Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Глаз при сахарном диабете 11
1.2. Проблемы в хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом 18
1.3. Энергетическая хирургия осложненной катаракты при сахарном диабете 26
1.3.1. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты 26
1.3.2. Лазерная экстракция катаракты 28
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы офтальмологического обследования 37
2.3. Статистические методы 43
Глава 3. Клиническая характеристика групп больных 44
3.1. Результаты дооперационного обследования 44
Глава 4. Энергетическая хирургия катаракты 54
4.1. Предоперационная подготовка больных и обезболивание 54
4.2. Техника лазерной экстракции катаракты 56
4.2.1. Особенности техники лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете 62
4.3. Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты 63
Глава 5. Клинико-функциональньш результаты энергетической хирургии катаракты в основной группе и группе сравнения 65
5.1. Осложнения в ходе лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты 65
5.2. Течение раннего и отдаленного послеоперационного периода 66
5.3. Динамика остроты зрения 70
5.4. Результаты ультразвуковой кератопахиметрии 73
5.5. Изучение плотности клеток заднего эпителия роговой оболочки после лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты в раннем и отдалённом послеоперационных периодах 76
5.6. Результаты изучения ответной реакции цилиарного тела на энергетическую хирургию катаракты методом ультразвуковой биомикроскопии 79
5.7. Результаты изучения гидродинамики глаз в клинических группах 84
5.8. Результаты изучения микроциркуляции в радужной оболочке методом флюоресцентной иридоангиографии 89
5.8.1. Результаты флюоресцентной ангиографии радужки в глазах, перенесших лазерную экстракцию катаракты (основная группа) 90
5.8.2. Результаты флюоресцентной ангиографии радужки в глазах, перенесших ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты (группа сравнения) 93
5.9. Изучение вопроса безопасности энергетической хирургии катаракты для заднего отрезка глаза 98
5.9.1. Результаты электрофизиологического исследования 98
5.9.2. Результаты флюоресцентной ангиографии сосудов глазного дна 105
5.9.3. Прогрессирование диабетической ретинопатии после экстракции осложненной катаракты у больных основной группы и группы сравнения 109
5.9.3.1. Изучение факторов, влияющих на прогрессирование диабетической ретинопатии 115
Заключение 118
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Проблемы в хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом
- Результаты дооперационного обследования
- Предоперационная подготовка больных и обезболивание
- Осложнения в ходе лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
Введение к работе
Сахарный диабет с его серьезными и неминуемыми осложнениями на сегодняшний день является актуальной проблемой мирового здравоохранения и занимает третье место среди причин высокой инвалидизации, и смертности больных. Свыше 200 млн. больных сахарным диабетом в мире насчитывается, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, и наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Прогнозируют, что к 2010 году количество больных диабетом превысит 230 миллионов, а к 2025 году - 300 миллионов (The World Health Report, 2003; Shaping the future. Geneva, World Health Organization, 2003).
Одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета по праву считается поражение органа зрения, так как оно существенно влияет на качество жизни больного. Причиной устранимой слепоты у пациентов с
сахарным диабетом является катаракта. По данным ряда авторов, истинная диабетическая катаракта диагностируется у 1-6% больных диабетом (Дымшиц Л.А., 1960; Золотарева М.М., Рабинович М.Г., 1965; Шульпина Н.Б., Алиева З.А., Нудьга Л.И., 1985). Что касается распространенности возрастной катаракты у пациентов, страдающих сахарным диабетом, то она встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Бессмертный A.M., 1990).
Катаракта при сахарном диабете относится к категории осложненных, так как генерализованное поражение микрососудистого русла приводит к клинико-функциональным изменениям практически во всех структурах глазного яблока, что, в свою очередь, детерминирует повышенную чувствительность тканей глаза на операцию (Балашевич Л.И., 2004; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). По данным литературы, экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом сопряжена со склонностью к воспалительным и геморрагическим осложнениям, с длительным процессом репарации в тканях глаза и прогрессированием имеющихся диабетических изменений в глазу.
В настоящее время в катарактальной хирургии доминирующей технологией является ультразвуковая факоэмульсификация мутного хрусталика с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Однако, наряду с преимуществами ФЭК, как метода малых разрезов, признанным является факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на структуры и ткани глаза (Нарбут Н.П., 1975; Лившиц С.А., 1998; Ходжаев Н.С., 2000).
