Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Значение эпителиально-стромальнои адгезии в фоторефракционной хирургии роговицы (обзор литературы) 10
1.1. Основные понятия об эпителиально-стромальной адгезии роговицы 10
1.2. Способы удаления эпителия при фоторефракционной кератэктомии 14
1.3. Особенности формирования цельного эпителиального лоскута при лазерной субэпителиальной кератэктомии 22
1.4. Способы выделения эпителиального слоя в лабораторных условиях 28
1.5. Методы профилактики эпителиальных осложнений фоторефракционных операций 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы экспериментально-клинических исследований 38
2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований .. 38
2.2 Материалы и методы клинических исследований 41
2.3 Основные технологии эксимерлазерных рефракционных операций 47
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 54
ГЛАВА 3. Экспериментальная разработка способов воздействия на адгезию эпителия роговицы 56
3.1 Изучение влияния кратковременной аппликации раствора ЭДТА на прочность адгезии эпителия роговицы 56
3.2 Морфологическая оценка влияния инстилляции Адгелона на эпителий роговицы 58
ГЛАВА 4. Клиническая оценка эффективности новых способов профилактики эпителиальных осложнений в фоторефракционной хирургии ...
4.1 Эффективность местного применения Адгелона в качестве профилактики повреждения эпителия роговицы при ЛАСИК. 63
4.2 Профилактика эпителиальных осложнений фоторефракционных операций у женщин репродуктивного возраста 65
4.2.1. Сравнение прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин в различные фазы менструального цикла
4.2.2. Тест экспресс-диагностики прочности адгезии эпителия роговицы у женщин
Заключение 72
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Основные понятия об эпителиально-стромальной адгезии роговицы
- Особенности формирования цельного эпителиального лоскута при лазерной субэпителиальной кератэктомии
- Материалы и методы экспериментальных исследований
- Изучение влияния кратковременной аппликации раствора ЭДТА на прочность адгезии эпителия роговицы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояние эпителиально-стромальной адгезии роговицы оказывает существенное влияние как на проведение эксимерлазерных вмешательств, так и на возникновение ряда операционных и послеоперационных осложнений.
С одной стороны, при выполнении лазерного кератомилеза in situ (ЛА-СИК) недостаточно сильное сцепление эпителия с подлежащими структурами приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя (Курен-ков В.В., Шелудченко В.М., 2002). С другой стороны, слабая связь эпителия с боуменовой оболочкой позволяет хирургу быстро провести деэпителизацию в ходе фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах лазерной субэпителиальной кератэктомии (ЛАСЭК) (Корниловский И.М., 2001, 2002).
Профилактика повреждений эпителия роговицы имеет большое значение в ходе формирования поверхностного лоскута роговицы при проведении ЛА-СИК. Последние модели микрокератомов однократного применения, с «нулевой» компрессией, а также различные любриканты позволяют в несколько раз снизить частоту интраоперационных эпителиальных дефектов (Kohnen Т., 2003; Stonecipher К.В., 2003). Вместе с тем, решение этой задачи, как правило, сводится к совершенствованию технического оснащения операции, но без должного внимания остается сам пациент, так как практически не учитываются особенности эпителиально-стромальной адгезии роговицы конкретного больного. До настоящего времени не предложено эффективного медикаментозного способа воздействия на адгезию эпителия с целью профилактики его повреждений во время операции.
В фоторефракционной хирургии по-прежнему остается актуальной проблема эффективного удаления или отслоения эпителия роговицы (Jackson W.B., 2002). С одной стороны, из-за значительного количества осложнений ЛАСИК, связанных с лоскутом, некоторые хирурги начинают возвращаться к ФРК, как наиболее безопасному вмешательству, или применяют ЛАСЭК (Ромащенко А.Д., 2002; Rampona D.M., 2003). С другой стороны, сами пациенты из-за боязни микрокератома зачастую отдают предпочтение этим операциям (Jackson W.B., 2002). В настоящее время при выполнении ФРК либо вообще не проводят ослабление эпителиально-стромальной адгезии, либо используют для этой цели раствор спирта, как и в случае отслоения эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК. Вместе с тем известно, что этанол оказывает токсическое воздействие на роговицу. Считается, что сохранение даже частично жизнеспособного эпителиального слоя позволяет сократить количество послеоперационных осложнений (Talamo J.H., 2003). Таким образом, требуется поиск новых безопасных препаратов, способных уменьшать прочность эпителиально-стромальной адгезии на время деэпителизации при ФРК или формирования эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК.
