Затем для введения лазерного наконечника производили прокол роговицы шириной 0,8 мм. При этом отступали от первого разреза на 90 . В 23 (42,6%) случаях зрачок не удавалось расширить медикаментозно. Тогда использовалось механическое расширение зрачка при помощи 4 крючков ирис-ретракторов. Вскрытие передней капсулы хрусталика выполнялось при помощи модифицированной в цистотом инъекционной иглы по методике переднего кругового капсулорексиса. Техника гидродиссекции соответствовала стандартной методике. После заполнения передней камеры вискоэластиком в полость глаза вводились рабочие наконечники. При разрушении лазером ядра хрусталика необходимо следить за тем, чтобы лазерный наконечник слегка касался поверхности ядра. Манипуляции должны осуществляться в центре операционного поля. При включении генерации импульсов глубина разрушающего действия лазера составляет 1,0 мм. Поэтому после нескольких секунд воздействия импульсов на 90% толщины хрусталика успевал сформироваться кратер. Для расширения кратера излучение должно направляться на периферические отделы ядра. При этом световод слегка прикасается к поверхности ядра. Под действием лазерного импульса вещество хрусталика расслаивается. Таким образом, отделяющиеся слои плотной части ядра подсасываются к аспирационному отверстию и удаляются. Для облегчения аспирации разрушенных фрагментов хрусталика излучение направлялось на край аспирационной трубки. При этом излучение попадает в просвет трубки и дополнительно в аспирационном канале разрушает хрусталиковые массы. Таким образом, эффективность аспирации повышается.
Как правило, центр ядра самый плотный. Поэтому мы использовали максимальную энергию импульсов 200-250 мДж при частоте 25 Гц. На этом этапе мы применяли низкие показатели вакуума — 20-30 мм. рт. ст. Это объясняется тем, что акустическая волна лазерных импульсов, формирующаяся в просвете аспирационного канала, позволяет усиливать присасывающее действие вакуума и, тем самим, проталкивать разрушенные хрусталиковые массы из узкой аспирационной трубки в основной аспирационный канал ирригационно-аспирационного наконечника. Максимально эффективным разрушение ядра было при работе в меридиане 10-12 ч. Поэтому по мере разрушения в указанной зоне хрусталикового вещества оставшуюся часть ядра слегка поворачивали лазерным наконечником, выводя в зону работы лазера ту часть ядра, которую необходимо было разрушить.
По мере расширения кратера мы стремились расколоть ядро на 3-4 изолированных крупных фрагмента. Раскол ядра на фрагменты позволяет обеспечивать удаление его периферических отделов в максимально безопасной зоне — в центре операционного поля. В ряде случаев периферические кортикальные отделы ядра были очень эластичными. Поэтому помимо необходимых для формирования кратера манипуляций, требовались специальные технические действия, направленные на разделение ядра на фрагменты. Наиболее эффективным путем оказался следующий. Лазерный наконечник фиксировался в одной точке на 12 часах. До тех пор пока не удавалось сформировать линию раскола, лазерный наконечник не сдвигался в стороны. Чтобы избежать перфорации ядра лазерный наконечник удерживался у верхнего края ядра. Работа в пределах зоны вскрытия передней капсулы позволяла избегать формирования радиальных надрывов капсулорексиса.
По мере формирования линий раскола ядра, его ротировали. Это было необходимо для того, чтобы вывести в зону работы лазерного наконечника новую часть ядра.
Заключительный этап разрушения ядра — аспирация его фрагментов. Ее выполняли под защитой силиконового лепестка, который при помощи лазерного наконечника подводили под нижнюю часть фрагмента ядра хрусталика. Для этого лазерное излучение выключали, краем световода слегка надавливали на силиконовый лепесток. Он деформировался и, скользя по капсуле, заходил под фрагмент. Чтобы плотно фиксировать фрагменты хрусталика у аспирационного отверстия, увеличивали вакуум до 150 мм. рт. ст. _ Фрагменты смещали в центр операционного поля, затем включали энергию лазерных импульсов, предварительно снизив ее до 120—150 мДж., а вакуум повышали до 150 мм. рт. ст. Лазерное излучение направляли на край аспирационной трубки. Разрушение хрусталиковых масс у входа в аспирационную трубку и в аспирационном канале позволяло быстро и эффективно аспирировать фрагменты ядра. Наиболее удобная зона для аспирации фрагментов — 6 часов. Поэтому фрагменты по очереди подводили к аспирационному отверстию. Использование силиконового лепестка позволяло работать глубоко в задней камере глаза, максимально удалив рабочие наконечники от чувствительных зон. Мы старались соблюдать этот важный фактор безопасности проведения операции. Хрусталиковые массы вымывали при помощи стандартной ирригационно-аспирационной канюли, которую подсоединяли к аспирационной помпе. Во всех случаях имплантированной линзой являлась ИОЛ 1-26.
Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 2 степени подвывиха хрусталика (2 группа наблюдения)
В ходе проведения операций у 5 (9,3%) больных были зарегистрированы осложнения: разрыв задней капсулы — в 2 (3,6%), выпадение стекловидного тела через дефекты цинновой связки — в 3 случаях (5,7%).
Причиной разрыва явилось распространение сформированных ранее радиальных надрывов на периферию капсульного мешка. Через дефект в задней капсуле отмечалось выпадение в переднюю камеру волокон стекловидного тела. Поэтому остатки ядра выводились из задней камеры при помощи микрокрючков. Волокна стекловидного тела удалялись по методике передней витрэктомии. ИОЛ имплантировали в капсульный мешок. В 3 случаях (2 глаза во 2 и 1 глаз в 3 группах) при полном сохранении капсульного мешка было отмечено выпадение через дефекты цинновой связки волокон стекловидного тела в переднюю камеру. Осуществляли удаление выпавших волокон иглой витреотома, затем продолжали лазерное разрушение ядра. В раннем послеоперационном периоде у 6 больных было отмечено 8 (14,1%) осложнений. В первые две суток после операции отек роговицы был отмечен у 2 больных. Мы можем объяснить это тем, что у этих пациентов были твердые бурые катаракты. Прозрачность роговицы восстанавливалась во всех случаях наблюдения.
Феномен Тиндаля 1-2 степени определялся у 2 пациентов из 2 группы и у 1 пациента из 3 группы. После медикаментозного лечения прозрачность влаги передней камеры восстановилась на 2-3 день.
Транзиторная гипертензия имела место у 4 больных. У 3 из них была прооперированная глаукома, а у 1 — псевдоэксфолиативый синдром. Во всех случаях ВГД нормализовывалось после консервативной терапии.
В 1 группе в раннем послеоперационном периоде не отмечалось повышения ВГД. Во все сроки наблюдения ВГД было в пределах 16-17 мм. рт. ст. Причем, достоверные различия с предоперационными значениями ВГД не определялись (р=0,11). Во 2 и 3 группах наблюдения отмечалась тенденция к повышению ВГД до 19,2мм. рт. ст. Об окончательном снижении ВГД молено было уверенно говорить через месяц после операции. В тех случаях, когда цифры ВГД не превышали 15 мм. рт. ст., значения ВГД не отличались от предоперационных значений (р=0,35).
В отдаленном периоде наблюдения во всех группах повышения ВГД не было выявлено.
Отсутствие повышения давления в 1 группе (пациенты с протяженностью дефектов цинновой связки не более 40) мы связываем с тем, что не было отмечено смещения инструментов в область экватора, благодаря чему ядро разрушалось в центре операционного поля. При формировании линий раскола образовывалось 3-4 фрагмента. Поэтому мы можем предположить, что удаление работающих наконечников от чувствительных зон глаза (корень радужки, цилиарное тело) позволяет уменьшить выраженность ответной реакции микроциркуляторного русла на операцию. Благодаря этому снижается выброс во влагу передней камеры опасных для дренажной зоны глаза белковых субстанций.
В некоторых случаях во 2 и 3 группах при расположении наконечника в центре операционного поля не удавалось расколоть ядро на фрагменты. Поэтому мы были вынуждены перемещать лазерный наконечник в область экватора хрусталика, тем самым, приближая его к корню радужки и цилиарному телу.
При изучении состояния эндотелия роговицы было выявлено увеличение потери его клеток во 2 группе по сравнению с 1 и в 3 по сравнению со 2. Так потеря клеток ЗЭР в 1 группе составила 3,38+0,3%, во 2 — 6,96± 0,17%, а в 3 — 9,3±0,67%.
Это связно с тем, что при увеличении протяженности дефектов цинновой связки затрудняется фрагментация ядра, так как для разрушения ядра требуется больше времени. Таким образом, увеличивается суммарная энергия и время работы лазерного наконечника. Кроме того, по мере увеличения протяженности дефектов цинновой связки увеличиваются манипуляции инструментами в передней камере глаза, что, в свою очередь, отрицательно влияет на эндотелий роговицы.
Тем не менее, процент потери клеток эндотелия в трех группах наблюдения оставался низким и не превышал таковой при ультразвуковой факоэмульсификации.
Острота зрения" 0,4 и ниже была отмечена в 11,1% случаев. Низкая острота зрения обусловлена, прежде всего, сопутствующей патологией сетчатки и зрительного нерва, нашедшей подтверждение при проведении предоперационных электрофизиологических исследований.
Одним из наиболее важных моментов является оценка состояния капсульного мешка в отдаленном послеоперационном периоде.
Как известно прогрессирование дефектов цинновой связки может спровоцировать смещение в полость стекловидного тела капсульного мешка вместе со всем его содержимым, а именно, кольцом и ИОЛ. На возможность такого смещения указывает Praveen (2003), который, проанализировав 20 операцией, отметил его наличие в 9 случаях (40,9%). Однако вероятность смещения велика только при обширных дефектах цинновой связки. Если протяженность повреждения связки не превышает 150, то по данным S. Jacob (2003) смещения не наблюдается.