Эволюция современной катарактальной хирургии идет в двух направлениях: модернизация технологии ультразвуковой факоэмульсификации и развитие лазерной экстракции катаракты.
В то время, как зарубежные лазерные технологии не получили широкого клинического применения, в нашем институте был разработан и успешно внедрен в клиническую практику новый энергетический метод удаления катаракты - лазерная экстракция катаракты, основанный на использовании Nd: YAG-лазера с уникальной длиной волны 1,44 мкм.
Данная технология обладает рядом достоинств, что позволяет с успехом
ее использовать при удалении возрастных, перезрелых катаракт, хрусталиков с
подвывихом различной степени, осложненных катаракт при
псевдоэксфоллиативном синдроме (Окаша К., 2004; Лексуткина Е.В., 2006; Андреев Ю.В., 2007; Кравчук О.В., 2007; Якуб Ражуан, 2008). Однако, целевых исследований по применению лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом не проводилось, что и определило цель настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Цель - на основании результатов клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, и провести сравнительный анализ с ультразвуковой факоэмульсификацией.
7 Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Оценить возможность использования метода лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом на основании особенностей хода операции и изучения клинико-функциональных результатов в раннем, и отдаленном периодах наблюдения. Исследовать характер интра- и послеоперационных осложнений.
Оценить безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете по степени выраженности ответной реакции роговой оболочки, цилпарного тела, радужки и сетчатки.
Провести сравнительный анализ двух энергетических методов хирургии осложненной катаракты при сахарном диабете — лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты — по результатам интраоперационных и послеоперационных исследований. Результаты сравнительного анализа использовать в качестве критерия целесообразности применения метода лазерной экстракции катаракты у больных с диабетом.
Оценить особенности проведения отдельных этапов лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом. Выработать практические рекомендации.
5. На основании изучения результатов отдаленного периода наблюдения
(до 2-х лет) определить факторы, влияющие на прогрессирование
диабетической ретинопатии после лазерной хирургии осложненной катаракты у
изучаемой категории больных.
6. На основании полученных данных выработать практические
рекомендации в отношении оптимальных сроков удаления осложненной
катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции катаракты.
8 Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности клинического течения и осложнения лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом в различные сроки послеоперационного периода. Проанализированы клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.
Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации осложненной катаракты у больных сахарным диабетом.
Внесены коррективы в технику лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.
Оценена безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у пациентов с сахарным диабетом по степени ответной реакции роговой оболочки, цилиарного тела, радужки и сетчатки.
Выявлены факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при СД.
Практическая значимость
Полученные клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (до 4-х лет) свидетельствуют об эффективности и безопасности данной технологии, что указывает на целесообразность ее внедрения в широкую клиническую практику при диабете. Работа информирует практического врача не только о возможности применения данного метода экстракции катаракты у больных сахарным диабетом, но и о предпочтительности его использования, особенно при катарактах с плотными и бурыми ядрами.
9 Положение, выносимое на защиту
Всестороннее изучение ответной реакции различных структур глаза при энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяет утверждать, что лазерная экстракция катаракты является безопасной и целесообразной технологией хирургического лечения катаракты у данной категории пациентов.
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Апробация работы
Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 3 июня 2008).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2008); на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007); на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008).
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них — 4 в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.
Приоритетность исследования подтверждена 2 патентами РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 69 отечественных и 126 зарубежных источников.
Приношу глубокую благодарность за предоставленную мне возможность по выполнению исследований Генеральному Директору ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» д.м.н., профессору Х.П. Тахчиди. Выражаю искреннюю признательность и благодарность д.м.н., профессору Копаевой В.Г. и д.м.н. Андрееву Ю.В. за научное и практическое руководство, а также методическую помощь при выполнении и оформлении диссертационной работы. Приношу искреннюю благодарность д.м.н. Кишкиной В.Я., к.м.н. Панковой О.П., к.м.н. Узунян Д.Г. за помощь в проведении ангиографических и ультразвуковых исследований.