Многочисленные исследования показали, что развитие помутнений роговицы после фоторефракционных вмешательств обусловлено взаимоотношениями между эпителием и стромой и зависит от изначальной прочности эпителиальной адгезии (Lipshitz I. et al., 1997; Shestykh E.V. et al., 1997; Wilson S.E., 1997; Куренков B.B. и соавт., 1998; Митягина O.H., 1999).
Все вышеизложенное указывает на важность максимально бережного отношения к эпителию роговицы на этапах эксимерлазерных операций и необходимость проведения научных исследований по изучению эпителиально-стромальной адгезии и способам воздействия на нее.
7 Цель исследования
Обосновать необходимость учета прочности адгезии роговичного эпителия при проведении фоторефракционных операций.
Основные задачи исследования
В эксперименте изучить возможность применения ЭДТА для ослабления эпителиально-стромальной адгезии роговицы.
Провести экспериментальные исследования влияния инсталляций Адге-лона на морфологию адгезионных структур роговичного эпителия.
Оценить клиническую эффективность Адгелона при профилактике повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.
Изучить особенности адгезии эпителия роговицы у женщин с учетом фазы менструального цикла.
Разработать тест экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы и предложить его проведение перед фоторефракционными операциями.
Научная новизна
Впервые обосновано влияние адгезии эпителия роговицы на проведение и результаты фоторефракционных операций. Показано, что слабая адгезия позволяет быстро провести деэпителизацию при ФРК и легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах ЛАСЭК, но при выполнении ЛАСИК приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя.
Впервые в эксимерлазерной хирургии доказана целесообразность применения отечественного препарата «Адгелон» для профилактики повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.
Впервые установлено влияние фазы менструального цикла на прочность адгезии эпителия роговицы и дано научное обоснование необходимости учета состояния эпителиально-стромальной адгезии при планировании сроков и выборе технологии фоторефракционной операции у женщин репродуктивного возраста.
Впервые разработан тест экспресс-диагностики прочности адгезии рого-вичного эпителия и предложено его проведение на этапах фоторефракционной хирургии.
Практическая ценность и внедрение результатов исследования
На основании собственных научных данных об увеличении количества по-лудесмосом клеток базального слоя эпителия роговицы под влиянием инсталляций Адгелона предложено применение указанного препарата в течение десяти дней перед ЛАСИК с целью профилактики эпителиальных осложнений.
При выборе технологии и сроков оперативного вмешательства у женщин необходимо учитывать ослабленный контакт эпителия со стромой в преовуля-торный период, что является благоприятным фактором при выполнении ФРК и ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.
Для экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин репродуктивного возраста предложен простой тест, основанный на феномене арборизации слюнной жидкости.
После фоторефракционных операций следует избегать длительного применения глазных капель, содержащих в своем составе ЭДТА, которая связывает ионы кальция, необходимые для функционирования полудесмосом, что ослабляет адгезию эпителия роговицы к строме.
9 Материалы исследования используются в клинической практике офтальмологического отделения Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Ы. Бурденко, Центра лазерной микрохирургии глаза Центральной клинической больницы МПС РФ и учебном процессе цикла «Актуальные вопросы офтальмологии» кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Состояние адгезии эпителия роговицы влияет на проведение фоторефракционных операций. Слабую адгезию эпителия следует рассматривать, как фактор развития осложнений в фоторефракционной хирургии.
Ослабление адгезии роговичного эпителия у женщин репродуктивного возраста в преовуляторный период является благоприятным фоном для проведения механической деэпителизации при ФРК и формирования цельного эпителиального лоскута при ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.
Морфологическим субстратом усиления адгезии эпителия роговицы после инсталляций Адгелона является увеличение количества полудесмосом на единицу длины базальной мембраны.
Феномен арборизации слюнной жидкости может использоваться у женщин в качестве теста экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии.
Основные понятия об эпителиально-стромальной адгезии роговицы
Клеточная адгезия представляет собой взаимодействие поверхности клетки с поверхностью другой контактирующей клетки или с внеклеточным матриксом (ВКМ). ВКМ - это сложноорганизованная надмолекулярная структура, заполняющая межклеточное пространство тканей многоклеточных организмов (Ямскова В.П. и соавт., 1998, 1999). ВКМ между эпителием и соединительной тканью называют базальной мембраной (БМ).
Прочность эпителиально-стромальной связи роговицы обусловлена системой адгезионных структур, состоящей из БМ, адгезионного комплекса и абрЧ интегрин-рецепторов (Evans M.D. et al., 1998). Согласно данным Hazlett L.D. (1980), Gipson I.K. (1982), Stock E.L. et al. (1992), в адгезионный комплекс входят (рис. 1-2.): 1. промежуточные тонофиламенты (в цитоплазме клетки); 2. полудесмосомы; 3. якорные филаменты; 4. заякоривающие фибриллы; 5. якорные бляшки (в строме роговицы).
Базальная мембрана не является мембраной в принятом в настоящее время смысле этого слова, поэтому иногда используют нейтральный термин -базальная пластина. Толщина БМ многослойного плоского эпителия роговицы составляет в среднем 75-100 нм.
БМ укрепляет эпителиальный пласт на соединительной ткани; стабилизирует архитектонику базальных клеток; обеспечивает селективный обмен эпителия с подлежащими тканями; амортизирует механические воздействия, оказываемые на эпителий; влияет на дифференцировку клеток; играет важную роль в регенерации, направляя движение пролиферирующих клеток и определяя пространственную ориентацию всего эпителиального пласта (Данилов Р.К. и со-авт., 2001).
По данным Brewitt Н. et al. (1981), БМ представлена светлой пластинкой (lamina lucida, или гага), толщиной примерно 23 нм; и темной (плотной) пластинкой (lamina densa), толщиной около 48 нм. Вместе эти обе пластинки составляют базальную пластинку (basal lamina). Глубже располагается сетчатая пластинка (reticular lamina, или lamina fibroreticularis), которая содержит заяко-ривающие фибриллы (рис. 1-2.). Некоторые исследователи относят к БМ и базальную цитолемму, толщиной 7-8 нм (Данилов Р.К. и соавт., 2001). В современной литературе под БМ обычно подразумевают совокупность только 2-х слоев - светлой и темной пластинок (Афанасьев Ю.И. и соавт., 2001).
Каркасом для прикрепления всех элементов БМ является основной компонент плотной пластинки - коллаген IV типа. Некоторые исследователи считают, что он отсутствует в центральной зоне роговицы (Kolega J., 1989; Cleut-jens J.P., 1990), другие предполагают, что отдельные методики просто не позволяют его выявить (Fujikawa L.S. et al., 1984).
С возрастом БМ утолщается, происходит разрушение части якорных фила-ментов, что приводит к уменьшению эпителиально-стромальной адгезии (Alvarado J. et al, 1983). Некоторые заболевания, сопровождающиеся появлением эпителиальных дефектов, связаны с патологией БМ (Kinoshita S., 2001). К ним относится рецидивирующая эрозия роговицы (Dark A.J. et al., 1978; Ehlers N. et al., 1988). Изменение БМ выявлено у больных сахарным диабетом (Azar D.T., 1992; Meller D. et al., 1996). Частичная деструкция БМ, связанная со снижением содержания в ней фибрина и коллагена, отмечена у больных кератоко 13 нусом (Cheng L.E et al., 2001). Shams N.B. et al. (1993) установили, что дефицит витамина «А» приводит к аномалиям адгезионных структур БМ эпителия роговицы.
БМ связывает базальные клетки эпителия с боуменовой оболочкой посредством полудесмосом, которые расположены вдоль основания клеточной мембраны, и заякоривающих фибрилл (Binder P.S. et al., 1980). Полудесмосомы расценивают как структурную основу эпителиально-стромальной адгезии роговицы (Masters B.R., 1990; McCartney М., 1992).