Проблемы в хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом
Больные с катарактой и сахарным диабетом расцениваются, как пациенты с большей вероятностью развития отечно — геморрагических осложнений (Дурасова А.Б., Штейнер И.И., Бранчевский С.Л., 2002; Liu Y., Luo L., Не М., Liu X., 2004) и послеоперационного воспаления в виде фибринозно-экссудативных реакций (Cunliffe I., Flanagan D., George N., et al., 1991; Fergusson V., Spalton D., 1992; Hykin P., Gregson R., Stevens J., 1993; ZaczeK A., Zetterstrom C., 1998; Kruger A., Schauersderger J., Petternel V., et al., 1999), особенно в глазах с развитыми стадиями ДР и макулопатией (ZaczeK А., Zetterstrom С, 1998). Хотя Schalnus R., Ohrloff С, Jungmann Е., et al. (1993) и Moriarty A., Spalton D., Moriarty В., et al. (1994) отметили, что даже у больных сахарным диабетом без клинически выраженных признаков диабетической ретинопатии имеется больший дефект гематоофтальмического барьера, по сравнению с глазами пациентов без диабета. J. Dowler, S. Kulwant, P. Hykin, et al. (1999) считают, что степень послеоперационного воспаления коррелирует с наличием и тяжестью ДР. Однако, имеются и прямо противоположные результаты: в исследованиях М. Ino-ue, A. Azumi, Н. Shirade, et al. (1994) и А. Kruger, J. Schauersderger, V. Petternel, et al. (1999) не было обнаружено существенной разницы в уровне послеоперационного воспаления между группой больных с сахарным диабетом и группой без него. О. Nishi (1988) и К. Miyake, Y. Miyake, О. Nishi (1989) объясняют этот факт тем, что главные системные заболевания, предрасполагающие к сбою в гематоофтальмическом барьере после хирургической травмы — это сахарный диабет и гипертония, которая имела место быть у значительного числа больных, как в группах с диабетом, так и без него.
В связи с имеющейся при диабете иридопатией, возникают трудности по достижению адекватного мидриаза при дооперационной подготовке больного с диабетом. Слабую реакцию радужки на мидриатики пациентов с сахарным диабетом, по сравнению с больными без него, отмечали S. Smith (1983) и М. Huber, et al. (1985). Наличие узкого зрачка во время операции осложняет проведение экстракции катаракты, влечет за собой большую травму радужной оболочки и, как следствие, геморрагии из патологически измененных сосудов радужки, а так же выброс простогландинов, являющихся медиаторами воспаления. A. Zaczek, С. Zetterstrom (1997) так же было выявлено, что у диабетиков в процессе экстракции катаракты зрачок суживается больше, чем у больных без диабета.
Удаление катаракты у пациентов с сахарным диабетом преследует 2 цели: терапевтическую - улучшение остроты зрения и диагностическую — создание условий для адекватного осмотра глазного дна и проведения, в случае необходимости, лазеркоагуляции сетчатки.
В настоящее время нет единого мнения о показаниях и сроках экстракции катаракты у больных сахарным диабетом. Так, A. Pollack, Н. Leiba, А. Bukelman, et al. (1992) после проведенных исследований заключили, что экстракцию катаракты у больных СД необходимо отложить, если имеются признаки диабетической ретинопатии и острота зрения еще выше 0,2. Напротив, J. Dowler, S. Kulwant, P. Hykin, et al. (1999) после проведенных исследований рекомендовали удалять катаракту у больных сахарным диабетом прежде, чем помутнения в хрусталике будут препятствовать визуализации глазного дна и обнаружению, возможно имеющегося, макулярного отека, рискуя пропустить его наличие во время операции и получить, тем самым, низкую остроту зрения. Визуальный прогноз после хирургии катаракты у диабетиков зависит от тяжести диабетической ретинопатии до операции, и ее возможного прогрессирования после хирургического вмешательства (Kirmani Т., 1964; Clayman Н., Jaffe N., Light D., 1979; Apple D., Mamalis N., Loflifield K., et al., 1985; Cunliffe L, Flanagan D., George N., 1991; Pollack A., Dotan S., Oliver M., 1991).
Важным представляется вопрос влияния экстракции катаракты на прогрессирование диабетической ретинопатии, в целом, и способа хирургии, в частности. Эта проблема достаточно широко отражена в работах отечественных и зарубежных авторов, однако, результаты исследований неоднозначны.
Имеется ряд публикаций, в которых сообщается, что экстракапсулярная экстракция катаракты у больных сахарным диабетом способствует прогрессированию ДР в 42,9 - 78 % глаз, и это, в свою очередь, связано с недостаточным визуальным результатом (Jaffe G., Burton Т., 1988; Cunliffe I., Flanagan D., George N., et al., 1991; Jaffe G., Burton Т., Kylm E., et al., 1992; Pollack A., Leiba H., Bukelman A., et al., 1992; Hykin P., Gregson R., Stevens J., et al., 1993; Schatz H., et al, 1994; Henricsson M., Heijl A., Janzon L., 1996).