Полудесмосомы состоят из одного диска (пластинки прикрепления), расположенного вблизи плазмолеммы, и тонофиламентов, которые примыкают к диску. Исследования Hirako Y. et al. (1998) показали, что в состав полудесмосом входят не менее пяти протеинов, среди которых выделяют трансмембранный протеин ВР180, являющийся адгезионным рецептором (рис. 1.).
В центральной зоне роговицы примерно 27% поверхности мембраны ба-зальной эпителиальной клетки оккупировано полудесмосомами и лишь около 14% у клеток вблизи лимба (Gipson I.K., 1989). Количество полудесмосом может меняться под действием различных факторов, как внешних, так и внутренних. Madigan М.С. et al. (1992) установили, что ослабление эпителиальной адгезии вследствие длительного ношения контактных линз связано с уменьшением количества полудесмосом. Исследования БМ роговиц больных диабетом выявили сокращение количества полудесмосом и заякоривающих фибрилл (Azar D.T., 1989, 1992).
Особенности формирования цельного эпителиального лоскута при лазерной субэпителиальной кератэктомии
Отслоение цельного эпителиального лоскута является обязательным условием выполнения ЛАСЭК. Классическая технология проведения этой операции, предложенная Camellin М. (1999) состоит из следующих этапов. Сначала выполняют надрез эпителия роговицы на глубину 70 микрон в радиусе 270 специальным трепаном диаметром 8,0 мм с калиброванным лезвием. Конструкция инструмента позволяет сохранить на 12 часах ножку эпителиального лоскута. Затем на роговицу устанавливают специальный полый конус (цилиндр), в который помещают 2-3 капли 20% раствора спирта. Через 20-40 секунд спиртовой раствор удаляют, поверхность роговицы тщательно промывают сбалансированным солевым раствором. Эпителий осторожно сдвигают шпателем или мягкой губкой к основанию ножки лоскута. После проведения лазерной абляции эпителиальный пласт расправляют.
Возможность отслоения эпителия при выполнении ЛАСЭК зависит от прочности его адгезии, для оценки которой предложена четырехбалльная шкала: 1 балл - легкое отслоение, без видимых остатков эпителиальных клеток; 2 балла - затрудненное, с остатками единичных островков эпителиальных клеток; 3 балла - трудное, с остатками эпителиальных островков и наличием единичного дефекта на сформированном лоскуте; 4 балла - очень трудное, с множественными дефектами на эпителиальном лоскуте (Корниловский И.М., 2002).
По данным O Brart D. (2003), применение 15% раствора спирта в течение 20 секунд позволяло создать эпителиальный лоскут в 98%) случаев. Чаще для этой цели использовался 18-20% спиртовой раствор на дистиллированной воде или на сбалансированном солевом растворе (Gabler В., 2001, 2002; Lohmann С, 2002; Vinciguerra Р., 2002). В среднем для ослабления связи эпителия со стро-мой роговицы на этапах ЛАСЭК требовалось около 30 секунд (Корниловский И.М., 2001; Azar D.T, 2001; Shah S, 2001; Rouwenyha R.M., 2002; Claringbold II T.V., 2002).
Общее время, затрачиваемое на формирование эпителиального лоскута, по данным Kitazawa Y. et al. (удовлетворительно и в 25% - со значительным затруднением. Результаты электронной микроскопии показали, что 30-секундное воздействие 20% раствора спирта не вызывало заметного повреждения 2002), составляло от 0,8 до 9,7 минут (в среднем 4,1 минуты). Kornilovsky I.M. (2001) сообщал, что в 41,7% случаев эпителиальный лоскут формировался легко, в 33,3%) - эпителия и стромы (Lee J.B. et al., 2002). Browning А.С. et al. (2003) установили, что спиртовой раствор отделяет эпителиальный пласт вместе с прозрачной пластинкой БМ от подлежащей ткани на уровне прикрепления полудесмосом.
Gabler В. (2001, 2002) в случае плотной адгезии эпителия осуществлял дополнительное спиртовое воздействие в течение 10-15 секунд. Rau М. (2002) и Claringbold II T.V. (2002) рекомендовали увеличивать экспозицию спиртового раствора от 30 до 40 секунд у молодых пациентов, женщин в постменопаузе и лиц, которые длительно пользовались контактной коррекцией. Авторы отмечали, что аппликация этанола свыше 40-45 секунд уменьшает эластичность и жизнеспособность эпителиального лоскута.
Claringbold II T.V. (2002) сообщал, что во время формирования эпителиального лоскута в 16,7% случаев потребовалось дополнительное воздействие раствора этанола; в 10,8% - разделение края эпителиального лоскута с помощью инструмента; в 0,9% встречались дефекты лоскута.
Zhou X. et al. (2002), проведя анализ результатов 309 операций ЛАСЭК, отметили, что повреждения эпителия встречались в 4,9% случаев. Авторы указали и на возможные причины таких осложнений: неглубокая трепанация; маленький диаметр трепана; неподходящая концентрация спирта; протекание спиртового раствора во время операции; высыхание центральной части лоскута; повреждение эпителия во время ирригации; слишком раннее удаление бандажных мягких контактных линз (МКЛ) в послеоперационном периоде.
Материалы и методы экспериментальных исследований
Для решения поставленных задач мы провели 2 группы экспериментов на 20 кроликах породы шиншилла массой тела 2,0-3,0 кг. В опыт брали только здоровых животных без признаков патологии переднего отрезка глаза.
В первой группе (10 кроликов, 20 глаз) мы изучали возможность применения 0,5% раствора ЭДТА для отслоения эпителия роговицы на этапах фоторефракционной хирургии.
Целью экспериментов второй группы (10 кроликов, 20 глаз) была оценка посредством световой и электронной микроскопии морфологических изменений эпителия роговицы на фоне инсталляций Адгелона.
Вся экспериментальная часть работы выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко.
Методики манипуляций и исследований. Обезболивание животных осуществлялось 0,5% раствором дикаина. После установки блефаростата выполняли разметку оптической зоны и круговой надрез эпителия роговицы на глубину 40 мкм с помощью трепана фирмы Moria (Франция) диаметром 8,0 мм (рис. 3.).
На роговицу одного глаза (опыт) на 2 минуты помещали пористый диск диаметром 8,0 мм, смоченный в теплом (37-38С) 0,5% растворе ЭДТА, а на роговицу другого глаза (контроль) на 30 секунд накладывали диск, пропитанный 20% раствором спирта на дистиллированной воде (рис. 4.).
Затем диски снимали, и поверхность роговицы орошали физиологическим раствором. Эпителий удаляли с помощью скарификатора и тупого шпателя в пределах предварительной разметки.
Оценку адгезии осуществляли по трехбалльной шкале, предложенной Митягиной О.Н. (1999): слабая адгезия (1 балл) - эпителий легко отслаивается шпателем всем пластом сразу; средняя адгезия (2 балла) - эпителий сходит частями с некоторым усилием; сильная адгезия (3 балла) - эпителий отделяется с трудом и требуется его длительное соскабливание.
После деэпителизации кроликам в оба глаза закапывали 0,25% раствор левомицетина и закладывали за веки антибактериальную мазь.
Во второй группе экспериментов всем животным только в правый глаз 4 раза в день закапывали Адгелон (опыт), левый глаз служил контролем. Через 10 суток кроликов умерщвляли согласно методическим указаниям Комитета по экспериментальной работе с использованием животных №00308 от 28.10.1986г. Использовали метод эвтаназии путем введения в краевую вену уха кролика 10% раствора гексенала из расчета 50-60 мг на 1 кг массы животного. С помощью ножниц роговицы иссекали по лимбу и в их центральной части лезвием вырезали участок 4,0 мм х 4,0 мм, который затем разрезали пополам для подготовки препаратов для световой и электронной микроскопии.
Световая микроскопия. Кусочки роговиц для световой микроскопии фиксировали в 12% растворе формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали парафином. На санном микротоме От Е фирмы Rei-chert (Австрия) из них готовили срезы толщиной 6-8 мкм. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали с помощью светового микроскопа фирмы Carl Zeiss (Германия).