Howard Schatz с соавторами (1994) провели ретроспективный сравнительный анализ состояния ДР у 32 больных сахарным диабетом, один глаз которых подвергался экстракапсулярной экстракции катаракты, а парный служил контролем. В результате авторы пришли к выводу, что экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом способствует прогрессированию диабетической ретинопатии, так как в прооперированных глазах состояние сетчатки было значительно хуже.
Однако, Marianne Henricsson с соавторами (1996) не отметили большего прогрессирования ДР в глазах, оперированных методом экстракапсулярной экстракции катаракты, по сравнению с парным глазом. Но эти данные должны интерпретироваться с определенной долей осторожности из-за небольшого клинического материала и малого срока наблюдения. Современный научно-технический прогресс способствовал совершенствованию методов микрохирургии экстракции катаракты. С появлением в 1967 году нового энергетического метода экстракции катаракты через малый разрез — ультразвуковой факоэмульсификации (Kelman С. D., 1967; 1973) - оживилась дискуссия вокруг проблемы использования данной технологии для удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом. Удаление катаракты способом ультразвуковой факоэмульсификации является более предпочтительным, по сравнению с экстракапсулярной экстракцией катаракты, при возрастной катаракте из-за ранней рефракционной стабилизации, меньшего индуцированного астигматизма и менее выраженного послеоперационного воспаления. Эти преимущества стали основанием для применения данного способа экстракции катаракты у больных с осложненной катарактой при диабете. Важен и тот факт, что после экстракции катаракты с использованием ультразвуковой энергии имеется возможность провести лазеркоагуляцию сетчатки, в случае необходимости, в раннем послеоперационном периоде.
Имеются данные, что при ФЭК, по сравнению с экстракапсулярной экстракцией катаракты, сдвиги в гематоофтальмическом барьере и воспалительные реакции в послеоперационном периоде менее выражены (Oshika Т., Yoshimura К., Miyata N., 1992; Blaydes Y, Kelley E., Walt J., et al., 1993; Brennan K., Brown R., Roberts C, 1993; Roberts C, Brennan K., 1995; Brown R., Roberts C, 1996).
Результаты дооперационного обследования
При биомикроскопии роговая оболочка в большинстве случаев была гладкой и прозрачной. Изменения по типу «arcus senilis» были отмечены в 6 глазах основной группы и в 5 глазах группы сравнения, врастание капилляров конъюнктивы в бессосудистую зону роговицы диагностировали в 19 (23,8%) и в 16 (21,6%) глазах, соответственно.
При осмотре конъюнктивы наиболее часто выявлялись микроаневризмы и микрогеморрагии.
При биомикроскопии радужной оболочки обращали внимание на сохранность ее структуры, диафрагмальных функций, наличие синехий, псевдоэксфоллиаций, новообразованных сосудов, иридодонеза.
Изменения радужки дистрофического характера были выявлены в 76 глазах (95%) основной группы и в 69 глазах (93,2%) группы сравнения. При оценке степени дистрофии радужной оболочки пользовались классификацией О.В. Сутягиной (1979).
I степень дистрофии радужки характеризовалась наличием 1—2 участков депигментации в зрачковой пигментной кайме и едва выраженным диффузным или очаговым истончением фибрилл стромы малого кольца в перипупиллярной зоне.
II степень дистрофии - характерным является умеренно выраженная очаговая депигментация нижней половины зрачковой пигментной бахромки, увеличение по площади диффузной дистрофии стромы в перипупиллярной зоне. Выявляются отдельные очажки дистрофии стромы в прикорневой зоне. Так же характерным признаком является слабо выраженная экзогенная пигментация.
III степень дистрофии - отличительным признаком является полное разрушение пигментной каймы в нижней половине зрачка, очаговая атрофия в верхней части. Отмечалась значительная экзогенная пигментация радужной оболочки, а так же псевдоэксфоллиации. В области большого кольца выявлялась очаговая или диффузная атрофия стромы, определялись дефекты в пигментном листке.
IV степень дистрофии - характерно полное разрушение пигментной каймы, атрофия стромы обоих поясов, значительные дефекты в пигментном листке и резко выраженная экзогенная пигментация радужки, а так же фако- и иридодонез.