Трансмиссионная электронная микроскопия. Исследуемые фрагменты роговиц помещали на 24 часа в 2,5% раствор глутарового альдегида на 0,1 молярном фосфатном буфере (рН = 7,2-7,4) при t = +4,0С. Материал фиксировали в течение 90 минут в 1% растворе четырёхокиси осмия (Os04). Затем проводили его дегидратацию в спиртах восходящей концентрации: 30%) спирт - 30 мин., 50% спирт - 60 мин., 70%) спирт + уранил ацетат 5% - в течение ночи, на следующий день - в 96% и абсолютном спирте по 30 минут. Полученный мате риал обрабатывали ацетоном ЧДА 30 минут, пропитывали эпоксидной смолой с ацетоном в разведении 1:2 - 1:1 -3:1. После этого материал заливали в чистый эпон и помещали в термостат для полимеризации при температуре 37С, а затем при 56С в течение 24 часов. Световые препараты толщиной 1-2 мкм готовили на микротоме Pyramitome фирмы LKB (Швеция) и окрашивали 1% раствором метиленового синего. С помощью микроскопа Jenamed фирмы Carl Zeiss (Германия) выбирали место для исследования, затачивали пирамидку и делали ультратонкие срезы на ультрамикротоме Ultratome 2088 фирмы LKB (Швеция). Срезы толщиной 500 А помещали на бленды, которые контрастировали цитратом свинца. Трансмиссионную электронную микроскопию ультратонких срезов производили на электронных микроскопах Jem-100 СХ II и Jem-100 В фирмы Jeol (Япония) при увеличении от х5000 до х 190000.
Подготовку образцов для световой и электронной микроскопии и их анализ осуществляли в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 111 Центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, Институте биологии развития Российской академии наук им. Н.К. Кольцова, МГУ им. М.В. Ломоносова. На гистологических препаратах изучали структуру эпителия роговицы. На электроно-граммах исследовали БМ с подсчетом среднего количества полудесмосом на единицу ее длины. Для морфометрии применяли компьютерную систему ImageScope для цифровой фотомикроскопии компании «Системы для микроскопии и анализа» (Россия).
Изучение влияния кратковременной аппликации раствора ЭДТА на прочность адгезии эпителия роговицы
Анализ литературных данных показал, ионы кальция необходимы для прочного соединения эпителия с подлежащей тканью (Данилов Р.К. и соавт., 2001). При удалении Са с помощью ЭДТА эпителиальные клетки легко отделяются от БМ, что используется для получения жизнеспособных эпителиоцитов in vitro. Однако для формирования эпителиального лоскута на этапах ЛАСЭК или деэпителизации роговицы в ходе ФРК в настоящее время применяют 20% раствор спирта, который оказывает токсическое влияние на ткани.
В данном исследовании мы изучали возможность использования 0,5%) раствора ЭДТА в фоторефракционной хирургии. С этой целью мы сравнили прочность эпителиально-стромальной адгезии после кратковременного местного воздействия 0,5%) раствора ЭДТА и 20% раствора спирта. Характеристика материала и технология манипуляции описана в главе 2. Полученные результаты представлены в таблице 3.
В ходе эксперимента было установлено, что аппликация на роговицу кролика пористого диска, пропитанного 20%) раствором спирта на дистиллированной воде, позволила через 30 секунд легко удалить эпителий в половине случаев, в 40%) случаев деэпителизацию осуществляли с небольшим затруднением, а у 1 животного потребовалось длительная скарификация эпителия (рис. 16.).
В то же время применение 0,5%) раствора ЭДТА (трилона Б) уступало по своей эффективности спиртовой деэпителизации. большими усилиями, и в 2 случаях скарификация эпителия проходила с существенными затруднениями.
Таким образом, местное применение 0,5% раствора ЭДТА в качестве альтернативы спиртовой деэпителизации на этапах фоторефракционной хирургии представляется недостаточно эффективным (р 0,05).
Успешное использование Meller D. et al. (1996) ЭДТА для отслоения эпителия роговицы больных сахарным диабетом мы связываем с тем фактом, что у таких пациентов эпителиально-стромальная адгезия ослаблена изначально (Azar D.T. et al, 1989, 1992; Ljubimov A.V. et al., 1998).
Тем не менее, возможность применения трилона Б в фоторефракционной хирургии требует дальнейшего изучения с учетом изменения концентраций раствора и комбинации с другими препаратами (ферментами, анестетиками, солевыми растворами и др.).
Так как до настоящего времени в эксимерлазерной хирургии не применяли препараты, способные усиливать эпителиально-стромальную адгезию роговицы, нами был апробирован отечественный препарат «Адгелон», содержащий в сверхмалых дозах сывороточный гликопротеин. Известно, что одним из механизмов фармакологического действие Адгелона является его способность модулировать адгезионные взаимодействия клеток. Кроме того, в состав данного препарата входит кальций, который необходим для формирования адгезионных структур эпителия роговицы. Поскольку полудесмосомы являются основой эпителиально-стромальной адгезии роговицы и расположены вдоль основания клеточной мембраны базальных клеток, то именно эти структуры мы изучали с помощью световой и электронной микроскопии
Результаты исследования свидетельствуют, что во время формирования поверхностного лоскута роговицы на глазах после профилактических инсталляций Адгелона такие изменения эпителия, как растяжения и разрывы не встречались, в то время как на контрольных глазах в 2,5% отмечалась эрозия и в 10% растяжения эпителиального пласта. Складчатость эпителия также чаще регистрировалась в контроле (р 0,05 между группами), что оказалось статистически значимым.
Мы связываем эти факты с влиянием препарата на адгезионные механизмы, что применительно к роговице проявляется усилением прочности связи базального эпителиального слоя с боуменовой оболочкой.
Таким образом, профилактические инсталляции Адгелона способны уменьшить частоту эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК, что указывает на целесообразность его применения на подготовительном этапе к операции.
Как показал анализ литературных данных, состояние адгезии эпителия роговицы зависит как от внешних, так и от внутренних факторов, одним из которых является гормональный фон организма. Замечено, что женщины в пре-менопаузе имеют высокий риск эрозий эпителия при проведении ЛАСИК (Па-шинова Н.Ф. и соавт., 1999; Pender Р., 2002).
В настоящем исследовании мы изучали влияние менструального цикла на эпителиально-стромальную адгезию роговицы, так как регулярно повторяющиеся изменения в женском организме, это и есть результат чередования влия ния разных половых гормонов. Характеристика пациентов, методики обследования и технологии оперативных вмешательств описаны в главе 2.
Результаты исследования представлены в таблицах 6.-7. и на рис. 22.-23. Анализ полученных данных показал, что в I фазу менструального цикла адгезия эпителия при проведении ФРК и ЛАСЭК была слабой в 15% и 30% случаев соответственно. При этом выраженный симптом «папоротника» слюнной жидкости отмечался у 25% женщин. Сильной адгезия была при ФРК в 10%, при ЛАСЭК в 2,5%) случаев. Отсутствие феномена арборизации слюны отмечалось в момент проведения 2,5% данных фоторефракционных операций. Средняя адгезия эпителия зарегистрирована в I фазу цикла у 75% женщин при выполнении ФРК и 67,5% - при ЛАСЭК. В этот период симптом «папоротника» в 2 балла встречался в 72,5% случаев эксимерлазерных вмешательств.
Во II фазу менструального цикла также чаще отмечалась нормальная (средняя) адгезия эпителия к строме при проведении ФРК и ЛАСЭК (62,5% и 77,5% соответственно). Симптом «папоротника» в 2 балла в эту фазу регистрировался в 87,5% всех операций. Адгезия эпителия была слабой в 2,5% случаев ФРК и 10% ЛАСЭК. Симптом «папоротника» слюны в 3 балла во II фазу не регистрировался. Сильной адгезия была при ФРК в 35% и в 12,5% случаев при ЛАСЭК. Отсутствие феномена арборизации слюнной жидкости отмечалось в момент проведения 12,5% данных фоторефракционных операций.
Между феноменом арборизации слюны и степенью адгезии эпителия роговицы была установлена сильная обратная корреляция (г = -1, р 0,001).
Результаты исследования показали, что во время формирования поверхностного лоскута роговицы у пациенток в I фазу менструального цикла растяжения, складки и эрозии эпителия встречались в 1,5%, 22,5% и 2,5% случаев соответственно. Во II фазу растяжений, эрозий и разрывов эпителия не зарегистрировано, а поверхностные эпителиальные складки отмечалась при проведении 10% операций.