Реакцию зрачка на свет оценивали согласно классификации Зубаревой Л.Н., 1976. Так при 0 степени - реакция зрачка на свет отсутствовала, при 1-й степени - диаметр зрачка на свет изменялся на 1 мм, при П-ой степени — размер зрачка при освещении менялся на 1-2,5 мм, при Ш-ей степени характерны живые реакции зрачка на свет, превышающие по амплитуде 2,5 мм. У подавляющего большинства пациентов, как в основной группе — в 75 глазах (93,8%), так и в группе сравнения - в 71 случае (95,9%) реакция зрачка на свет соответствовала II — III степеням.
Степень плотности ядра хрусталика оценивали следующим образом: мягкое ядро - рефлекс с глазного дна ослаблен, цвет ядра серый; ядро средней плотности - рефлекс с глазного дна существенно ослаблен или отсутствует, хрусталик серовато-белого цвета, ядро не всегда четко просматривается, иногда отмечается желтоватый оттенок; плотное и очень плотное (бурое) ядро - рефлекс с глазного дна обычно отсутствует, цвет ядра жёлтый с коричневым или коричнево-красным оттенком.
В целях корректного сравнения результатов при формировании групп мы стремились к идентичному распределению катаракт по степени плотности ядра между пациентами основной группы и группы сравнения (табл. 3).
Офтальмоскопия глазного дна до операции была затруднена из-за помутнений в хрусталике у подавляющего большинства больных. Поэтому глазное дно осматривали после экстракции катаракты, как только это становилось возможным. Эти данные офтальмоскопии принимались, как исходные.
Результаты осмотра глазного дна интерпретировались нами согласно модифицированной Балашевичем Л.И. классификации диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 2004). Если при осмотре глазного дна отмечали лишь полнокровие ретинальных сосудов, то это соответствовало стадии — нет диабетической ретинопатии. Начальную непролиферативнуга диабетическую ретинопатию ставили в случае выявления единичных микроаневризм и микрогеморрагий хотя бы в одном квадранте глазного дна. При наличии умеренного количества микроаневризм и микрогеморрагий во всех квадрантах глазного дна и/или четкообразность венул менее, чем в 2-х квадрантах констатировали умеренную стадию НДР. Тяжелая стадия НДР ставилась, если имелся хотя один их следующих признаков: множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах, интраретинальные микрососудистые аномалии хотя бы в одном квадранте, венозные аномалии, такие как четкообразность венул более, чем в одном квадранте, петлеобразование или редупликация венул, хотя бы в одном квадранте. Признаков пролиферации ни в одном случае выявлено не было. В зависимости от стадии диабетической ретинопатии все глаза распределились следующим образом: в основной группе 32 глаза — без ДР, 36 глаз - начальная и умеренная НДР, 12 глаз - тяжелая НДР, в группе сравнения - 33, 31 и 10 глаз, соответственно (рис.2,3).
В группе ЛЭК диабетическая макулопатия выявлена в подгруппе глаз с начальной и умеренной стадией НДР в 6 глазах (в 3-х - очаговый макулярный отек, в 3-х - диффузный макулярный отек), в подгруппе с тяжелой НДР - в 6 глазах (в 2-х - очаговый МО, в 4-х - диффузный МО), в группе ФЭК - в 5 глазах (в 2-х - очаговый, в 3-х - диффузный) и в 4 глазах (в 2-х - очаговый, в 2-х - диффузный), соответственно (табл. 4).
Лазерного лечения сетчатки в анамнезе ни у одного больного не было. Надо отметить, что распределение глаз по степени плотности катаракты между подгруппами внутри групп и между группами было равномерным. Гониоскопия. Угол передней камеры был открыт во всех случаях. У подавляющего большинства пациентов угол передней камеры был широким либо среднешироким. Узкий угол передней камеры был выявлен в 4 глазах (5%) основной группы и в 5 глазах (6,8%) группы сравнения.
Предоперационная подготовка больных и обезболивание
Предоперационное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, исследование показателей свертываемости крови, определение в крови уровня содержания глюкозы, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, на реакцию Вассермана, на содержание в крови антигенов к гепатитам В и С, клинический анализ мочи, исследование мочи на сахар, электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки. У части пациентов определялся гликозилированный гемоглобин для уточнения степени компенсации сахарного диабета. Обязательными были консультации терапевта, стоматолога, отоларинголога.
Предоперационная подготовка больных с сахарным диабетом к экстракции осложненной катаракты имела ряд особенностей. Обязательным условием было достижение компенсации либо субкомпенсации диабета. Поэтому все пациенты амбулаторно обследовались эндокринологом, который при необходимости осуществлял коррекцию принимаемых сахароснижающих лекарственных препаратов.
Подготовка пациентов к операции включала в себя как психологический аспект, так и медикаментозную терапию. С больными проводилось собеседование, имеющее своей целью разъяснение вероятного прогноза зрительных функций, возможных исходов хирургического вмешательства, правил поведения во время операции и в послеоперационном периоде. Сведение к минимуму психоэмоциональной реакции повышает степень контроля гликемии, так как адреналин, уровень которого, как известно, повышается при стрессе, является контринсулярным гормоном.
Медикаментозная подготовка заключалась в назначении за 3 дня до операции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф 1% или индоколлир 1%) в виде инстилляций в конъюнктивальную полость и ангиопротектора per os (доксиум (докси-хем) по 500 мг три раза в сутки после еды) с целью профилактики отечно - воспалительных и геморрагических осложнений.
Всем больным непосредственно перед операцией проводили комплекс мероприятий по расширению зрачка. Достижение максимально мидриаза и поддержание его в ходе всей операции обеспечивают оптимальные условия проведения всех этапов операции. Выбор лечебной тактики основывался на результатах оценки степени реакции зрачка на свет.
При 1-й степени реакции зрачок расширяли введением смеси 0,1 мл 0,1% раствора мезатона и 0,1 мл 0,1% раствора атропина под конъюнктиву или применяли дофамин 2% (0,2 мл), вводя его эписклерально в 4 точках у лимба. Если степень реакции зрачка на свет соответствовала П-й и Ш-й, то мероприятия по расширению зрачка начинали с инстилляций каждые 15 минут в течение 1 часа нескольких мидриатиков различного механизма действия: адреномиметика (ирифрин 10%) и м-холинолитика (мидриацил 1%). Если в результате не была достигнута желаемая степень мидриаза, то действовали, как при I степени. К механическим устройствам для расширения зрачка прибегали, если в результате вышеописанных мер по расширению зрачка не удавалось достигнуть достаточного уровня мидриаза, а так же при 0 степени реакции зрачка на свет.
Так же дополнительно всем пациентам до операции двухкратно закапывали нестероидные противовоспалительные препараты, в частности наклоф 1%, с целью профилактики послеоперационного воспаления и пролонгирования достигнутого мидриаза, путем ингибирования простогландинов.
Премедикацию проводили всем пациентам за 30-35 минут до операции. Она включала седативные (седуксен, реланиум), обезболивающие (анальгин, баралгин) и гипотензивные средства. Для достижения адекватной локальной анестезии и гипотонии за 30 минут до начала операции выполнялась крылонебная блокада 2 мл 2% раствора лидокаина. Ретробульбарную анестезию 2 мл 2% раствора лидокаина и акинезию по методу М.М. Краснова проводили за 15-20 минут до операции.
В своей работе мы использовали хирургическую технику лазерной экстракции катаракты, разработанную в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».
Изучаемая категория больных сложна, ввиду имеющихся у них сосудистых нарушений, склонности к кровоизлияниям и отечно воспалительным реакциям. Поэтому высокое качество хирургии обеспечивается только безупречной, апробированной техникой операции. Предварительный этап операции
Предварительные этапы операции состояли в формировании разрезов, вскрытии передней капсулы хрусталика и проведении гидродиссекции. Основной акцент при выполнении обозначенных технических действий был направлен на то, чтобы избежать даже незначительных погрешностей, которые у больных сахарным диабетом могут повысить потенциальную травматичность вмешательства. При формировании разрезов стремились к тому, чтобы максимально адаптировать рану после введения наконечника. Ширина основного разреза составляла 2,5 мм, парацентеза не превышала 0,8 мм. Строгое соответствие ширины разреза и диаметра наконечника позволяло исключить отток вискоэластика, стабилизировать глубину передней камеры, что крайне важно у пациентов с сахарным диабетом.
Локализация разрезов была направлена на то, чтобы предотвратить появление хирургически индуцированного астигматизма. Поэтому основной разрез выполняли в области сильного меридиана. Если разница в оптической силе роговицы в сильном и слабом меридиане не превышала 1,0 Дптр, то основной разрез выполнялся в проекции 3-х часов. Такой подход был направлен на то, чтобы исключить появление индуцированного обратного астигматизма, который субъективно хуже переносится пациентами, чем обратный.
Медикаментозно не удалось достичь адекватного мидриаза в 9 глазах. В этих случаях использовали механические устройства для расширения зрачка: зрачковые кольца (2 случая) и крючки-ретракторы (7 случаев).
Вскрытие передней капсулы осуществляли по методике кругового дозированного непрерывного капсулорексиса по стандартной методике при помощи инсулиновой иглы, которую модифицировали в цистотом. При этом его диаметр выбирали в зависимости от плотности катаракты в пределах от 5 до 7 мм. Однако, при очень плотных катарактах формирование нужного по ширине капсулорексиса влечет за собой трудности для имплантации ИОЛ. Чтобы решить проблему доступа к резистентным периферическим слоям ядра хрусталика мы применяли технологию смещения края капсулорексиса на периферию в одном из секторов операционного поля. При этом формировали капсулорексис овальной формы. Техника его выполнения состояла в смещении линии капсулорексиса в меридиан 12 часов с последующим закруглением разрыва и возвращением к прежнему диаметру вскрытия капсулы. Мы обратили внимание на то, что у пациентов с диабетом, в целом, труднее контролировать ход кругового вскрытия передней капсулы и чаще, чем обычно имелась тенденция к уходу разрыва на периферию. По-видимому, это объясняется особенностями капсулы хрусталика при сахарном диабете. Однако, эти незначительные трудности преодолевали путем аккуратного и тщательного выполнения капсулорексиса. Лучше контролировать ход вскрытия капсулы позволяло так же некоторое уменьшение скорости проведения этой манипуляции.
Осложнения в ходе лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
В большинстве случаев в ходе операций, как в группе ЛЭК, так и в группе ФЭК осложнений не было. Наиболее частым осложнением было повреждение зрачкового края радужки после снятия ирис-ретракторов, а так же на этапах вымывания масс и имплантации линзы в глазах иридопатией 3-4 степени. Это объясняется хрупкостью сосудов у больных сахарным диабетом. Прямого повреждающего воздействия лазерной энергией края радужки отмечено не было. В группе сравнения в 3-х случаях повреждения были нанесены ультразвуковым наконечником во время работы с ядрами высокой плотности и недостаточном мидриазе.
В целом, количество осложнений в ходе ЛЭК было на 8,9% меньше, по сравнению с ФЭК. Однако, разница статистически незначимая (р 0,05).
Согласно общепринятым установкам ранним послеоперационным периодом считается срок до трех месяцев после хирургического вмешательства (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).
Клиническое течение послеоперационного периода оценивали согласно 3-х бальной классификации (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1979). I степень реакции (ареактивное течение) — светобоязнь отсутствует, конъюнктива не изменена, либо отмечается слабая инъекция сосудов, корнеальный отек в области операционной раны, влага передней камеры прозрачна, феномен Тиндаля 0-1 степени, рисунок радужной оболочки хорошо выражен, зрачок круглый, зрачковая реакция на свет живая, поверхность ИОЛ чистая, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. II степень реакции — легкая светобоязнь, определяется умеренно выраженная конъюнктивальная и слабая перикорнеальная инъекция сосудов глазного яблока, отек эпителия и стромы роговой оболочки занимает треть ее площади, эффект Тиндаля 2 степени, рисунок радужной оболочки размыт, реакция зрачка на свет сохранна, на поверхности ИОЛ имеются пигментные и клеточные воспалительные наложения, рефлекс с глазного дна розовый, детали глазного дна — за флером. III степень реакции - выраженная светобоязнь и блефароспазм, смешанная инъекция сосудов конъюнктивы и глубокой перилимбальной сети, диффузный отек эпителия и стромы роговицы, феномен Тиндаля 3-4 степени, миоз, фибринозный экссудат в области зрачка, образование синехий между радужкой и ИОЛ, в стекловидном теле клеточная воспалительная реакция. Исследование больных проводили через 4-6 часов после операции, далее ежедневно до выписки больного на амбулаторное долечивание, еженедельно в первый месяц после операции, далее в 2 и 3 месяца.
Течение раннего послеоперационного периода в большинстве оперированных глаз, как в основной группе (82,5%), так и в группе сравнения (74,3%) было неосложненным (разница статистически не достоверна). Такое ареактивное течение при биомикроскопии в 1 сутки после операции характеризовалось минимальной реакцией глазного яблока на операционную травму. Глаз был спокоен, в некоторых случаях выявлялся незначительный корнеальный отёк в области тоннельного разреза, отсутствовали складки десцеметовой мембраны, диафрагмальная функция радужки оставалась сохранной, ИОЛ находилась в капсульном мешке, в правильном положении, имелась возможность детально провести осмотр глазного дна (рис. 4).
Во всех случаях корнеальный отек отмечался в первые сутки после лазерной экстракции осложненной катаракты высокой степени плотности в глазах с умеренной и серьезной диабетической ретинопатией. Аналогичная тенденция прослеживалась и в группе сравнения, но частота выявления корнеального отека была больше.
Гифема была выявлена в первые сутки после ЛЭК в 1 глазу, где во время операции использовались ирис — ретракторы. В группе сравнения гифема отмечена в 2 глазах, в которых во время операции был поврежден зрачковый край радужки. Гифема резорбировалась в течение 1-2 дней после проведенного интенсивного медикаментозного лечения (инъекции растворов дицинона, эмоксипина, дексазона, ферментных препаратов).
Гипертензия после операции отмечена нами в 5 глазах основной группы и в 8 глазах группы сравнения, преимущественно после экстракции катаракт средней и высокой степени плотности. Данное осложнение во всех случаях носило, исключительно, транзиторный характер и было устранено назначением инстилляций гипотензивного препарата (0,5% раствора арутимола).
Феномен Тиндаля II-IV степени в первые дни после ЛЭК наблюдался в 6 глазах, после ФЭК - в 8 глазах. Во всех случаях это были глаза с умеренной или тяжелой степенью непролиферативной диабетической ретинопатии. Как известно, в таких глазах исходно имеется повреждение гематоцилиарного барьера, а хирургическое вмешательство усугубляет его. При таком осложнении возникала необходимость в курсе интенсивной противовоспалительной терапии, включая местное применение корти костероидов и/или антибиотиков, десенсибилизирующих и нестероидных противовоспалительных препаратов. На фоне проводимого лечения к 2-3 дню отмечалось клиническое успокоение глаза.
К осложнениям позднего послеоперационного периода следует отнести: помутнение задней капсулы хрусталика в 15 глазах (19,5%) основной группы и в 14 глазах (20%) - группы сравнения. Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика была проведена у одного пациента (2 глаза) из группы ЛЭК и у одного больного (1 глаз) из группы ФЭК со сформировавшейся вторичной катарактой.
Визометрию без коррекции и с коррекцией проводили после операции через 1 сутки, в день выписки из стационара, через 1 неделю, через 1, 3, 6 месяцев, через 1, 2, 3 и 4 года. У всех пациентов острота зрения после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы улучшилась, по сравнению с дооперационной.
К 1 году после операции в обеих изучаемых группах наблюдалась тенденция к снижению удельного веса глаз с высокой остротой зрения. Так, в этот срок исследования в основной группе острота зрения 0,8 и выше зарегистрирована в 31 глазу (38,75%), а острота зрения 0,4 и ниже - в 15 (18,75%), в группе сравнения - в 27 (36,5%) и в 16 (21,6%) глазах, соответственно. В отдаленном периоде наблюдения (2 года) после ЛЭК острота зрения с коррекцией 0,5 и более зафиксирована в 77% глаз, что на 9,25% меньше, по сравнению с данными визометрии через 6 месяцев после операции. Результаты в группе ФЭК аналогичны, так острота зрения 0,5 и более через 2 года после операции выявлена в 74,3% глаз, что на 10,8% ниже, чем через 6 месяцев. Однако, выявленная разница статистически не достоверна. Отмеченная некоторая отрицательная динамика остроты зрения связана с прогрессированием в послеоперационном периоде диабетических изменений на глазном дне у части изучаемых пациентов. день 1 мес 3 мес. 6 мес 1 год 2 года сроки исследования
Так же надо отметить, что наиболее частой причиной низкой остроты зрения после экстракции катаракты была тяжелая макулопатия, не диагностированная и не леченная до экстракции катаракты из-за выраженных помутнений в хрусталике. А, как ивестно, залог успеха лазеркоагуляции сетчатки при диабетической макулопатии - в своевременном начале лечения, показания к которому определяются критерием «клинически значимого макулярного отека» (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report 1. Photocoagulation for diabetic macular edema, 1985).
У одного больного (2 глаза) основной группы и у одного пациента (1 глаз) группы сравнения снижение остроты зрения в отдаленном периоде наблюдения было связано с развившейся вторичной катарактой. После лазерной дисцизии задней капсулы острота зрения существенно повысилась.
